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1、循证医学循证医学概论概论第四军医大学流行病学教研室第四军医大学流行病学教研室徐德忠徐德忠一、实例一、实例二、二、循证医学概念循证医学概念三、产生的背景三、产生的背景四、学习循证医学的必要性四、学习循证医学的必要性五、五、循证医学的基本步骤循证医学的基本步骤六、实践循证医学几个观点六、实践循证医学几个观点七、国内外现状七、国内外现状一、实例一、实例病例病例:男性，男性，45岁，有岁，有慢性乙肝史慢性乙肝史15年年因因“乏力、腹胀、少尿乏力、腹胀、少尿2周周”入院。初步诊断入院。初步诊断:“慢性慢性乙肝，肝硬化乙肝，肝硬化”，胃镜检查发现，胃镜检查发现“食管静脉中度曲张食管静脉中度曲张”。1.临床
2、问题临床问题:食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂首首次次出出血血的的预预防防首次破裂出血的危险性有多少？首次破裂出血的危险性有多少？什么预防措施最好？什么预防措施最好？2.文献检索文献检索关键词关键词:“portalhypertension”,“esophagealvaricealbleeding”,“medicalandsurgicalprevention”.(1)首次出血危险性首次出血危险性既往无出血史者既往无出血史者:破裂出血的发生率破裂出血的发生率:4.4%/年年首次出血的病死率首次出血的病死率:25%-50%首次出血的危险因子首次出血的危险因子(riskfactors):肝功能损害程度
3、肝功能损害程度曲张静脉的大小曲张静脉的大小内镜下存在红色征内镜下存在红色征肝肝 静静 脉脉 压压 力力 梯梯 度度 值值（HVPG）1.6kPa(12mmHg)(2)预防首次出血的随机对照临床试验预防首次出血的随机对照临床试验分流手术与无特殊治疗间的比较分流手术与无特殊治疗间的比较:不理想不理想Meta-分析分析:4项项RCT:出血的发生率明显降低出血的发生率明显降低(OR0.31)，但生存率降低但生存率降低,病死率提高病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0)硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较:无结果无结果Meta-分析
4、分析:20项临床试验项临床试验各各研研究究在在治治疗疗指指征征和和控控制制出出血血及及死死亡亡的的疗疗效效方面方面存在明显的异源性存在明显的异源性(P0.001)曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较:好好最新最新Meta-分析分析:5项临床试验项临床试验:OR(95CI)NNT首次出血首次出血0.36(0.260.50)4.1出血相关死亡出血相关死亡0.20(0.110.39)6.7全病因死亡全病因死亡0.55(0.430.71)5.3受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好9项临床试验项临床试验:Meta-分析分析:排除排除1项异源
5、性研究项异源性研究减少出血减少出血:OR0.54(0.390.74)NNT：11死亡率降低：死亡率降低：OR0.75(0.571.06)3.文献结果评价文献结果评价筛选筛选中重度静脉曲张患者中重度静脉曲张患者防止初次出血的发生防止初次出血的发生:n受体阻滞剂受体阻滞剂:首选首选:便宜，简单，防止胃黏膜出血便宜，简单，防止胃黏膜出血n曲曲张张静静脉脉套套扎扎术术:安安全全的的治治疗疗，受受体体阻阻滞滞剂剂禁禁忌忌证证或或不能耐受患者的替代措施不能耐受患者的替代措施n分流手术分流手术:预防出血，但增加病死率和肝性脑病预防出血，但增加病死率和肝性脑病n硬化剂治疗硬化剂治疗:疗效较差，费用昂贵疗效较差
6、，费用昂贵,潜在危险性潜在危险性(evidence-based medicine,EBM)(evidence-based medicine,EBM)概念概念:遵循证据的医学遵循证据的医学指指医护人员医护人员依据依据最新研究证据最新研究证据和和临床经验临床经验，结合结合病人病人情况和要求，提出和实施情况和要求，提出和实施最佳最佳诊治诊治方案并加以评价的方案并加以评价的医疗实践医疗实践活动活动 二、循证医学概念二、循证医学概念医疗中的问题医疗中的问题患者参与患者参与 最佳诊疗效果最佳诊疗效果 科学科学 决策决策最佳研最佳研究证据究证据临床医生临床医生临床流行病学方法临床流行病学方法个人经验个人经验
