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1、第第 七七 章章多器官功能障碍综多器官功能障碍综合征合征 （MODSMODS）第一节第一节 概概 述述l导言一：导言一：MODS MODS旧称旧称MSOFMSOF或或MOFMOF，19731973年由年由TilneyTilney提出，提出，并受到医学界的重视。因为并受到医学界的重视。因为MSOFMSOF与危重症疾病与危重症疾病的预后密切相关，随着医学研究的不断发展，的预后密切相关，随着医学研究的不断发展，认识到认识到MSOFMSOF属于全身病理性连锁反应，病变器属于全身病理性连锁反应，病变器官病情处于变化之中，时轻时重，故官病情处于变化之中，时轻时重，故19911991年美年美国胸科医师学院（
2、国胸科医师学院（ACCPACCP）/危重病监护学会危重病监护学会（SCCMSCCM）将）将MSOFMSOF改为改为MODSMODS，能够説明器官功能，能够説明器官功能障碍的动态发展过程。我国障碍的动态发展过程。我国19951995年采用年采用MODSMODS名名称，以便与国际取得共识。称，以便与国际取得共识。l导言二：导言二：MODS MODS是是ICUICU最常见的死因。最常见的死因。腹腔感染腹腔感染后后发生率为发生率为3050%3050%。急症手术急症手术 后发病率为后发病率为722%722%，病死率与器官衰竭数目呈正相关。，病死率与器官衰竭数目呈正相关。30%30%60%60%80%80
3、%100%100%（1 1个）个）（2 2个）个）（3 3个）个）（4 4个）个）发病后发病后2424小时内死亡属于复苏失败，小时内死亡属于复苏失败，MODSMODS不包括慢性器官功能衰竭不包括慢性器官功能衰竭 。第一节第一节 概概 述述第一节第一节 概概 述述n MODSMODS概念：概念：指急性疾病过程中有指急性疾病过程中有2 2个个或或2 2个以上个以上的重要器官的重要器官/系统同时或序贯发生急性功能障碍。其发病基础是系统同时或序贯发生急性功能障碍。其发病基础是SIRSSIRS，即：，即：SIRS SIRS MODS MODS MSOF MSOFn 病因病因 l 各种外科感染引起的脓毒症
4、；各种外科感染引起的脓毒症；l 各种严重的创伤、烧伤或大手术致失血失水；各种严重的创伤、烧伤或大手术致失血失水；l 各种原因的休克、心跳呼吸骤停复苏后；各种原因的休克、心跳呼吸骤停复苏后；l 各种原因导致机体大面积组织、器官缺血各种原因导致机体大面积组织、器官缺血-再灌注损伤；再灌注损伤；l 合并有脏器坏死或感染的急腹症；合并有脏器坏死或感染的急腹症；l 输血、输液、药物或机械通气等治疗不当；输血、输液、药物或机械通气等治疗不当；l 患某些重要器官疾病的病人更易发生患某些重要器官疾病的病人更易发生MODSMODS。第一节第一节 概概 述述n 发病机制发病机制：目前尚未完全清楚目前尚未完全清楚
5、各种炎症介质、细胞因子的参与加剧了各种炎症介质、细胞因子的参与加剧了SIRSSIRS并导致并导致MODSMODS。1 1胃肠道粘膜功能屏障功能障碍（肠道动力学说）胃肠道粘膜功能屏障功能障碍（肠道动力学说）2 2过度炎症反应：过度应激反应过度全身炎症反应失控导过度炎症反应：过度应激反应过度全身炎症反应失控导 致致MODSMODS。即。即“二次打击学说二次打击学说”。3 3促炎和抗炎反应的失衡：促炎和抗炎反应的失衡：SIRSSIRSCARSCARS（代偿性抗炎性反应（代偿性抗炎性反应 综合症综合症)。第一次打击第一次打击组织损伤组织损伤SIRSSIRS第二次打击第二次打击晚期晚期MODSMODS早
6、期早期MODSMODS恢复恢复逐渐放大逐渐放大l 是指原发急症发病是指原发急症发病24小时后有两个或小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。更多的器官系统同时发生功能障碍。如如ARDS+ARF、DIC+ARDS+ARF。l 此型的发生往往由于原发病重，病情此型的发生往往由于原发病重，病情发展快，及时发现、治疗可好转。发展快，及时发现、治疗可好转。l 发病发病24小时内因器官衰竭死亡者，一小时内因器官衰竭死亡者，一般归于复苏失败，未列入般归于复苏失败，未列入MODS。l 是先发生一个重要系统或器官的功能障是先发生一个重要系统或器官的功能障碍（心血管、肾、肺），碍（心血管、肾、肺），经过一段
