循证医学概论ppt课件.ppt

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1、没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任循证医学概论循证医学概论流行病学教研室流行病学教研室 没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 一、循证医学的概念一、循证医学的概念 循证医学（循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临

2、床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。人的治疗措施。其核心思想是：医务人员在所有的临床医疗实践中，其核心思想是：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。循证医学是遵循证据的医学实践过程循证医学是遵循证据的医学实践过程没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任

3、EBMl遵循科学证据进行医学实践的学问。遵循科学证据进行医学实践的学问。l遵循科学证据进行医学决策的科学。遵循科学证据进行医学决策的科学。l循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案实施循最好的证据制定关于个体病人的诊治方案实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。经验和病人的意见。（牛津大学循证医学中心主任牛津大学循证医学中心主任David Sackett）没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。

4、每承担一次责任什么是循证医学？Patient Concerns Clinical ExpertiseBest research evidenceEBMl最好的临床研究证据最好的临床研究证据l最好的临床经验最好的临床经验l患者的价值（关注，期望，偏患者的价值（关注，期望，偏爱）爱）没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任如何实践循证医学？如何实践循证医学？诊断与治疗要做到诊断与治疗要做到“三要素拍板三要素拍板”:参考当前所能得到的最好的临床研究证据参考当前所能得到的最好的临床研究证据 参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得

5、到参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料的第一手临床资料 临床医学是实践性很强的科学，医师的经验和技能在任临床医学是实践性很强的科学，医师的经验和技能在任何时候都是必不可少的。何时候都是必不可少的。尊重病人的选择和意愿尊重病人的选择和意愿 将病人的意愿提到很高的程度上将病人的意愿提到很高的程度上,例如癌症病人要考虑到例如癌症病人要考虑到其经济情况及个人意愿，年轻病人要考虑到其性生活能力。其经济情况及个人意愿，年轻病人要考虑到其性生活能力。脱离了脱离了“三要素拍板三要素拍板”就不是循证医学就不是循证医学,而是经验医学。而是经验医学。没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人

6、生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 二、循证医学产生的背景二、循证医学产生的背景 （一）疾病谱的改变（一）疾病谱的改变2020世纪后半叶世纪后半叶,人类的疾病谱发生了变化人类的疾病谱发生了变化,从单因性疾从单因性疾病向多因性疾病改变病向多因性疾病改变,因此相应的治疗也就变成了综合性治因此相应的治疗也就变成了综合性治疗。在综合性治疗中疗。在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的每一种干预措施可能都只产生很小的疗效疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本多中心即大样本多中心临床试验。临床试验。（二）临床流行病学的发展

7、和成熟（二）临床流行病学的发展和成熟 19481948年年,英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验（随机对照试验（RCTRCT），此后），此后,RCT,RCT被确立为评价临床疗效的被确立为评价临床疗效的最有效方法。最有效方法。RCTRCT的出现带动了临床流行病学学科的巨大发的出现带动了临床流行病学学科的巨大发展，推动了临床科研的全面发展，提供了大量的临床研究证展，推动了临床科研的全面发展，提供了大量的临床研究证据。据。没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任（三）系统评价引

8、入临床流行病学（三）系统评价引入临床流行病学l尽管使用的都是尽管使用的都是RCT,RCT,不同研究者针对同一个问不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。题得出的结果可能大相径庭。l2020世纪世纪7070年代后期，英国年代后期，英国Archie CochraneArchie Cochrane建建议收集针对同一临床问题的全世界范围内质量可议收集针对同一临床问题的全世界范围内质量可靠的靠的RCTRCT，进行综合分析，并不断更新。，进行综合分析，并不断更新。l第一个系统评价完成于第一个系统评价完成于19891989年完成。年完成。没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生

9、价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 （四）最具有说明力的临床证据的出现（四）最具有说明力的临床证据的出现 RCTRCT及系统评价的结果，使很多过去认为无效或疗效不肯及系统评价的结果，使很多过去认为无效或疗效不肯定的治疗措施被证明有效，而有些长期在临床上使用的一些药定的治疗措施被证明有效，而有些长期在临床上使用的一些药物被证明无效，甚至是有害的。物被证明无效，甚至是有害的。l 19891989年第一个系统评价收集和总结了产科使用的各种年第一个系统评价收集和总结了产科使用的各种方法的临床效果的研究证据，分析结果发现：方法的临床效果的研究证据，分析结果发现：226226种方法中种方法中有