7、无科学的证据无科学的证据,无循证医学无循证医学循循证证医医学学:现现代代科科学学证证据据的的产产物物,临临床床流流行行病病学学发发展展的的更高阶段更高阶段 临床流行病学临床流行病学 科学证据科学证据研研究究证证据据:是是在在(多多个个、几几十十个个)病病人人群群体体病病中中，经经科科学学研究研究得出的规律，故一定范围内得出的规律，故一定范围内可外推可外推经经验验:个个别别或或少少数数病病人人，经经医医护护人人员员个个人人的的体体验验，结结合合学术理论归纳、推理等积累而成，故有很大的学术理论归纳、推理等积累而成，故有很大的局限性局限性 1.1.研究证据研究证据 第一要素，核心第一要素，核心科学科
8、学证据证据临床流行临床流行病学病学循证医学循证医学经验型经验型临床医学临床医学科学型科学型临床医学临床医学其他学科其他学科循证医学入门循证医学入门临床科研方法与临床科研方法与实例评价实例评价 实践循证医学的医生必备两条实践循证医学的医生必备两条:掌握临床流行病学理论和方法掌握临床流行病学理论和方法 具备并具备并善于应用临床经经验善于应用临床经经验:虽有局限性，但虽有局限性，但相当相当重要重要 为什么？为什么？2.2.临床医生及其经验临床医生及其经验 ,第二要素，第二要素，关键关键第一，每种第一，每种疾病疾病十分复杂十分复杂，诊治方法的影响因素繁多，诊治方法的影响因素繁多,不能不能每一项每一项每
9、一点均进行科学试验每一点均进行科学试验 循证医学在神经系统疾病治疗循证医学在神经系统疾病治疗中的应用中的应用 何俐何俐,2001,2001(1)(1)目前经目前经SR(1a)SR(1a)证明有效证明有效中风单位和阿斯匹林治疗中风单位和阿斯匹林治疗急性缺血性中风急性缺血性中风急性缺血性中风发病后立即使用溶栓治疗急性缺血性中风发病后立即使用溶栓治疗早期用多巴胺激动剂替代多巴胺疗法治疗早期用多巴胺激动剂替代多巴胺疗法治疗帕金森病帕金森病常规治疗无反应的部分发作的常规治疗无反应的部分发作的癫痫病癫痫病(2)(2)经可信区间窄的单个经可信区间窄的单个RCT(1b)RCT(1b)证明有效证明有效干扰素干扰
10、素与静脉或口服甲基强的松龙治疗与静脉或口服甲基强的松龙治疗多发性硬化多发性硬化单一抗癫痫药物治疗单一抗癫痫药物治疗(3)(3)证明无益或有害的疗法证明无益或有害的疗法急性缺血性中风发病后立即进行抗凝治疗急性缺血性中风发病后立即进行抗凝治疗,未显改善作用未显改善作用帕金森病早期使用左旋多巴控释剂帕金森病早期使用左旋多巴控释剂,未能减少未能减少5 5 年后运动年后运动并发症并发症首次发作抗癫痫药物治疗首次发作抗癫痫药物治疗,将再发降低将再发降低50%,50%,但不表明长期但不表明长期预后有作用。预后有作用。采用激素治疗采用激素治疗Bell Bell 面瘫患者面瘫患者与安慰剂组相比无显著性差与安慰剂
11、组相比无显著性差异异 实用内科学实用内科学:5/:5/5353种病种病第二，人体第二，人体十分复杂十分复杂:同一种病不同个体同一种病不同个体难以百分之百相同难以百分之百相同，科学研究在，科学研究在“群体群体”中进行的，且有许多中进行的，且有许多严格的实验限制严格的实验限制，故其结果，故其结果并非对每一个病人每种情况均适用并非对每一个病人每种情况均适用Caplan:Caplan:治疗决策是由治疗决策是由复杂的人复杂的人为为复杂的人复杂的人做出的做出的!个体化诊疗个体化诊疗:临床经验临床经验十分宝贵十分宝贵 诊治的诊治的对象对象作出诊疗决策所需作出诊疗决策所需信息的来源信息的来源诊疗决策的受体和诊
12、疗决策的受体和效果体现者效果体现者病人的挑战病人的挑战法律法律3 3病人情况和要求病人情况和要求 ,第三要素，第三要素，基础基础病人在病人在循证医学循证医学中的作用：中的作用：第第一一，提提供供疾疾病病的的真真实实信信息息：如如病病因因因因素素及及其其来来源源,症症状状与体征及其演变过程与体征及其演变过程“久久病病成成郎郎中中”:”:最最了了解解疾疾病病状状态态可可能能是是病病人本人人本人第二，表达对诊疗决策的真实想法和意愿第二，表达对诊疗决策的真实想法和意愿第三，配合诊疗措施的实施和如实反映诊疗的效果第三，配合诊疗措施的实施和如实反映诊疗的效果 医疗中的问题医疗中的问题最佳最佳诊疗效果诊疗效
