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1、1循证医学实践的三要素循证医学实践的三要素n医生：医生：主体。良好的专业水平、崇高的职业道德、随主体。良好的专业水平、崇高的职业道德、随时更新和丰富自己的知识。时更新和丰富自己的知识。 提倡将个人的临床实践经验与最好的临床证据有机结提倡将个人的临床实践经验与最好的临床证据有机结合，为病人的诊治做出最佳抉择，这是一位临床医生合，为病人的诊治做出最佳抉择，这是一位临床医生必须具备的基本能力。必须具备的基本能力。n证据：证据：证据是指当前临床研究的文献。最新的、最真证据是指当前临床研究的文献。最新的、最真实的、最全面的证据实的、最全面的证据最佳证据，最充分的证据。最佳证据，最充分的证据。n病人：病人
2、：考虑患者的因素，并且需要患者的积极参与。考虑患者的因素，并且需要患者的积极参与。2循证医学的基础临床流行病学方法学基础临床流行病学方法学基础最佳研究最佳研究 成果成果 素质良好的素质良好的临床医生临床医生循证医学循证医学患者的参与患者的参与3循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤 I.确定拟解决的临床问题疑难 重要 提高 II.检索有关的医学文献关键词 书刊检索 电子检索 III.进行严格的文献评价真实性 实用性 IV.依据证据做出最佳决策证据得到肯定：临床应用 无效或有害：临床应用停止/废弃 效果难以确定：进一步研究 V.提高医疗质量和学术水平 终身继续教育，不断提高诊治水平 图26-2 循
3、证医学实践的步骤4I、确定拟解决的临床问题5如何确定问题：国际上采用PICO格式 P 人群/病人(population/patient) I 干预措施 (intervention/exposure) C 比较(comparasion/control) O 结局(outcome)6慢性肾脏病频发的尿路感染患病人群干预措施对照措施结局慢性肾衰竭终末期尿毒症肾脏移植血液透析能否改善病人的生存质量和生存率ACEICCB长期小剂量抗生素ACEI空白对照保护肾功能、降低血压、尿蛋白预防复发7II、检索有关的医学文献8研究证据分级研究证据分级可靠性分级 证据来源 评 价Lever 按照特定病种的特定疗法收集
4、所有质量可靠的RCT后所作的系统性评价或Meta分析可靠性最高（金标准）Lever 单个的样本量足够的RCT 结果 有较高可靠性，建议采用Lever 设有对照组但未用随机方法分组的研究（病例对照研究、队列研究）有一定可靠性，可以采用Lever 无对照的系列病例观察可靠性较差，可供参考Lever 专家意见、个案报道和临床总结可靠性最差，仅供参考9随机对照试验随机对照试验 (randomized (randomized controlled trial,RCT)controlled trial,RCT) nRCT:RCT:一组符合纳入标准的病人被随机分一组符合纳入标准的病人被随机分配到试验组和对照
5、组，随访后比较试验配到试验组和对照组，随访后比较试验措施的效果，是疗效评价最为可靠的方措施的效果，是疗效评价最为可靠的方法。例：法。例：2 2组早产儿，一组用氢化可的松，组早产儿，一组用氢化可的松，一组常规护理。一组常规护理。nRCTRCT是评价某种治疗方法疗效和安全性的是评价某种治疗方法疗效和安全性的金标准，只有大规模的金标准，只有大规模的RCTRCT才能将误差和才能将误差和偏倚降到最低的限度。偏倚降到最低的限度。10BetterBetterWorseWorse随机随机分组分组TreatedControl随机对照试验示意图随机对照试验示意图 Target Target populationp
6、opulationBetterBetterWorseWorse11EBM 常用的外文数据库PubMed(Medline): http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/Cochrane library: www.thecochranelibrary.orgOvid 数据库： http:/gateway- EBM 常用的中文数据库常用的中文数据库中国知网中国知网： 万方数据万方数据： 中文科技期刊数据库： 中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库(CBM)(CBM)中国医院数字图书馆中国医院数字图书馆： 13中国知网中国知网： n公网入口公网入口nWWW.CNKI.N
7、ETWWW.CNKI.NETn注册、登录、充值注册、登录、充值1415n校园局域网：校园局域网：n河北北方学院河北北方学院图书馆图书馆中中国（国（CNKICNKI）学术文献总库）学术文献总库1617新版新版18n一、概况一、概况n二、基本检索功能介绍二、基本检索功能介绍n三、专业检索三、专业检索n四、结果显示及处理四、结果显示及处理n五、期刊检索五、期刊检索n六、工具书和翻译助手六、工具书和翻译助手192021n基本功能基本功能逻辑组配逻辑组配22232425n在篇名字段中查找关于肝移植的排斥或排异方面的文章26肝移植肝移植 and and （排异（排异 or or 排斥）排斥）27n基本功能
8、基本功能匹配方式匹配方式282930n基本功能基本功能最近输入的最近输入的1010个词个词n基本功能基本功能扩展扩展313233n在结果中检索34填入新的检索词填入新的检索词35专业检索n检索式构成：nTI=脑肿瘤nTI%脑肿瘤 = = 代表精确，代表精确，% %代表模糊代表模糊。363738n专业检索中的逻辑组配394041TI=TI=心脏支架心脏支架42n一、概况一、概况n二、基本检索功能介绍二、基本检索功能介绍n三、专业检索三、专业检索n四、结果显示及处理四、结果显示及处理n五、期刊检索五、期刊检索n六、工具书和翻译助手六、工具书和翻译助手43n结果显示结果显示4445结果处理结果处理n
