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1、宫颈肿瘤宫颈肿瘤l沈阳二四五医院沈阳二四五医院 妇产科妇产科l副主任医师副主任医师 陶然陶然多子女早婚早育多子女早婚早育早年性生活，多性伴，性混乱早年性生活，多性伴，性混乱HPVHPV感染（感染（1616、1818型），疱疹型），疱疹IIII病毒感染病毒感染精液刺激（精胺、亚精胺）精液刺激（精胺、亚精胺）阴道厌氧菌代谢产物刺激（正丁酸）阴道厌氧菌代谢产物刺激（正丁酸）病因病因 尚未完全明了尚未完全明了宫颈癌的发生与发展宫颈癌的发生与发展癌前病变癌前病变 原位癌原位癌早期浸润癌早期浸润癌浸润癌浸润癌 8-10年年正常宫颈上皮生理正常宫颈上皮生理 宫颈阴道部淋状上皮与宫颈宫颈阴道部淋状上皮与宫颈管
2、柱状上皮共同组成，两者交管柱状上皮共同组成，两者交界区域称移行带。界区域称移行带。宫颈癌的发生与发展宫颈癌的发生与发展宫颈鳞状上皮与宫颈管柱状上皮交接宫颈鳞状上皮与宫颈管柱状上皮交接部位在宫颈外口部位在宫颈外口;新生女婴柱状上皮新生女婴柱状上皮外移外移;幼女期雌幼女期雌E E 柱状上皮退至柱状上皮退至宫颈管内宫颈管内;青春期、生育期、尤其是青春期、生育期、尤其是妊娠期柱状上皮外移至宫颈阴道部妊娠期柱状上皮外移至宫颈阴道部;绝经后柱状上皮内移至宫颈管内绝经后柱状上皮内移至宫颈管内移移 行行 带带 鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道部鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道部的柱状上皮受阴道酸性的影
3、响，移形带下未的柱状上皮受阴道酸性的影响，移形带下未分化的区域开始增生分化的区域开始增生逐渐转化为鳞状上皮，逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞替代。继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞替代。此过程化生的鳞状上皮为不同于正常的鳞状此过程化生的鳞状上皮为不同于正常的鳞状上皮，也不同于不典型增生。上皮，也不同于不典型增生。鳞状上皮化生鳞状上皮化生 宫颈癌变化形成过程：多发鳞柱上皮交界处。宫颈癌变化形成过程：多发鳞柱上皮交界处。上皮化生过度活跃上皮化生过度活跃+外来致癌物质刺激，外来致癌物质刺激，oror多多次妊娠使移行带反复变动糜烂等次妊娠使移行带反复变动糜烂等移行带区活移行带区活跃的
4、未成熟细胞或增生的鳞状上皮可表现为细跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可表现为细胞分化不胞分化不良、排列紊乱、核深染、核异型、核良、排列紊乱、核深染、核异型、核分裂相分裂相为鳞状上皮不典型增生。宫颈癌的癌为鳞状上皮不典型增生。宫颈癌的癌前病变统称为宫颈上皮内瘤样病变（前病变统称为宫颈上皮内瘤样病变（CINCIN）。）。宫颈癌癌前病变（宫颈癌癌前病变（CINCIN）宫颈不典型增生：指宫颈上皮宫颈不典型增生：指宫颈上皮C C大部分被不同程度异型大部分被不同程度异型 C C替代，基底膜以上向鳞状上皮表面延伸。替代，基底膜以上向鳞状上皮表面延伸。轻（轻（CIN/CIN/级级）：）：病变局限于上皮层的病变局
