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1、浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科 何红何红何红何红起搏心电基础知识起搏心电基础知识 什么是人工心脏起搏？什么是人工心脏起搏？n以以人工心脏起搏器发放一定电脉冲，刺激人工心脏起搏器发放一定电脉冲，刺激心脏而使心脏收缩。心脏而使心脏收缩。目的：目的：1.治疗严重心动过缓症；治疗严重心动过缓症；2.抗心动过速：如抗房颤起搏，抗室颤抗心动过速：如抗房颤起搏，抗室颤(ICD)3.治疗心力衰竭（治疗心力衰竭（CRT）；）；4.诊断功能（事件记录仪）诊断功能（事件记录仪）心脏起搏的机理心脏起搏的机理n n
2、脉冲发生器（起搏器）发放一定形式的电脉脉冲发生器（起搏器）发放一定形式的电脉冲冲导线和电极传递导线和电极传递刺激心肌刺激心肌心肌兴奋，心肌兴奋，传导，收缩传导，收缩完成一次有效的心脏跳动。完成一次有效的心脏跳动。不同用途的起搏器不同用途的起搏器不同用途的电极不同用途的电极心脏起搏器编码心脏起搏器编码NBG五位编码法五位编码法n nNASPE北美起搏与电生理学协会北美起搏与电生理学协会n nBPEG不列颠起搏与电生理学专家组不列颠起搏与电生理学专家组位置位置类别类别使用的使用的字母字母IIIIIIIVV起搏的心腔起搏的心腔感知的心腔感知的心腔反应方式反应方式程控功能程控功能频率应答频率应答抗心律
3、失常抗心律失常多点起搏多点起搏O-无无 P-单项程控单项程控 M-多项程控多项程控 C-通讯（遥测）通讯（遥测）R-频率应答频率应答 O-无无A-心房心房V-心室心室D-双腔双腔(A+V)S-单腔单腔(A 或或 V)S-单腔单腔(A or V)O-无无T-触发的触发的I-抑制的抑制的D-双腔双腔(T+I)O-无无P-抗心动过速抗心动过速S-电击除颤电击除颤D-双重双重(P+S)NBG 代码代码仅生产者仅生产者设计用设计用O-无无A-心房心房V-心室心室D-双腔双腔(A+V)NBG 起搏器代码起搏器代码DDIR,VVIR,VVIO,AAIR,AAIO,OAOO,DDDR,AATO,OOOONBG
4、 起搏器代码起搏器代码(单腔单腔)n nAOOn nAAIn nAATn nVOOn nVVIn nVVTNBG 起搏器代码起搏器代码VOO*=感应感应=起搏起搏VVI*NBG 起搏器代码起搏器代码I*=感应感应=起搏起搏VVTT*NBG 起搏器代码起搏器代码*=感应感应=起搏起搏AOO*NBG 起搏器代码起搏器代码*=感应感应=起搏起搏*AAIINBG 起搏器代码起搏器代码*=感应感应=起搏起搏*DDD*=感应感应=起搏起搏NBG 起搏器代码起搏器代码I*T/INBG 代码代码VDDDOODDIDDD常见起搏器类型及心电图常见起搏器类型及心电图n固定频率型：固定频率型：AOO，VOO，DOO
5、，磁频。磁频。常见起搏器类型及心电图常见起搏器类型及心电图n nSSI型：单腔型型：单腔型 1.P波抑制型，波抑制型，2.R波抑制型波抑制型 3.R波触发型波触发型常见起搏器类型及心电图常见起搏器类型及心电图n n双腔型双腔型1.DDD：2.VAT:3.DVI:4.DDDR其他类型起搏器其他类型起搏器n n三腔起搏器：三腔起搏器：CRTn n抗心动过速起搏器：抗心动过速起搏器：DDDPn n自动复律除颤器：自动复律除颤器：AICD三腔起搏器（三腔起搏器（CRT）三腔起搏器影像观（三腔起搏器影像观（CRT）起搏心电图图解起搏心电图图解a.a.自身自身QRS QRS b.b.完全心室起搏完全心室起
6、搏:QRS:QRS 和和T T 波波，与自身心律不同，与自身心律不同 c.c.融合波融合波:心室除极由起搏心室除极由起搏刺激脉冲与自身心律共同作刺激脉冲与自身心律共同作用形成用形成 QRS.QRS.d d.假性融合假性融合:起搏脉冲对起搏脉冲对心室除极无作用，心室除极无作用，QRSQRS和和T T 波完全由自身心律形成波完全由自身心律形成起搏概念起搏概念起搏概念起搏概念1.起搏阈值起搏阈值2.起搏心率起搏心率3.脉冲宽度（脉宽）脉冲宽度（脉宽）4.反拗期（不应期）反拗期（不应期）5.感知和感知灵敏度感知和感知灵敏度6.电极导管阻抗电极导管阻抗7.夺获夺获8.融合与假融合融合与假融合体表心电图体
