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1、主主 诉诉l主要症状(体征)+时间 (注意:胸痛已已3个月和胸痛3个月的慨念不同)主要症状是指:第一诊断的疾病或所在的 系统的症状(体征)。l是“主要主要”症状+时间，不用“伴伴”随 症状。例如:“反复 胸痛已3个月，伴伴心悸、气促3天”，这个心悸、气促其实也就是主要症状，而不是“伴”随症状，所以无需用“伴”字。如果“伴”随的其他系统的症状越多，例如:“伴头晕、腹泻.”，那幺现病史就要写出可能存在的神经或消化系统的疾病。现病史现病史l要求 现病史内容与主诉 密切符合。l现病史内容包括:(1)发病诱因、(2)疾病发生和症状特点 (3)疾病发展和演变过程、(4)原先诊疗经过、(5)与主要疾病有鉴别
2、诊断意义的阴性资料。现病史书写要求现病史书写要求:l应按时间顺序书写，l重点突出、l 层次分明、l概念明确、l运用术语准确。l发病诱因发病诱因应详细描述。不要写“缘于.月日,无明显诱因.上楼时心悸气促.”,其实上楼就是诱因。例如:卒中、晕厥或胸痛等发病当时的情景、病人所处的环境、正在做什么事,精神和身体处于什么状态.等等，对诊断都是很重要的，而不是照抄电脑模版中的“无明显诱因”。l疾病的发生疾病的发生:急性病甚至可以写出时间 几点几分发病。l发病应写2种时间，例如:“于入院前2个月 (年月时).”。应全面描述应全面描述:l症状特点l疾病发展和演变过程l原先诊疗经过l演变过程演变过程要按时间顺序
3、描写,要求概念明确,重点突出,层次分明。l要有与 主要 疾病有鉴别诊断意义的 阴性症状体征，不要把无关的阴性症状 都抄上去。l准确运用术语准确运用术语,不随意简化不随意简化 l 例如:“二便如常”“纳差”.把“患者在急症室继续观察.”简化为 “急症继观”。三史三史:l既往史,个人史(婚育史,月经史),家族史等 三史,应齐全、不混淆。l三史内容，要与主要诊断相关，例如:主要诊断是高血压病,家族史中应提到 直系亲属有无高血压，几岁开始发病。l不要把化验和辅助检查结果详细抄在现病史中,因为病史陈述人是患者或家属,他们不懂医学怎会说出“WBC.N%.L%或TCTG.”来呢?所以化验内容应写到后面“辅助
4、检查”的项目中。l不应全部以化验和辅助检查结果来代替现病史。l入院时如果无辅助检查资料,就写“无”,不要写“暂缺”,“暂”到何时补这个“缺”?病人都出院了还暂缺吗?l既往史,个人史,月经史,婚育史和家族史内容都要齐全,尤其和诊断有关的重要内容应描述详细。关于“否认”(deny)二字的应用:l如果没有这种疾病就可以写“无”,有的就写“有”,病人不清楚可写“不详。l有隐私不便讲的,患者即使“有”也常“否认”,例如“否认冶游史”是可以理解的。l只要病史陈述(可靠)，病史采集和体检合作，不应处处都用“否认”二字，把责任推给病人。体体 检检l不可缺项,;l尤其是与诊断有关的系统，不应缺这一系统或 缺与鉴
5、别诊断相关的系统和项目;l记录要完善,顺序不宜颠倒;l不要把症状写在体检的体征中。l专科检查要完整全面专科检查要完整全面,要描述异常组织器官的 部位、性质、大小、程度等;l常见漏项有:浅表淋巴结具体部位、乳突、副鼻窦、腮腺、牙齿、齿龈、颅神经、肾区和脊柱,消化道疾病或肿瘤的肛诊,缺 病理反射巴氏征等;l没有做肛诊却抄袭模版中有关肛诊的详细内容，等于造假。l其他常见的问题,例如:神志清楚写为“神清”,浅表淋巴结未指出什么部位未触及,咽充血写为“咽红”,唇无紫绀写成“唇红”,“无明显肿大”,“无明显异常”,“无明显压痛”,“稍大”,“稍差”,“尚可”,“无病理性杂音”,把“正常”写成“如常”.等等