7、近似稳经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。功能障碍。l 特点是病情时好时坏，病程长。特点是病情时好时坏，病程长。l 形成原因往往由于继发感染或病因未除形成原因往往由于继发感染或病因未除去，存在持续的毒素或抗原。去，存在持续的毒素或抗原。n 临床表现及诊断：临床表现及诊断：诊断标准诊断标准：目前尚未统一，初步诊断标准见教材目前尚未统一，初步诊断标准见教材P53P53表表7-17-1：器官器官病症病症临床表现临床表现检测或监测检测或监测心心外周外周循环循环 肺肺 肾肾 急性心力急性心力衰竭衰竭 休克休克 ARDS ARDS ARF ARF
8、 心动过速，心律失常心动过速，心律失常无血容量不足的情况下无血容量不足的情况下血压降低，肢端发凉，血压降低，肢端发凉，尿少尿少呼吸加快、窘迫，发绀，呼吸加快、窘迫，发绀，需吸氧和辅助呼吸需吸氧和辅助呼吸无血容量不足的情况无血容量不足的情况下尿少下尿少 心电图失常心电图失常 平均动脉压降低，平均动脉压降低，微循环失常微循环失常血气分析有血氧降低，血气分析有血氧降低，监测呼吸功能失常监测呼吸功能失常尿比重持续尿比重持续1.0101.010，尿钠、血肌酐增多尿钠、血肌酐增多器官器官病症病症临床表现临床表现检测或监测检测或监测胃肠胃肠 肝肝 脑脑凝血凝血功能功能应激性溃疡应激性溃疡肠麻痹肠麻痹急性肝衰
9、竭急性肝衰竭急性中枢神急性中枢神经功能衰竭经功能衰竭 DIC DIC进展时呕血、便血进展时呕血、便血腹胀，肠鸣音弱腹胀，肠鸣音弱 进展时呈黄疸，进展时呈黄疸，神志失常神志失常意识障碍，对语意识障碍，对语言、疼痛刺激等言、疼痛刺激等反应减退反应减退皮下出血、瘀斑、皮下出血、瘀斑、呕血、咯血等呕血、咯血等 胃镜检查见病变胃镜检查见病变 化验肝功能失常，化验肝功能失常，血胆红素增多血胆红素增多血小板减少，凝血酶原血小板减少，凝血酶原时间和部分凝血活酶时时间和部分凝血活酶时间延长，其他凝血功能间延长，其他凝血功能试验也可失常试验也可失常目前尚未统一，初步诊断标准见教材目前尚未统一，初步诊断标准见教材P
10、53P53表表7-17-1：诊断标准诊断标准：诊断诊断MODSMODS注意事项注意事项：2、诊断器官系统功能障碍的病变，愈早愈好。危重、诊断器官系统功能障碍的病变，愈早愈好。危重 病人应动态监测心、肺和肝、肾功能病人应动态监测心、肺和肝、肾功能，一旦发现，一旦发现 有心动过速、有心动过速、R深快、紫绀、少尿等，按常规治疗深快、紫绀、少尿等，按常规治疗 无效时应考虑已发生无效时应考虑已发生MODS 现在更重视器官功能障碍而不是衰竭，应详细现在更重视器官功能障碍而不是衰竭，应详细 分析病人所有资料，强调早期诊断、及时治疗。分析病人所有资料，强调早期诊断、及时治疗。1、熟悉引起、熟悉引起MODS的常
11、见疾病，警惕的常见疾病，警惕MODS的高危的高危 因素。如：严重感染、创伤、大手术因素。如：严重感染、创伤、大手术 诊断诊断MODSMODS注意事项注意事项：3、发现某一系统器官有明显的功能障碍时，即应根据、发现某一系统器官有明显的功能障碍时，即应根据其对其他系统器官的影响，病理连锁反应的可能性，其对其他系统器官的影响，病理连锁反应的可能性，监测有关器官的功能变化。监测有关器官的功能变化。MODs多数是序贯出现的。多数是序贯出现的。临床上，临床上，肺功能障碍常常是肺功能障碍常常是MODS中最早被发现的，中最早被发现的，而肝衰竭最易并发肾衰竭。而肝衰竭最易并发肾衰竭。4、熟悉、熟悉MODS 诊断
12、指标：器官功能障碍与衰竭是疾病诊断指标：器官功能障碍与衰竭是疾病的不同阶段，器官衰竭容易诊断，但难以治愈；的不同阶段，器官衰竭容易诊断，但难以治愈；MODS处于疾病发展阶段，有较大的治愈可能。因处于疾病发展阶段，有较大的治愈可能。因此，应熟悉其诊断标准，以便早期诊断、及时治疗。此，应熟悉其诊断标准，以便早期诊断、及时治疗。1.1.处理各种急症时均应有整体观点，尽可能达到全面的诊处理各种急症时均应有整体观点，尽可能达到全面的诊断和治疗，积极治疗原发病。断和治疗，积极治疗原发病。2.2.重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、组重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧。
