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1、基础起搏心电图浙江大学医学院附属邵逸夫医院何方田一、起搏器技术的演变和进展一、起搏器技术的演变和进展5050年代末年代末固定型起搏器固定型起搏器VOOVOO起搏起搏6060年代末年代末按需型起搏器按需型起搏器VVIVVI、AAIAAI起搏起搏7070年代末年代末双腔起搏器双腔起搏器DDDDDD起搏起搏8080年代末年代末频率应答起搏器频率应答起搏器VVIRVVIR、DDDRDDDR9090年代末年代末自动化技术（智能自动化技术（智能型）、三腔起搏器型）、三腔起搏器各类起搏器增设特各类起搏器增设特殊功能、殊功能、CRTCRT2121世纪世纪自动化技术加深自动化技术加深数字化技术发展数字化技术发展
2、模仿正常心脏功能模仿正常心脏功能一、起搏器技术的演变和进展一、起搏器技术的演变和进展n起搏器技术的每一次发展，均会影响对起搏心电图的分析和判断，给心电图室医生带来困惑和挑战，已成为心电学诊断的新问题、新挑战！二、简化的起搏器编码二、简化的起搏器编码起搏心腔起搏心腔感知心腔感知心腔感知后反应感知后反应方式方式频率应答频率应答A A心房起搏心房起搏A A心房感知心房感知I I感知后抑制感知后抑制R R频率应答频率应答频率应答频率应答V V心室起搏心室起搏V V心室感知心室感知T T感知后触发感知后触发DD心房、心室心房、心室顺序起搏顺序起搏DD心房、心室心房、心室双腔感知双腔感知DD触发加抑制触发
3、加抑制二、简化的起搏器编码二、简化的起搏器编码n n根据起搏器编码，可以了解起搏器的功能和类型：根据起搏器编码，可以了解起搏器的功能和类型：n n（1 1）AAIAAI：心房起搏、心房感知、：心房起搏、心房感知、P P波抑制型。波抑制型。n n（2 2）AAIRAAIR：n n（3 3）VVIVVI：心室起搏、心室感知、：心室起搏、心室感知、QRSQRS波抑制型。波抑制型。n n（4 4）VVIRVVIR：n n（5 5）DDDDDD：房室顺序起搏、房室双腔感知、：房室顺序起搏、房室双腔感知、P P波和波和 QRSQRS波触发与抑制型波触发与抑制型n n（6 6）DDDRDDDR：n n（7
4、7）VDDVDD：心室起搏、房室双腔感知、：心室起搏、房室双腔感知、P P波和波和 QRS QRS波波触发与抑制型触发与抑制型三、起搏器的基本功能三、起搏器的基本功能n n（1）起搏功能：起搏脉冲夺获心房）起搏功能：起搏脉冲夺获心房/心室是起心室是起搏器起搏功能的基石。搏器起搏功能的基石。n n（2）感知功能：是保证起搏器按需起搏的必备）感知功能：是保证起搏器按需起搏的必备条件。条件。n n（3）设置合适的）设置合适的A-V间期：保证房室顺序起搏，间期：保证房室顺序起搏，见于双腔起搏器。见于双腔起搏器。四、生理性起搏器应具备的功能四、生理性起搏器应具备的功能n（1）模仿窦房结功能：）模仿窦房结
5、功能：具备频率应答功能、睡眠功能。n（2）模仿房室结功能：）模仿房室结功能：A-V间期动态改变、频率回退功能。n（3）保持）保持3个同步：个同步：保持房内和房间同步、房室同步（房室顺序起搏）及室内和室间同步（心脏再同步治疗）。五、起搏心电图分析的内容五、起搏心电图分析的内容n（1）确定自身主导心律及其存在的异常心电图。n（2）判断起搏器的起搏功能、感知功能有无异常。n（3）判断有无起搏源性心律失常。n（4）尽量确定起搏器功能异常的原因。六、起搏功能六、起搏功能n n（1）有效起搏：）有效起搏：是指落在心房、心室不应期以外的起搏脉冲均能夺获心房、心室产生相应的P波或QRS波群，标志着起搏功能正常
6、。n n（2）起搏功能不良：）起搏功能不良：是指落在应激期上的起搏脉冲部分或全部不能夺获心房、心室产生相应的P波或QRS波群，标志着起搏功能不良。病窦综合征患者，植入病窦综合征患者，植入AAI起搏器起搏器3天天。提示窦性停搏；提示窦性停搏；AAI起搏器、间歇性起起搏器、间歇性起搏功能异常，提示心房电极亚脱位所致；搏功能异常，提示心房电极亚脱位所致；房室交接性逸搏心律。房室交接性逸搏心律。V3冠心病、心房颤动、二度房室传导阻滞冠心病、心房颤动、二度房室传导阻滞患者，植入患者，植入VVI起搏器起搏器6年。年。VVI起搏器、起搏器、其起搏功能异常而感知功能正常，提示其起搏功能异常而感知功能正常，提示
