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1、妇产科大出血防治妇产科大出血防治 类类 型型l产前出血l产后出血l妇科出血异位妊娠异位妊娠l定义：凡受精卵着床并发育于子宫腔以外的器官或组织者（输卵管、卵巢、残角子宫、子宫颈或腹腔、腹壁、大网膜、肠管、阔韧带）l异位妊娠与正常妊娠之比为1：431：50l本病的死因85%来自内出血l发病率呈上升趋势，病死率明显下降异位妊娠异位妊娠l发病率升高的原因1.性传播疾病的流行使盆腔炎、输卵管炎的发病率增加2.人流后所致的感染增加3.助孕技术的应用4.盆腔手术的增多5.性激素的应用6.早期诊断技术的提高异位妊娠异位妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠l输卵管妊娠在异位妊娠中最多见，约占总数的95%98%l输卵管妊娠中
2、又以壶腹部妊娠为最多，占50%70%，峡部30%40%，伞部、间质部1%2%异位妊娠异位妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠l病因1.输卵管病变（1）输卵管炎：最常见（2）输卵管手术史：危险性增加921倍（3）输卵管发育异常（4）子宫内膜异位症异位妊娠异位妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠l病因2.子宫病变（1）子宫内膜炎（2）子宫肌瘤（3）宫腔手术（4）子宫畸形异位妊娠异位妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠l病因3.盆腔疾患：附件肿物、盆腔手术后粘连可使输卵管受压、扭曲、变细、变长，阻碍孕卵通过异位妊娠异位妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠l病因4.功能因素（1）过早排卵（2）受精时间延长（3）雌、孕激素水平改变5.助孕技术异位妊娠
3、异位妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠l病因6.宫内节育器：带器异位妊娠的发生率比不带器者高13倍。带器怀孕者中，4%17%是异位妊娠。放器25个月至取器后一年是患异位妊娠最危险的时期异位妊娠异位妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠l临床表现1.停经史：峡部多在6周左右，壶腹部812周，间质部34个月，带器异位妊娠多在40天之内2.阴道不规则出血3.腹痛：90%以上，多发于妊娠46周4.休克异位妊娠异位妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠l临床表现5.体检（1）一般情况：体位、休克、意识（2）腹部情况（3）盆腔情况异位妊娠异位妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠l诊断要点1.育龄妇女2.短期停经后出现不规则阴道点滴出血3.一侧下腹痛，子宫