13、织低灌流和缺氧。3.3.预防感染是预防预防感染是预防MODSMODS极为重要的措施。极为重要的措施。4.4.尽可能改善全身情况，如体液、电解质和酸碱度的平衡、尽可能改善全身情况，如体液、电解质和酸碱度的平衡、营养状态、心理活动等，因为其与器官系统功能相关，营养状态、心理活动等，因为其与器官系统功能相关，给予免疫调理治疗。给予免疫调理治疗。5.5.及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断病理及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断病理的连锁反应以免形成的连锁反应以免形成MODSMODS。6.6.保护肠粘膜的屏障作用：尽可能采用肠内营养，合并应保护肠粘膜的屏障作用：尽可能采用肠内营养，合并
14、应用谷氨酰胺和生长激素等，可增强免疫功能，减少感染用谷氨酰胺和生长激素等，可增强免疫功能，减少感染性并发症。性并发症。n MODSMODS的预防：的预防：n MODS MODS的治疗：的治疗：l 原则：祛除病因，综合防治。原则：祛除病因，综合防治。l 控制感染，止住触发因子：控制感染，止住触发因子：l 有效地抗休克，改善微循环：有效地抗休克，改善微循环：l 重视营养支持，维持机体内环境平衡：重视营养支持，维持机体内环境平衡：l 增强免疫力，防止并发症：增强免疫力，防止并发症：l 早期诊断，全力治疗！早期诊断，全力治疗！目前尚无有效治疗方法，关键是预防目前尚无有效治疗方法，关键是预防第二节第二节
15、 急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARFARF）l 急性肾衰竭急性肾衰竭 指各种原因引起双侧肾排泄功能在短期指各种原因引起双侧肾排泄功能在短期 内（数小时至数天）急剧减退，导致水、电内（数小时至数天）急剧减退，导致水、电 解质和酸碱平衡失调以及血中氮质代谢产物解质和酸碱平衡失调以及血中氮质代谢产物 积聚及全身并发症的一种严重的临床综合病征。积聚及全身并发症的一种严重的临床综合病征。n 一、概念：一、概念：l 全身性并发症全身性并发症高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿 中毒性心肌炎、尿毒性肺炎中毒性心肌炎、尿毒性肺炎 l 最突出的临床表现是尿量明显减少。最突出的临床
16、表现是尿量明显减少。正常人正常人2424小时尿量为小时尿量为100010002000ml2000ml，少于少于400ml400ml为少尿，少于为少尿，少于100ml100ml为无尿为无尿 第二节第二节 急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARFARF）n 二、病因：二、病因：l 肾前性：最常见。由于有效循环肾前性：最常见。由于有效循环 血量减少和肾血量减少和肾A A阻力增高所致阻力增高所致。l 肾后性：由于尿路梗阻所致，肾后性：由于尿路梗阻所致，时间过长可致肾实质损害。时间过长可致肾实质损害。l 肾性：由于肾缺血和肾中毒所造成的肾实质损肾性：由于肾缺血和肾中毒所造成的肾实质损害，约害，约75%75
17、%发生急性肾小管坏死。临床上能引起肾缺血发生急性肾小管坏死。临床上能引起肾缺血和肾中毒的因素很多，如：休克、溶血、过敏反应、和肾中毒的因素很多，如：休克、溶血、过敏反应、氨基糖甙类药物、蛇毒、显影剂等氨基糖甙类药物、蛇毒、显影剂等早期仅仅是早期仅仅是肾功能障碍肾功能障碍而无肾实质而无肾实质损害损害脱水、大出血、休克等脱水、大出血、休克等血容量减少血容量减少血容量减少血容量减少肾血液灌注压力不足肾血液灌注压力不足肾血液灌注压力不足肾血液灌注压力不足肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率 少少少少 尿尿尿尿 肾实质损害肾实质损害肾实质损害肾实质损害肾性急性肾衰竭肾性急性肾衰竭功能性改变功
18、能性改变功能性改变功能性改变肾前性因素肾前性因素肾前性因素肾前性因素早期早期晚期晚期大出血、感染性休大出血、感染性休大出血、感染性休大出血、感染性休克、血清过敏反应克、血清过敏反应克、血清过敏反应克、血清过敏反应肾毒性物质肾毒性物质 肾缺血肾缺血肾缺血肾缺血 肾中毒肾中毒 急性肾小管坏死急性肾小管坏死抗生素抗生素重金属重金属化疗药化疗药有机溶剂有机溶剂生物类毒素生物类毒素 肾性因素肾性因素l 由于双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全由于双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全 性梗阻所致肾功能急剧下降。性梗阻所致肾功能急剧下降。l 常见原因：结石、盆腔肿瘤压迫输尿管等。常见原因：结石、盆腔肿瘤压迫输尿管等。l