7、表心电图IEGM(腔内心电图腔内心电图)体表体表ECG和心内和心内ECG（IEGM)阈阈 值值阈阈 值值1.定义定义 能够持续、有效使心脏去极化的最小能量能够持续、有效使心脏去极化的最小能量2.单位单位 电压伏特电压伏特 电流毫安培电流毫安培 脉冲宽度脉冲宽度/持续时间持续时间(毫秒毫秒)电荷电荷(毫库仑毫库仑)能量能量(微焦耳微焦耳)可接受阈值可接受阈值1.1.急性急性 心房心房 1.5 V 心室心室 1.0 V2.慢性慢性 心房心房 1.5 V 心室心室 1.5 V基本频率基本频率基本频率基本频率定义定义:相邻两起搏信号间的时间间期或一个感知的相邻两起搏信号间的时间间期或一个感知的事件和下
8、一个起搏信号间时间间期事件和下一个起搏信号间时间间期.可程控范围可程控范围:3030170 170 bpmbpm.1 sec1 sec=1.000 ms.1.000 ms.1 min1 min=60.000 ms60.000 ms.基本间期基本间期(ms)=60.000 ms/rate(bpm).基本频率基本频率(basic rate)(basic rate)Basic intervalDDD 起搏起搏n下列字母标记房室波形下列字母标记房室波形P=P波R=R波A=心房起搏心房起搏V=心室起搏心室起搏基础频率基础频率(基于心室的时间间期基于心室的时间间期)n nV到A间期加上AV/PV延迟=V
9、V到到A A间期间期=AVAV延迟延迟=PVPV延迟延迟基础频率基础频率(基于心房的时间间期基于心房的时间间期)n nA-A间期间期脉冲宽度脉冲宽度脉冲宽度脉冲宽度n n单个脉冲电流持续的时间n n单位：毫秒（ms）脉冲幅度及脉宽脉冲幅度及脉宽振幅振幅 AmplitudeAmplitude0.5-7.5 Volts0.5-7.5 Volts脉宽脉宽 DurationDuration0.03-2.0 ms0.03-2.0 ms默认：默认：0.50.5msmsAmplitude(V)Duration(ms)反反拗期拗期反拗期反拗期n起搏器发放一次脉冲后对外界信号不接受的时间。起搏器发放一次脉冲后对
10、外界信号不接受的时间。n作用：防止起搏器对其前收缩误感知，对作用：防止起搏器对其前收缩误感知，对T波误波误感知，防止房室交叉误感知。感知，防止房室交叉误感知。n一般一般R波后反拗期波后反拗期325ms，P波之后波之后400-500ms.感感 知知感感 知知起搏器对自体电信号的感觉，能否感觉取起搏器对自体电信号的感觉，能否感觉取决于信号的幅度、决于信号的幅度、斜率、发生的频率以斜率、发生的频率以及起搏器的感知灵敏度及起搏器的感知灵敏度.感知灵敏度感知灵敏度 起搏器具有感知患者心脏的起搏器具有感知患者心脏的R R波或波或P P波能力波能力.低低于程控值的心电信号不能被起搏器感知。于程控值的心电信号
11、不能被起搏器感知。程控范围程控范围:心房：心房：0 0.1-5 mV (.1-5 mV (标称标称0.5)0.5)心室：心室：0 0.5-12.5 mV.5-12.5 mV (标称标称2.0)2.0)8 8 毫伏毫伏6 6毫伏毫伏4 4毫伏毫伏2 2毫伏毫伏0 0毫伏毫伏 R-R-波波 7 7毫伏毫伏 R-R-波波 3 3毫伏毫伏感知灵敏度感知灵敏度4 4毫伏毫伏感感 知知8 8 毫伏毫伏6 6毫伏毫伏4 4毫伏毫伏2 2毫伏毫伏0 0毫伏毫伏 R-R-波波 7 7毫伏毫伏 R-R-波波 3 3毫伏毫伏感知灵敏度感知灵敏度2 2毫伏毫伏感感 知知心房感知心房感知/抑制抑制心房感知心房感知/抑制
12、抑制n n感知到的P-波启动新的起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期心室感知心室感知/抑制抑制心室感知心室感知/抑制抑制n n感知到的R波启动新的起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期 电极导管阻抗电极导管阻抗电极导管阻抗电极导管阻抗n电极导管接触良好时的阻抗电极导管接触良好时的阻抗n一般在一般在300-1000欧姆欧姆n电极植入后一段时间会增高电极植入后一段时间会增高n激素电极激素电极心脏起搏的基本评价指标心脏起搏的基本评价指标
