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1、ST段抬高心肌梗死诊疗新策略段抬高心肌梗死诊疗新策略ST-segment Elevation Myocardial Infarction:Diagnosis,Management and Guidline中国医学科学院中国医学科学院中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学中国协和医科大学中国协和医科大学心血管病研究所心血管病研究所心血管病研究所心血管病研究所 阜外心血管病医院阜外心血管病医院阜外心血管病医院阜外心血管病医院Cardiovascular Institute and Fu-Cardiovascular Institute and Fu-waiwai Hospi
2、tal,Hospital,CAMS&PUMCCAMS&PUMC杨跃进杨跃进 袁晋青袁晋青 200820087 73 3，天津，天津，天津，天津 急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）n n心源性猝死（心源性猝死（SCD）n nST段抬高型急性心肌梗死（段抬高型急性心肌梗死（STEMI）n n非非ST段抬高型急性心肌梗死（段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）n n不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UA）泡沫泡沫泡沫泡沫细胞细胞细胞细胞脂质脂质脂质脂质条纹条纹条纹条纹间质间质间质间质损害损害损害损害粥样粥样粥样粥样斑块斑块斑块斑块纤维化纤维化纤维化纤维化斑块斑块斑块斑块多重损伤多重损伤多重损伤多重
3、损伤/破裂破裂破裂破裂内皮功能障碍内皮功能障碍内皮功能障碍内皮功能障碍平滑肌和胶原平滑肌和胶原平滑肌和胶原平滑肌和胶原从第一个从第一个从第一个从第一个1010年年年年从第三个从第三个从第三个从第三个1010年年年年从第四个从第四个从第四个从第四个1010年年年年进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成,血肿血肿血肿血肿Adapted from Adapted from StaryStary HC et al.HC et al.CirculationCirculation.1995;92:1355-1374.1995
4、;92:1355-1374.动脉粥样硬化病变进程外膜外膜稳定型斑块（病变）稳定型斑块（病变）纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂质核脂质核内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(可伸缩型可伸缩型)外膜外膜lipid core脂质核不稳定（易损）性斑块（病变）不稳定（易损）性斑块（病变）发生在破裂发生在破裂/侵蚀口的侵蚀口的血小板凝聚血小板凝聚ST抬高心肌梗死抬高心肌梗死不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高或
5、者不升高UAPSTEMI 的病理生理和治疗原则的病理生理和治疗原则n n病理生理：病理生理：n n治疗原则：治疗原则：首选冠脉再通治疗首选冠脉再通治疗首选冠脉再通治疗首选冠脉再通治疗（溶栓、（溶栓、（溶栓、（溶栓、PCIPCI或或或或 CABGCABG）恢复心肌血流和再灌注恢复心肌血流和再灌注恢复心肌血流和再灌注恢复心肌血流和再灌注斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成冠脉急性闭塞冠脉急性闭塞心肌坏死心肌坏死ST抬高型急性心肌梗塞（抬高型急性心肌梗塞（STEMI）的诊断的诊断n n国际诊断标准：国际诊断标准：国际诊断标准：国际诊断标准：2/32/3条件条件条件条件 典型的临床表现典型的临床表现典型的
6、临床表现典型的临床表现 ECGECG动态演变动态演变动态演变动态演变 有任何有任何有任何有任何2 2个均可确诊个均可确诊个均可确诊个均可确诊 心肌酶异常心肌酶异常心肌酶异常心肌酶异常 n n临床表现临床表现临床表现临床表现:持续胸痛持续胸痛持续胸痛持续胸痛30 30 含含含含NTG 1-2NTG 1-2不缓解不缓解不缓解不缓解 伴出汗、恶心呕吐、面色苍白伴出汗、恶心呕吐、面色苍白伴出汗、恶心呕吐、面色苍白伴出汗、恶心呕吐、面色苍白n n ECG:ECG:前壁前壁前壁前壁、下后壁导联下后壁导联下后壁导联下后壁导联STST 或或或或CLBBB,CLBBB,即可确诊。即可确诊。即可确诊。即可确诊。n
