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1、蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良教学目标教学目标:掌握蛋白质掌握蛋白质-能量营养不良能量营养不良的病因、临床表现及治疗原则的病因、临床表现及治疗原则主要内容：主要内容：蛋白质蛋白质-能量营养不良病因、能量营养不良病因、发病机理、临床表现、治疗与预防发病机理、临床表现、治疗与预防教教学学重重点点：蛋蛋白白质质-能能量量营营养养不不良良的的表表现、治疗与预防现、治疗与预防教教学学难难点点：蛋蛋白白质质-能能量量营营养养不不良良发发病病机理机理概概述述 蛋蛋白白质质-热热量量营营养养不不良良(protein-(protein-energy energy malnutrition,malnutr
2、ition,PEM),PEM),简简称称为为营营养养不不良良，是是指指热热量量和和/或或蛋蛋白白质质缺缺乏乏所所致致的的营营养养缺缺乏乏症症，多多见见于于3 3岁岁以以下下的的小小儿儿，常常并并发发其其它它疾疾病病如如严严重重感感染染等等而而使使得得其其病病死死率率很很高高，临临床床表表现现为为体体重重明明显显减减轻轻、皮皮下下脂脂肪肪减减少少和和皮皮下下水水肿肿，常常伴伴有有器器官官系系统统功功能能紊紊乱乱。消消瘦瘦型型、浮浮肿肿型型、消消瘦瘦-浮肿型浮肿型病因病因1、摄摄入入不不足足：喂喂养养不不当当，如如母母乳乳喂喂养养未未及及时时添添加加辅辅食食或或辅辅食食添添加加不不当当，人人工工喂
3、喂养养方方法法不不当当，长长期期谷谷类类食食物物喂喂养养，长长期期偏食或挑食等偏食或挑食等2、消消化化吸吸收收不不良良：消消化化吸吸收收障障碍碍如如唇唇腭腭裂裂、幽幽门门梗梗阻阻、迁迁延延性性腹腹泻泻、过过敏敏性性肠肠炎、肠吸收不良综合征等炎、肠吸收不良综合征等3 3、需要量增加：、需要量增加：、需要量增加：、需要量增加：急慢性传染病恢复急慢性传染病恢复急慢性传染病恢复急慢性传染病恢复期，生长发育快速阶段，疾病消耗期，生长发育快速阶段，疾病消耗期，生长发育快速阶段，疾病消耗期，生长发育快速阶段，疾病消耗如糖尿病、发热、甲亢及恶性肿瘤如糖尿病、发热、甲亢及恶性肿瘤如糖尿病、发热、甲亢及恶性肿瘤如
4、糖尿病、发热、甲亢及恶性肿瘤等。先天不足和生理功能低下等。先天不足和生理功能低下等。先天不足和生理功能低下等。先天不足和生理功能低下 病理生理病理生理（一）新陈代谢失常（一）新陈代谢失常1、蛋蛋白白质质低低蛋蛋白白血血症症血血清清总总蛋蛋白白40g/L白蛋白白蛋白20g/L，可引起水肿，可引起水肿2、脂脂肪肪血血清清胆胆固固醇醇，可可出出现现肝肝脏脏脂肪浸润和变性脂肪浸润和变性3、碳碳水水化化合合物物糖糖原原不不足足，低低血血糖糖可可出现昏迷、猝死出现昏迷、猝死4、水水、盐盐代代谢谢低低渗渗性性脱脱水水、酸酸中中毒毒、低钾、低钠、低钙和低镁血症低钾、低钠、低钙和低镁血症5、体体温温调调节节能能
5、力力下下降降体体温温偏偏低低与与热热能能摄摄入入不不足足、皮皮下下脂脂肪肪菲菲薄薄、血血糖糖降降低低、氧氧耗耗低低、脉脉率率和和周周围围血血循循环环量量减减少等有关少等有关（二）各系统功能低下（二）各系统功能低下1、消化系统、消化系统消化液和酶分泌消化液和酶分泌、活性、活性、肠蠕动肠蠕动、菌群失调、菌群失调腹泻腹泻2、循环系统、循环系统心脏收缩力心脏收缩力、心搏出量、心搏出量血压偏低、脉细弱血压偏低、脉细弱3、泌尿系统、泌尿系统肾小管重吸收功能减低，肾小管重吸收功能减低，尿量增多，尿比重下降尿量增多，尿比重下降4、神神经经系系统统精精神神抑抑郁郁但但时时有有烦烦躁躁不不安安、表表情情淡淡漠漠、