19、 解除梗阻后肾功能即可恢复（早期）。解除梗阻后肾功能即可恢复（早期）。肾后性因素肾后性因素n 三、发病机制：三、发病机制：目前仍未完全阐明，肾血目前仍未完全阐明，肾血管收缩和肾小管细胞变性管收缩和肾小管细胞变性坏死是主要原因。坏死是主要原因。肾血流量减少肾血流量减少肾入球动脉阻力增高肾入球动脉阻力增高再灌注损伤再灌注损伤肾缺血肾缺血肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低肾小管损伤肾小管损伤肾小管堵塞肾小管堵塞 ARFARF肾中毒肾中毒循环血量减少循环血量减少 非少尿型肾衰：非少尿型肾衰：u 发病机制目前不清楚，认为可能代表了肾小管损伤发病机制目前不清楚，认为可能代表了肾小管损伤的一种的一种较轻类型较
20、轻类型。由于肾小管上皮细胞变性坏死和肾。由于肾小管上皮细胞变性坏死和肾小管堵塞仅发生于部分肾小管，而有些肾单位的血流小管堵塞仅发生于部分肾小管，而有些肾单位的血流并不减少，肾血管并无明显收缩、血管阻力不高。因并不减少，肾血管并无明显收缩、血管阻力不高。因此出现此出现非少尿型肾衰非少尿型肾衰。约占。约占ARFARF的的1/5.1/5.u 临床上常见于临床上常见于手术、创伤、应用造影剂和氨基糖甙手术、创伤、应用造影剂和氨基糖甙类药物后类药物后，近年发生率有所上升，应引起重视。，近年发生率有所上升，应引起重视。n 四、临床表现：四、临床表现：u 少尿型肾衰：临床病程经过少尿期（无尿少尿型肾衰：临床病
21、程经过少尿期（无尿 期）和多尿期两个阶段。期）和多尿期两个阶段。1、少尿或无尿期：少尿或无尿期：是整个病程的主要阶段。一般为是整个病程的主要阶段。一般为7 71414天，有时天，有时可长达可长达1 1个月。个月。少尿期越长，病情越严重。少尿期越长，病情越严重。l临床表现主要有三个方面临床表现主要有三个方面 水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调 蛋白质代谢产物蓄积蛋白质代谢产物蓄积 出血倾向及贫血出血倾向及贫血1 1、少尿或无尿期的临床表现、少尿或无尿期的临床表现:水水电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱 水中毒：水中毒：是是ARFARF病人主要的死因之一病人主要的死因之一高钾血症：
22、高钾血症：是是ARF病人死亡病人死亡最常见最常见的原因之一的原因之一 高镁血症：高镁血症：血镁与血钾呈平行改变，故高钾必然伴血镁与血钾呈平行改变，故高钾必然伴 有高镁，可引起有高镁，可引起N-MN-M传导障碍，出现低传导障碍，出现低BPBP、R R抑制、麻木、抑制、麻木、肌力减退、昏迷甚至心脏停跳。肌力减退、昏迷甚至心脏停跳。高磷血症和低钙血症：高磷血症和低钙血症：正常情况下正常情况下6080%的磷经肾排泄，的磷经肾排泄，ARF时转向肠道排泄，与时转向肠道排泄，与钙结合成磷酸钙，引起低钙血症，并加重高钾对心肌的损害。钙结合成磷酸钙，引起低钙血症，并加重高钾对心肌的损害。低钠和低氯血症：低钠和低
23、氯血症：由水过多、钠泵失调、由水过多、钠泵失调、肾小管功能障碍所致。肾小管功能障碍所致。酸中毒酸中毒 1 1、少尿或无尿期的临床表现、少尿或无尿期的临床表现:蛋白质代谢产物蓄积蛋白质代谢产物蓄积 氮质血症：氮质血症：l 蛋白质代谢产物不能经肾排泄，含氮物质蛋白质代谢产物不能经肾排泄，含氮物质 （尿素氮、肌酐）积聚于血中，称氮质血症。（尿素氮、肌酐）积聚于血中，称氮质血症。l 如同时伴有发热、感染、损伤，则血如同时伴有发热、感染、损伤，则血BUNBUN、血血CrCr升高更快，预后差升高更快，预后差l 晚期伴有其他毒性物质如胍、酚增加，则发展为晚期伴有其他毒性物质如胍、酚增加，则发展为 尿毒症，表