6、。不要用模棱 两可的词句。诊诊 断断l全面、合理、规范、确切全面、合理、规范、确切:一般以教科书上的诊断名词为准,或以病案归档用的 ICD-10 国际疾病编码的诊断名词为准。前后诊断名称要一致,要标准、确切。l主要诊断不可错误，次要诊断 也不可缺少。l诊断应规范、完整,必要时应写明 临床分型、病理、功能改变、病理生理。例如:高血压病，左室肥厚，心功不全II级、心房颤动 诊断依据应充分、合理诊断依据应充分、合理:l例如:以ECG非特异性ST-T改变，就下“冠心病”的诊断，显然依据不足。l又如，诊断“高血压病3级极高危”，这是不合理的，根本就没这种病名称。“3级”是指入院时的血压还是出院时血压?难
7、道出院后永远都是“3级”?这显血对病人是有威胁的!“极高危”是医生对病情作“危险分层”，仅供诊断处理时参考，作为诊断写出来会引起病人误解。l诊断主次排列有序,尤其要注意排在第一位的主要诊断是什么,有无充分根据。l主诉、现病史和第一诊断要相符合,不符合者视为第一诊断错误。(-5)l24 hr 内要完成入院记录,(检查运行病历时可发现)。(-5)l无执照行医(包括书写各项医疗文件)，一票否决。(在检查运行病历时，常发现无执照医生写的病历并签名，前面没有及时请有执照医师审签)。治治 疗疗l实施什么治疗方案的依据要充分 (包括手术方法及术式是否妥当,和抗菌素的合抗菌素的合理理应用应用)。l主要疾病要有
8、合理的、正确的治疗方案,并及时予以实施。l次要疾病也要有必要的治疗,治疗依据应充足。l手术采用方法及术式应妥善。l治疗及时、合理、正确,才能避免造成不良后果。首次病程记录首次病程记录 包括4项:(1)病例特点;(2)诊断依据;(3)鉴别诊断;(4)诊疗计划。缺一(-3/项)l每项3分,总共12分,只要缺了首程记录,即使甲级病历,也只能评为乙级病历,可见其重要性。l以上4项应完整、全面、正确。l首程记录应在入院 8小时内完成。(1)病例特点:一般采取抄一遍病史和体检,然后分段加上1,2,3.序号,分一分点,就变成“病例特点”，这是错误的。应该通过分柝综合,总结出几条 简短的、该病人特有的、对诊断
9、有意义的要点。(2)诊断依据:先提出主要的诊断和次要诊断;然后用简要的几条依据来说明为什么要提出这些诊断。依据要充分,尤其是第一诊断的依据,初步诊断的依据不足时可先写“待查”，但出院诊断就不能用“待查”了。“诊断依据”不是再抄一遍病史和体检及辅助检查。(3)鉴别诊断:根据主诉中的主要症状(体征),提出也具这种症伏的各种疾病,按照是否相像的顺序(一般从较相像到不大相像，或相反的顺序)。(4)诊疗计划:l诊断部分诊断部分:把需要做的重要辅助检查和检验,具体列出，并详细提出规格和要求。l治疗部分治疗部分:列出具体的治疗方案,手术名称和术式,药物的名称、剂量、用法和疗程等,务必具体切实可行。l避免只提
10、出原则，诸如“完善各项相关检查”,“抗凝”“活血”“抗菌”“营养心肌”.。用空洞笼统的几句来代替诊疗计划。首程中的其他部分:l应写出哪位上级医师(主治医师以上)看过,(1)对病情和诊疗做分析讨论 和完整的、全面的指导。(2)并对病情评估(即风险评估或作出危险分层和预后判断)。(3)上级医师指导的诊疗方案是否已执行。只写“主任医师指导以上诊疗”是不够的。l以上病情应对患者及家属沟通,是否取得理解,病家有何要求和意见。l上级医师在首程末了签名。日常病程记录日常病程记录(一)规定时间:l病危患者:每天至少记录一次,甚至多次;l对重病患者至少2天次;l对病情稳定患者至少3天记录一次;l慢性病患者至少5
11、天记录一次。(二)日常病程记录内容:(1)及时反映病情变化、分析判断，并作什么相应的处理 ;(2)分柝相应的处理措施的理由，并对效果的观察;(3)对诊断作更正或补充;(4)记录更改重要医嘱的原因(包括更改重要用药,或重要检查和治疗的原因和理由)。(5)对辅助检查异常结果进行分析,和相应处理措施的意见。(6)如有特殊检查或特殊治疗的情况应详细记录。(7)在诊治过程中需向患者及近亲交代病情及诊治情况,及他们的意愿的记录 。(8)其他:l病程记录应与护理记录要一致;l前后的病程记录及相关的记录(如报告单)应相符。(三)要有出院前一天的病程记录,l内容包括:患者病情,缺出院前一天记录(-1),和上级医