4、稍大，宫角或附件部位触及有压痛的肿块4.腹痛加剧、内出血体征及休克为典型异位妊娠异位妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠l诊断要点：对可疑者，应进一步检查1.后穹隆穿刺：简便易行，阳性率达85%以上2.血HCG测定：若大于2000U/L而B超未发现宫内孕囊，说明绒毛生长活跃，异位妊娠易发生破裂而引起大出血，阳性率高达99%3.B超：6周左右可显示胚囊。与HCG结合分析更具有诊断价值。4.血孕酮测定：一般认为大于80umol/L提示宫内妊娠，小于10umol/L提示异位妊娠5.诊断性刮宫：意义不大，但可鉴别是否有宫内妊娠6.腹腔镜检查异位妊娠异位妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠l治疗1.输卵管切除术（1）明显内出血
5、，病情严重（2）保守治疗失败（3）腹腔镜手术失败（4）不需要保留生育功能异位妊娠异位妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠l治疗2.药物治疗：甲氨蝶呤，是一种叶酸拮抗剂，可抑制双氢叶酸还原酶，而抑制快速增殖的滋养细胞，并致其死亡（1）必须明确为未破裂型，生命体征平稳，无内出血或贫血征象（2）阴道B超显示盆腔内无或仅有极少量积血，显示胚囊直径为23cm，最大不超过3.54cm（3）血HCG2000U/L（4）肝肾功能及血象正常（5）要求保留输卵管生育功能异位妊娠异位妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠l治疗3.腹腔镜下的保守性手术：优点是再次异位妊娠率降低，且手术时间短、失血少、恢复快、粘连少、并发症少（1）有内出血者也
6、可施用（2）输卵管破坏不严重（3）对侧输卵管已切除或证实已无功能（4）有生育要求异位妊娠异位妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠l治疗4.期待疗法（1）临床无输卵管破裂征象，病情稳定（2）病变直径23cm，内无胎心搏动（3）估计子宫直肠窝液体100ml（4）血HCG1000U/L且呈下降趋势者成功率较高产前出血产前出血前置胎盘前置胎盘l定义：正常胎盘附着于子宫体的底部、前壁、后壁或侧壁，如果附着在子宫下段甚至其边缘，达到或覆盖子宫颈内口，称为前置胎盘l是妊娠后半期阴道出血的常见原因之一l发病率在0.83%1.8%产前出血产前出血前置胎盘前置胎盘l病因 尚不清楚，多见于经产、经孕妇、多次宫腔操作史的孕妇产前
7、出血产前出血前置胎盘前置胎盘l分类1.完全性或中央性前置胎盘：胎盘覆盖整个子宫颈内口2.部分性前置胎盘：胎盘覆盖一部分子宫颈内口3.边缘性前置胎盘：胎盘边缘到达子宫颈内口4.低置胎盘：胎盘的下缘距子宫颈内口在7cm之内产前出血产前出血前置胎盘前置胎盘l临床表现：妊娠中、晚期无明显原因的无痛性阴道流血1.完全性者发生较早、出血量多、间隔时间短2.低置者出血较迟、出血量少、间隔时间长3.部分性者介于两者之间产前出血产前出血前置胎盘前置胎盘l临床特点1.首次一般量不太多，可自然停止，但以后反复出血，一次比一次严重2.也有一开始就出血不止3.部分性及低置胎盘在破膜后，胎先露如能迅速下降，紧压胎盘，流血
8、停止4.反复出血造成贫血、体质衰弱产前出血产前出血前置胎盘前置胎盘l临床特点5.急性大出血引起休克、胎儿缺氧，致生命危险6.围产儿死亡率要较一般高7倍7.容易感染8.检查处理中，易造成肺动脉空气栓塞而猝死产前出血产前出血前置胎盘前置胎盘l诊断1.病史、临床2.腹部检查：子宫大小、阵缩或宫缩、胎位（臀位、斜位、横位）3.B超：对胎盘定位准确率97%4.阴道检查：慎重采用5.产后胎盘检查产前出血产前出血前置胎盘前置胎盘l救治原则1.必须有一个保证孕妇安全的前提2.适当延长孕龄3.用恰当方式适时终止妊娠4.提高胎儿成活率5.防止母婴并发症的发生产前出血产前出血前置胎盘前置胎盘l治疗方法1.期待疗法：