10、一半缺乏随机对照试验的证据，在有随机对照试验证据有一半缺乏随机对照试验的证据，在有随机对照试验证据的措施中，的措施中，40%40%是有效的，是有效的，60%60%是无效甚至是有害的。是无效甚至是有害的。l 临床药理研究证实恩卡尼和氟卡尼能降低急性心肌梗临床药理研究证实恩卡尼和氟卡尼能降低急性心肌梗死患者室性心率失常的发生率。死患者室性心率失常的发生率。1987198719881988年进行的年进行的“心心率失常抑制试验率失常抑制试验”在在23152315名患者中观察到，服药组患者的名患者中观察到，服药组患者的病死率（病死率（4.5%4.5%）显著高于服用安慰剂的对照组（）显著高于服用安慰剂的对

11、照组（1.2%1.2%）。）。随后禁止了恩卡尼的生产，限制了氟卡尼的使用。随后禁止了恩卡尼的生产，限制了氟卡尼的使用。没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 （五）医学模式的改变（五）医学模式的改变20世纪末，医疗模式从世纪末，医疗模式从“以疾病为中心以疾病为中心”的生物医学的生物医学模式向模式向“以患者为中心以患者为中心”的生物的生物-心理心理-社会医学模式转变。社会医学模式转变。（六）信息加工和传播技术的发展（六）信息加工和传播技术的发展 计算机与网络技术的发展及国际计算机与网络技术的发展及国际Cochrane协作网和协

12、作网和世界各国世界各国Cochrane中心的建立和发展，为临床医学快速中心的建立和发展，为临床医学快速地从光盘数据库及网络中获取循证医学证据提供了现代地从光盘数据库及网络中获取循证医学证据提供了现代化技术手段，有力地推动了循证医学的产生和发展。化技术手段，有力地推动了循证医学的产生和发展。没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 三、循证医学的发展简介三、循证医学的发展简介l 2020世纪世纪8080年代初期，国际临床流行病学的发源地年代初期，国际临床流行病学的发源地之一的之一的McMaster UniversityMcMas

13、ter University，以临床流行病学创始，以临床流行病学创始人之一、国际著名的内科学家人之一、国际著名的内科学家Dr.David L.SackettDr.David L.Sackett为为首的一批临床流行病学家，在该中心对临床医师举办首的一批临床流行病学家，在该中心对临床医师举办了循证医学培训班。了循证医学培训班。l 19911991年，年，“循证医学循证医学”这个名词第一次出现在医这个名词第一次出现在医学文献中；学文献中；l 19921992年，加拿大年，加拿大McMasterMcMaster大学循证医学工作组在大学循证医学工作组在“循证医学：医学实践的新模式循证医学：医学实践的新模

14、式”的文章中，对循证的文章中，对循证医学进行了明确定义，标志着循证医学正式诞生；医学进行了明确定义，标志着循证医学正式诞生；没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任l 19951995年年Dr.SackettDr.Sackett受聘于受聘于牛津大学，并建立了英国循证牛津大学，并建立了英国循证医学中心，相继出版了循证医医学中心，相继出版了循证医学专著和杂志，开创了循证医学专著和杂志，开创了循证医学新的局面；学新的局面；没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任l

15、19931993年在国际上成立了年在国际上成立了CochraneCochrane协作网协作网（Cochrane CollaborationCochrane Collaboration，CCCC）（）（http:/www.cochrane.org）广泛地收集临床随机广泛地收集临床随机对照试验（对照试验（RCTRCT）的研究结果，在严格质量评价的基础上，）的研究结果，在严格质量评价的基础上，进行系统评价，将有价值的研究结果推荐给临床医生，指进行系统评价，将有价值的研究结果推荐给临床医生，指导循证医学工作的开展；导循证医学工作的开展；没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值