13、果 科学科学 决策决策最佳研最佳研究证据究证据临床医生临床医生(复杂的人复杂的人)临床流行病学方法临床流行病学方法个人经验个人经验患者患者(复杂复杂的人的人)参与参与三者三者最妙最妙的的结合结合技术技术和艺术和艺术(JAMA(JAMA、梁万年梁万年)三、产生的背景三、产生的背景临床流行病学（临床流行病学（clinicalepidemiology）的日益发展的日益发展80年代初期，年代初期，国际著名的内科学家国际著名的内科学家Sackett:临床流行临床流行病学系和内科系病学系和内科系:循证医学培训班循证医学培训班1992年年:JAMA等杂志等杂志:“循证医学循证医学”系列文献系列文献美国内科医
14、师学会（美国内科医师学会（AmericanCollegeofPhysicians）:杂志杂志编汇编汇（JournalClub），即），即ACPJC1992年英国成立年英国成立Cochrane中心中心:RCT，进行系统评价进行系统评价1995年年Sackett建立了英国循证医学中心建立了英国循证医学中心（Evidence-BasedMedicineCenter）:循证医学专循证医学专著著,循证医学杂志循证医学杂志(英国医学杂志和美国内科医师英国医学杂志和美国内科医师学会学会)1999年起，编辑、出版年起，编辑、出版ClinicalEvidence集，每年集，每年二期，应用于临床医疗实践二期，应用
15、于临床医疗实践1996年：成立中国年：成立中国Cochrane中心，循证医学中心中心，循证医学中心2001.2开通开通Cochrane用户网用户网(consumernetwork)EBM第一篇文章第一篇文章(JAMA 1992.11,268(17):2420-25)的副标题的副标题:医学实践医学实践培训的培训的新方法新方法2002.8.4.Washing Post:正如正如20世纪抗生素的发世纪抗生素的发现对医学的贡献一样，循证医学将会现对医学的贡献一样，循证医学将会彻底改变彻底改变2121世世纪的医疗实践的模式。纪的医疗实践的模式。美国著名神经病学专家美国著名神经病学专家Caplan LR(
16、2001):20世纪最世纪最后后25年，医学年，医学4方面重要进展之一方面重要进展之一:“处理和治疗试验处理和治疗试验成为焦点成为焦点”CE Beginnings 1960s:David Sackettn1967:Dept.of Clinical Epidemiology and Biostatistics,McMaster University五、循证医学的基本步骤五、循证医学的基本步骤（一）提出临床问题（一）提出临床问题(二二)查寻科学的证据查寻科学的证据（三）证据的严格评价（三）证据的严格评价(四四)应用证据指导临床决策应用证据指导临床决策（一）提出临床问题（一）提出临床问题病因：急性风
17、湿性心瓣膜病伴发心房纤颤患者：心力衰病因：急性风湿性心瓣膜病伴发心房纤颤患者：心力衰竭，主因和诱因？竭，主因和诱因？诊断试验与鉴别诊断诊断试验与鉴别诊断：试验的可靠性、准确性、可接受：试验的可靠性、准确性、可接受性、费用和安全性等性、费用和安全性等乳腺癌：乳腺癌：B超、乳腺照片：准确性？超、乳腺照片：准确性？治疗治疗：利弊、成本效益：利弊、成本效益冠心病患者服布洛芬发生心衰：停服布洛芬后加冠心病患者服布洛芬发生心衰：停服布洛芬后加用利尿剂，还是应同时给予血管紧张素转换酶抑制剂以用利尿剂，还是应同时给予血管紧张素转换酶抑制剂以减轻心衰？减轻心衰？预后：并发症、病程、寿命预后：并发症、病程、寿命预
18、防：识别和消除危险因素预防：识别和消除危险因素筛查：早期诊断：乳腺照片普查筛查：早期诊断：乳腺照片普查预防复发：心衰：转换酶抑制剂预防复发：心衰：转换酶抑制剂证据证据科学性科学性的分级的分级级级别别证据来源证据来源I.从多个从多个RCT通过通过meta分析分析获得获得;或或把握度很高的把握度很高的RCTII.至少有一项设计很好的至少有一项设计很好的RCT；或来自把握度低的；或来自把握度低的RCT III.来自设计很好的来自设计很好的非随机对照非随机对照、前后对照、队列研究、前后对照、队列研究，配对的病例对照研究，配对的病例对照研究(半试验性半试验性)IV.来自设计很好的非试验性研究，如对比性和
19、相关性来自设计很好的非试验性研究，如对比性和相关性描描述性研究述性研究和病例分析和病例分析V.来自来自病例报告病例报告和临床实例和临床实例(二二)查寻科学的证据查寻科学的证据研究证据研究证据可靠性可靠性分级分级分分 级级证证 据据 来来 源源A一级证据或许多个二、三、四级证据，一级证据或许多个二、三、四级证据，结果均一结果均一致致B多个二、三、四级证据，多个二、三、四级证据，结果基本一致结果基本一致C多个二、三、四级证据，结果不一致多个二、三、四级证据，结果不一致D四、五级证据或个别三级证据四、五级证据或个别三级证据1.原始研究原始研究：MEDLINE2.二次研究二次研究：（1）美国内科医师学