6、反反应应迟迟钝钝、记记忆忆力力减退、条件反射不易建立减退、条件反射不易建立5、免免疫疫功功能能非非特特异异性性（皮皮肤肤粘粘膜膜屏屏障障功功能能、白白细细胞胞吞吞噬噬功功能能、补补体体功功能能等等）和和特特异异性性免免疫疫功功能能均均明明显显降降低低。结结核核菌菌素素试试验验阴阴性性，常常伴伴IgG亚亚类类缺缺陷陷和和T细细胞胞亚亚群群比比例例失失调调等等。患患儿儿易易并发各种感染并发各种感染临床表现临床表现1、体体重重不不增增是是早早期期表表现现。消消瘦瘦，皮皮肤肤干干燥燥、苍苍白白、失失去去弹弹性性、额额部部出出现现皱皱纹纹如如老老人人状状、肌肌张张力力降降低低、肌肌肉肉松松驰驰、肌肌肉肉
7、萎萎缩缩呈呈“皮皮包包骨骨、四四肢肢可可能能挛缩挛缩2、皮皮下下脂脂肪肪减减少少顺顺序序时时腹腹部部、躯躯干干、臀臀部部、四四肢肢、最最后后为为面面颊颊，皮皮下下脂脂肪肪厚厚度是判断营养不良的重要指标之一度是判断营养不良的重要指标之一3、浮浮肿肿合合并并血血浆浆白白蛋蛋白白明明显显下下降降时时，有有凹凹陷陷性性浮浮肿肿、皮皮肤肤发发亮亮，破破溃溃感感染染形形成慢性溃疡成慢性溃疡4、初初期期身身高高无无影影响响，重重度度可可有有精精神神萎萎靡靡、反反应应差差，体体温温偏偏低低，脉脉细细无无力力，无无食食欲欲，腹泻与便秘交替，心功能下降腹泻与便秘交替，心功能下降并发症并发症1、营营养养性性贫贫血血
8、，与与缺缺乏乏铁铁、叶叶酸酸、维维生生素素B12、蛋白质有关。、蛋白质有关。2、多种维生素、多种维生素缺乏尤其缺乏尤其A、D3、3/4有锌缺乏，有锌缺乏，易患各种感染易患各种感染4、婴儿腹泻常迁延不愈，加重营养不良、婴儿腹泻常迁延不愈，加重营养不良5、自自发发性性低低血血糖糖，突突发发面面色色灰灰白白、意意识识不不清清、脉脉搏搏减减慢慢、呼呼吸吸暂暂停停、体体温温不不升升但但不抽搐不抽搐分型分型1、消消瘦瘦型型：热热量量不不足足为为主主所所致致的的重重度度营营养养不不良良。食食欲欲不不振振、体体重重不不增增，后后体体重重、消消瘦瘦皮皮肤肤松松弛弛、皮皮下下脂脂肪肪（顺顺序序为为首首先先腹腹部部
9、，其其次次是是躯躯干干、臀臀部部、四四肢肢，最最后后是是面面颊颊部部脂脂肪肪）、烦烦躁躁和和精精神神抑抑制制交交替替、肌肌肉肉萎萎缩缩、肌肌张张力力，并并有有心心肾肾功功能能异常异常2、浮浮肿肿型型：常常因因蛋蛋白白质质严严重重缺缺乏乏而而能能量量供供应应稍稍低低所所致致的的重重度度营营养养不不良良，见见于于4月月5岁岁小小儿儿，临临床床上上除除有有水水肿肿外外，常常有有食食欲欲减减退退，精精神神不不振振，生生长长发发育育落落后后，毛毛发发干干燥燥失失去去光光泽泽，黑黑发发变变成成红红棕棕色色，且且伴伴有有皮皮肤肤色色素素改改变变、皮皮炎炎和皮肤溃疡以及肝肿大等和皮肤溃疡以及肝肿大等3、消瘦、