24、现为呕心、呕吐、头痛、烦躁、无力、尿毒症，表现为呕心、呕吐、头痛、烦躁、无力、意识模糊甚至昏迷。意识模糊甚至昏迷。出血倾向及贫血出血倾向及贫血 ：血小板质量下降，血小板质量下降，各种凝血因子减少各种凝血因子减少 CapCap脆性增加脆性增加促红细胞生成促红细胞生成素合成减少素合成减少出血倾向出血倾向 贫血贫血2 2、多尿期的临床表现、多尿期的临床表现:u 尿量尿量400ml/24h即为多尿期的开始。即为多尿期的开始。一般持续一般持续14天左右，每日尿量可高达天左右，每日尿量可高达3000ml。u 多尿早期（第一周）：由于肾小管上皮尚未完全恢复，多尿早期（第一周）：由于肾小管上皮尚未完全恢复，血
25、血BUN、Cr、血、血K水平仍然升高，尿毒症症状并未改善。水平仍然升高，尿毒症症状并未改善。u 多尿后期（第二周）：多尿后期（第二周）：肾功能进一步恢复，尿量大幅度增加，则出现低肾功能进一步恢复，尿量大幅度增加，则出现低K、低、低钠低钙、低镁和脱水现象。此期病人可因低钾和感染而死亡。钠低钙、低镁和脱水现象。此期病人可因低钾和感染而死亡。u 尿量的增加有三种形式：尿量的增加有三种形式：突然增加：突然增加：逐步增加：逐步增加：缓慢增加：若尿量增加一段时间后停滞不增，提缓慢增加：若尿量增加一段时间后停滞不增，提 示肾有难以恢复的损害，预后差。示肾有难以恢复的损害，预后差。n 四、临床表现：四、临床表
26、现：u 非少尿型肾衰：非少尿型肾衰：u 24小时尿量达小时尿量达800ml以上，但血以上，但血BUN、Cr呈呈 进行性升高。与少尿型进行性升高。与少尿型ARF相比较，期升高相比较，期升高 的幅度低，临床表现轻，进展缓慢。水电解的幅度低，临床表现轻，进展缓慢。水电解 质和酸碱平衡紊乱、胃肠出血及神经系统症质和酸碱平衡紊乱、胃肠出血及神经系统症 状少见，感染发生率低，需要透析治疗者少，状少见，感染发生率低，需要透析治疗者少，预后较好，但临床上仍需重视。预后较好，但临床上仍需重视。n 五、诊断和鉴别诊断：五、诊断和鉴别诊断：u诊断诊断 病史病史 及体及体 格检格检 查查尿量尿量 及尿及尿 液检液检
27、查查有无肾前性因素有无肾前性因素有无引起肾小管坏死的原因有无引起肾小管坏死的原因有无肾后性因素有无肾后性因素是否有肾病和肾血管病变是否有肾病和肾血管病变 详细记录详细记录24h24h尿量，必要时留置导尿管尿量，必要时留置导尿管 尿液检查：尿色、比重、渗透压尿液检查：尿色、比重、渗透压 肾前性肾前性ARFARF尿液浓缩，尿比重和渗透压高尿液浓缩，尿比重和渗透压高 肾性肾性ARFARF为等渗尿，尿比重为等渗尿，尿比重1.0101.0141.0101.014。尿尿RtRt检查：镜下见到宽大的棕色管型，检查：镜下见到宽大的棕色管型，提示急性肾小管坏死，对提示急性肾小管坏死，对ARFARF有诊断意义。有
28、诊断意义。大量红细胞管型和蛋白提示急性肾小球大量红细胞管型和蛋白提示急性肾小球 肾炎白细胞管型提示急性肾盂肾炎。肾炎白细胞管型提示急性肾盂肾炎。u诊断诊断 血液检查血液检查影像学检查影像学检查肾穿刺活检肾穿刺活检 血血RtRt：嗜酸性：嗜酸性CC提示间质性肾炎提示间质性肾炎 的可能的可能 血血BUNBUN和和CrCr：每日血每日血BUNBUN升高升高3.67.0mmol/L,3.67.0mmol/L,血血CrCr升高升高 44.288.444.288.4mmol/L,mmol/L,提示有进行性提示有进行性ARFARF或高分解代谢。或高分解代谢。血清电解质测定：血清电解质测定：K K、NaNa
29、、ClCl Ca Ca 、MgMg 、HCOHCO3 3 、PHPH值值主要用于诊断肾后性肾衰。主要用于诊断肾后性肾衰。如：如：B B超、尿路平片、超、尿路平片、CTCT；怀疑尿路梗阻时可做逆行尿路造影，怀疑尿路梗阻时可做逆行尿路造影，但应特别注意造影剂的肾毒性。对老但应特别注意造影剂的肾毒性。对老年人、肾血液灌注不足和肾小球滤过年人、肾血液灌注不足和肾小球滤过率减少者，毒性更大，会加重急性肾率减少者，毒性更大，会加重急性肾衰竭衰竭用于没有明确病因的肾实质性用于没有明确病因的肾实质性ARFARF，如：肾小球肾炎、血栓性血小板，如：肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜等。减少性紫癜等。n 五、诊断
30、和鉴别诊断：五、诊断和鉴别诊断：u 鉴别诊断：鉴别诊断：l 1 1、肾前性和肾性、肾前性和肾性ARFARF的鉴别的鉴别 补液试验：按下页示意图进行，补液试验：按下页示意图进行，但心肺功能不全者不宜应用。但心肺功能不全者不宜应用。血液及尿常规检查：见表血液及尿常规检查：见表2.l 2 2、肾性和肾后性、肾性和肾后性ARFARF的鉴别的鉴别 u 肾后性肾后性ARF常表现为突然无尿。常表现为突然无尿。u B型超声型超声检查可显示肾输尿管积水。检查可显示肾输尿管积水。u X线线平片可发现阳性结石影。平片可发现阳性结石影。u 磁共振磁共振水成像可不应用造影剂而显示尿路梗阻部位及程度水成像可不应用造影剂而