9、适用于阴道出血不多、一般情况尚好、妊娠在35周前、胎儿未成熟的孕妇（1）一般治疗：绝对卧床休息、避免肛诊和阴道检查、严密观察病情变化，争取将妊娠延迟至37孕周（2）沙丁胺醇的应用：可松弛子宫平滑肌，适用于出血不多，无糖尿病、甲亢、心脏病者（3）环扎子宫颈：适用于低置及边缘性前置胎盘（4）人工破膜：适用于边缘性及低置性前置胎盘，出血不多，已过37孕周，子宫口较松弛的经产妇产前出血产前出血前置胎盘前置胎盘l治疗方法2.剖宫产术：是前置胎盘终止妊娠的主要方法和有力的抢救措施。凡出血活跃，不适宜做期待治疗或期待治疗失败，又出现大出血或母儿并发症等情况产前出血产前出血前置胎盘前置胎盘l基层条件教差时的处
10、理办法（1）病人卧床休息（2）输液、备血或输血，纠正休克（3）安全护送往上级医院或等待上级医院来人处理（4）适宜行人工破膜者，可破膜后包扎腹部，促使胎头下降，压迫宫颈，暂时止血，立即上送（5）无手术条件或来不及上送者，可行胎儿头皮牵引或臀位时做下肢牵引，压迫宫颈止血等待分娩产前出血产前出血血管前置血管前置l定义：指脐带帆状附着时，脐血管在羊膜和绒毛之间进入胎盘，当此种血管通过子宫下段或跨越子宫颈内口，处于胎先露之下时。较为罕见，多见于双胎妊娠，约为单胎的9倍，也常见于流产产前出血产前出血血管前置血管前置l诊断1.可能有子宫腔及内膜病史2.破膜后突发阴道流血，引起胎儿宫内窒息甚至死亡，也有虽未破
11、膜，但受胎头下压而胎心出现异常者3.体检可听到血管杂音，阴道检查如可触到胎膜上有波动速率与胎心一致、缺乏弹力和韧性的固定条索状物4.B超5.羊膜镜检查6.胎儿血的鉴定：是重要诊断手段。（1）抗碱试验；（2）阴道血涂片及血型检查；（3）血细胞比容检查产前出血产前出血血管前置血管前置l救治原则及方法：一般对母体危险不大，救治措施主要针对胎儿及新生儿1.防止前置血管受压或血管断裂：在孕37周前，宜卧床休息，抬高臀部，向胎盘对侧取侧卧位。避免腹部用力、性生活、粗暴阴道检查，慎行人工破膜。明确诊断后，若胎心好、估计生后能存活者，应立即行剖宫产术2.胎儿娩出后的处理产前出血产前出血胎盘早期剥离胎盘早期剥离
12、l定义：妊娠20周以后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前从子宫壁剥离者。多发生在妊娠28周以后，50%发生于临产之前。胎盘早剥引起的出血有显性、隐性、混合性出血。重症者由于起病急，进展快，出血多，常可威胁母、儿生命产前出血产前出血胎盘早期剥离胎盘早期剥离l病因1.母体血管改变2.机械性因素3.子宫静脉压升高产前出血产前出血胎盘早期剥离胎盘早期剥离l临床表现1.外出血型：最多见，约占80%，剥离面积不超过胎盘的1/3。（1）阴道出血，量较多，色暗红；（2）腹痛轻或无明显腹痛；（3）多有休克；（4）体检子宫硬度正常，体积与妊娠周数相符，压痛不明显，胎位及胎心音清楚产前出血产前出血胎盘早期剥离胎盘早期剥离