7、 n临床上临床上临床上临床上:酶学结果最酶学结果最酶学结果最酶学结果最次要次要次要次要,诊断不及时诊断不及时诊断不及时诊断不及时.只有只有只有只有症状或症状或症状或症状或ECGECG不不不不典型时，方有参考价值。典型时，方有参考价值。典型时，方有参考价值。典型时，方有参考价值。AMI的治疗原则的治疗原则n n 持续心电监测，及时发现和处理心律失常持续心电监测，及时发现和处理心律失常持续心电监测，及时发现和处理心律失常持续心电监测，及时发现和处理心律失常n n 维持血液动力学稳定维持血液动力学稳定维持血液动力学稳定维持血液动力学稳定n n 抗血小板抗凝抗血小板抗凝抗血小板抗凝抗血小板抗凝n n
8、尽快给予再灌注治疗，尽快给予再灌注治疗，n n 使闭塞的使闭塞的IRCA迅速再通迅速再通n n 降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。n n 稳定易损斑块稳定易损斑块稳定易损斑块稳定易损斑块.AMI的治疗流程的治疗流程n n再灌注治疗再灌注治疗再灌注治疗再灌注治疗:首选首选首选首选 急诊急诊急诊急诊PCI PCI r-tPAr-tPA 溶栓（溶栓（溶栓（溶栓（IVIV）U.KU.K r.S.Kr.S.Kn n一般治疗：心电血压监测一般治疗：心电血压监测一般治疗：心电血压监测一般治疗：心电血压监测、建立建立建立建立
9、iviv通道通道通道通道,镇痛、吸氧镇痛、吸氧镇痛、吸氧镇痛、吸氧,溶栓或溶栓或溶栓或溶栓或 PCIPCI准备准备准备准备n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗：硝酸酯、硝酸酯、硝酸酯、硝酸酯、-B,ACEI,-B,ACEI,抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板,抗凝剂抗凝剂抗凝剂抗凝剂,他汀类他汀类他汀类他汀类n n并发症治疗：并发症治疗：并发症治疗：并发症治疗：心律失常心律失常心律失常心律失常 低血压低血压低血压低血压 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 机械并发症机械并发症机械并发症机械并发症 梗塞后心绞痛梗塞后心绞痛梗塞后心绞痛梗塞后心绞痛 再梗塞再
10、梗塞再梗塞再梗塞n n恢复期（出院前）治疗恢复期（出院前）治疗恢复期（出院前）治疗恢复期（出院前）治疗 血运重建术血运重建术血运重建术血运重建术（PCIPCI、CABGCABG）再灌注治疗（再灌注治疗（Reperfusion therapy）:首选首选n n能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；n n能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能挽救缺血心肌、缩小梗
11、塞面积、改善血液动力学；n n能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；n n降低住院病死率，并改善长期预后；降低住院病死率，并改善长期预后；降低住院病死率，并改善长期预后；降低住院病死率，并改善长期预后；n n是是是是STEMISTEMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好；最最重要的急救措施，而且开始越早越好；最最重要的急救措施，而且开始越早越好；最最重要的急救措施，而且开始越早越好；n n包括包括包括包括:溶栓或急诊溶栓或急诊溶栓或急诊溶栓
12、或急诊PCIPCI；n nCABG:CABG:试用于不能试用于不能试用于不能试用于不能PCIPCI的的的的左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞,但但但但手术风险很大手术风险很大手术风险很大手术风险很大。n n越早越好越早越好,应争分夺秒应争分夺秒.溶栓治疗溶栓治疗优点优点：n n国内已普及和推广；国内已普及和推广；国内已普及和推广；国内已普及和推广；n n方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；n n基层医院也可开展；基层医院也可开展；基层医院也可开展；基层医院也可开展；n n再通率可达