31、显示尿路梗阻部位及程度 u 输尿管插管输尿管插管既可进一步确定梗阻又有治疗作用。既可进一步确定梗阻又有治疗作用。正常正常中心静脉压中心静脉压低低高高 输液输液（30-60分钟输分钟输250500ml 5%葡萄糖或葡萄糖盐水）葡萄糖或葡萄糖盐水）甘露醇甘露醇（12.5-25g，10-15分钟内输入分钟内输入）无反应无反应 利尿剂利尿剂 （呋塞米（呋塞米 4mg/kg 静注）静注）有反应有反应（尿量超过（尿量超过40-60ml/h）继续补液继续补液 有反应有反应（尿量超过（尿量超过40-60ml/h）继续应用继续应用5%甘露醇甘露醇有反应有反应继续应用继续应用 利尿剂利尿剂无反应无反应按按ARFA
32、RF处理处理 尿少，血尿少，血Cr升高升高无反应无反应补液试验：补液试验：项项 目目肾前性肾前性ARF肾性肾性ARF 尿比重尿比重尿渗透量（尿渗透量（mmol/L）尿常规尿常规尿钠（尿钠（mmol/L）尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐FENa（%）（滤过钠排泄分数）（滤过钠排泄分数）RFI（肾衰指数）（肾衰指数）血细胞比容（血细胞比容（Hct）自由水清除率（自由水清除率（ml/h）1.020 500 正常正常 20 30 1 1 1 升高升高 20 1.0101.014 400 肾衰管型肾衰管型 40 20 1 1 1 下降下降 1自由水清除率自由水清除率每分钟尿量每分钟尿量（1-尿液渗透浓度尿液渗
33、透浓度/血浆渗透浓度血浆渗透浓度）滤过钠排泄分数滤过钠排泄分数=100100,尿钠尿钠/血钠血钠 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐尿钠尿钠 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐100肾衰指数肾衰指数=表表2.2.肾前性肾前性ARFARF与肾性与肾性ARFARF的鉴别的鉴别n 六、治疗：六、治疗：u（一）少尿期的治疗：（一）少尿期的治疗：l治疗原则：维持内环境的稳定。治疗原则：维持内环境的稳定。l高血钾为主要死亡原因，水中毒往往是医师的高血钾为主要死亡原因，水中毒往往是医师的认识不足或处理不当所致。认识不足或处理不当所致。1、严格限制水分和电解质：、严格限制水分和电解质：详细记录详细记录24小时出入量。小时出入
34、量。量出为入量出为入，以每天体重减少，以每天体重减少 0.5kg 为最佳，根据为最佳，根据“显性失水显性失水+非显性失水内生水非显性失水内生水”的公式为每日补液量的依的公式为每日补液量的依据，据，宁少勿多宁少勿多，以免引起水中毒。通过，以免引起水中毒。通过CVP监护血容量状况。监护血容量状况。严禁钾的摄入，包括食物和药物中的钾。严禁钾的摄入，包括食物和药物中的钾。除了纠正酸中毒外，除了纠正酸中毒外，一般不补充钠盐，一般不补充钠盐，血钠维持血钠维持130mmol/L左右即可。左右即可。注意钙的注意钙的补充。补充。u（一）少尿期的治疗：（一）少尿期的治疗：2 2、防治高钾：、防治高钾：高血钾是少尿
35、期最高血钾是少尿期最 主要的死亡原因。主要的死亡原因。l预防：预防：严格控制钾的摄入，减少导致高血钾的各种严格控制钾的摄入，减少导致高血钾的各种 因素，如控制感染、清除坏死组织、纠正酸中毒等。因素，如控制感染、清除坏死组织、纠正酸中毒等。l治疗：治疗：血钾血钾5.5mmol/L5.5mmol/L时：时：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml20ml静脉缓慢静脉缓慢注射或加入葡萄糖液中滴注；或注射或加入葡萄糖液中滴注；或5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100ml100ml静静脉滴注；或脉滴注；或25g25g葡萄糖葡萄糖+胰岛素胰岛素6u6u缓慢静脉滴注。缓慢静脉滴注。血钾血钾6.5mmol/L6.5m
