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1、冠心病药物治疗热点聚焦中日友好医院心内科：王勇 李宪伦冠心病主要类型STEMINSTE-ACS稳定冠心病冠心病的规范化治疗心血管危险因素的控制与预防规范化药物治疗抗栓治疗：血小板、抗凝调脂稳定斑块抗心绞痛、RAS系统拮抗剂冠心病药物治疗领域相关问题急性冠脉综合症抗栓领域？氯吡格雷最佳负荷剂量：300mgvs600mg？静脉抗血小板药物最佳给药途径：冠脉vs静脉？冠脉内抗血小板药物与血栓抽吸术孰优孰劣？新药比伐卢定是否劣于阿昔单抗+普通肝素稳定冠心病二级预防领域？低剂量利伐沙班是否改善近期ACS患者预后？强化他汀治疗能否改变斑块脂质成分？强化他汀治疗是否逆转动脉粥样硬化进展研 究 设 计39个国
2、家，597个中心，N=25,087研究对象：STEMI和72h内拟行早期介入治疗的UA/NSTEMIPCI17,232(70%)冠脉造影冠脉造影24,769(99%)24,769(99%)非PCI7,855(30%)无明显CAD3,616CABG1,809CAD2,430随机化接受(2X2析因)氯吡格雷:剂量加倍(600mg，继以150mg/dx7d，随后75mg/d)vs标准剂量(300mg继以75mg/d)阿司匹林:高剂量(300-325mg/d)vs低剂量(75-100mg/d)有效性终点:30天时CV死亡,MI或卒中30天时支架内血栓安全性终点:出血(CURRENT定义的大/严重出血和
3、TIMI大出血)主要亚组:PCIv非PCI99.8%的患者完成随访Mehta SR et al.Lancet Published online September 1,2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4PCI亚组：氯吡格雷600mg负荷较标准剂量可显著降低主要终点事件RRR 14P=0.039u 加倍剂量氯吡格雷显著降低30天一级疗效终点事件率，RRR达14Mehta SR et al.Lancet Published online September 1,2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4 一级疗效终点:是指
4、30天时首次发生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的联合终点事件加倍剂量氯吡格雷显著降低的支架血栓形成冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，RRR达46临床获益自给药后第2天即开始（HR 0.49,95%CI 0.270.89,p=0.018），直至治疗30天(HR 0.58,95%CI 0.370.90,p=0.016)RRR 46P=0.0001临床获益第二天即显现Mehta SR et al.Lancet Published online September 1,2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4DESBMSu 无论患者接受的是DES
5、还是BMS，氯吡格雷加倍剂量组均显现明显获益，RRR分别达55%(p=0.035)，和39（p=0.016）。无论DES还是BMS，加倍剂量氯吡格雷均明显获益氯吡格雷标准剂量氯吡格雷加倍剂量ABMehta SR et al.Lancet Published online September 1,2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4加倍剂量的氯吡格雷并不增加出血风险加倍剂量组的TIMI大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高CURRENT定义的大出血风险略有升高，但CURRENT定义的严重出血风险无升高Mehta SR et al.Lancet Publ
6、ished online September 1,2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4有效性：600mg氯吡格雷更有效降低ACS患者30天 主要心血管不良事件Jolanta M，et al.Heart 2011；97:98-105.u 与接受300mg氯吡格雷治疗的患者相比较，600mg氯吡格雷负荷剂量治疗使30天MACE相对风险降低达34%。（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P 0.8 试验流程YELLOW标准治疗组标准治疗组(n=43)强化治疗组强化治疗组(n=44)PPAV0.26%0.24%0.98TAV(normalized)-
7、2.4%-0.20.41Plaque burden,%-1.8%0.06%0.15Plaque+Media CSA(mm3/mm)-0.8%1.5%0.41Diameter stenosis5.3%-1.0%0.12FFR increase to 0.804.6%9%0.47Any FFR increase,%34.940.90.62标准治疗组标准治疗组(n=43)强化治疗组强化治疗组(n=44)PTotal cholesterol,mg/dl()149 23(5.2 5.4)123 27 (-20 4.8)0.001LDL-C,mg/dl()82 5(-0.2 4.7)60 5(-19 4)
8、0.003HDL-C,mg/dl()36 11(1.5 0.9)41 9.2(0.6 1.2)0.58Triglycerides,mg/dl()161 19(17 14)145 20(1.9 7.8)0.34C-reactive protein,mg/dl()3.5 2.9-1.2 0.90.11IVUS/造影指标变化血脂成分变化绝对值YELLOWLCBI变化率LesionLCBImLCBI/10mmmLCBI/4mm LCBILCBIP=0.04P=0.09P=0.05标准强化YELLOWBaselineLesionLCBI:259Follow-upMax10mmLCBI:511Max4mm