12、师对患者是否出院的意见(-2)。l“自动出院”需附有患者或其委托人提出书面申请,无患者(近亲)意见和签名(-1);经上级医师同意方可办理(-2)。上级医师查房上级医师查房(一)上级医首次查房首次查房记录:上级医师(主治医师以上)应在病人 入院48hr内完成首次查房。(1)上级医师对新发现病史和体检补充;(2)对诊断依据不足或不充份进行分析纠正，必要时作鉴别诊断分析;(3)对不合理的诊疗计划提出修正和补充。以上应全面准确地记录在病程中。1.要及时反映病情变化、分析判断、相应的处理措施和效果的观察。(二)上级医师日常查房日常查房记录:(1)应按规定时间查房:病危每天查,重病患者至少3天内、病情稳定
13、患者5内应有上级医师查房记录。住院一周内缺科主任或副主任医师以上查房记录(-5).1.要及时反映病情变化、分析判断、相应的处理措施和效果的观察。危重患者在住院期间,缺科主任或副主任医师从上人员查房记录,即使是甲级病历,也只能评为乙级病历。疑难复杂病例无科主任或副主任医师以上查房(-2).有上级医师查房但无病情分析和诊疗意见的记录(-3/项)1.要及时反映病情变化、分析判断、相应的处理措施和效果的观察。(2)上级医师日常查房内容:病情分析和诊疗意见;上级对应修改的 病历进行修改;关于重大手术或诊疗措施,应由科主任或副主任医师以上确定;下级医师应执行上级医师指导的医嘱。1.要及时反映病情变化、分析
14、判断、相应的处理措施和效果的观察。上级医师不按规定时间查房;对上级医师的病情分析和诊疗意见 没有记录到病程中,常以三言两语带过去。1.要及时反映病情变化、分析判断、相应的处理措施和效果的观察。常遇到的问题:l有抢救医嘱无抢救记录。l抢救记录未在6小时内补记。l抢救记录内容不完整，不是记录患者病情变化，逐步采取相应措施，而是笼统地写出一系列抢救药物和措施。l要求书写文字要工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确、无错别字、无自造字、无自造字或自造简语,不得有任何涂改。l用电脑的单位切忌不顾病情,按照电脑中己存的病历内容,进行复印。l特殊检查(治疗)、手术同意书和麻醉输血同意书内容不齐全、不正
15、确。无患者或近亲意见和签名。l自动出院或放弃抢救(治疗)无患者或近亲意见和签名。l字迹潦草难认或有三处以上错别字。l涂改不符合规定,明显出格跨栏,无或错用标点符号,自造简字。l语句不通顺,表述不准确,多处修改,明显影响病历整洁。l病历眉栏(姓名、科别、床号、住院号等)填写缺项。l用非黑色或兰黑墨水笔书写。l缺医嘱书写时间或执行时间。l医嘱无医师或护士签名。l医嘱中出现非医嘱内容。l医嘱更改无修改者签名或修改日期或未用红笔。l医嘱取消未用红笔标注或未签名。l上级医师修改病历和病程,未用红笔或未注明修改日期和时间,或未签名。l每次病程记录末了都写.“病情继续观察”“续观”“续察”“继观”“继察”.
16、，什幺意思?!难道自已管的病人不要观察吗?l按规定时间重整医嘱。l医嘱计量单位医嘱计量单位(例如例如mg,ml,g.)书写不正确书写不正确;药药物剂量书写不正确物剂量书写不正确 (-0.5/处处);l抢救口头医嘱即刻补记。l签名潦草不能辡认,或药名病名自行简化。l摹仿他人或代替他人签名摹仿他人或代替他人签名(-3/次次);l现住院病历未附有门诊病历。写病历注意三者关系写病历注意三者关系l主诉、现病史和第一诊断主诉、现病史和第一诊断,三者应相符合;l要写好首程记录,其中本例特点怎么写?l要注意病程记录、医嘱和辅助检查病程记录、医嘱和辅助检查,三者之间关系,只要有其中一,就应有其两者上的表达,三者类似三角的关系。谢谢 谢谢