20、会杂志美国内科医师学会杂志编汇编汇(ACPJC)与循证医与循证医学学“循证医学循证医学”:ACP杂志的姐妹刊杂志的姐妹刊:ACP与英国医学杂志合办与英国医学杂志合办:ACP的的摘摘要要,内内、外外、妇妇、儿儿、精精神神科等，有软盘、光盘和科等，有软盘、光盘和Internet发表发表证据的来源证据的来源（2）系统综述（）系统综述（systematicreview,SR）系系统统、全全面面地地收收集集全全世世界界的的临临床床研研究究报报告告，采采用用临临床床流流行行病病学学评评价价原原则则筛筛选选后后，进进行行定定量量综综合分析合分析,得出可靠结论得出可靠结论,并及时更新并及时更新Cochrane
21、协协作作网网（CochraneCollaboration）、Cochrane图书馆图书馆ACPJCOD(ACPJConDisk)二次出版物二次出版物，临床流行病学家：临床流行病学家：50种权威种权威临床医学杂志：严格按临临床医学杂志：严格按临床流行病学标准筛选床流行病学标准筛选一线医师评审后，以结构摘要形式二次出版一线医师评审后，以结构摘要形式二次出版约为原有文章的约为原有文章的2%美国内科医师学会杂志编汇：美国内科医师学会杂志编汇：ACPJC：American college of physician Jourmal club一一个个先先进进的的发发展展项项目目：小小型型私私人人医医院院在在
22、不不影影响响病病人人满满意意度度的的情情况况下下减减少少医医疗疗服服务务量（量（随机对照试验随机对照试验）（）（JAMAJAMA）高高危危高高血血压压患患者者应应用用多多沙沙唑唑嗪嗪（doxazosindoxazosin）较较氯氯噻噻酮酮有有更更多多的的卒卒中中和和心心血血管管事事件（随机对照试验）（件（随机对照试验）（JAMAJAMA）心心衰衰病病人人应应用用氯氯沙沙坦坦（losartanlosartan）较较开开普普通通（captoprilcaptopril）副副作作用用少少但但不不能能提提高高生存率（双盲随机对照试验）（生存率（双盲随机对照试验）（LancetLancet）胺胺碘碘酮酮（
23、amiodaroneamiodarone）较较索索他他洛洛尔尔（sotalolsotalol）或或普普罗罗帕帕酮酮（propafenonepropafenone）预预防防首次房颤的作用更好（随机对照试验）首次房颤的作用更好（随机对照试验）(N Engl J MedN Engl J Med)生生理理性性起起博博与与心心室室性性起起搏搏所所卒卒中中和和心心血血管管事事件件合合并并死死亡亡率率相相似似（双双盲盲随随机机对对照照试试验）（验）（N Engl J MedN Engl J Med）阿阿司司匹匹林林对对无无血血管管事事件件的的个个体体能能降降低低心心肌肌梗梗死死的的危危险险（系系统统综综述述
24、）（Arch Arch NeurolNeurol）美国内科医师学会杂志美国内科医师学会杂志编汇编汇（ACPJC）2000年年133卷卷3期期治疗学治疗学应应用用安安克克洛洛酶酶（ancrodancrod）的的急急性性缺缺血血性性卒卒中中在在3 3个个月月内内保保持持良良好好功功能能状状态态的的比比例较安慰对照高（例较安慰对照高（三盲安慰剂三盲安慰剂随机对照试验）（随机对照试验）（JAMAJAMA）气气囊囊血血管管成成形形术术对对肾肾动动脉脉狭狭窄窄病病人人降降压压或或延延缓缓疾疾病病进进展展方方面面较较常常规规治治疗疗并并无无更好的效果（盲法随机对照试验）（更好的效果（盲法随机对照试验）（N
25、Engl J MedN Engl J Med）侵侵袭袭性性诊诊断断可可降降低低呼呼吸吸机机相相关关性性（ventilator-associatedventilator-associated）肺肺炎炎（VAPVAP）的的2 2周死亡率和减少抗生素用量（盲法随机对照试验）（周死亡率和减少抗生素用量（盲法随机对照试验）（Ann Intern MedAnn Intern Med）结结核核菌菌素素试试验验阳阳性性艾艾滋滋病病患患者者应应用用2 2个个月月利利福福平平和和砒砒嗪嗪酰酰胺胺可可预预防防结结核核病病（随随机对照试验）（机对照试验）（JAMAJAMA）抗抗分分枝枝杆杆菌菌治治疗疗节节段段性性回回