7、起搏器电能耗竭。起搏器电能耗竭。病窦综合征患者，植入病窦综合征患者，植入DDD起搏起搏器半年。器半年。DDD起搏器出现间歇性起搏器出现间歇性心房起搏功能不良。心房起搏功能不良。MV1MV5房早房早七、感知功能与起搏器节律重整七、感知功能与起搏器节律重整n n（1）感知功能：）感知功能：是指起搏器能够对自身心电活动进行识别和认知，并能停止发放起搏脉冲，直至在预设的起搏逸搏周期后又能按原有的起搏频率发放起搏脉冲。n n（2）起搏器节律重整：）起搏器节律重整：是指起搏器感知自身心电活动后能自动地抑制起搏器发放起搏脉冲。起搏器节律重整是判断起搏器感知功能是否正常的依据。八、感知灵敏度与感知过低和感知过
8、度八、感知灵敏度与感知过低和感知过度n n（1 1）感知灵敏度：）感知灵敏度：）感知灵敏度：）感知灵敏度：是指感知器能够感知自身心电信号是指感知器能够感知自身心电信号的最低振幅，它所的最低振幅，它所“看到看到”是心腔内电图，并不是体是心腔内电图，并不是体表心电图。灵敏度的高低与所设定的电压表心电图。灵敏度的高低与所设定的电压mVmV值的大小值的大小呈反比关系，即所设定的数值愈小，其灵敏度就愈高。呈反比关系，即所设定的数值愈小，其灵敏度就愈高。n n（2 2）感知过低：）感知过低：）感知过低：）感知过低：是指起搏器不能感知自身心电信号，是指起搏器不能感知自身心电信号，仍按原有的起搏频率发放起搏脉
9、冲，表现为持续性或仍按原有的起搏频率发放起搏脉冲，表现为持续性或间歇性固定型起搏，与自身节律发生竞争现象间歇性固定型起搏，与自身节律发生竞争现象 。n n（3 3）感知过度：）感知过度：）感知过度：）感知过度：是指感知电极对振幅较低的肌电信号、是指感知电极对振幅较低的肌电信号、电磁信号及电磁信号及T T波等发生感知，出现起搏周期延长、暂停波等发生感知，出现起搏周期延长、暂停起搏或触发心室起搏（见于起搏或触发心室起搏（见于VDDVDD、VATVAT、DDDDDD起搏器）起搏器）。病窦综合征患者，植入病窦综合征患者，植入AAI起搏器起搏器1年余。年余。AAI起搏器未能感知房性早搏，起搏器未能感知房
10、性早搏，可能存在感知功能低下。可能存在感知功能低下。V5冠心病、病窦综合征患者，植入冠心病、病窦综合征患者，植入VVI起搏器起搏器10年年，起搏频率，起搏频率60次次/min。VVI起搏器感知起搏器感知功能过低引起人工性功能过低引起人工性“室性早搏室性早搏”二联律、二联律、起搏频率明显减慢（起搏频率明显减慢（4346次次/min）及不齐、）及不齐、提示起搏器电能耗竭所致。提示起搏器电能耗竭所致。V5病窦综合征患者，植入病窦综合征患者，植入DDD起搏器起搏器4年。年。间歇性心房感知功能不良、双间歇性心房感知功能不良、双源性室性早搏源性室性早搏。MV1MV5PP病窦综合征患者，植入病窦综合征患者，
11、植入AAI起搏器起搏器5年。年。AAI起搏器感知肌电波引起起搏器节律起搏器感知肌电波引起起搏器节律重整出现短暂性全心停搏重整出现短暂性全心停搏、提示起搏器、提示起搏器感知功能过强。感知功能过强。MV5病窦综合征患者，植入病窦综合征患者，植入DDD起搏器起搏器2年。年。DDD起搏器心室电极感知起搏器心室电极感知T波引起起搏波引起起搏周期延长，提示心室电极感知功能过强。周期延长，提示心室电极感知功能过强。P1000msDDD起搏器心房电极交叉感知起搏器心房电极交叉感知QRS波群引起起搏周期延长波群引起起搏周期延长，提，提示心房电极感知功能过强。示心房电极感知功能过强。940ms940ms940ms
12、680ms病窦综合征患者，植入病窦综合征患者，植入DDD起搏器半年。起搏器半年。窦性停搏、窦性停搏、DDD起搏器心房起搏和感知起搏器心房起搏和感知功能异常并存，提示心房电极脱位所致功能异常并存，提示心房电极脱位所致。MV1MV5冠心病、病窦综合征患者，植入冠心病、病窦综合征患者，植入DDD起搏器起搏器3天。天。窦性停搏、窦性停搏、DDD起搏心律器的心房电极起搏功能起搏心律器的心房电极起搏功能和感知功能双重异常和感知功能双重异常，提示心房电极脱位，提示心房电极脱位。MV5MV1MV4PP病窦综合征患者，植入病窦综合征患者，植入VVI起搏器起搏器8年余。年余。VVI起起搏器起搏功能障碍、感知功能过