16、就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任l 1996 1996年年7 7月，中国循证医学中心在华西医院开始月，中国循证医学中心在华西医院开始筹建，筹建，19971997年年7 7月获卫生部认可，月获卫生部认可，19991999年年3 3月月3131日，日，经国际经国际CochraneCochrane协作网指导委员会正式批准注册成协作网指导委员会正式批准注册成为国际为国际CochraneCochrane协作网的第协作网的第1414个中心。个中心。没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 CochraneCochrane协作网标

17、志（见图）协作网标志（见图）没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 CochraneCochrane协作网标志（见图）由一个圆形图以及围绕圆协作网标志（见图）由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同构成。形图的两个粗体同心半环图共同构成。CochraneCochrane协作网所属协作网所属成员国的成员国的CochraneCochrane中心均采用此图作为中心的标志。中心均采用此图作为中心的标志。每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定；垂

18、直线（代表验精度越高，结果越肯定；垂直线（代表OR=1OR=1）将圆一分为）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧;若横线落若横线落在垂直线右侧在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该或相交，则表明该RCTRCT中的不同治疗措施间差异无统计学意中的不同治疗措施间差异无统计学意义。圆形图内下方的菱形符号代表义。圆形图内下方的菱形符号代表7 7个个RCTRCT的综合结果。

19、符号的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。于利。没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 Cochrane协作网及其产品协作网及其产品一、组织结构一、组织结构 国际国际Cochrane协作网（协作网（The Cochrane Collaboration）指导委员会指导委员会15个个Cochrane中心中心50个个Cochrane系统评价小组系统评价小组Cochrane图书馆图书馆CC的组织结构的组织结构9个评价个评价领域领域11个方法学组个

20、方法学组没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任1、Cochrane系统评价组系统评价组 Cochrane系统评价组（系统评价组（Collaborative review group，CRG）是）是CC内部最核心的生产单位，主要任务是制作系内部最核心的生产单位，主要任务是制作系统评价（统评价（Cochranesystematicreview，CSR）。按照大）。按照大病种成立系统评价小组，如传染病组、肿瘤组等。病种成立系统评价小组，如传染病组、肿瘤组等。2、方法学组、方法学组方法学组（方法学组（methodgroups）旨在发

21、展方法学，指导）旨在发展方法学，指导协作网的系统评价者提高系统评价的真实性和精确性。如协作网的系统评价者提高系统评价的真实性和精确性。如统计学方法学组、应用与推荐方法学组等。统计学方法学组、应用与推荐方法学组等。3、Cochrane领域和网络领域和网络 Cochrane领域（领域（fields）按照疾病发生的规律，将相）按照疾病发生的规律，将相关关CRG组合成更大的实体，如治疗、康复、疫苗等领域。组合成更大的实体，如治疗、康复、疫苗等领域。没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 4、Cochrane中心中心 Cochrane

22、中心（中心（Cochrane Center）是协作网指导委）是协作网指导委员会的主要职能部门，促进协作网的所有工作。员会的主要职能部门，促进协作网的所有工作。5、Cochrane协作网指导委员会协作网指导委员会 Cochrane协作网指导委员会（协作网指导委员会（Cochranecollaborationgroup）是协作网的最高领导决策机构。）是协作网的最高领导决策机构。6、Cochrane图书馆图书馆 Cochrane图书馆（图书馆（CochraneLibrary，CL）是协作）是协作网的主要产品，网的主要产品，CL是以光盘或是以光盘或INTERNET形式发表的电形式发表的电子刊物，一年四

23、期向全世界发行。目前主要包括：子刊物，一年四期向全世界发行。目前主要包括：没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 （1）Cochrane系统评价数据库（系统评价数据库（Cochrane Database of Systematic Review，CDSR）：）：收集了各个收集了各个CochraneCochrane系统评价系统评价组在统一工作手册指导下所作的系统评价，包括全文和研究方组在统一工作手册指导下所作的系统评价，包括全文和研究方案。案。（2）疗效评价文摘数据库（）疗效评价文摘数据库（Database of Abstra