26、肠肠炎炎（CrohnCrohn病病）不不能能提提高高其其缓缓解解率率（MetaMeta分分析析）（Am J GastroenterolAm J Gastroenterol）应应用用简简便便方方法法能能预预防防导导管管相相关关性性感感染染（catheter-related catheter-related infectioninfection）(系系统统综述综述)（Ann Intern MedAnn Intern Med）青青霉霉素素1 1天天两两次次治治疗疗链链球球菌菌性性扁扁挑挑体体炎炎和和1 1天天三三次次或或更更多多的的效效果果相相同同（metameta分分析析）（）（Pediatric
27、sPediatrics）急急性性无无并并发发症症疟疟疾疾患患儿儿应应用用乙乙胺胺嘧嘧啶啶-磺磺胺胺类类药药物物加加青青蒿蒿酯酯（artesunateartesunate）治治疗可提高疗效（疗可提高疗效（三盲随机安慰剂三盲随机安慰剂对照试验）（对照试验）（LancetLancet）母乳喂养可增加母母乳喂养可增加母-婴传播婴传播HIV-1HIV-1的危险性（盲法随机对照试验）（的危险性（盲法随机对照试验）（JAMAJAMA）纤纤维维支支气气管管镜镜检检前前行行CTCT检检查查可可提提高高支支气气管管镜镜检检对对支支气气管管肿肿瘤瘤疑疑似似患患者者诊诊断断的的准确度（准确度（accuracyaccu
28、racy）（盲法随机对照试验）（盲法随机对照试验）（ThoraxThorax）噻噻 托托 溴溴 铵铵（tiotropiumtiotropium）治治 疗疗 慢慢 性性 阻阻 塞塞 性性 肺肺 疾疾 病病 较较 异异 丙丙 托托 溴溴 铵铵（ipratropiumipratropium）更能改善肺功能（双盲随机对照试验）（）更能改善肺功能（双盲随机对照试验）（ThoraxThorax）肺肺肉肉瘤瘤患患者者应应用用口口服服而而非非吸吸入入皮皮质质激激素素能能改改善善影影像像学学结结局局（系系统统综综述述）（Cochrane DatabaseCochrane Database Syst Rev Sy
29、st Rev）肥肥胖胖的的气气喘喘病病患患者者减减轻轻体体重重能能改改善善肺肺功功能能和和健健康康状状况况（随随机机对对照照试试验验）（BMJBMJ）简简要要的的初初级级保保健健干干预预对对增增加加体体能能有有一一定定效效果果（系系统统综综述述）（J J Fam Fam PractPract）发发作作型型头头痛痛应应用用异异搏搏定定可可减减少少发发作作次次数数和和止止痛痛药药的的使使用用（三三盲盲随随机机安安慰慰剂剂对照试验）（对照试验）（BMJBMJ）绝绝经经后后激激素素代代替替疗疗法法增增加加静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞和和深深静静脉脉血血栓栓症症的的危危险险性性（三三盲盲随机安慰剂随机安慰剂
30、对照试验）（对照试验）（Ann Intern MedAnn Intern Med）“distant healing”对改善病人结局经常有效（对改善病人结局经常有效（系统综述系统综述）（）（Ann Intern Med）前前列列腺腺根根除除术术后后骨骨盆盆底底训训练练（pelvic pelvic floor floor re-education,re-education,PFRPFR）减减轻轻尿尿失禁（双盲随机对照试验）（失禁（双盲随机对照试验）（LancetLancet）美美沙沙酮酮维维持持治治疗疗较较社社会会心心理理强强化化戒戒毒毒对对解解除除鸦鸦片片依依赖赖更更有有效效（随随机机对对照照试
31、试验）（验）（JAMAJAMA）药药物物干干预预较较非非药药物物干干预预治治疗疗多多动动症症（ADHDADHD）更更有有效效（系系统统综综述述）（Evid Evid Rep Technol AssessRep Technol Assess）IIII型型糖糖尿尿病病二二甲甲双双胍胍和和罗罗西西格格列列酮酮（rosiglitazonerosiglitazone）联联合合疗疗法法的的降降糖糖效效果较单用二甲双胍更好（双盲随机安慰对照试验）（果较单用二甲双胍更好（双盲随机安慰对照试验）（JAMAJAMA）诊断诊断神神经经病病理理性性感感觉觉症症状状不不能能准准确确地地诊诊断断IIII型型糖糖尿尿病病患