5、限于上皮层的1/31/3 中（中（CIN/CIN/级）：病变局限在上皮层的下级）：病变局限在上皮层的下2/32/3 重（重（CIN/CIN/级）：病变几乎上皮全层级）：病变几乎上皮全层 原位癌：指宫颈上皮原位癌：指宫颈上皮C C发生癌变，癌变未突破基底膜，发生癌变，癌变未突破基底膜，无间质侵犯。无间质侵犯。各各种级别的种级别的CINCIN都有发展为浸润癌的趋向。都有发展为浸润癌的趋向。鳞癌占鳞癌占90-95%90-95%，腺癌，腺癌5-10%5-10%，腺鳞癌少见。，腺鳞癌少见。巨检：巨检：CINCIN、原位癌和早期浸、原位癌和早期浸 润癌外观基本正常润癌外观基本正常 或类似宫颈糜烂。浸润癌可
6、分以下四种类型：或类似宫颈糜烂。浸润癌可分以下四种类型：（1 1）外生型）外生型 （2 2）内生型）内生型 （3 3）溃疡型）溃疡型 （4 4）颈管型）颈管型病理病理 宫颈癌类型宫颈癌类型外生型外生型溃疡型溃疡型内生型内生型颈管型颈管型外生型（菜花型）外生型（菜花型）宫颈鳞癌宫颈鳞癌结节型结节型糜烂型糜烂型宫颈鳞癌宫颈鳞癌不典型增生：不典型增生：I I、IIII、IIIIII级；级；原位癌、上皮内癌；原位癌、上皮内癌；早期浸润癌：在原位癌基础上少量癌早期浸润癌：在原位癌基础上少量癌C C穿过基底膜而穿过基底膜而 侵入间质深度在侵入间质深度在5mm5mm以内，无血管、淋以内，无血管、淋 巴等侵犯
7、、癌灶无融合；巴等侵犯、癌灶无融合；浸浸 润润 癌：癌：癌癌C C侵入间质范围较广浸润深度在侵入间质范围较广浸润深度在5mm5mm以上，以上，有血管或淋巴管等侵犯。有血管或淋巴管等侵犯。显微镜检查显微镜检查直接蔓延：沿韧带、组织间隙、至盆壁。直接蔓延：沿韧带、组织间隙、至盆壁。淋巴转移：一级组（宫旁、髂内外、闭孔）淋巴转移：一级组（宫旁、髂内外、闭孔）二级组（髂总、腹股沟、腹主）二级组（髂总、腹股沟、腹主）血行转移：发生在晚期（肺、肾、骨）。血行转移：发生在晚期（肺、肾、骨）。比较长期局限在盆腔内、膀胱、直肠较少受到深比较长期局限在盆腔内、膀胱、直肠较少受到深层浸润。层浸润。宫颈癌的转移途径宫
8、颈癌的转移途径 0 0期期 原位癌原位癌 期期 癌局限于宫颈癌局限于宫颈 a a （a1a1、a2a2）bb 期期 癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下1/31/3，宫旁侵润，宫旁侵润 未达盆壁未达盆壁 a a b b 期期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/31/3，宫旁侵润，宫旁侵润 已达盆壁，有肾盂积水已达盆壁，有肾盂积水 a a b b 期期 癌播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱和直肠粘膜癌播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱和直肠粘膜 a a b b 子宫颈癌的临床分期（子宫颈癌的临床分期（FIGOFIGO）宫宫颈颈癌癌临临床床分分期期示示意意图图期期
9、aa期期bb期期aa期期bb期期期期 阴道出血阴道出血:不规则出血，接触性出血；不规则出血，接触性出血；阴道排液、白带增多、腥臭味；阴道排液、白带增多、腥臭味；疼痛、恶液质等晚期症状。疼痛、恶液质等晚期症状。临床表现临床表现 细胞学检查：防癌普查，细胞学检查：防癌普查，CCTCCT、TCTTCT。氦激光肿瘤固有荧光诊断法。氦激光肿瘤固有荧光诊断法。宫颈活检：先作碘试验、未染色区取材，鳞柱状上皮交宫颈活检：先作碘试验、未染色区取材，鳞柱状上皮交 界处取材（界处取材（3.6.9.123.6.9.12点活检）。点活检）。阴道镜检查：可将宫颈放大阴道镜检查：可将宫颈放大16-10016-100倍，见到
