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1、产科产科DICDIC大出血的麻醉处理大出血的麻醉处理20172017年年2 2月病例讨论月病例讨论病史简述患者女，39岁，体重40Kg，因“停经36周+5天，下腹阵痛3小时余，阴道流液45分钟”入院。诊断：1、妊娠合并子宫疤痕；2、孕3产1宫内妊娠36周+5天 早产临产；3、胎儿窘迫。拟急诊送手术室行子宫子宫下段剖宫产术。2017-1-14 00：25送手术室，入室后因产妇宫缩较强，宫口开全，于00:43经阴道分娩一女活婴，娩出婴儿后测血压 100/83mmHg，心率 82次/分。在缝合会阴伤口时阴道及宫腔活动性出血，查子宫收缩欠佳；急查血常规示：HGB 112g/L，血小板 107109/L
2、。继续予伤口缝合，并加强子宫收缩。02:19见会阴伤口继续渗血不止，02:30给予开放双管，输血、抗休克治疗。04:20行宫腔内放置球囊压迫止血，此时估计出血2000ml，测血压89/51mmHg。心率：108次/分04:37复查血常规示：HGB 66g/L，血小板8410E9/L放置球囊后仍见产妇阴道有活动性出血，子宫收缩差，测血压81/50mmHg，心率：110次/分，尿量不详，此时估计出血2200ml。此时产科医生考虑宫腔球囊止血效果不理想，并有可能子宫疤痕处裂伤，需立即行剖腹探查术。5:30行剖腹探查，子宫次全切除术。此时仍见手术切口和会阴伤口渗血不止。06:00输注红细胞3U及血浆3
3、00ml，并给予去甲肾上腺素维持血压在90130/5070mmHg,心率65-100次/分。查患者四肢冰冷，面色苍白。尿量约50ml。6:10复查凝血功能示：凝血酶原时间（PT）27s，国际标准值(INR)2.25，部分凝血活酶时间（APTT）56.2s，纤维蛋白原（FIB）测不出，凝血酶时间（TT）77s。7:45测凝血功能，APTT 60.1s,D-二聚体3.81mg/L，PT、FIB、TT测不出。当时听诊双肺呼吸音清，未闻及湿罗音。9：24予输注冷沉淀10u，血浆400ml，红细胞4.5u。此时患者四肢稍暖，面色稍苍白，伤口渗血减少。10:03复查血常规示血红蛋白36g/L,血小板331
4、0E9/L。10：59复查凝血功能：PT 25.5s，INR 2.13，APTT 69.3s，FIB 0.45，TT 29.9s，D-二聚体 2.75mg/L。11:55带管送ICU继续治疗。大约21:00产妇清醒并拔除气管导管，生命体征平稳。问题1、对此产妇需剖腹探查，应选择何种麻醉方式？选择何种麻醉药品？为什么？2、产后产妇凝血功能异常的原因?如何处理？次产妇麻醉经过麻醉过程：1）5:30行麻醉诱导：舒芬太尼15ug，罗库溴铵25mg，氯胺酮100mg，5:32顺利完成插管，麻醉维持：瑞芬太尼泵注+11.5%七氟烷吸入+罗库溴铵分次静推维持麻醉；术中泵注去甲肾上腺素维持血压，维持术中血压在
5、90130/5070mmHg,心率65-100次/分。11:55带管送ICU继续治疗。大约21:00产妇清醒并拔除气管导管，生命体征平稳。2）术中总共输入晶胶体约5980ml，红细胞悬液10.5u，新鲜冰冻血浆1000ml，冷沉淀10U。原因分析原因分析本例患者特点：本例患者特点：1 1）疤痕子宫；）疤痕子宫；2 2）经阴道急产；）经阴道急产；3 3）营养不良。）营养不良。以上原因都有以上原因都有可能导致产后可能导致产后DICDIC的发生。的发生。DICDIC不是一种独立的疾病，而是某些临床已明确诊断的疾病伴有的、以广泛血不是一种独立的疾病，而是某些临床已明确诊断的疾病伴有的、以广泛血管内凝血
6、和出血倾向为特征的中间发病环节或并发症。管内凝血和出血倾向为特征的中间发病环节或并发症。DICDIC是指在某些致病因是指在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量凝血物质进入血循环，引起血管子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量凝血物质进入血循环，引起血管内微血栓形成，同时或继发纤溶亢进，从而出现器官功能障碍、出血、贫血内微血栓形成，同时或继发纤溶亢进，从而出现器官功能障碍、出血、贫血甚至休克的病理过程，主要特征为凝血功能失常。其临床特点多变，实验室甚至休克的病理过程，主要特征为凝血功能失常。其临床特点多变，实验室诊断方法也不统一，目前尚无一个确定的治疗方案，常规的一些治疗方法如诊断方
7、法也不统一，目前尚无一个确定的治疗方案，常规的一些治疗方法如肝素的使用，都未经过严密的科研论证。以前称之为消耗性凝血，实际上肝素的使用，都未经过严密的科研论证。以前称之为消耗性凝血，实际上DICDIC过程中消耗的成分并不多见，在整个妊娠过程中均可因不同的疾病而并发过程中消耗的成分并不多见，在整个妊娠过程中均可因不同的疾病而并发DICDIC，尤其是在孕晚期及分娩期发生最多，是严重影响孕产妇生命的一种严重并，尤其是在孕晚期及分娩期发生最多，是严重影响孕产妇生命的一种严重并发症。发症。产科产科DICDIC的特点是起病快、突然，发展迅速，以羊水栓塞、胎盘早期剥离、重的特点是起病快、突然，发展迅速，以羊
8、水栓塞、胎盘早期剥离、重症妊高征多见。一旦发生症妊高征多见。一旦发生DIC DIC 应积极结束分娩，去除子宫内容物，阻断外源应积极结束分娩，去除子宫内容物，阻断外源性凝血物质，病情可迅速好转，自然缓解。必要时不失时机的使用抗凝剂防性凝血物质，病情可迅速好转，自然缓解。必要时不失时机的使用抗凝剂防止止DIC DIC 的发展。的发展。DIC诊断的一般标准诊断的一般标准1、在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等；2、有以下二项以上临床表现：1）严重或多发性出血倾向；2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克；3）广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原
9、因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；4）抗凝治疗有效。DIC诊断的一般标准诊断的一般标准3、实验室检查符合以下条件：1）同时有下列三项以上实验异常：A.血小板计数10010E9/L（白血病、肝病5010E9/L）或呈进行性下降或下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高；B.血浆纤维蛋白原含量1.5g/L（肝病1.0g/L，白血病4.0g/L或进行性下降；C.3P试验阳性，或血浆FDP20mg/L（肝病60mg/L）或血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）；D.PT延长或缩短3s以上（肝病5s），APTT延长或缩短10s以上；E.AT-活性60%（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低；F.