13、再通率可达再通率可达再通率可达60-8060-80。缺点缺点：n n有禁忌症；有禁忌症；有禁忌症；有禁忌症；n nTIMI IIITIMI III级血流低，级血流低，级血流低，级血流低，30-3530-35；n n再闭塞率高，约再闭塞率高，约再闭塞率高，约再闭塞率高，约3030；n n出血并发症，颅内出血出血并发症，颅内出血出血并发症，颅内出血出血并发症，颅内出血0.5-1.0%0.5-1.0%。适应症适应症n n AMIAMI伴伴伴伴ECG STECG ST段上抬持续段上抬持续段上抬持续段上抬持续30,30,含含含含NTGNTG未恢复者；未恢复者；未恢复者；未恢复者；n n 年龄年龄年龄年龄
14、7070岁；岁；岁；岁；n n 发病发病发病发病1212小时；小时；小时；小时；n n 无溶栓禁忌症者。无溶栓禁忌症者。无溶栓禁忌症者。无溶栓禁忌症者。溶栓剂溶栓剂n nr-tPA(基因重组组织型纤溶酶原激活物）基因重组组织型纤溶酶原激活物）n nU.K (尿激酶）尿激酶）n nS.K （链激酶）链激酶）n nr.S.K（重组链激酶，上海）重组链激酶，上海）n n其它如其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）激活剂复合物）r-tPA（50mg）TUCC方案方案 （高润霖等，中华心血管病杂志（高润霖等，中华心血管病杂志（高润霖等，中华心血管病杂志（高润霖等，中
15、华心血管病杂志19991999；2727（3 3）174-179174-179）n n溶前一般准备同上，溶前一般准备同上，溶前一般准备同上，溶前一般准备同上，ASA300mg P.o+ASA300mg P.o+肝素肝素肝素肝素50005000IU IVIU IV；n nr-tPAr-tPA 8mg IV bolus 8mg IV bolus，42mg ivgtt42mg ivgtt 90 90；n nr-tPAr-tPA输毕立即给肝素输毕立即给肝素输毕立即给肝素输毕立即给肝素10001000IU/min IU/min 4848小时（维持小时（维持小时（维持小时（维持aPTT60Sec aPTT
16、60Sec 左右）；左右）；左右）；左右）；n n改皮下肝素改皮下肝素改皮下肝素改皮下肝素75007500IU Q12hr IU Q12hr 5 5天；天；天；天；n n术中注意事项和观察指标同上；术中注意事项和观察指标同上；术中注意事项和观察指标同上；术中注意事项和观察指标同上；n n溶后溶后溶后溶后45 -145 -1HrHr多能再通，再通率达多能再通，再通率达多能再通，再通率达多能再通，再通率达80-8580-85；n n用量小、效果好，必要时还可用用量小、效果好，必要时还可用用量小、效果好，必要时还可用用量小、效果好，必要时还可用100100mgmg；n n对再闭者可再溶。对再闭者可再
17、溶。对再闭者可再溶。对再闭者可再溶。冠脉再通的判断冠脉再通的判断n n胸痛明显减轻或缓解；胸痛明显减轻或缓解；胸痛明显减轻或缓解；胸痛明显减轻或缓解；n nECGECG上抬的上抬的上抬的上抬的STST段在段在段在段在2 2hrhr内回复内回复内回复内回复5050以上；以上；以上；以上；n n出现再灌注心律失常（出现再灌注心律失常（出现再灌注心律失常（出现再灌注心律失常（AWAW：PVCsPVCs,加速性室性加速性室性加速性室性加速性室性自主心律，自主心律，自主心律，自主心律，VfVf；IPWIPW：严重心动过缓、严重心动过缓、严重心动过缓、严重心动过缓、BPBP 和和和和AVBAVB），），）
18、，），经处理都能恢复；经处理都能恢复；经处理都能恢复；经处理都能恢复；n n酶峰提前（酶峰提前（酶峰提前（酶峰提前（MB-CKMB-CK前移到前移到前移到前移到1414小时内）小时内）小时内）小时内）溶栓治疗的存在问题溶栓治疗的存在问题n n再通率低再通率低再通率低再通率低:TIMI II/III:TIMI II/III级血流率级血流率级血流率级血流率60608080 TIMI IIITIMI III级血流率级血流率级血流率级血流率40405050n n禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症:适合溶栓者仅适合溶栓者仅适合溶栓者仅适合溶栓者仅5050左右左右左右左右n n出血并发症出血并发症出血并发症出血并发