10、消瘦-浮肿型：有消瘦和水肿的表浮肿型：有消瘦和水肿的表现，但无皮肤和毛发的改变现，但无皮肤和毛发的改变实验室检查实验室检查血血清清白白蛋蛋白白最最具具特特征征性性，近近年年来来认认为为某某些些快快速速转转运运的的血血浆浆蛋蛋白白如如视视黄黄醇醇结结合合蛋蛋白白、前前白白蛋蛋白白、甲甲状状腺腺结结合合前前白白蛋蛋白白、转转铁铁蛋蛋白白等等具具有有早早期期诊诊断断价价值值；胰胰岛岛素素样样生生长长因因子子（IGF）是是诊诊断断蛋蛋白白质质营营养养不不良良的的较较好好指指标标；牛牛磺磺酸酸和和EAA降降低低，多多种种酶酶活活力力下下降降，胆胆固固醇醇、电电解解质及微量元素下降，生长激素升高质及微量元
11、素下降，生长激素升高诊断诊断1、低重低下：、低重低下：2、生长迟缓、生长迟缓3、消瘦、消瘦临床分度临床分度IIIIII 体重小于正常均值体重小于正常均值15-25%25-40%40%以上腹壁皮下脂肪厚度腹壁皮下脂肪厚度0.8-0.4cm 0.4cm以下 消失 身长身长正常 稍矮 明显矮于正常 皮肤皮肤正常 苍白、松弛 苍白、失去弹性 弹性差、起皱褶肌力、肌张力肌力、肌张力基本正常 明显减退 肌肉萎缩 肌肉松弛 精神状态精神状态无明显变化 精神不稳定 精神萎靡、烦躁 抑制交替、反应低下 六、治疗六、治疗治疗原则：处理危及生命合并症、治疗原则：处理危及生命合并症、祛除病因、调整饮食、促进消化功能祛
12、除病因、调整饮食、促进消化功能1、处处理理危危及及生生命命的的并并发发症症腹腹泻泻时时的的严严重重脱脱水水和和电电解解质质紊紊乱乱、酸酸中中毒毒、休休克克、肾肾功功能能衰衰竭竭、自自发发性性低低血血糖糖、继继发发感感染染和和维维生生素素缺缺乏乏所所致致眼眼部部损损害害。真真菌菌感感染染患患儿儿需需支支持持与与抗抗真真菌菌治疗治疗2、祛祛除除病病因因积积极极治治疗疗原原发发病病。纠纠正正消消化化道道畸畸形形、控控制制感感染染、根根治治消消耗耗性性疾疾病病、改改进喂养方法进喂养方法3、调整饮食、调整饮食轻度可从轻度可从6080kcal/kg.d开始，中、重度从开始，中、重度从4055kcal/kg
13、.d开始逐开始逐步少量增加，若消化吸收较好，可加至步少量增加，若消化吸收较好，可加至120170kcal/kg.d。母乳喂养儿按需哺。母乳喂养儿按需哺乳，人工喂养儿从稀释奶开始，适应后逐乳，人工喂养儿从稀释奶开始，适应后逐渐增加奶量和浓度。并及时添加辅食，蛋渐增加奶量和浓度。并及时添加辅食，蛋白量从白量从1.52.0g/kg.d。微量元素和维生。微量元素和维生素素4、促进消化、促进消化B族族维维生生素素、胃胃蛋蛋白白酶酶、胰胰酶酶以以助助消消化化。蛋蛋白白同同化化类类固固醇醇剂剂如如苯苯丙丙酸酸诺诺龙龙，胰胰岛岛素素，补补锌锌。中中药药参参苓苓白白术术散散、醒醒脾脾养养儿儿冲剂等。针灸、推拿、
14、抚触、捏脊冲剂等。针灸、推拿、抚触、捏脊5、其其他他成成分分输输血血。静静脉脉点点滴滴脂脂肪肪乳乳剂剂、多多种种氨氨基基酸酸、葡葡萄萄糖糖。充充足足睡睡眠眠、户户外外活动、饮食习惯、护理活动、饮食习惯、护理预后及预防预后及预防预预后后取取决决于于发发病病年年龄龄、持持续续时时间间其其及程度及程度合合理理喂喂养养、合合理理安安排排生生活活作作息息制制度度、防防治治传传染染病病和和先先天天畸畸形形、推推广广应应用用生长发育监测图生长发育监测图小结小结1.蛋白质蛋白质-能量营养不良造成新陈能量营养不良造成新陈代谢异常、系统功能低下、表现代谢异常、系统功能低下、表现为体重体下、生长迟缓和消瘦为体重体下、生长迟缓和消瘦2.合理营养与喂养是预防和治疗合理营养与喂养是预防和治疗的关键的关键