13、1.1.起搏阈值起搏阈值起搏阈值起搏阈值2.2.起搏频率起搏频率起搏频率起搏频率3.3.脉冲宽度（脉宽）脉冲宽度（脉宽）脉冲宽度（脉宽）脉冲宽度（脉宽）4.4.反拗期（不应期）反拗期（不应期）反拗期（不应期）反拗期（不应期）5.5.感知灵敏度感知灵敏度感知灵敏度感知灵敏度6.6.电极导管阻抗电极导管阻抗电极导管阻抗电极导管阻抗夺夺 获获夺夺 获获1.定义定义:电刺激使心房或心室去极化电刺激使心房或心室去极化2.临床意义：临床意义：每次电刺激都能导致心房或者心室去极化并且每次电刺激都能导致心房或者心室去极化并且导致收缩导致收缩.起搏间期起搏间期心房夺获心房夺获n n 心房脉冲夺获心房，形成A波。
14、起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期心室夺获心室夺获n n心室脉冲夺获心室，形成V波。起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期起搏间期心房感知（起搏）心房感知（起搏）心室起搏心室起搏(PV/AV)心房起搏（感知）心房起搏（感知）心室感知心室感知(AR/PR)AVARPVPR双腔起搏的四种状态双腔起搏的四种状态融融 合合融融 合合1.1.定义定义定义定义:自身除极及起搏除极共同作用引起的心脏搏动自身除极及起搏除极共同作用引起的心脏搏动自身除极及起搏除极共同作用引起的心脏搏动
15、自身除极及起搏除极共同作用引起的心脏搏动2.2.形态形态形态形态:介于自体波形和起搏波形之间介于自体波形和起搏波形之间介于自体波形和起搏波形之间介于自体波形和起搏波形之间3.3.临床：临床：临床：临床：引起融合波的两部分（自身除极及起搏引起的除极）引起融合波的两部分（自身除极及起搏引起的除极）引起融合波的两部分（自身除极及起搏引起的除极）引起融合波的两部分（自身除极及起搏引起的除极），对被起搏的心腔收缩均有贡献，对被起搏的心腔收缩均有贡献，对被起搏的心腔收缩均有贡献，对被起搏的心腔收缩均有贡献心房融合心房融合心室融合心室融合最大跟踪频率最大跟踪频率最大跟踪频率（最大跟踪频率（MTR）n n定义
16、定义心室能够心室能够心室能够心室能够1 1：1 1跟踪心房事件（起搏跟踪心房事件（起搏跟踪心房事件（起搏跟踪心房事件（起搏/感知）的感知）的感知）的感知）的最大频率最大频率最大频率最大频率n n临床意义临床意义:起搏器能够根据心房率尽可能地提高患者的心起搏器能够根据心房率尽可能地提高患者的心室率室率最大跟踪频率最大跟踪频率基础频率基础频率 60 60 ppm ppm MTRMTR120 120 ppm ppm AVAV150 150 毫秒毫秒 PVPV 150 150 毫秒毫秒PVARPPVARP250 250 毫秒毫秒临床常见的起搏心电图临床常见的起搏心电图起搏器心电图异常的可能解释起搏器心
17、电图异常的可能解释起搏器心电图异常的可能解释起搏器心电图异常的可能解释n n干扰：外环境干扰，如高压电场，局部放射治疗，超短波理疗，内在肌电，等。n n解决办法：查找原因。程控参数：如调低灵敏度，双极起搏等。起搏器心电图异常的可能解释起搏器心电图异常的可能解释n n感知功能障碍：感知功能障碍：1.1.感知不足：感知不足：电池耗竭；电池耗竭；QRSQRS电压太低电压太低 解决办法：更换起搏器；调整灵敏度。解决办法：更换起搏器；调整灵敏度。2.2.感知过度：感知过度：降低灵敏度，延长起搏器不应期，改用双极起搏等。降低灵敏度，延长起搏器不应期，改用双极起搏等。起搏器心电图异常的可能解释起搏器心电图异
18、常的可能解释n n电极移位n n心肌穿孔：胸部或心外局部肌跳，伴起搏感知功能障碍。胸片证实起搏器心电图异常的可能解释起搏器心电图异常的可能解释n n起搏阈值升高n n电极导线折断n n心律失常起搏器心电图异常的可能解释起搏器心电图异常的可能解释n起搏器介导的心动过速（起搏器介导的心动过速（PMT）：）：由于起搏器引起并维持的心动过速由于起搏器引起并维持的心动过速1.起搏器介导的折返性心动过速起搏器介导的折返性心动过速2.患者原有快速室上性心律失常，起搏器患者原有快速室上性心律失常，起搏器感知心房激动并引起心室起搏。感知心房激动并引起心室起搏。3.起搏器自动性心动过速起搏器自动性心动过速4.单腔频率应答起搏器因受干扰发生心动单腔频率应答起搏器因受干扰发生心动过速。过速。谢 谢！