24、cts of Review，DARE）：）：包含非包含非CochraneCochrane系统评价的摘要和目录，系统评价的摘要和目录，没有全文。没有全文。（3）Cochrane对照试验注册数据库（对照试验注册数据库（Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL）:收集各收集各CSRCSR小组和小组和其他组织的专业临床试验资料库以及在其他组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINEMEDLINE上检索出的临上检索出的临床试验报告。床试验报告。（4）Cochrane方法学数据库（方法学数据库（Cochrane Methodology D

25、atabase，CMD）：）：包含用于系统评价所有发表的方法学研包含用于系统评价所有发表的方法学研究报告，以及与系统评价直接相关的临床试验方法学研究。究报告，以及与系统评价直接相关的临床试验方法学研究。没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任循证医学原来只着眼于临床治疗，现在已逐循证医学原来只着眼于临床治疗，现在已逐渐扩展到诊断、中医药、外科和基础研究等各个渐扩展到诊断、中医药、外科和基础研究等各个领域。领域。循证医学发展的第二个阶段循证医学发展的第二个阶段在二十世纪九十年代中后期，即在二十世纪九十年代中后期，即1996-19

26、98年间，英国人运用循证医学理念、方法和证据进年间，英国人运用循证医学理念、方法和证据进行政府决策，解决公共卫生、公共产品、公共服行政府决策，解决公共卫生、公共产品、公共服务和公共体系中的问题，提出了循证卫生保健务和公共体系中的问题，提出了循证卫生保健(evidence-basedhealthcare)的概念，将高级的概念，将高级别证据用于社区人群和大众别证据用于社区人群和大众没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任循证医学发展的第三个阶段循证医学发展的第三个阶段从从2000年开始。李教授根据循证医学的哲学理念，将其外年开始。

27、李教授根据循证医学的哲学理念，将其外延到各个需要证据决策的领域中，提出延到各个需要证据决策的领域中，提出广义循证观广义循证观。广义循证观三要素为：广义循证观三要素为：凡事都要循证决策；凡事都要循证决策；要与时俱进要与时俱进,根据新出现的高级别证据不断补充和完善现根据新出现的高级别证据不断补充和完善现有评价；有评价；后效评价，止于至善。后效评价，止于至善。该概念该概念20032003年首次在年首次在CochraneCochrane年会上提出，李教授于年会上提出，李教授于20042004年年又提出了循证科学又提出了循证科学(evidence-based science)(evidence-base

28、d science)的概念。她认为：的概念。她认为：各行各业、各种层面都在强调决策的科学性和它的成本效益比；各行各业、各种层面都在强调决策的科学性和它的成本效益比；重视信息的采集、加工、挖掘和合成；重视信息的采集、加工、挖掘和合成；由第三方进行权威评由第三方进行权威评价。现在各行业都重视数据库的建设、评价标准和体系的建设和价。现在各行业都重视数据库的建设、评价标准和体系的建设和第三方的权威评价。第三方的权威评价。没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 四、循证医学与传统医学四、循证医学与传统医学 （一）决策依据不同（一）决策

29、依据不同 传统医学医疗决策大多依据个人的经验、高年传统医学医疗决策大多依据个人的经验、高年资医师或专家指导、教材等，在证据的收集方面很资医师或专家指导、教材等，在证据的收集方面很难做到系统与全面，且不对证据作出评价；难做到系统与全面，且不对证据作出评价；循证医学在证据收集方面强调系统全面，并有循证医学在证据收集方面强调系统全面，并有一套对证据进行评价的方法。同时，循证医学并不一套对证据进行评价的方法。同时，循证医学并不排斥医生的专业技能和经验，而是强调最佳证据与排斥医生的专业技能和经验，而是强调最佳证据与专业技能经验的结合。专业技能经验的结合。没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无

30、从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 （二）判断疗效的依据不同（二）判断疗效的依据不同 循证医学是以患者预后的终点指标（如死亡率、循证医学是以患者预后的终点指标（如死亡率、重要事件发生率等）进行评价。重要事件发生率等）进行评价。传统医学多依据替代指标（如实验室指标、影传统医学多依据替代指标（如实验室指标、影像学指标等）进行评价；像学指标等）进行评价；（三）循证医学使医患关系发生了改变（三）循证医学使医患关系发生了改变 传统医学中，医生是绝对主宰，病人只能被动传统医学中，医生是绝对主宰，病人只能被动接受治疗；接受治疗；循证医学中，病人可以充分地参与临床决策。循证医学中，病人