32、患者者合合并并多多发发神神经经炎炎（盲盲法法比比较临床试验）（较临床试验）（Diabet MedDiabet Med）巴巴氏氏染染色色和和湿湿封封涂涂片片诊诊断断阴阴道道滴滴虫虫病病的的敏敏感感度度低低但但特特异异性性高高（MetaMeta分分析析）（Am Am J MedJ Med）开开业业医医生生的的综综合合检检查查可可评评价价左左心心室室收收缩缩功功能能障障碍碍（LVSDLVSD）的的危危险险性性（横横断断面面研研究）（究）（BMJBMJ）临临床床检检查查不不能能准准确确诊诊断断新新生生儿儿黄黄疸疸（盲盲法法比比较较试试验验）（Arch Arch Pediatr Pediatr Adol
33、esc Adolesc MedMed）预后预后 糖糖尿尿病病和和非非糖糖尿尿病病患患者者心心肌肌梗梗死死后后的的应应激激性性高高血血糖糖增增加加死死亡亡危危险险性性（系系统统综述综述）（）（LancetLancet）首首次次或或再再次次深深静静脉脉血血栓栓形形成成后后的的静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞再再发发率率高高（队队列列研研究究）（Arch Inter Med Arch Inter Med）病因学病因学 乳乳房房硅硅酮酮植植入入片片未未增增加加结结缔缔组组织织疾疾病病危危险险性性（Meta Meta 分分析析）（N N Engl Engl J J MedMed）许许多多医医疗疗事事件件或或操操
34、作作的的医医院院死死亡亡率率在在大大医医院院较较小小医医院院低低（系系统统综综述述）（JAMAJAMA）经济学经济学无无并并发发症症心心肌肌梗梗死死溶溶栓栓后后三三天天以以上上的的住住院院安安排排无无明明显显经经济济效效益益（系系统统综综述述）（JAMAJAMA）鉴别诊断鉴别诊断简简明明的的诊诊断断策策略略可可提提高高急急诊诊医医生生对对昏昏厥厥病病人人的的诊诊断断效效率率（队队列列研研究究）（Eur Heart JEur Heart J）(三三)证据的严格评价证据的严格评价科学性评价科学性评价临床意义的评价临床意义的评价 1.1.科学性评价科学性评价科学性即科学性即真实性真实性。评价科学性，
35、应该对文献的研究设评价科学性，应该对文献的研究设计、实施过程、总结分析进行逐一计、实施过程、总结分析进行逐一检查，视检查，视其是否其是否符合临床流行病学符合临床流行病学的原理与方法的原理与方法。56岁，岁，HC，女性，女性，因烦渴、多尿就诊因烦渴、多尿就诊，体检：有肥胖，体检：有肥胖症，无糖尿病合并症。葡萄糖氧化酶试验：症，无糖尿病合并症。葡萄糖氧化酶试验：尿糖尿糖+；食后食后2小时血糖定量为小时血糖定量为280mg/dl。尿酮反复阴性。尿酮反复阴性。医嘱患者节食减肥。最初减重医嘱患者节食减肥。最初减重10磅后，体重持续磅后，体重持续不变，尿糖持续上升。不变，尿糖持续上升。患者希望不再打针，改
36、成服药患者希望不再打针，改成服药。问题：患者要求问题：患者要求口服降血糖剂替换胰口服降血糖剂替换胰岛素注射剂是否合理？岛素注射剂是否合理？病例摘要病例摘要“对于中年的体重过重的糖尿病患者对于中年的体重过重的糖尿病患者,减肥为一减肥为一理想的方法理想的方法,但效果几乎总是不好的但效果几乎总是不好的,因此因此,对于这类病人以及对于这类病人以及对于那些体重不过重的成年糖尿病病人对于那些体重不过重的成年糖尿病病人,如果血糖持续偏高如果血糖持续偏高,应再应再加上口服降血糖剂加上口服降血糖剂,在六十年代在六十年代,由美国国立卫生研究院发起的全国各大学糖尿由美国国立卫生研究院发起的全国各大学糖尿病研究协作规
37、划病研究协作规划(UGDP)证明证明:中年糖尿病患者中年糖尿病患者,若以固定剂量的磺若以固定剂量的磺酰、甲磺丁脲（酰、甲磺丁脲（D860）治疗）治疗,虽有一定意义虽有一定意义,但突然死亡增加但突然死亡增加许多对糖尿病有丰富经验的学者对许多对糖尿病有丰富经验的学者对UGDP研究的意义研究的意义尚有疑问并尚有疑问并继续使用继续使用D860”(1980年版哈里逊年版哈里逊“内科学原理内科学原理”)1979年版的希氏内科学年版的希氏内科学:经普查经普查经糖尿病诊断经糖尿病诊断经专项检验计划查得经专项检验计划查得从开业医师转诊来从开业医师转诊来(有有12所医院参加所医院参加)823例病人例病人被选为被选
38、为观察观察对象对象1)成年型者成年型者2)无酮病者无酮病者3)非胰岛素非胰岛素依赖者依赖者4)期望寿命期望寿命尚大于五年尚大于五年者者PLBO(饮食控制饮食控制加惰性加惰性药剂药剂)205人人TOLB(饮食控制加饮食控制加D860)204人人ISTD(饮食控制加固定饮食控制加固定剂量胰岛素）剂量胰岛素）210人人IVAR（饮食控制加（饮食控制加不定不定剂量剂量胰岛素）胰岛素）204人人观察观察心血管病心血管病总死亡原因总死亡原因数数数数%数数%PLBO205104.92110.2TOLB2042612.73014.7ISTD210136.2209.5IVAR204125.9188.8P0.00
