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1、学学年年*市市学学生生家家庭庭情情况况调调查查表表学校名称：年级:班级：填表日期：年月日姓名学生居民身份证号码学生个学生个人基本人基本情况情况入学时间性别出生年月学生全国学籍号户籍性质家庭现居住地址家庭人口数工作（学习）单位民族城市 县城 农村乡镇非农（相片）户籍所在地地址商品房 自有土地建房家庭居住房租房单位福利住房产（住房）无房其他姓名与学生关系年龄家庭人均人月收入月收入健康元身体状况残疾患病家庭家庭 主主要成员要成员（或监（或监护人）护人）情况情况联系电话有关证明：由申请学生家长据实勾选和详细填写以下内容，若有其他情况（如：患病、突发事件、举债等原因致贫的）需要详细说明并另附1 1、父母
2、（或实际抚养人）收入来源情况：机关事业单位公职人员、个体工商户、务农、务工、无固定收入、无收入。其中：父母为公职人员人，无劳动能力人，无固定收入人。2 2、父母（或实际抚养人、家庭成员）身体患病情况：；3 3、家庭中需要赡养名老人，其中赡养 1 个以上长期患病或残疾人；4 4、家庭中共抚养名孩子读书，其中：在读大学人；在高中及以下教育阶段读书子女人；5 5、家庭遭受何种自然灾害致贫：；6 6、家庭近期遭遇何种突发事件致贫：7 7、其他致贫情况说明：。持有以下证明材料的学生，持有以下证明材料的学生，不需要不需要持该表到学生户籍所在地村委会或居委会、乡镇或街道民政部门两级盖章。持该表到学生户籍所在
3、地村委会或居委会、乡镇或街道民政部门两级盖章。学生家学生家经济困经济困难证明难证明或家庭或家庭类型证类型证明明（可打（可打钩选项）钩选项）农村建档立卡贫困户学生城镇低保家庭学生农村特困低保家庭学生孤儿学生福利机构抚养的孤儿烈士子女优抚家庭学生残疾学生家庭经家庭经济情况济情况详述详述农村独生子女或双女结扎户家庭专业捕捞渔民子女突发事件致困家庭学生进城务工随迁子女受艾滋病影响致困家庭学生持有以下证明材料的学生，须持该表到学生户籍所在地村委会持有以下证明材料的学生，须持该表到学生户籍所在地村委会 或或 居委会、乡镇居委会、乡镇 或或 街道民政部门街道民政部门 核实核实 并并 盖章。盖章。城乡低收入家庭残疾家庭学生库区移民子女单亲家庭离异家庭我已知晓南宁市家庭经济困难学生认定管理办法的内容，并承诺以上所填内容全部属实，如若不实，本人自愿承担因此造成诚信诚信的一切相关责任及后果，接受相应处罚。承诺承诺学生签名：学生户学生户籍所在籍所在地村地村家长或学生监护人签名学生所填写以上家庭情况经核属实不属实学生户籍所在地学生户籍所在地乡镇乡镇单位名称：（加盖公章）学生所填写以上家庭情况经核属实不属实 单位名称：（加盖公章）办公电话：（）-（）经办人签字：年月日（街道办）民政办（街道办）民政办 或或（居）（居）委委县级民政部门意见县级民政部门意见会意见会意见办公电话：（）-（）经办人签字：年月日