19、症:消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血1-21-2，颅内出血，颅内出血，颅内出血，颅内出血0.5-1%0.5-1%新型溶栓剂新型溶栓剂 r-PA(Reteplaser-PA(Reteplase)n ntPAtPA的缺失、变异体的缺失、变异体的缺失、变异体的缺失、变异体 TNK-TNK-t-PA(Tenecteplaset-PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplasen-PA(Lanoteplase)n n葡激酶葡激酶葡激酶葡激酶(StaphylokinaseStaphylokinase)n n尿激酶原（尿激酶原（尿激酶原（尿激酶原（Pro-UKPro-UK）或称：或称
20、：或称：或称：重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（SaruplaseSaruplase)新型溶栓剂的特点新型溶栓剂的特点n n溶栓再通迅速，溶栓再通迅速，溶栓再通迅速，溶栓再通迅速，60 60 再通率高（再通率高（再通率高（再通率高（80%80%对对对对60%60%）60 TIMI III60 TIMI III级血流率高级血流率高级血流率高级血流率高 （50-55%50-55%对对对对40404545）n n90 90 再通率与再通率与再通率与再通率与rtrt-PA-PA相当（相当（相当（相当（80-8
21、5%80-85%）n n出血并发症与出血并发症与出血并发症与出血并发症与rtrt-PA-PA相当相当相当相当n n目前，国内有葡激酶（国产），已做完大规模临床试验目前，国内有葡激酶（国产），已做完大规模临床试验目前，国内有葡激酶（国产），已做完大规模临床试验目前，国内有葡激酶（国产），已做完大规模临床试验n nn-PAn-PA（国产）也已做大规模临床试验国产）也已做大规模临床试验国产）也已做大规模临床试验国产）也已做大规模临床试验急诊急诊PCI优点：优点：n n 冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约9090；n n TIMI IIITIMI III级血流率高达级血流
22、率高达级血流率高达级血流率高达8585；n n 再闭率很低；再闭率很低；再闭率很低；再闭率很低；n n 无出血并发症；无出血并发症；无出血并发症；无出血并发症；n n 禁忌症很少。禁忌症很少。禁忌症很少。禁忌症很少。缺点：缺点：n n 需要一定条件设备和一组专业人员；需要一定条件设备和一组专业人员；需要一定条件设备和一组专业人员；需要一定条件设备和一组专业人员；n n 难以普及到基层医院。难以普及到基层医院。难以普及到基层医院。难以普及到基层医院。STEMI:PCIn n机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流，技术成熟机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流，技术成熟机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流，技术成熟机械
23、开通闭塞冠脉，尽快恢复血流，技术成熟n n分为四类：分为四类：分为四类：分为四类：直接直接直接直接PCIPCI（不先溶栓）显著获益（不先溶栓）显著获益（不先溶栓）显著获益（不先溶栓）显著获益（IAIA）挽救挽救挽救挽救PCIPCI（溶栓未通者）有获益（溶栓未通者）有获益（溶栓未通者）有获益（溶栓未通者）有获益（IBIB）立即立即立即立即PCIPCI（溶栓已通者）无获益有害溶栓已通者）无获益有害溶栓已通者）无获益有害溶栓已通者）无获益有害 延迟延迟延迟延迟PCIPCI（溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后1-71-7天）获益（天）获益（天）获益（天）获益（IAIA）晚期晚期晚期晚期PCI (late PCI
24、):PCI (late PCI):错过溶栓者，遭质疑错过溶栓者，遭质疑错过溶栓者，遭质疑错过溶栓者，遭质疑2004年年ACC/AHA STEMI指南指南n n再灌注治疗目标：再灌注治疗目标：再灌注治疗目标：再灌注治疗目标：应在发病应在发病应在发病应在发病120120内完成内完成内完成内完成 溶栓：应在溶栓：应在溶栓：应在溶栓：应在3030内开始（内开始（内开始（内开始（door to-heedle tuisedoor to-heedle tuise3030）PCIPCI：应在应在应在应在9090内完成（内完成（内完成（内完成（door to-telloon time door to-tello