9、LCBI:802LesionLCBI:177Max10mmLCBI:289Max4mmLCBI:474CaseExamplePlaqueArea5.6mm2PlaqueArea5.5mm2FFR:0.78FFR:0.74研 究 结 论短期强化降脂治疗可以降低冠状动脉斑块脂质成分(6-8 周)研究结果提示强化降脂治疗可以改善斑块脂质成分，具稳定斑块逆转斑块的作用基于本研究设计的大型随机对照研究(YELLOW II)的长期临床随访结果令人期待冠心病药物治疗领域相关问题急性冠脉综合症抗栓领域？氯吡格雷最佳负荷剂量：300mgvs600mg？静脉抗血小板药物最佳给药途径：冠脉vs静脉？新药比伐卢定是否
10、劣于阿昔单抗+普通肝素？冠脉内抗血小板药物与血栓抽吸术孰优孰劣稳定冠心病二级预防领域？低剂量利伐沙班是否改善近期ACS患者预后？强化他汀治疗能否减少斑块脂质成分？强化他汀治疗是否逆转动脉粥样硬化进展研究设计1039例冠心病患者再随机化例冠心病患者再随机化 LDL-C 3.0 mmol/L 和和TG 5.65 mmol/L 患者患者入选标准入选标准CAD的临床证据高脂血症左主冠状动脉:50%管腔直径减少1875 岁RSV 20 mg ATV 40 mg RSV 40 mgATV 80 mg筛选期筛选期2周周治疗期治疗期104周周LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇;TG=甘油三酯;CAD=冠心病;RS
11、V=瑞舒伐他汀;ATV=阿托伐他汀比较强化瑞舒伐和阿托伐他汀对冠状动脉粥样硬化进展的作用StephenJ,etal.NEnglJMed2011,365:2078-2087主要终点：目标冠脉中斑块体积百分率PAV变化次要终点：次要终点：目标冠脉中标化的斑块总体积TAV的变化；治疗后血脂和脂蛋白的时间加权平均值；安全性和耐受性SATURN主要终点：PAV的变化RSV(40mg)ATV(80mg)-0.2-0.4-0.6-0.8-1.0-1.2-1.4-1.22-0.99斑斑块体体积百分比百分比变化的中位数化的中位数P=0.17StephenJ,etal.NEnglJMed2011,365:2078
12、-2087SATURN次要终点：TAV的变化RSV(40mg)ATV(80mg)-8.0-6.0-4.0-2.00.0-6.39-4.42标化化TAV变化化值(mm3)P=0.01StephenJ,etal.NEnglJMed2011,365:2078-2087SATURNRSV 40mgATV 80mg0.010.020.030.040.050.060.070.080.072.156.1患者患者LDL-C 70mg/dL(%)LDL-C目标70mg/dL的患者P3xULN3/668(0.4)11/668(1.6)丙氨酸氨基转移酶3xULN5/668(0.7)14/668(2.0)肌酸激酶5x
13、ULN2/668(0.3)5/668(0.7)2连续两次随访5xULN0/668(0)0/654(0)10 xULN1/668(0.1)4/668(0.6)发生蛋白尿25/652(3.8)11/654(1.7)肌酐ULN22/668(3.3)20/668(3.0)所有接受随机治疗患者的结果。ULN=最大正常上限,RSV=瑞舒伐他汀,ATV=阿托伐他汀.蛋白尿定义为在随访期间基线值为阴性或痕量单表鸟的患者出现2+以上蛋白尿*44名患者的实验室数据缺失StephenJ,etal.NEnglJMed2011,365:2078-2087SATURN研究结论l强化瑞舒伐他汀和强化阿托伐他汀均可显著逆转冠
14、状动脉粥样硬化斑块进展l强化瑞舒伐他汀降低LDL-C，升高HDL-C水平更强l强化瑞舒伐他汀较强化阿托伐他汀在逆转冠状动脉粥样硬化斑块体积百分比方面相似l强化瑞舒伐他汀和强化阿托伐他汀不良事件发生率低StephenJ,etal.NEnglJMed2011,365:2078-2087SATURN2011最新荟萃分析：强化vs.标准他汀治疗更多降低心血管事件入选10项强化 vs.标准他汀治疗的RCT研究，共41,778例患者，平均随访时间2.5年。使用随机效应的荟萃分析和试验序列分析进行评估。10%P0.0001CHD死亡+非致死性MI 非致死性MI 18%,P 0.0001；非致死性卒中14%,
15、P=0.006EuropeanHeartJournal(2011)32,140914152011ESC/EAS血脂指南：冠心病患者LDL-C目标水平更低n极高危患者(确诊的CVD，2型糖尿病，1型糖尿病存在靶器官受损，中重度CKD或SCORE水平10%)，LDL-C 目标水平1.8mmol/L(70mg/dL)，和/或LDL-C降低幅度50%EuropeanHeartJournal2011;32:17691818代谢治疗代谢治疗与心衰合并恶性心律失常曲美他嗪显著提高缺血诱导的室颤阈值CardiovascDrugsTher(2008)22:29363069室颤阈值（mA）对照组万爽力p0.001
16、p0.001缺血处理前缺血处理后动物（猪）试验，随机分为曲美他嗪及对照两组，均进行开胸阻断冠脉左前降支并同时予以电刺激，并测量室颤阈值等指标，评价曲美他嗪疗效曲美他嗪显著降低心力衰竭合并室性心律失常患者室早/室速风险治疗前治疗后*：p0.011000020003000个/24h对照组万爽力对照组万爽力2983289730681387室早室早室早室早短阵室速短阵室速短阵室速短阵室速12713113061500100150个/24h*n=67，充血性心力衰竭合并室性心律失常患者，在常规治疗基础上随机分为曲美他嗪和安慰剂两组治疗8周临床荟萃.2003,18(9):496代谢治疗在心力衰竭合并恶性心律失常中的治疗地位安全性良好可作为理想的辅助治疗可作为理想的心衰（特别是缺血性）合并可作为理想的心衰（特别是缺血性）合并室性心律失常的理想辅助治疗室性心律失常的理想辅助治疗安全性良好降低室早/室速风险提高室颤阈值总结急性冠脉综合症抗栓领域氯吡格雷最佳负荷剂量600mg静脉抗血小板药物标准给药途径：静脉给药阿昔单抗冠脉给药可减少30天MI范围,优于血栓抽吸新药比伐卢定较阿昔单抗+普通肝素更具优势稳定冠心病二级预防领域极低剂量利伐沙班可改善近期ACS患者预后强化他汀治疗可改变斑块脂质成分强化他汀治疗可逆转动脉粥样硬化进展谢谢！