10、鳞一柱状上倍，见到鳞一柱状上 皮交界处取材准确。皮交界处取材准确。宫颈锥切术。宫颈锥切术。诊诊 断断 早期诊断方法早期诊断方法宫颈上皮内瘤样病变（宫颈上皮内瘤样病变（CINCIN）I I级：级：抗炎随访、半年活检。抗炎随访、半年活检。IIII级：级：物理治疗、锥切物理治疗、锥切 IIIIII级：锥切级：锥切/全子宫切除全子宫切除原位癌：全子宫切除加原位癌：全子宫切除加1-2cm1-2cm阴道壁。阴道壁。早期癌：原则全子宫切除早期癌：原则全子宫切除+1-2cm+1-2cm阴道壁阴道壁 ，若术中发现淋，若术中发现淋 巴结大巴结大活检活检转移转移广泛。宫颈局部广泛切除。广泛。宫颈局部广泛切除。浸润癌
11、：手术：浸润癌：手术：bb及及IIa IIa 放疗：放疗：IIbIIb以后以后 化疗、晚期化疗、晚期/复发癌复发癌治治 疗疗 5 5年生存率年生存率50%50%鳞癌较好，鳞癌较好，I I期期92-96%92-96%，IIII期期70-76%70-76%，IIIIII期期 31-41%/31-41%/腺癌较差，病灶腺癌较差，病灶3cm3cm，淋巴转移多，预后差，淋巴转移多，预后差，腺癌放疗效果差。腺癌放疗效果差。预预 后后 随访随访 治疗后最初每月治疗后最初每月1 1次，次，3 3月后每月后每3 3个月个月1 1次，次，一年后每半年一年后每半年1 1次，第次，第3 3年后每年年后每年1 1次或询
12、。次或询。有症状随时就诊。有症状随时就诊。定期普查定期普查 TBSTBS系统和液基细胞学薄片技术系统和液基细胞学薄片技术 早期治疗子宫颈病变早期治疗子宫颈病变 健康的性生活健康的性生活 子宫颈癌疫苗的应用子宫颈癌疫苗的应用预预 防防子宫肌瘤子宫肌瘤l沈阳二四五医院沈阳二四五医院 妇产科妇产科l副主任医师副主任医师 陶然陶然 生殖器最常见的子宫良性肿瘤生殖器最常见的子宫良性肿瘤 多见多见30-5030-50岁岁 20%3520%35岁以上妇女发生岁以上妇女发生 临床上报告发生率临床上报告发生率4 411%11%实际发生率约为实际发生率约为30%30%子宫肌瘤子宫肌瘤 -尚不明了，可能与女姓激素及
13、受体有关尚不明了，可能与女姓激素及受体有关 -雌激素雌激素 -孕激素孕激素 -神经中枢活动神经中枢活动病病 因因分分 类类l 壁壁 间肌间肌 瘤：瘤：60-70%60-70%l 桨膜下肌瘤：桨膜下肌瘤：20%20%l 粘膜下肌瘤：粘膜下肌瘤：10-15%10-15%l 宫宫 颈肌颈肌 瘤瘤l 阔韧带肌瘤阔韧带肌瘤病病 理理各型子宫肌瘤示意图各型子宫肌瘤示意图 透明变性透明变性(玻璃样变玻璃样变)最多见最多见 囊性变囊性变 红色变红色变 坏坏 死死 感感 染染 脂肪变性脂肪变性 交界性病变交界性病变 恶性变恶性变肉瘤变肉瘤变变变 性性 典型症状：月经过多与继发贫血典型症状：月经过多与继发贫血l月
14、经增多月经增多l下腹部包块下腹部包块l压迫症状压迫症状:尿频、便秘、下腹坠痛等尿频、便秘、下腹坠痛等l疼痛疼痛:少见少见(变性变性)l白带增多白带增多:粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤表面感染表面感染 、坏死、坏死脓血性白带脓血性白带l不孕不孕l经发性贫血经发性贫血 体体 征征临床表现临床表现 病病 史史 妇科检查妇科检查 辅助检查辅助检查:B:B超超诊诊 断断妊娠子宫妊娠子宫卵巢肿瘤卵巢肿瘤子宫肌腺病及腺肌瘤子宫肌腺病及腺肌瘤子宫肥大症子宫肥大症盆腔炎性包块盆腔炎性包块子宫畸形子宫畸形:双子宫、残角子宫双子宫、残角子宫鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗 随访观察；随访观察；药物治疗：雄激素、药物治疗：雄激素、G