25、on time 9090）主张：主张：主张：主张：应将患者尽快转运到有条件医院行急诊应将患者尽快转运到有条件医院行急诊应将患者尽快转运到有条件医院行急诊应将患者尽快转运到有条件医院行急诊PCIPCI 强调：越快越好，争分夺秒，不得怠慢！强调：越快越好，争分夺秒，不得怠慢！强调：越快越好，争分夺秒，不得怠慢！强调：越快越好，争分夺秒，不得怠慢！时间就是心肌，就是生命，不得耽搁！时间就是心肌，就是生命，不得耽搁！时间就是心肌，就是生命，不得耽搁！时间就是心肌，就是生命，不得耽搁！n n依据：依据：依据：依据：大量循证医学证据（研究结果）大量循证医学证据（研究结果）大量循证医学证据（研究结果）大量循
26、证医学证据（研究结果）AntmanAntman EM,et al.Circulation.2004 Aug 3;110(5):588-636.EM,et al.Circulation.2004 Aug 3;110(5):588-636.2005年年 ESC PCI 指南指南n n将将将将PCIPCI作为作为作为作为STEMISTEMI治疗的首要和最终目标治疗的首要和最终目标治疗的首要和最终目标治疗的首要和最终目标n n也是循证的结果也是循证的结果也是循证的结果也是循证的结果 Siber S,et al.Eur Heart J 2005;26:804-847n nPRAGUE-2（n=850）T
27、hrombolysis Thrombolysis（SKSK）/PCI/PCI：n=421/429 n=421/429 ED-PCI delay ED-PCI delay：94 94 ED-Thrombolysis ED-Thrombolysis：12 1210 30 day death:death:10%/6.8%10%/6.8%3hrs:15.3%/6%15.3%/6%3hrs:7.4%/7.3%7.4%/7.3%Widimsky P,et al.Eur Heart J 2003;24:94-104 原发原发PCI优于溶栓治疗优于溶栓治疗（meta-analysis n=7739）n n急性
28、期预后（急性期预后（急性期预后（急性期预后（4-6 Ws4-6 Ws）死亡率：死亡率：死亡率：死亡率：9.3%VS 7.0%P=0.00029.3%VS 7.0%P=0.0002 非致命再梗：非致命再梗：非致命再梗：非致命再梗：6.8%VS 2.5%P6.8%VS 2.5%P0.00010.0001 脑卒中：脑卒中：脑卒中：脑卒中：2.0%VS 1.0%P=0.00042.0%VS 1.0%P=0.0004 总终点：总终点：总终点：总终点：14.5%VS 8.2%P 14.5%VS 8.2%P 0.00010.0001 缺血复发：缺血复发：缺血复发：缺血复发：21%VS 6%P 21%VS 6
29、%P 0.00010.0001n n远期预后（远期预后（远期预后（远期预后（6-18Ms6-18Ms）死亡率：死亡率：死亡率：死亡率：12.8%VS 9.6%12.8%VS 9.6%非致命心梗：非致命心梗：非致命心梗：非致命心梗：10%VS 4.8%10%VS 4.8%联合终点（加卒中）：联合终点（加卒中）：联合终点（加卒中）：联合终点（加卒中）：19%VS 12%19%VS 12%缺血复发：缺血复发：缺血复发：缺血复发：3939%VS 22%P%VS 22%P 0.00010.0001Keeley EC et al.Lancet 2003;361:13-20PTCA vs Fibrinoly
30、sis:Short Term Clinical Outcomes(23 RCTs)PTCA Frequency(%)Keeley E.et al.,Lancet 2003;361:13-20.P=0.0002P=0.0003P0.0001P0.0001P0.0001P=0.0004P=0.032P0.0001DeathDeath,no SHOCKdataReMIRec.IschTotal StrokeHem.StrokeMajor BleedDeathMICVAFibrinolysis N=7739n nStroke prevention Meta-analysis of 23 CRTs:Me
31、ta-analysis of 23 CRTs:2.0%VS 1.0%2.0%VS 1.0%（n=7739n=7739）CAPTIM Study:CAPTIM Study:1%1%（4/419)VS 0%(0/421)4/419)VS 0%(0/421)（n=840n=840）Meta-analysis of transfer trials:Meta-analysis of transfer trials:1.88%VS 0.64%1.88%VS 0.64%（n=3750n=3750）Dalby M,et al.Circulation 2003;108:1809-1814转院转院PCI优于溶栓治