39、50.17UGDP各组死亡数死因分类各组死亡数死因分类 意见内容意见内容偏偏倚倚1、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象选择选择2、使用固定剂量的、使用固定剂量的D860或胰岛素同临床实际不符或胰岛素同临床实际不符设计设计3、中断治疗或、中断治疗或D860转组的死亡数归原组转组的死亡数归原组测量测量4、为什么、为什么D860组总死亡率增高无统计学意义组总死亡率增高无统计学意义5、大多数死亡发生在少数医院、大多数死亡发生在少数医院选择选择6、D860组内含一些心血管病较严重的患者组内含一些心血管病较严重的患者选择、混杂选择、混杂7、对照组低死亡率不真实、对照
40、组低死亡率不真实选择选择对对UGDP研究的批评意见研究的批评意见PTISIV分组时总人数分组时总人数205204210204死亡数死亡数21302018%10.214.79.58.8不符合人数不符合人数10191713死亡数死亡数1000符合糖尿病定义的人数符合糖尿病定义的人数195185193191死亡数死亡数20302018%10.316.210.49.4P=0.05不符合糖尿病定义的患者剔除前后不符合糖尿病定义的患者剔除前后意见内容意见内容偏倚偏倚1、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象选择选择2、使用固定剂量的、使用固定剂量的D860或胰岛素同临床
41、实际不符或胰岛素同临床实际不符设计设计3、中断治疗或中断治疗或D D860860转组的死亡数归原组转组的死亡数归原组?测量测量4、为什么、为什么D860组总死亡率增高无统计学意义组总死亡率增高无统计学意义5、大多数死亡发生在少数医院、大多数死亡发生在少数医院选择选择6、D860组内含一些心血管病较严重的患者组内含一些心血管病较严重的患者选择、混杂选择、混杂7、对照组低死亡率不真实、对照组低死亡率不真实选择选择对对UGDP研究的批评意见研究的批评意见始终遵循规定治疗方案患者中心血管病死亡数始终遵循规定治疗方案患者中心血管病死亡数(%)PTISIV始终遵循规定人数始终遵循规定人数143151119
42、96心血管病死亡数心血管病死亡数522113%3.514.69.23.1按按实实际际治治疗疗分分析析（analysis analysis by by treatment treatment administeredadministered），又又称称效效力力分分析析（efficacy efficacy analysisanalysis）或或按按(始始终终遵遵循循设设计计)方方案案分分析析（per-per-protocol protocol analysis,analysis,PPPP）。即即对对始始终终遵遵循循设设计计方方案案的的对对象象进进行行分分析析，剔除未坚持剔除未坚持的。的。既定治疗分
43、析既定治疗分析（intention-to-treat analysis,ITT）即按设计方案即按设计方案的研究对象分组及其的研究对象分组及其治疗治疗措施对结果进行资料处理和分析，措施对结果进行资料处理和分析，不论其中不论其中途退出或实际接受了何种途退出或实际接受了何种治疗治疗。意见内容意见内容偏倚偏倚1、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象选择选择2、使用固定剂量的、使用固定剂量的D860或胰岛素同临床实际不符或胰岛素同临床实际不符设计设计3、中断治疗或、中断治疗或D860转组的死亡数归原组转组的死亡数归原组测量测量4、为什么、为什么D860组总死亡率增高
44、无统计学意义组总死亡率增高无统计学意义5、大多数死亡发生在少数医院、大多数死亡发生在少数医院选择选择6、D860组内含一些心血管病较严重的患者组内含一些心血管病较严重的患者选择、混杂选择、混杂7、对照组低死亡率不真实、对照组低死亡率不真实选择选择对对UGDP研究的批评意见研究的批评意见意见内容意见内容偏倚偏倚1、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象选择选择2、使用固定剂量的、使用固定剂量的D860或胰岛素同临床实际不符或胰岛素同临床实际不符设计设计3、中断治疗或、中断治疗或D860转组的死亡数归原组转组的死亡数归原组测量测量4、为什么、为什么D860组总死