31、可以充分地参与临床决策。（四）循证医学更注重实践的后效评价（四）循证医学更注重实践的后效评价没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 五、循证医学实践的基础五、循证医学实践的基础 1、高素质的临床医生、高素质的临床医生 应该具备以下素质或基础：应该具备以下素质或基础：（1）扎实的医学理论基础；）扎实的医学理论基础；（2）丰富的临床经验；）丰富的临床经验；（3）自觉地不断更新和丰富专业知识；）自觉地不断更新和丰富专业知识；（4）高尚的医德和全心全意为病人服务的精神。）高尚的医德和全心全意为病人服务的精神。没有明确的价值取向和人生

32、目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任l期刊、电子光盘检索；期刊、电子光盘检索；l参考文献目录；参考文献目录；l与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等；如学术报告、会议论文、毕业论文等；l个人通信；个人通信；l电子数据库。电子数据库。2、高质量的最佳研究证据、高质量的最佳研究证据 指真实、可靠、实用的临床研究证据。指真实、可靠、实用的临床研究证据。没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 循证医学证据的分级水

33、平及依据循证医学证据的分级水平及依据 推荐分级推荐分级 证据水平证据水平 治疗、预防、病因的证据治疗、预防、病因的证据 A 1a RCTs的系统综述。的系统综述。1b 单项单项RCT（95%Cl较窄）。较窄）。1c 满足全或无结果。即必须满足下列要求：满足全或无结果。即必须满足下列要求：（1）用用 传传 统方法治疗患者全部残废或失败，统方法治疗患者全部残废或失败，用新疗法有部分用新疗法有部分 患者存活或治愈；（患者存活或治愈；（2）用传统方法治疗，许多患者死）用传统方法治疗，许多患者死 亡或治疗失败，用新疗法无一死亡或失败。亡或治疗失败，用新疗法无一死亡或失败。B 2a 队列研究的系统综述。队

34、列研究的系统综述。2b 单项队列研究（包括质量较差的单项队列研究（包括质量较差的RCT）2c 结局研究。结局研究。3a 病例对照研究的系统综述。病例对照研究的系统综述。3b 单项病例对照研究。单项病例对照研究。C 4 系列病例分析及质量较差的病例对照研究。系列病例分析及质量较差的病例对照研究。D 5 没有分析评价的专家意见。没有分析评价的专家意见。没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 3、临床流行病学基本原理和方法、临床流行病学基本原理和方法 在循证医学实践中，不管是在循证医学实践中，不管是“找证据找证据”还是还是“用证据

35、用证据”，都离不开临床流行病学原理和方法。例如：都离不开临床流行病学原理和方法。例如：（1 1）筛选最佳证据时，必须运用临床流行病学原理与方法）筛选最佳证据时，必须运用临床流行病学原理与方法衡量每项研究的设计是否科学、合理；衡量每项研究的设计是否科学、合理；（2 2）运用临床流行病学对各类研究严格评价的学术标准，）运用临床流行病学对各类研究严格评价的学术标准，科学地评价文献质量；科学地评价文献质量；（3 3）要分析文献中研究结果的真实性，必须分析该研究是）要分析文献中研究结果的真实性，必须分析该研究是否存在偏倚、混杂因素的影响及其可被接受的程度；否存在偏倚、混杂因素的影响及其可被接受的程度；（

36、4 4）评价文献的临床意义，必然涉及终点指标的意义、测）评价文献的临床意义，必然涉及终点指标的意义、测量指标的准确程度、临床价值、统计分析与评价方法等知识；量指标的准确程度、临床价值、统计分析与评价方法等知识；（5 5）“用证据用证据”时，还会涉及研究证据的卫生经济学分析时，还会涉及研究证据的卫生经济学分析与评价及其被采用与推广的实际意义。与评价及其被采用与推广的实际意义。没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 4、患者的参与、患者的参与 病人总是对自己疾病的诊断、治疗、预后等问题病人总是对自己疾病的诊断、治疗、预后等问题极