32、疗优于溶栓治疗n nDANAMI-2 DANAMI-2 研究（研究（研究（研究（n=1572n=1572）ThrombolysisThrombolysis（rtPArtPA）/PCI/PCI：n=782/790n=782/790 ED-PCI mean delay ED-PCI mean delay：referral hosp 90referral hosp 90（74-10874-108）PCI Centers 63PCI Centers 63（49-7749-77）ED-Thrombolysis delayED-Thrombolysis delay：referral hosp 20refe
33、rral hosp 20（15-3015-30）PCI Centers 20PCI Centers 20（13-3013-30）30-day end point30-day end point（D/MI/StrokeD/MI/Stroke）：）：）：）：13.7%/8.0%13.7%/8.0%支架优于支架优于PTCAn nStent-PAMI（n=900）Grines CL,et al.N Engl J Med 1999;341:1949-56Grines CL,et al.N Engl J Med 1999;341:1949-56n nCADILLAC（n=2082）Stone GW,et
34、al.N Engl J Med 2002;346:957-966Rescue PCI is Beneficialn nRescue and and other（9 CRTs9 CRTs，n n14561456）Ellis SG,et al.Am Heart J 2000;139:1046-53n nREACT trialREACT trial Rescue PCI/repeat Rescue PCI/repeat lysislysis or conservative or conservative Death at 6 Ms:Death at 6 Ms:9%VS 18%9%VS 18%Gers
35、hlick AH,et al.N Engl J Med 2005;353:2758-2768Gershlick AH,et al.N Engl J Med 2005;353:2758-2768Emergency PCI in Cardiogenic shock Beneficialn n特殊策略：特殊策略：特殊策略：特殊策略：患者患者患者患者75yrs,75yrs,发病发病发病发病3636小时小时小时小时,Shock18Hrs,Shock7070，PTCAPTCA支架植入支架植入支架植入支架植入t t左主干病变、多支病变（至少一支为左主干病变、多支病变（至少一支为左主干病变、多支病变（至少一支
36、为左主干病变、多支病变（至少一支为100100，估，估，估，估计计计计PTCAPTCA难以成功）难以成功）难以成功）难以成功）CABGCABGt t室壁瘤室壁瘤室壁瘤室壁瘤 手术切除心室减容手术切除心室减容手术切除心室减容手术切除心室减容冠脉血运重建冠脉血运重建(Revascularization)n n患者得益患者得益t tIRCAIRCA：APAP、ReMIReMI风险风险风险风险 MIMI区功能恢复，预防心室重构和心衰区功能恢复，预防心室重构和心衰区功能恢复，预防心室重构和心衰区功能恢复，预防心室重构和心衰 闭塞病变成功率高达闭塞病变成功率高达闭塞病变成功率高达闭塞病变成功率高达8080
37、t t非非非非IRCAIRCA：消除隐患，降低消除隐患，降低消除隐患，降低消除隐患，降低ReMIReMI产生心源产生心源产生心源产生心源 性性性性 休克的风险休克的风险休克的风险休克的风险t t大室壁瘤大室壁瘤大室壁瘤大室壁瘤:切除术后心室减容，预防心室切除术后心室减容，预防心室切除术后心室减容，预防心室切除术后心室减容，预防心室 重构和心衰重构和心衰重构和心衰重构和心衰n n否则，患者有如下风险否则，患者有如下风险uuIRCAIRCA严重狭窄：严重狭窄：严重狭窄：严重狭窄：有心绞痛发作，有心绞痛发作，有心绞痛发作，有心绞痛发作，Re MIRe MIuuIRCAIRCA闭塞：闭塞：闭塞：闭塞：