36、mol/L或心电图有高血钾改变时：或心电图有高血钾改变时：透析治疗（血液透析，腹腔透析）透析治疗（血液透析，腹腔透析）u（一）少尿期的治疗：（一）少尿期的治疗：3 3、纠正酸中毒：、纠正酸中毒：一般情况下，一般情况下，ARFARF所致酸中毒发展较慢，并可通过呼吸代偿，所致酸中毒发展较慢，并可通过呼吸代偿，往往并不需要紧急处理。当血浆往往并不需要紧急处理。当血浆HCOHCO3 3 低于低于15mmol/L15mmol/L时才应时才应用碳酸氢盐治疗。用碳酸氢盐治疗。血液滤过是治疗严重酸中毒的最佳方法。血液滤过是治疗严重酸中毒的最佳方法。4 4、维持营养和供给能量：、维持营养和供给能量：l目的：目的
37、：减少蛋白分解代谢减少蛋白分解代谢至最低程度，减缓至最低程度，减缓BUN和和Cr的升高，的升高，减轻代谢性酸中毒和高血钾。减轻代谢性酸中毒和高血钾。l 补充适量的碳水化合物（补充适量的碳水化合物（200g葡萄糖葡萄糖/日）能减少蛋白分日）能减少蛋白分 解解代谢。尽可能通过胃肠道补充。代谢。尽可能通过胃肠道补充。l不必过分限制口服蛋白质，每天摄入不必过分限制口服蛋白质，每天摄入40g蛋白质并不加重氮质蛋白质并不加重氮质血症，以血尿素氮和肌酐之比不超过血症，以血尿素氮和肌酐之比不超过10 1为准。为准。l透析时应适当增加蛋白质的补充。注意维生素的补充。透析时应适当增加蛋白质的补充。注意维生素的补充
38、。5 5、控制感染：、控制感染：是减缓是减缓ARFARF发展的重要措施发展的重要措施 u（一）少尿期的治疗：（一）少尿期的治疗：合理应用抗生素合理应用抗生素 ：应避免应用有肾毒性及含钾药物，应避免应用有肾毒性及含钾药物，并根据其半衰期调整用量和治疗次数。并根据其半衰期调整用量和治疗次数。加强对各种导管的护理：加强对各种导管的护理：导尿管、静脉导管等。6 6、血液净化：、血液净化：是救治是救治ARFARF有效的手段。有效的手段。l 当保守治疗无效而出现以下情况，应采用血液净化技术：当保守治疗无效而出现以下情况，应采用血液净化技术：血肌酐血肌酐442umol/L442umol/L，血钾，血钾6.5
39、mmol/L6.5mmol/L，严重代谢性酸中毒，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，出现水中毒症状和体征。尿毒症症状加重，出现水中毒症状和体征。l 常用的方法有：常用的方法有：血液透析（血液透析（HD）腹膜透析（腹膜透析（PD）续性的肾替代疗法（续性的肾替代疗法（CRRT）（1 1）血液透析（）血液透析（hemodialysishemodialysis）l优点：优点：能能快速清除快速清除过多的水分、电解质和代谢过多的水分、电解质和代谢产物。产物。l缺点：缺点：需要建立血管通路，抗凝治疗回加重出需要建立血管通路，抗凝治疗回加重出血倾向，透析对血液动力学有影响，需特殊设备。血倾向，透析对血液动力学
40、有影响，需特殊设备。l适应症：适应症：高分解代谢的高分解代谢的ARF，病情危重，病情危重，心功心功能尚稳定能尚稳定，不宜行腹膜透析者。，不宜行腹膜透析者。6 6、血液净化、血液净化：6 6、血液净化、血液净化：（2 2）腹膜透析（）腹膜透析（peritoneal dialysisperitoneal dialysis）l优点：优点：不需特殊设备，不会影响循环动力的稳不需特殊设备，不会影响循环动力的稳定性，不用抗凝剂，不需要血管通路。定性，不用抗凝剂，不需要血管通路。l缺点：缺点：对水、电解质和代谢产物的清除相对较对水、电解质和代谢产物的清除相对较慢，会引起腹腔感染和漏夜。慢，会引起腹腔感染和漏
41、夜。l适应症：适应症：非高分解代谢型非高分解代谢型ARFARF，有心血管功能，有心血管功能异常，建立血管通路有困难，全身肝素化有禁忌及异常，建立血管通路有困难，全身肝素化有禁忌及老年患者。老年患者。l禁忌症：禁忌症：近期有腹部手术史，腹腔广泛粘连、近期有腹部手术史，腹腔广泛粘连、肺功能不全和置管有困难者肺功能不全和置管有困难者 6 6、血液净化、血液净化：（3）连续性）连续性动静脉动静脉血液滤过（血液滤过（CAVH）或连续性动静）或连续性动静脉血液滤过和透析（脉血液滤过和透析（CAVHD）；连续性）；连续性静脉与静脉静脉与静脉血液滤过（血液滤过（CVVH）或连续性静脉与静脉血液滤过和）或连续性