37、为关注，对医生寄予厚望；另一方面，医生的任何极为关注，对医生寄予厚望；另一方面，医生的任何诊治决策的实施，都必须通过病人的接受与合作才回诊治决策的实施，都必须通过病人的接受与合作才回取得相应的效果。所以，医患间平等友好的合作关系取得相应的效果。所以，医患间平等友好的合作关系是成功实践循证医学的又一关键。是成功实践循证医学的又一关键。5、现代医疗基本设施与条件、现代医疗基本设施与条件 它是实践循证医学的物质基础的一部分。它是实践循证医学的物质基础的一部分。没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 六六、循证医学实践的类型、循证医

38、学实践的类型 （一）提供证据（一）提供证据 从事此方面工作的人员为从事此方面工作的人员为“证据提供者证据提供者”。主要包括。主要包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。信息工作者等。（二）应用证据（二）应用证据 从事此方面工作的人员为从事此方面工作的人员为“证据应用者证据应用者”。主要包括从。主要包括从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任证据提供者证据提供

39、者证据应用者证据应用者确定临床问题确定临床问题+任务任务l收集与评价文献收集与评价文献l提供最佳依据提供最佳依据l正确地应用证据正确地应用证据专业基础专业基础与技能与技能l临床实践者临床实践者+l临床流行病学研究方法临床流行病学研究方法+l医学统计学医学统计学+l卫生经济学卫生经济学+l社会医学社会医学+l计算机技能计算机技能+技术力量技术力量团队力量团队力量个体个体没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 七七、循证医学实践的目的、循证医学实践的目的 （一）弄清疾病的病因或发病的危险因素（一）弄清疾病的病因或发病的危险因素

40、（二）提高疾病早期的正确诊断率（二）提高疾病早期的正确诊断率 （三）帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临（三）帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施床价值且实用的治疗措施 （四）应用促进病人预后的有利因素，以改善患者预后（四）应用促进病人预后的有利因素，以改善患者预后和提高其生存质量和提高其生存质量 （五）应用最佳的研究证据促进管理决策的科学化（五）应用最佳的研究证据促进管理决策的科学化没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任八八、循证医学对临床医学的影响、循证医学对临床医学的影响 （）促进临床

41、医疗决策科学化（）促进临床医疗决策科学化 （）促进临床医务人员业务素质的提高（）促进临床医务人员业务素质的提高 （）发掘临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究（）发掘临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究 （）促进临床教学培训水平提高，培训素质良好的人材（）促进临床教学培训水平提高，培训素质良好的人材 （）促进卫生决策的科学化（）促进卫生决策的科学化（）有利于患者监督医疗，保障自身权益（）有利于患者监督医疗，保障自身权益没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 结束语结束语 必须作踏实的临床基本训练，正确地收集病史、查体必

42、须作踏实的临床基本训练，正确地收集病史、查体 和检验，掌握患者的真实情况，方能发掘临床问题；和检验，掌握患者的真实情况，方能发掘临床问题；必须将循证医学作为终身自我继续教育，不断丰富和必须将循证医学作为终身自我继续教育，不断丰富和 更新知识；更新知识；保持谦虚谨慎，戒骄戒躁；保持谦虚谨慎，戒骄戒躁；要有高度的热情和进取精神，否则就要成为临床医学要有高度的热情和进取精神，否则就要成为临床医学 队伍的落伍者。队伍的落伍者。摘自循证医学创始人摘自循证医学创始人SackettSackett对循证医学实践者的四项对循证医学实践者的四项基本要求。基本要求。没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无

43、从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 九、循证医学实践的基本步骤和方法九、循证医学实践的基本步骤和方法 实践中要遵循四个基本原则：实践中要遵循四个基本原则：基于问题的研究；基于问题的研究；遵循证据的决策；遵循证据的决策；关注实践的结果；关注实践的结果；后效评价，止于至善。后效评价，止于至善。没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 （一）确定需要解决的问题（一）确定需要解决的问题 1、问题的来源、问题的来源 （1 1）诊断）诊断问题问题 怎样基于准确度、精确度、可接受性、怎样基于准确度、精确度、可接受性、