13、l临床表现2.内出血型及混合型：剥离多起自胎盘中央，剥离面积较大，常超过2/3，甚至完全剥离。（1）多见于妊娠高血压综合征孕妇；（2）起病急，症状重；（3）突发持续性腹痛，伴腰痛、恶心、呕吐；（4）休克表现；（5）可无、少或不等量阴道出血；（6）子宫体积比孕周大，子宫底相应升高，子宫硬如板状，有压痛，胎位摸不清楚，胎心改变；（7）重症易发生DIC、急性肾功能衰竭产前出血产前出血胎盘早期剥离胎盘早期剥离l诊断1.病史：妊高征、高血压等血管病变2.临床表现3.B超检查：有助确诊。（1）胎盘与子宫壁间有单个或多个液性暗区；（2）胎盘绒毛板向羊毛腔突出；（3）胎动、胎心等胎儿存活体征改变4.实验室检查
14、：血、尿常规，凝血及DIC全套产前出血产前出血胎盘早期剥离胎盘早期剥离l救治原则及方法1.积极纠正休克2.及时终止妊娠：剖宫产术、经阴道分娩3.防治并发症：针对DIC、产后出血、肾功能衰竭进行预防治疗产后出血产后出血l定义：指发生在胎儿娩出后24小时内，出血量超过500ml者l是产科常见的严重并发症l是我国孕产妇死亡的首位原因l在边远地区及农村更为严重l出血病因有子宫收缩乏力、胎盘滞留、软产道损伤、凝血功能障碍产后出血产后出血产后子宫收缩乏力产后子宫收缩乏力l定义；指胎盘娩出后子宫不能正常收缩和缩复，致血窦不能闭合，引起过多流血产后出血产后出血产后子宫收缩乏力产后子宫收缩乏力l病因1.全身性因
15、素（1）精神过度紧张（2）饮食睡眠差（3）疲劳（4）过多应用麻醉剂、镇静剂（5）全身性疾病致体质衰弱产后出血产后出血产后子宫收缩乏力产后子宫收缩乏力2.局部性因素（1）子宫畸形、子宫发育不良、子宫肌瘤、瘢痕子宫（2）子宫过度膨大，如双胎、巨大儿（3）尿潴留（4）子宫水肿（5）多产妇子宫肌纤维化（6）难产、滞产致产程长，产妇衰竭（7）胎盘宫角附着，前置胎盘，附着部位的子宫肌壁薄弱致收缩不良（8）胎盘早剥、子宫卒中、胎盘滞留或残留、宫腔积血形成血块产后出血产后出血产后子宫收缩乏力产后子宫收缩乏力l临床表现1.阴道出血：可大量流血，来势迅猛，也可少量或中量出血2.全身症状：发冷、寒战、头晕、恶心、呕
16、吐、气促、烦躁不安3.体检：休克表现，子宫驰软而大，宫底可升高产后出血产后出血产后子宫收缩乏力产后子宫收缩乏力l治疗方法1.加强子宫收缩（1）子宫收缩剂的应用：催产素、麦角新碱、前列腺素（2）手法按摩子宫：单手、双手按摩法、双合按摩法（3）其他方法：压迫腹主动脉、宫腔填塞纱条、针灸、注射葡萄糖酸钙产后出血产后出血产后子宫收缩乏力产后子宫收缩乏力l治疗方法2.手术止血（1）子宫切除术（2）双侧子宫动脉上行支结扎（3）髂内动脉结扎止血（4）髂内动脉栓塞止血3.纠正休克产后出血产后出血胎盘滞留胎盘滞留l定义：胎儿娩出半小时后，胎盘未娩出者。是产后出血的主要原因之一产后出血产后出血胎盘滞留胎盘滞留l分
17、类及病因1.胎盘剥离后滞留2.胎盘嵌顿3.胎盘粘连和残留4.植入性胎盘产后出血产后出血胎盘滞留胎盘滞留l临床表现1.第三产程时间延长：30分钟以上2.出血3.子宫收缩及缩复不良4.不同的发病时间产后出血产后出血胎盘滞留胎盘滞留l定义：胎儿娩出半小时后，胎盘未娩出者l是产后出血的主要原因之一产后出血产后出血胎盘滞留胎盘滞留l诊断1.诊断标准：经阴道分娩时，胎儿娩出后30分钟胎盘未娩出者，即可诊断2.病史3.阴道出血4.检查所见5.B超产后出血产后出血胎盘滞留胎盘滞留l救治原则与方法：尽早使胎盘娩出，结束分娩，制止出血1.正确处理第三产程 2.胎盘嵌顿的处理3.胎盘粘连与胎盘残留的处理4.植入性胎