9、下载下载464748、进行严格的文献评价n一、真实性（validity）n研究设计方案、对照；n研究对象的诊断标准、纳入标准、排除标准是否明确；n组间的可比性、干预措施和方法是否科学、有效、安全；n终点指标是否确切，偏倚处理，依从性如何？n资料收集、整理、统计分析是否合适？结果与结论是否真实可靠？49 50n对疾病的诊断方面提高了多少敏感度、特异度、准确度？预测价值、似然比值如何？n在疾病治疗方面提高多大疗效、安全性、利弊比值？成本效果如何？n在疾病的预后方面有害和有利的因素有哪些？各有多大的贡献？二、重要性（importance）51常用指标：1.事件发生率事件发生率(event rate,
10、ER)(event rate,ER)：如痊愈率、患：如痊愈率、患病率等。病率等。2.2.绝对危险降低率绝对危险降低率(absolute risk reduction, (absolute risk reduction, ARR)ARR)： 指试验组的事件发生率与对照组的事指试验组的事件发生率与对照组的事件发生率的差。即：件发生率的差。即：ARR=CEREERARR=CEREER。3.3.相对危险降低率相对危险降低率(relative risk reduction, (relative risk reduction, RRR) RRR) ：指：指ARRARR与与CERCER之商的百分比，即：之商
11、的百分比，即：RRR=(CER-EER)/CER x100%RRR=(CER-EER)/CER x100%。临床重要性评价指标524.绝对危险增高率(absolute risk increase, ARI) ：表示试验组与对照组发生药物不良反应或严重事件的发生率之差。即：ARI=EER-CER。5.相对危险增高率(relative risk increase, RRI) ：表示ARI与EER之商的百分比，即：RRI=(EER-CER)/EER x100%。6.预防一例不良事件发生，需要治疗总例数(number needed to treat, NNT) ：计算方法：NNT=1/ARR。7.发生
12、一例副效应的治疗例数(number needed to harm, NNH)：计算方法：NNH=1/ARI。8.其他指标：RR、OR等。53三、适用性（applicability）n患者都愿意接受这一疗法吗？患者都愿意接受这一疗法吗？n患者都适应这一疗法吗？患者都适应这一疗法吗？n所有医院都可以实施这一疗法吗？所有医院都可以实施这一疗法吗？n病人的病况以及病理生理等特点是否与证据提供的信息相似病人的病况以及病理生理等特点是否与证据提供的信息相似? ?n证据被采用的医疗技术的环境与条件是否具备证据被采用的医疗技术的环境与条件是否具备? ?n病人是否接受以及经济承受能力如何病人是否接受以及经济承受
13、能力如何? ?n治疗收益与潜在的危险和费用比如何治疗收益与潜在的危险和费用比如何? ?等等。等等。n适合相应的国情和种族吗？适合相应的国情和种族吗？n当前临床研究的证据多来自于发达国家。据当前临床研究的证据多来自于发达国家。据20012001年资料库中年资料库中175175个国家爱个国家爱32003200中医学杂志中医学杂志365000365000篇文献中，大约篇文献中，大约41%41%来自来自欧洲，欧洲，35.2%35.2%来自美国，来自美国，15.1%15.1%来自西太平洋地区。来自西太平洋地区。n在循证医学的实践中，即使有了最佳证据，还需具备在循证医学的实践中，即使有了最佳证据，还需具备
14、恰当的外部条件才能实施，或者是说最佳证据适用。恰当的外部条件才能实施，或者是说最佳证据适用。 54筛选出合格文献后：n综述成文nMeta分析n系统评价（系统综述）55、依据证据做出最佳决策n临床决策分析（clinical decision analysis，CDA）n决策树分析法 诊断决策分析 治疗决策分析n阈值分析法n综合分析法56决策树分析的基本步骤 1.绘制决策图2.计算发生概率3.确定效用值：据文献或经验4.计算总效用值：依据概率论的原理，采用回乘法（folding backward）5.确定方案：以效用值最大者为最佳6.敏感性试验（sensitive test） 57作业：撰写综述要
15、求：n1.提出自己的问题，问题要具体n2.检索文献：主要参考中文文献。校网局域网（图书馆可以上）：河北北方学院-图书馆-中国学术文献数据库CNKI，并列出检索词，检索策略n3.参考文献：10-20篇，年限：2003年至2013年n4.对文献评价n5.综述成文n6.作出结论n7.字数：2000字左右n8.格式：如后n9.时间要求：因为第九周的上课时间正是国庆节放假，因此作业在第十周的周末完成，完成后，法医班交给王若琳，医本1-4班交给杜伟帅，5-8班交给田野，9-10班交给刘永贵。 最后统一汇总给田野，田野于第十一周交给我。 58内容格式题目：*（PICO）检索文献：检索词：*（3-5个）检索策
16、略：*（and，or，not等）数据库：*评价文献：（选其中1篇，真实性、重要性、适用性）综述成文(2000字左右)作出结论59 See you See you laterlater！60后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用61主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！62致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求63The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field64