15、nRHaGnRHa 手术治疗手术治疗:保守治疗无效保守治疗无效,症状明显症状明显,肌瘤大肌瘤大 肌瘤剜除术肌瘤剜除术:年轻并望生育者年轻并望生育者 全子宫切除术全子宫切除术子宫内膜癌子宫内膜癌l沈阳二四五医院沈阳二四五医院 妇产科妇产科l副主任医师副主任医师 陶然陶然子宫内膜癌子宫内膜癌 起源于子宫内膜的恶性肿瘤，又称子宫体癌。起源于子宫内膜的恶性肿瘤，又称子宫体癌。绝大多数为腺癌，为女性生殖道常见三大恶性绝大多数为腺癌，为女性生殖道常见三大恶性 肿瘤之一，约占女性癌症总数的肿瘤之一，约占女性癌症总数的7%7%，近年来发，近年来发 病率有上升趋势。子宫颈癌与子宫内膜癌的比病率有上升趋势。子宫颈
16、癌与子宫内膜癌的比 例，由例，由2020年代的年代的10:1 10:1 上升至现在的上升至现在的1.1:1.01.1:1.0 甚至甚至1.0:1.51.0:1.5，与妇女寿命延长、医学诊疗，与妇女寿命延长、医学诊疗 技术提高及雌激素的应用有关。技术提高及雌激素的应用有关。【病理病理】（1）巨检）巨检 弥漫型弥漫型 局限型局限型（2）镜检：）镜检：内膜样腺癌：占内膜样腺癌：占80%90%，3级分类法：级分类法：级级(高分化高分化);级级(中分化中分化)；级级(低分化低分化)。腺癌伴鳞状上皮化生：腺癌中含鳞状上皮成分。腺癌伴鳞状上皮化生：腺癌中含鳞状上皮成分。按鳞状上皮的良恶性，良性为腺角化癌，恶
17、性为腺按鳞状上皮的良恶性，良性为腺角化癌，恶性为腺 鳞癌，良恶之间称腺癌伴鳞状上皮不典型增生。鳞癌，良恶之间称腺癌伴鳞状上皮不典型增生。透明细胞癌：恶性度高，易早期转移。透明细胞癌：恶性度高，易早期转移。浆液性腺癌：恶性度高，易广泛累及肌层、脉管。浆液性腺癌：恶性度高，易广泛累及肌层、脉管。【转移途径转移途径】直接蔓延直接蔓延淋巴转移淋巴转移(主要主要)血行转移血行转移(少见少见)【手术手术-病理分期病理分期】FIGO 分期分期 病变病变 0 期期 原位癌（浸润前癌）原位癌（浸润前癌）期期 a 肿瘤局限于子宫内膜肿瘤局限于子宫内膜 b 肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度1/2 肌层肌层 c 肿瘤浸润深度
18、肿瘤浸润深度1/2 肌层肌层 期期 a 仅宫颈内膜腺体受累仅宫颈内膜腺体受累 b 宫颈间质浸润宫颈间质浸润 期期 a 肿瘤侵犯浆膜和肿瘤侵犯浆膜和/或附件或附件,和和/或腹腔细或腹腔细 胞学检查阳性胞学检查阳性 b 阴道转移阴道转移 c 盆腔和盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移或腹主动脉旁淋巴结转移 期期 a 肿瘤侵及膀胱和肿瘤侵及膀胱和/或直肠粘膜或直肠粘膜 b 远处转移远处转移(不包括阴道、盆腔浆膜和附不包括阴道、盆腔浆膜和附 件转移，包括腹腔内淋巴结，不包括件转移，包括腹腔内淋巴结，不包括 主动脉旁和主动脉旁和/或腹股沟淋巴结或腹股沟淋巴结)【诊断诊断】重点重点 1.临床表现：不规则阴道流血
19、，绝经后持续、间歇性流临床表现：不规则阴道流血，绝经后持续、间歇性流血。阴道排液味臭血。阴道排液味臭(浆液性、血性、脓性浆液性、血性、脓性)。晚期患者腰。晚期患者腰骶下腹疼痛，放射痛，恶病质、全身衰竭。骶下腹疼痛，放射痛，恶病质、全身衰竭。2.分段诊断刮宫：最常用最可靠的方法。分段诊断刮宫：最常用最可靠的方法。3.B超检查：早期仅见紊乱、中断。典型声像为实质不超检查：早期仅见紊乱、中断。典型声像为实质不均质回声区，形态不规则，宫腔线消失，有时见肌层内均质回声区，形态不规则，宫腔线消失，有时见肌层内不规则回声紊乱区，边界不清，提示肌层浸润。不规则回声紊乱区，边界不清，提示肌层浸润。4.宫腔镜检查
