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1、 产后大出血 postpartum hemorrhage 东阳市人民医院核心问题为 什么会发生产后大出血？产后大出血可以避免吗？如何避免？如何预防产后大出血？产房内孕妇,鄝秦益，27岁，420194，因“停经38+周，下腹痛10小时”，拟“孕4产2孕38+周LOA待产”于：21收住阳光产房。产检：骨盆外测量未见明显异常，宫高35cm，腹围94cm，可及不规则宫缩，胎位头位，阴道查：宫口开1cm，先露-1.5，胎膜未破。义乌中心医院B超“头位,双顶径96mm，股骨长径69mm，羊水指数125mm”。入院宫缩渐加强于2015.10.3.13:48自然分娩一活男婴，体重3360g，无窒息，胎盘30分
2、钟未下，予以人工剥离，胎盘致密粘连，胎盘胎膜欠完整，剥离过程中出血较多，子宫收缩乏力，产时出血2000ml.第一胎足月顺产，婴儿体重3100g，第二胎体重3050g，两次均有产后大出血史。产后出血的定义早期产后出血：早期产后出血：胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500毫升者。晚期产后出血：晚期产后出血：胎儿娩出24h后-产褥期(6W)难治性产后出血难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。产后出血的现状发病率：产后出血其发生率占分娩总数的23。我科11月份总分娩人数250例，发生产后大出血13个，占5.2WHO公布
3、每年全世界约有公布每年全世界约有14万孕产妇死于产后出血。万孕产妇死于产后出血。在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡几近消失。在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡几近消失。在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的主要在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的主要原因。原因。我科11月份总分娩人数250例，发生产后大出血13个，占5.2我科11月份总分娩人数250例，发生产后大出血13个，占5.2结局的巨大差异说明：结局的巨大差异说明：“产后出血并非绝症，只是由于社会产后出血并非绝症，只是由于社会没有对此加以重视，这正是她们死亡的真正原因。没有对此加以重视，这正是她们死亡的真正原因。”
4、病因及病因及诊断要点诊断要点宫缩乏力凝血功能障碍 胎盘因素产后大出血的病因产后大出血的病因软产道损伤产后大出血的病因宫缩乏力7070胎盘因素1010软产道裂伤2020凝血功能障碍1 1产后大出血的病因及诊断要点产后大出血的病因及诊断要点（一）宫缩乏力：（一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血。的子宫血窦、血栓形成障碍而出血。1.临床表现（1）子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块。（2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。2.影响子宫收缩的因素影响子宫收缩的因素(1)全身因素：产妇
5、体质虚弱，精神紧张，对分娩恐惧。(2)产科因素：产程延长，体力消耗过大;并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、贫血等引起子宫肌水肿或渗血影响子宫收缩。(3)子宫因素：子宫肌纤维过度伸展，如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多;子宫肌壁损伤，如前次剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后、产次过多过频;子宫肌肉发育不良，如子宫畸形。(4)药物因素：临产后镇静剂、麻醉剂、子宫松弛剂过度使用等。产后出血的病因及诊断要点产后出血的病因及诊断要点产后大出血的病因及诊断要点产后大出血的病因及诊断要点（二）胎盘因素（二）胎盘因素（二）胎盘因素（二）胎盘因素 临床表现：间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力临床表现：间歇
6、性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。产后大出血的病因及诊断要点产后大出血的病因及诊断要点（三）软产道损
7、伤（三）软产道损伤（三）软产道损伤（三）软产道损伤 临床表现：胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，临床表现：胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关。与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关。1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤3.保护会阴不当或助产手术操作不当；4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克。阴道、会阴裂伤分度阴道、会阴裂伤分度I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多II度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两
8、侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多III度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整IV度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多产后大出血的病因及诊断要点产后大出血的病因及诊断要点（四）凝血功能障碍（四）凝血功能障碍临床表现：出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克。1.1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障碍的疾病.2.产科因素:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及死胎等.诊断一下胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，
9、应考虑？胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑？胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑？胎盘娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑？失血表现不明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑？软产道裂伤软产道裂伤胎盘因素胎盘因素宫缩乏力宫缩乏力凝血功能障碍凝血功能障碍阴道壁血肿阴道壁血肿目测法容积法称重法面积法容积法+称重法测量方法产后出血测量方法产后出血测量方法（一）常用的产后出血量测量方法（一）常用的产后出血量测量方法（一）常用的产后出血量测量方法（一）常用的产后出血量测量方法1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如55cm2计血量2ml
10、；1010cm2计血量5ml；1515cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。4.称重法：出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量）1.055.容积法+称重法：出血量（ml）=容积法测量出血量 （物品用后重量物品用前重量）1.05 产后出血测量方法产后出血测量方法（二）测量出血量的注意事项（二）测量出血量的注意事项（二）测量出血量的注意事项（二）测量出血量的注意事项1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期。2.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即