38、梗塞区功能降低梗塞区功能降低梗塞区功能降低梗塞区功能降低左室重构左室重构左室重构左室重构心脏心脏心脏心脏扩大和心衰产生扩大和心衰产生扩大和心衰产生扩大和心衰产生uu非非非非IRCAIRCA狭窄或闭塞狭窄或闭塞狭窄或闭塞狭窄或闭塞Re MIRe MI、心源性休克、左心源性休克、左心源性休克、左心源性休克、左室重构、扩大、心衰形成室重构、扩大、心衰形成室重构、扩大、心衰形成室重构、扩大、心衰形成uuLMLM：有猝死可能有猝死可能有猝死可能有猝死可能uu大室壁瘤：大室壁瘤：大室壁瘤：大室壁瘤：心室重构心室重构心室重构心室重构心脏扩大、心衰产生心脏扩大、心衰产生心脏扩大、心衰产生心脏扩大、心衰产生溶栓
39、者恢复期冠造和溶栓者恢复期冠造和PCI疗效好疗效好n n ALKK研究（研究（n=300）PCI/medicalPCI/medical：149/151149/151 PCI PCI：mean 24 daysmean 24 days（1-6 Ws1-6 Ws）Event-free-survival at 1 yrsEvent-free-survival at 1 yrs：90%90%VSVS 82%82%（p=0.06p=0.06）Need for Need for（rere）intervention:intervention:54%54%VSVS 13%13%（p=0.03p=0.03）Zey
40、mer U,et al.Circulation 2003;108:1324-1328Zeymer U,et al.Circulation 2003;108:1324-1328n nTIMI meta-analysis （TIMI 4,9,10B,and TIMI 4,9,10B,and In TIMI-11,n=20101 In TIMI-11,n=20101）PCI during hospitalization:PCI during hospitalization:reMIreMI:1.6 VS 4.5%,P:1.6 VS 4.5%,P0.0010.001 2-yrs Mortality:5
41、.6 VS 11.6%,P 2-yrs Mortality:5.6 VS 11.6%,P0.0010.001 ReMIReMI:Mortality:Mortalityn nGUSTO-1（US US VS VS CanadaCanada）CathCath&PCI more in US&PCI more in US 5-yr Mortality rate:lower in US 5-yr Mortality rate:lower in US （19.6%VS 21.4%,p=0.0219.6%VS 21.4%,p=0.02）Kaul P,et al.Circulation 2004;110:17
42、54-1760STEMI 恢复期对恢复期对MI闭塞血管闭塞血管PCI：有益或有害，一样？有益或有害，一样？n nDECOPI DECOPI 研究（研究（研究（研究（n=212n=212）n nTOAT Trial TOAT Trial 结果结果结果结果：PCI PCI 在重构方面有害在重构方面有害在重构方面有害在重构方面有害n nOAT TrialOAT Trial：无益！无益！无益！无益！n n尚未取得共识尚未取得共识尚未取得共识尚未取得共识 First AMIFirst AMI，&IRA 100%occlusion&IRA 100%occlusion 随机分成随机分成随机分成随机分成PCI
43、PCI（2-15 day2-15 day）or or 药物组药物组药物组药物组 一级终点：死亡，非致命一级终点：死亡，非致命一级终点：死亡，非致命一级终点：死亡，非致命MIMI，室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常 6M 6M 时时时时:LVEF 5%:LVEF 5%血管通畅率：血管通畅率：血管通畅率：血管通畅率：82.8 VS 34.2%82.8 VS 34.2%34Ms 34Ms时，两组相似：时，两组相似：时，两组相似：时，两组相似：7.3 VS 8.7%7.3 VS 8.7%OAT（Occluded Artery Trial)试验结果试验结果n n 入选入选入选入选:STEM
44、I:STEMI 恢复期恢复期恢复期恢复期(2-28(2-28天天天天)+IRA)+IRA闭塞闭塞闭塞闭塞 +LVEF+LVEF 95%95%）慢血流率高达慢血流率高达慢血流率高达慢血流率高达18%18%（绝对不能接受！），（绝对不能接受！），（绝对不能接受！），（绝对不能接受！），定会影响预后！定会影响预后！定会影响预后！定会影响预后！大大抵消了大大抵消了大大抵消了大大抵消了PCIPCI本身的获益本身的获益本身的获益本身的获益n n PCI过早（非最佳时机）所致过早（非最佳时机）所致 平均第平均第平均第平均第8 8天（天（天（天（3-283-28天）天）天）天）在在在在5 5天内（天内（天内（