20、：能直视宫腔及宫颈管内病灶并可定位活宫腔镜检查：能直视宫腔及宫颈管内病灶并可定位活检，对较小病灶更有价值。检，对较小病灶更有价值。5.磁共振成像（磁共振成像（MRI）和计算机断层摄影）和计算机断层摄影(CT)：6.淋巴造影：了解淋巴结转移及随访治疗效果。淋巴造影：了解淋巴结转移及随访治疗效果。7.子宫内膜雌、孕激素受体检测：子宫内膜雌、孕激素受体检测：提示内膜提示内膜癌对孕激素治疗的敏感性癌对孕激素治疗的敏感性.阳性或含量高者，阳性或含量高者，治疗敏感且效果好，生存时间长。受体阴性者治疗敏感且效果好，生存时间长。受体阴性者多在短期内死亡，应更积极治疗。多在短期内死亡，应更积极治疗。【治疗原则治
21、疗原则】根据子宫大小、肌层浸润、宫颈管累及、癌细根据子宫大小、肌层浸润、宫颈管累及、癌细胞分化程度及患者全身情况而定。胞分化程度及患者全身情况而定。1.手术治疗：首选。手术治疗：首选。期：次广泛子宫切除术，酌行淋巴结清除期：次广泛子宫切除术，酌行淋巴结清除术；术；期：广泛子宫切除及盆腔、主期：广泛子宫切除及盆腔、主A旁淋巴结旁淋巴结清除术。清除术。2手术加放疗：手术加放疗：c期术后加放疗。期术后加放疗。、期可于术前行体外或腔内放疗，期可于术前行体外或腔内放疗，12周后手术，周后手术，术后再酌用放疗。术后再酌用放疗。3放疗：腺癌对放疗不敏感，但老年或有严放疗：腺癌对放疗不敏感，但老年或有严 重重
22、合并症不能耐受手术、或合并症不能耐受手术、或、期不宜手术者期不宜手术者也可考虑放疗。也可考虑放疗。4孕激素治疗：对晚期或复发癌不能手术切除、孕激素治疗：对晚期或复发癌不能手术切除、ER或或PR 阳性者、年轻早期并要求保留生育功阳性者、年轻早期并要求保留生育功能者均可用。药物有：甲地孕酮；甲羟孕酮；能者均可用。药物有：甲地孕酮；甲羟孕酮；己酸孕酮等，用量要大。己酸孕酮等，用量要大。5化疗：有一定疗效。用联合方案，多与孕激化疗：有一定疗效。用联合方案，多与孕激素同用。可选静脉、动脉插管及腹腔化疗。素同用。可选静脉、动脉插管及腹腔化疗。子宫肉瘤子宫肉瘤l沈阳二四五医院沈阳二四五医院 妇产科妇产科l副
23、主任医师副主任医师 陶然陶然 罕见，恶性度高，占子宫恶性肿瘤的罕见，恶性度高，占子宫恶性肿瘤的2%4%2%4%。【病理病理】1.1.平滑肌肉瘤：最多见，弥漫性生长，无界限，平滑肌肉瘤：最多见，弥漫性生长，无界限，无漩涡结构，呈鱼肉状，有出血坏死，镜下见核分无漩涡结构，呈鱼肉状，有出血坏死，镜下见核分裂相裂相 5 5个个/10HP/10HP，预后差。，预后差。2.2.内膜间质肉瘤：内膜间质肉瘤：（1 1）低度恶性间质肉瘤）低度恶性间质肉瘤 （2 2）高度恶性间质肉瘤）高度恶性间质肉瘤 3.3.恶性苗勒管混合瘤：来自残留的胚胎细恶性苗勒管混合瘤：来自残留的胚胎细胞或间质细胞化生。肿瘤含肉瘤和癌两种
24、成分，又称癌胞或间质细胞化生。肿瘤含肉瘤和癌两种成分，又称癌肉瘤。肉瘤。子宫肉瘤子宫肉瘤 【临床表现临床表现】不规则流血，流脓，味臭，肿物增大迅速，引起下腹不规则流血，流脓，味臭，肿物增大迅速，引起下腹 痛腰痛。可有血性腹水，晚期恶液质。检查：子宫增大、痛腰痛。可有血性腹水，晚期恶液质。检查：子宫增大、软，不规则，宫口见息肉样或葡萄状物脱出。软，不规则，宫口见息肉样或葡萄状物脱出。【转移途径转移途径】直接蔓延、淋巴转移、血行转移。直接蔓延、淋巴转移、血行转移。【诊断诊断】分段诊刮可助诊，若肿瘤位于肌层内，可配合分段诊刮可助诊，若肿瘤位于肌层内，可配合B 超及超及CT 检查。最后诊断必须根据病理切片结果。检查。最后诊断必须根据病理切片结果。【治疗治疗】手术为主。手术为主。期：全子宫加双附件切除术。期：全子宫加双附件切除术。期：广期：广泛子宫切除加盆腔淋巴结清除术。术后酌加放疗或化疗。泛子宫切除加盆腔淋巴结清除术。术后酌加放疗或化疗。