45、亡率增高无统计学意义组总死亡率增高无统计学意义5、大多数死亡发生在少数医院、大多数死亡发生在少数医院选择选择6、D860组内含一些心血管病较严重的患者组内含一些心血管病较严重的患者选择、混杂选择、混杂7、对照组低死亡率不真实、对照组低死亡率不真实选择选择对对UGDP研究的批评意见研究的批评意见不同医院各组心血管病死亡率不同医院各组心血管病死亡率(%)PTISIV辛辛那提辛辛那提8.731.816.719.0美尼阿波里斯美尼阿波里斯9.125.58.38.3威廉亚姆生威廉亚姆生4.313.68.712.5波士顿波士顿6.723.56.36.7纽约纽约13.610.000 意见内容意见内容偏倚偏倚
46、1.不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象选择选择2.使用固定剂量的使用固定剂量的D860或岛素同临床实际不符或岛素同临床实际不符设计设计3.中断治疗或中断治疗或D860转组的死亡数归入原组转组的死亡数归入原组测量测量4.为什么为什么D860组总死亡率增高无统计学意义组总死亡率增高无统计学意义5.大多数死亡发生在少数医院大多数死亡发生在少数医院选择选择6.D D860860组含一些心血管病较严重患者组含一些心血管病较严重患者 选择、混杂选择、混杂7.对照组低死亡率不真实对照组低死亡率不真实选择选择对对UGDP研究的批评意见研究的批评意见 各组具有心血管病各组具
47、有心血管病主要相关因素主要相关因素的百分比（的百分比（%）PLBOTOL(5/8)ISTDIVAR 年龄年龄5555岁岁41.541.548.048.046.246.246.146.1 男性男性30.730.730.930.9?27.127.122.522.5动脉钙化动脉钙化14.314.319.719.717.217.215.915.9非白人非白人49.849.847.147.1?51.051.040.740.7相对体重相对体重1.251.2552.752.758.858.847.147.153.953.9高血压高血压36.836.830.230.230.930.928.128.1胆固醇胆固
48、醇300mg/dl300mg/dl8.68.615.115.116.416.413.413.4用洋地黄史用洋地黄史4.54.57.67.65.85.85.05.0心绞痛史心绞痛史5.05.07.07.07.77.73.53.5明显心电图异常明显心电图异常3.03.04.04.05.35.34.04.0危险因子数危险因子数PTISIV03.68.000106.001.321.78.65.05.3319.217.014.710.04+16.731.829.455.6 各组按本底危险因子各组按本底危险因子数数统计的心血管病死率统计的心血管病死率(%)心血管病心血管病PLBOTOLB死亡概率死亡概率人
49、数人数实死实死期望期望人数人数实死实死期望期望0.06644176.941127.1多因子多因子Logistic危险性估计心血管病期望危险性估计心血管病期望死亡率死亡率 意见内容意见内容偏倚偏倚1、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象选择选择2、使用固定剂量的、使用固定剂量的D860或胰岛素同临床实际不符或胰岛素同临床实际不符设计设计3、中断治疗或、中断治疗或D860转组的死亡数归原组转组的死亡数归原组测量测量4、为什么、为什么D860组总死亡率增高无统计学意义组总死亡率增高无统计学意义5、大多数死亡发生在少数医院、大多数死亡发生在少数医院选择选择6、D8
50、60组内含一些心血管病较严重的患者组内含一些心血管病较严重的患者选择、混杂选择、混杂7、对照组低死亡率不真实、对照组低死亡率不真实选择选择对对UGDP研究的批评意见研究的批评意见2.2.临床意义的评价临床意义的评价循证医学的目的循证医学的目的:科学的证据科学的证据应用于临床应用于临床科学的证据科学的证据:临床意义临床意义?临床疗效临床疗效指标指标:直接指标：直接指标：症状消退率（时间）、体征改善率（时间）症状消退率（时间）、体征改善率（时间）治愈率、有效率、好转率、转阴率、转阳率治愈率、有效率、好转率、转阴率、转阳率病死率、事件发生率（病死率、事件发生率（eventrate,ER）、不良反应发