13、度与过低并存搏器起搏功能障碍、感知功能过度与过低并存、电能耗竭或电极半脱位、短暂性心室停搏电能耗竭或电极半脱位、短暂性心室停搏(5.2s)、房室交接性逸搏房室交接性逸搏。MV1MV1606060V137137九、警惕假性感知功能不良九、警惕假性感知功能不良n（1）VVI、DDD起搏器开启噪声反转功能；n（2）自身激动过早出现，落在起搏器感知器的不应期内。心房颤动患者，植入心房颤动患者，植入VVI起搏器起搏器2年余。年余。VVI起搏器开启噪声反转功能酷似起搏起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能不良。器感知功能不良。6060606060Ron-T室早诱发极速型室速、心室颤动时，室早诱发极速型室
14、速、心室颤动时，VVI起起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下。MV1MV1MV1心房颤动患者，植入心房颤动患者，植入心房颤动患者，植入心房颤动患者，植入VVIVVI起搏器起搏器起搏器起搏器3 3年。起搏器设置的基本周年。起搏器设置的基本周年。起搏器设置的基本周年。起搏器设置的基本周期期期期875ms875ms，频率，频率，频率，频率6868次次次次/min/min，心室不应期，心室不应期，心室不应期，心室不应期400ms400ms。过短的过短的过短的过短的R-RR-R间期导致搏动落在感知器的心室不应期内出现人工性间期导致搏动落在感知器的心室不应
15、期内出现人工性间期导致搏动落在感知器的心室不应期内出现人工性间期导致搏动落在感知器的心室不应期内出现人工性“室室室室性早搏性早搏性早搏性早搏”，为假性感知功能不良。，为假性感知功能不良。，为假性感知功能不良。，为假性感知功能不良。MV1MV5888888室早室早差传差传差传差传室早室早38十、起搏器介导性心律失常十、起搏器介导性心律失常n（1）起搏器介导性心动过速；n（2）室性反复搏动二联律；n（3）起搏器引发房性心律失常；n（4）起搏器引发室性心律失常；n（5）（一）起搏器介导性心动过速示意图（一）起搏器介导性心动过速示意图（二）发生起搏器介导性心动过速的条件（二）发生起搏器介导性心动过速的
16、条件 n n（1）房室正道存在室房逆传功能；n n（2）室房逆传时间必须大于心室后心房不应期，才能使心房电极感知逆行P波后触发心室起搏；n n（3）必须是双腔起搏器，具有心房感知和心室触发功能；n n（4）需有一个促发因素，通常为室性早搏逆传心房，其次为房性早搏等。（三）起搏器介导性心动过速的心电图特征（三）起搏器介导性心动过速的心电图特征 n n（1）突然发生快速、整齐的心室起搏QRS-T波群，频率常在90130次/min；n n（2）该快速、整齐的心室起搏QRS-T波群可能由房性早搏、室性早搏等因素诱发；n n（3）快速、整齐的心室起搏QRS-T波群可突然停止，恢复双腔起搏心电图；n n（
17、4）必有逆行P波，常落入心室起搏的T波中而被掩盖。冠心病、病窦综合征、心力衰竭、植入冠心病、病窦综合征、心力衰竭、植入三腔起搏器三腔起搏器1周。周。加速的室性逸搏诱发起加速的室性逸搏诱发起搏器介导性心动过速，又被另一源室性搏器介导性心动过速，又被另一源室性早搏所终止。早搏所终止。AAVV1821室早室早室早室早加速的室性逸搏加速的室性逸搏病窦综合征、植入病窦综合征、植入DDD起搏器半年。起搏器半年。间歇性心房起搏功能不良间歇性心房起搏功能不良、起搏器介导、起搏器介导性心动过速。性心动过速。MV5MV1A脉冲后无脉冲后无P波波PPPPPPP十一、关注起搏器设置特殊功能十一、关注起搏器设置特殊功能
18、n n（1）保护性模式自动转换n n（2）频率自动调控n n（3）A-V间期自动调控n n（4）自动测定阈值和夺获功能n n（5）房室结优先功能n n（6）噪声反转功能n n（7）新书预告新书预告n欲穷千里目，更上一层楼n请关注明年3月份出版的n起搏心电图学新书预告新书预告n临床心电图详解与诊断的姐妹篇n起搏心电图学一书将于明年3月份由浙江大学出版社出版，全书共有30个章节，配上500余幅精彩图片。起搏心电图学起搏心电图学n第一篇 起搏心电图经典与进起搏心电图经典与进展（共展（共26章）章）n第二篇第二篇 起搏心电图精解与思起搏心电图精解与思考考（共2章）n第三篇 起搏心电图论文撰写起搏心电图论文撰写与荟萃与荟萃（共2章）敬请关注敬请关注n（1）浙江心电学网：n（2）今年11月5号浙江大学医学院成教学院举办第25期全国心电图提高班心律失常和起搏心电图经典与进展