11、应查找原因并积极处理。3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量。4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大。5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩乏力:原则是促进原则是促进原则是促进原则是促进子宫收缩子宫收缩子宫收缩子宫收缩 胎盘因素：胎盘因素：胎盘因素：胎盘因素：原则是助娩原则是助娩原则是助娩原则是助娩胎盘胎盘胎盘胎盘软产道裂伤软产道裂伤软产道裂伤软产道裂伤:缝合止血缝合止血缝合止血缝合止血 凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障
12、碍:原则是及时转原则是及时转原则是及时转原则是及时转诊，输新鲜全诊，输新鲜全诊，输新鲜全诊，输新鲜全血、血小板及血、血小板及血、血小板及血、血小板及凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子处理产后大出血的处理产后大出血的处理（一）子宫收缩乏力（一）子宫收缩乏力（一）子宫收缩乏力（一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩原则是促进子宫收缩原则是促进子宫收缩原则是促进子宫收缩按摩子宫应用宫缩剂:缩宫素、米索、欣母沛等宫腔填塞纱布子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞子宫切除术双手压迫按摩子宫法宫腔填纱宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞膨胀至500ml，24小时后移去动脉栓塞动脉栓塞髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术子宫动脉结扎术子宫动
13、脉结扎术子宫次全切子宫次全切 子宫全切子宫全切 产后大出血的处理产后大出血的处理（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘 等待胎盘自然剥离等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出 确认胎盘剥离不全确认胎盘剥离不全,粘连粘连 人工徒手剥离胎盘。人工徒手剥离胎盘。有控地牵拉胎盘徒手剥离胎盘产后大出血的处理产后大出血的处理（三）软产道裂伤（三）软产道裂伤:及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。宫宫颈颈裂裂伤伤缝缝合合产后大
14、出血的处理产后大出血的处理尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。若并发DIC按DIC处理（三）（三）（三）（三）凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理:休克的休克的急救治疗急救治疗综合措施补充血容量，补充血容量，补充血容量，补充血容量，疏通微循环，疏通微循环，疏通微循环，疏通微循环，补充细胞外液补充细胞外液补充细胞外液补充细胞外液纠正纠正纠正纠正酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒应用应用应用应用利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂应用心、应用心、应用心、应用心、血管血管血管血管活性药活性药活性药活性药应用应用纳络酮纳络酮抗感染纠正的指标产后出血性休克的急救治疗产后出血性休克的急救治疗（一）
15、综合措施（一）综合措施（一）综合措施（一）综合措施1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖；2.关心、安慰、精神支持；3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20度。呼吸困难者，头肩亦抬高20度）；4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；5.建立23条静脉通道，安置尿管。产后出血性休克的急救治疗产后出血性休克的急救治疗（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液1.立即止血；2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）
16、；B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。C.输血：全血、浓缩红细胞浓缩红细胞、血浆、血小板 等。（三）纠正酸中毒：（三）纠正酸中毒：（三）纠正酸中毒：（三）纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理；轻度酸中毒不需处理；（四）应用利尿剂：（四）应用利尿剂：（四）应用利尿剂：（四）应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（90mmHg；2.中心静脉压回升到正常；3.脉压差30mmHg；4.脉搏30ml/h；6.血气分析正常；7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。产后出血的并发症贫血感染多脏器损伤DIC远期并发症：席汉氏综合症 妈妈大出血留下4个女儿 产后大出血能预防吗？一个多月前，已为两个女孩母亲
17、的张娟，再次生下一对双胞胎女孩。但产后半小时就开始大出血，新生儿还没有来得及吃一口奶，就永远地失去了母亲。面对妻子的离去，丈夫李芳奇十分悲痛，而独立抚养4个孩子的状况，更让靠打工为生的他感倍感吃力。他甚至动了念头，打算把孩子送两个出去让别人抚养。看到这个新闻，很多妈妈在同情孩子的同时，也都在感叹，生孩子真的是一件很危险的事情。产后大出血到底是怎么回事？产后大出血到底有多危险？能否预防？产后出血产后出血预防措施预防措施1.严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素.2.严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血；3.正确应用宫缩剂预防产后出血。4.胎儿娩出后及时检查
18、软产道有无裂伤，缝合止血；5.掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带；6.胎儿娩出后1015分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理；7.胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；产后出血产后出血预防措施预防措施8.产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸吮促进子宫收缩；9.准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量；10.特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。案
19、例孕妇，鲍巧娟，女，38岁，义乌人。因“停经39+周，下腹胀2天”拟“孕3产1孕39+周LOA待产、病毒性肝炎病原携带者（乙型）”于收入院。产检：骨盆外测量25-28-19-9cm，宫高34cm，腹围119cm，头位，胎心140次分，未及宫缩。阴道查：宫口未开，先露头，V=-2，胎膜未破。2015-11-13本院B超：双顶径94mm，胎盘成熟度II级股骨长径72mm，羊水指数180mm，胎心128次/分超声提示：晚孕，单活胎，羊水偏多。入院后予阴道试产，于2015.11.1701：46肩难产分娩一活女婴，体重5030g，Apgar评分57/1-5，胎盘胎膜自娩完整，产后出血较多，予缩宫素针肌注静滴、米索片舌下含服塞肛、欣母沛针肌注宫颈注射促宫缩治疗，予深静脉置管，快速输血输液等抢救，药物治疗效果不佳，产后出血达5000ml，拟急诊行子宫全切除术，术后转入ICU治疗。穿越一下穿越一下秀和来阳光产房生小孩，结局会如何？秀和来阳光产房生小孩，结局会如何？