44、费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以便确定或排费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以便确定或排除某种诊断。除某种诊断。（2 2）病因问题病因问题 就具体某个患者而言，引起该病的原因就具体某个患者而言，引起该病的原因可能有哪些？可能有哪些？（3 3）预后问题）预后问题 怎样估计病人可能的病程和预测可能的怎样估计病人可能的病程和预测可能的结局？结局？（4 4）治疗问题）治疗问题 怎样为患者选择怎样为患者选择“利利”大于大于“弊弊”并价并价有所值的治疗方法？有所值的治疗方法？（5 5）预防问题）预防问题 怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查

45、来早期诊断，达到一、二级预防的目的病的发生及通过筛查来早期诊断，达到一、二级预防的目的？没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 2、问题的分类、问题的分类 （1 1）背景问题（）背景问题（background questions）是关于疾病的一般性知识。如病因（包括生物、是关于疾病的一般性知识。如病因（包括生物、心理、社会因素等）、病理、病生等方面的问题。心理、社会因素等）、病理、病生等方面的问题。（2 2）前景问题（）前景问题（foreground questions）是关于处理、治疗病人的专门知识问题，有时也是关于处理、

46、治疗病人的专门知识问题，有时也涉及到与治疗及预后有关的生理、心理及社会因素等涉及到与治疗及预后有关的生理、心理及社会因素等方面的问题。方面的问题。没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任“背景背景”问题问题l 对一种疾病的一般知识提出问题对一种疾病的一般知识提出问题l 包括两个基本成分包括两个基本成分 1 1、一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样为何）加上一、一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样为何）加上一个动词个动词 2 2、一种疾病或疾病的一个方面、一种疾病或疾病的一个方面“前景前景”问题问题l 对处理病人的特殊知

47、识提出问题对处理病人的特殊知识提出问题l 具有具有4 4（或（或3 3）种基本成分）种基本成分 1 1、病人和、病人和/或问题或问题 2 2、干预措施、干预措施 3 3、对比措施（必要时）、对比措施（必要时）4 4、临床结局、临床结局没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任 3、问题的构建、问题的构建 （1 1）背景问题（）背景问题（background questions）例如：例如：“我患的是什么病？我患的是什么病？”“我怎么会得这种病？我怎么会得这种病？”“为什么引起发热？为什么引起发热？”等等。等等。（2 2）前景问题

48、（）前景问题（foreground questions）需要考虑四大要素：需要考虑四大要素：P病人或人群（病人或人群（Patient/Population）I干预（干预（Intervention）C比较干预（比较干预（Comparison intervention）O临床结局（临床结局（Outcomes）PICO模式模式没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任Patient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison临床问题的组成PICO对无法手术切对无法手术切除的除的NS

49、CLC对有后腹膜淋巴对有后腹膜淋巴结转移的肝癌患者结转移的肝癌患者放疗基础上进行放疗基础上进行化疗化疗放射治疗放射治疗相比单纯的放疗相比单纯的放疗相比化疗相比化疗改善生存率改善生存率?能否改善病人的能否改善病人的生存质量生存质量食道癌的高危对象食道癌的高危对象维生素矿物质维生素矿物质空白对照空白对照减低食道癌的减低食道癌的发生率发生率提出临床问题提出临床问题:ask没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任案例案例1:皮肤感染皮肤感染l 一个28岁男性，在过去8个月中反复发生疖病，应用过几个疗程的抗生素。l 能否预防复发?没有明

50、确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任组织问题（组织问题（PICO)l Population：人群：人群复发性皮肤感染的病人复发性皮肤感染的病人lIndicator(intervention,test,etc)：干预：干预预防性的抗生素治疗预防性的抗生素治疗lComparator：对照：对照对照不治疗对照不治疗lOutcome：结果：结果降低复发率降低复发率?没有明确的价值取向和人生目标，实现自我人生价值就无从谈起。人生价值就是人生目标，就是人生责任。每承担一次责任案案例例2：l 一个一个64岁男性肥胖病人，曾尝试过岁男性肥胖病人