18、盘的处理5.防止休克与感染6.后继治疗产褥期出血产褥期出血l定义：指在分娩24小时以后，在产褥期内阴道大量出血，或长期持续或间断出血。多发生在产后12周，或剖宫产术后23周，也有发生在产后68周产褥期出血产褥期出血l病因1.子宫复旧不全2.剖宫产后子宫创口愈合不良3.胎盘附着部位复旧不全4.子宫感染5.其他：如绒毛膜癌、软产道损伤及血肿产褥期出血产褥期出血l临床表现1.子宫复旧不全：恶露持续时间延长，量增多，感染时，浑浊且有臭味或为脓性，有腰痛及下腹坠胀感。检查见子宫口多未闭合，子宫大而软，多为后位。炎症时有压痛及体温增高2.胎盘附着部位复旧不全：出血多发生在产后2周左右，量多少不定产褥期出血
19、产褥期出血l临床表现3.剖宫产后子宫创口愈合不良：常在术后23周突然出血，量多，常致休克4.感染、损伤、肿瘤：发热、腹痛、下坠等，出血持续不断。检查发现子宫压痛，复旧不佳，软产道有损伤、血肿或肿瘤。绒癌病人可有肺、脑转移，HCG增高产褥期出血产褥期出血l治疗1.少量或中量流血者予以子宫收缩剂、广谱抗生素，促使子宫收缩，控制感染2.疑有胎盘、胎膜残留者刮宫多能奏效，但能引起多量失血，应输液、备血，术后抗感染治疗3.疑胎盘附着部位复旧不全者必须在有准备情况下如备血、输液，再探刮子宫腔，同时应用宫缩剂及抗生素4.因感染、产道损伤、肿瘤者救治休克、针对病因急性月经过多急性月经过多无排卵性功能失调性出血
20、无排卵性功能失调性出血l定义：任何月经的神经内分泌调节失衡，均可导致月经失调和异常子宫出血。这类非生殖道器质性病变引起的异常性子宫出血称功能失调性出血，简称功血。功血分为无排卵型和排卵型两类，前者占80%。无排卵性功血多见于青春期和绝经前期急性月经过多急性月经过多无排卵性功能失调性出血无排卵性功能失调性出血l临床表现1.月经过多2.月经紊乱：月经量、持续时间及间隔都不规律3.妇科检查：无明显生殖器官病变发现，有时仅子宫稍有增大急性月经过多急性月经过多无排卵性功能失调性出血无排卵性功能失调性出血l诊断：多采用排除法，必须排除周身及生殖器官的器质性病变的存在，目的在于发现子宫异常出血的病因，重点是
21、发现生殖道内有无器质性病变1.详细询问病史2.全面体格检查3.辅助检查（1）B超检查（2）诊断性刮宫：诊断治疗双重意义（3）宫腔镜检查急性月经过多急性月经过多无排卵性功能失调性出血无排卵性功能失调性出血l治疗：对育龄妇女是止血、调整月经周期、恢复自然排卵；对更年期妇女是快速止血、防止复发、诱导绝经1.快速止血：刮宫、激素、药物、子宫内膜冷冻凝结、激光或高频电热烧灼气化2.调整周期，巩固疗效3.宫腔镜下子宫内膜切除术4.子宫切除术急性月经过多急性月经过多子宫肌瘤出血子宫肌瘤出血l特点1.子宫异常出血是子宫肌瘤的主要症状2.以月经过多、经期延长、周期缩短等周期性出血最多见3.主要由壁间肌瘤和黏膜下肌瘤引起急性月经过多急性月经过多子宫肌瘤出血子宫肌瘤出血l诊断1.有不孕、流产、早产、胎位不正或难产史2.月经过多而周期正常3.双合诊发现子宫不规则增大、略硬4.B超检查5.宫腔镜检查6.诊断性刮宫急性月经过多急性月经过多子宫肌瘤出血子宫肌瘤出血l治疗：方法较多，选择取决于病人年龄、出血严重程度及患者的意愿等1.药物治疗：适应于肌瘤较小或即将绝经的妇女。药物有孕激素及胸激素、米非司酮、达那唑、棉酚、三苯氧胺、三烯高诺酮2.微创手术治疗：宫腔镜下肌瘤电切除术、腹腔镜下子宫肌瘤挖出术、子宫动脉栓塞术3.手术治疗：子宫切除术、肌瘤剜除手术