45、天内（0.250.25位数，位数，位数，位数，5 5天）天）天）天）AMI(ACS)过早过早PCI的风险的风险患者病情（躯体患者病情（躯体患者病情（躯体患者病情（躯体+心理）不稳定心理）不稳定心理）不稳定心理）不稳定心功能不稳定（梗死区心肌未完全恢复）心功能不稳定（梗死区心肌未完全恢复）心功能不稳定（梗死区心肌未完全恢复）心功能不稳定（梗死区心肌未完全恢复）血管病变不稳定：刚破裂，未血管病变不稳定：刚破裂，未血管病变不稳定：刚破裂，未血管病变不稳定：刚破裂，未“痊愈痊愈痊愈痊愈”PCIPCI：易血栓形成：易血栓形成：易血栓形成：易血栓形成 易远端栓塞（易远端栓塞（易远端栓塞（易远端栓塞（EME
46、RALDEMERALD）易无再流（易无再流（易无再流（易无再流（18%18%！）！）！）！）易再灌注损伤易再灌注损伤易再灌注损伤易再灌注损伤 指南为何没有规定最佳时机？指南为何没有规定最佳时机？未做未做未做未做CRTCRT研究，无依据研究，无依据研究，无依据研究，无依据未引起重视，认为未引起重视，认为未引起重视，认为未引起重视，认为IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗剂已拮抗剂已拮抗剂已拮抗剂已改善预后改善预后改善预后改善预后只对一般（普通），不对个别只对一般（普通），不对个别只对一般（普通），不对个别只对一般（普通），不对个别只制订原则，不注意小节只制订原则，不注意小节只制订原则，不注意小节
47、只制订原则，不注意小节最佳时机：迟些好！具体掌握：依患者病情和最佳时机：迟些好！具体掌握：依患者病情和最佳时机：迟些好！具体掌握：依患者病情和最佳时机：迟些好！具体掌握：依患者病情和 医师判断经验医师判断经验医师判断经验医师判断经验要知道：延迟要知道：延迟要知道：延迟要知道：延迟PCIPCI，有约有约有约有约10%10%的高危患者有风险！的高危患者有风险！的高危患者有风险！的高危患者有风险！恢复期恢复期PCI：最佳时机？最佳时机？病情稳定（躯体和心理）病情稳定（躯体和心理）病情稳定（躯体和心理）病情稳定（躯体和心理）梗死区心肌完全恢复（需梗死区心肌完全恢复（需梗死区心肌完全恢复（需梗死区心肌完
48、全恢复（需4 4周）周）周）周）心功能稳定心功能稳定心功能稳定心功能稳定IRAIRA病变稳定（不会或最少引起无再流）病变稳定（不会或最少引起无再流）病变稳定（不会或最少引起无再流）病变稳定（不会或最少引起无再流）最佳时机：约两周，高危四周，个别再延迟最佳时机：约两周，高危四周，个别再延迟最佳时机：约两周，高危四周，个别再延迟最佳时机：约两周，高危四周，个别再延迟PCIPCI的的的的TIMI IIITIMI III级血流率级血流率级血流率级血流率95%95%！不是越早越好！是迟些好！不是越早越好！是迟些好！STEMI早期再灌注最佳时间早期再灌注最佳时间？n n发病发病发病发病PCIPCI：120
49、120n n急诊不能耽搁急诊不能耽搁急诊不能耽搁急诊不能耽搁,尽快进导管室尽快进导管室尽快进导管室尽快进导管室n n发病发病发病发病3hrs 3hrs 者，首选者，首选者，首选者，首选 PCIPCIn n只有在只有在只有在只有在 PCI PCI 耽搁很长时间（耽搁很长时间（耽搁很长时间（耽搁很长时间（2-32-3小时）时，小时）时，小时）时，小时）时，才考虑行溶栓治疗才考虑行溶栓治疗才考虑行溶栓治疗才考虑行溶栓治疗n n溶栓剂应选择高效者溶栓剂应选择高效者溶栓剂应选择高效者溶栓剂应选择高效者STEMI恢复恢复期期PCI:切记切记“副作用副作用”n n 机械挤压斑块机械挤压斑块机械挤压斑块机械挤
50、压斑块n n 冠脉远端栓塞（血栓、斑块碎片）冠脉远端栓塞（血栓、斑块碎片）冠脉远端栓塞（血栓、斑块碎片）冠脉远端栓塞（血栓、斑块碎片）n n 再灌注心肌损伤再灌注心肌损伤再灌注心肌损伤再灌注心肌损伤n n 无再流（血管、心肌）（微血管堵塞）无再流（血管、心肌）（微血管堵塞）无再流（血管、心肌）（微血管堵塞）无再流（血管、心肌）（微血管堵塞）n n 激活血小板，激发血栓形激活血小板，激发血栓形激活血小板，激发血栓形激活血小板，激发血栓形 成，加重炎症成，加重炎症成，加重炎症成，加重炎症n n 冠脉并发症（操作、穿刺血管和其它）冠脉并发症（操作、穿刺血管和其它）冠脉并发症（操作、穿刺血管和其它）冠