10、血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag）200mg/LG.因子：C800mg/L或凝血酶调节蛋白（TM）较正常高2倍以上。产科产科DIC临床表现临床表现1.1.明显而严重的术野出血、阴道出血为其明显而严重的术野出血、阴道出血为其主要表现。主要表现。2.2.血压下降，烦躁、呼吸困难，四肢发凉，血压下降，烦躁、呼吸困难，四肢发凉，少尿等休克表现。少尿等休克表现。3.3.部分病例表现为多部位出血。部分病例表现为多部位出血。4.4.实验室检查：血小板计数实验室检查：血小板计数10*10E9/L10*10E9/L，凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长3s3s以上，纤维蛋白原含以上，纤维蛋白原含量下降量下降115g/
11、L115g/L，3P3P实验阳性，实验阳性，D-2D-2聚体比聚体比正常增高正常增高4 4倍以上。倍以上。麻醉处理难点1.产科医生对子宫的留与切。2.麻醉医生对病情变化的判断。3.产科DIC持续时间极短，DIC各期见间存在着交叉重叠想象。早期发现很困难。治疗原则治疗原则1)治疗采取积极治疗原发病，去除病因，对于无法控制的出血及早切除子宫。2）抗休克治疗，补充血容量，纠正酸中毒，在大量输血及补充凝血因子的同时补充凝血因子抗体。3）早期应用小剂量肝素，具体用法是，首次剂量25u加入生理盐水内静脉滴注，以后隔4-6h静脉滴注肝素25u+生理盐水100ml，6-15滴/min，不需检测凝血时间，病情好
12、转后，逐渐减量至停药。4）利用麻醉医生娴熟的心肺复苏技能，正确地掌握辅助呼吸的指征，保证足够的氧供和有效血容量。5）应用抗生素预防感染。6)产后大出血患者早期输注冷沉淀可有效防止并发DIC，对早期DIC患者可有效阻止DIC的继续发展，重建凝血机制，恢复机体功能，提高治疗效果，并有效节约血源。次产妇麻醉体会次产妇麻醉体会体会：1）产后大出血致DIC是产科严重并发症，尤其是急性型，死亡率极高，临床表现为出血、休克、器官功能障碍或衰竭、贫血，尽快实行手术，解除病因是治疗中当务之急。因此麻醉处理过程十分重要。2）产后大出血致DIC多发生休克，而休克又使DIC进一步恶化，形成恶性循环，因此积极抗休克治疗
13、是治疗产后大出血致DIC的关键。应尽快开放多路静脉通路，及时补充有效循环血容量。补充血容量要快速、足量，维持循环稳定。在补充晶体的同时合理应用胶体，防止休克加重。3）DIC因消耗大量凝血因子，造成广泛渗血、出血，应及时补充各种血液成分，输注红细胞可有效增加循环血容量，提高血液的携氧能力，改善微循环。如无条件输注血小板，凝血酶原复合物等，可输注新鲜全血。新鲜全血既能补充血容量又能有效补充各种凝血因子，减少出血，重建凝血与纤溶间动态平衡。及时输入新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原及凝血酶原复合物是抢救成功的关键因素。4）加强术中监护，除常规监测心电、血压等外，应密切监测中心静脉压和尿量，根据出入量和CVP指
14、导输液，为防止急性肾衰，可适当应用速尿，同时应限制多巴胺的用量，防止大剂量使用多巴胺的使用，循环稳定主要靠血容量补充。5）麻醉诱导时应选用循环干扰轻微的药物，且应少量分次给药，气管插管时要轻柔，避免喉头气管黏膜下出血或血肿，各种操作要尽量动作轻柔，减少创面，防止不必要的出血。6）抢救中还要注意水/电解质和酸碱平衡的调节，术中可使用0.5%碳酸氢钠首次剂量2ml/kg纠正代谢性酸中毒，并降低血钾浓度，同时由于输入大量血制品，其中枸橼酸盐与体内钙离子相结合，导致血钙下降，影响心肌收缩力，故应及时补钙，每1000ml血需补充葡萄糖酸钙1g。7）此例产妇术中红细胞悬液10.5u，新鲜冰冻血浆1000ml，冷沉淀10U。尤其输入冷沉淀后明显改善此产妇凝血功能。