42、静脉与静脉血液滤过和透析（透析（CVVHD）原理：利用患者自身血压（静脉或动脉）将血液原理：利用患者自身血压（静脉或动脉）将血液送入血液滤过器，通过送入血液滤过器，通过超滤超滤清除水分和溶质。血液清除水分和溶质。血液及替代液体再回输入体内。若动脉血不足以维持血及替代液体再回输入体内。若动脉血不足以维持血液流动，可应用血液透析机的外部血泵提供动力，液流动，可应用血液透析机的外部血泵提供动力，进行由静脉到静脉的滤过。进行由静脉到静脉的滤过。u（二）多尿期的治疗：（二）多尿期的治疗：l 治疗原则：治疗原则：保持水、电解质平衡保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的，增进营养，增加蛋白质的补充，增强
43、体质，预防治疗感染注意合并症的发生。补充，增强体质，预防治疗感染注意合并症的发生。补液量一般为前一天补液量一般为前一天尿量的尿量的2/32/3或或1/21/2，呈呈轻度负轻度负平衡平衡又不出现脱水现象即可；尿量又不出现脱水现象即可；尿量1500ml/24h,1500ml/24h,可口可口服补钾，服补钾，3000ml/24h,3000ml/24h,应补应补3-5g/d,3-5g/d,并适当补充胶体。并适当补充胶体。多尿期初，尿量虽有所增加，但肾的病理改变并未多尿期初，尿量虽有所增加，但肾的病理改变并未完全恢复，病理生理改变仍与少尿期相仿完全恢复，病理生理改变仍与少尿期相仿 当尿量明显增加时，又面
44、临水、电解质失衡状态，当尿量明显增加时，又面临水、电解质失衡状态，全身情况仍差，蛋白质不足，虚弱，易于感染全身情况仍差，蛋白质不足，虚弱，易于感染 n 六、预防：六、预防：ARFARF的治疗比较困难且死亡率较高，的治疗比较困难且死亡率较高，采取有效的预防措施十分重要。采取有效的预防措施十分重要。（一）预防肾缺血：注意高危因素，积极抗休克治疗（一）预防肾缺血：注意高危因素，积极抗休克治疗 （二）保持肾小管通畅：严重挤压伤、溶血反应等应（二）保持肾小管通畅：严重挤压伤、溶血反应等应 及时碱化尿液、利尿及时碱化尿液、利尿（三）药物预防：某些影响肾血流的手术前（腹主（三）药物预防：某些影响肾血流的手术
45、前（腹主A A瘤瘤 肾移植手术）充分扩容，术中、术后应用甘露肾移植手术）充分扩容，术中、术后应用甘露 醇或速尿利尿，以保护肾功能，应用多巴胺扩醇或速尿利尿，以保护肾功能，应用多巴胺扩 张肾血管，以增加肾小球滤过率及肾血流量。张肾血管，以增加肾小球滤过率及肾血流量。第三节第三节 急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）因肺实质发生急性弥漫性损伤（病变）导致的急性因肺实质发生急性弥漫性损伤（病变）导致的急性缺氧性呼吸衰竭（不全）。临床表现以进行性呼吸困缺氧性呼吸衰竭（不全）。临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症（难和顽固性低氧血症（PaOPaO2 260mmHg)60mmHg
46、)为特征为特征.该病起该病起病急、发展快，预后极差。常常导致多器官功能障碍病急、发展快，预后极差。常常导致多器官功能障碍或衰竭。死亡率为或衰竭。死亡率为4875%4875%（20-50%20-50%）。）。u 一、一、ARDSARDS概念概念 急性肺损伤（急性肺损伤（ALIALI）和）和ARDSARDS是疾病的两个发展阶段，是疾病的两个发展阶段，早期表现为早期表现为ALIALI，而，而ARDSARDS是最为严重的阶段。是最为严重的阶段。（1 1）急性起病；）急性起病；（2 2）氧合指数氧合指数（动脉血氧分压（动脉血氧分压/吸入氧浓度吸入氧浓度PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2）40kPa
47、40kPa（300mmHg300mmHg）（无论无论PaCOPaCO2 2是否正常或是否是否正常或是否 应用呼气末正压通气即应用呼气末正压通气即PEEPPEEP）；）；（3 3）肺部）肺部X X线片显示有线片显示有双肺弥漫性浸润；双肺弥漫性浸润；（4 4）肺毛细血管楔压（）肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）18mmHg18mmHg（正常）（正常）或无或无 心源性肺水肿的临床证据；心源性肺水肿的临床证据；（5 5）存在诱发）存在诱发ARDSARDS的的危险因素危险因素 l ALI的诊断标准为的诊断标准为：l ARDS的诊断标准为的诊断标准为：在以上在以上ALIALI的诊断基础上，只要的诊断基础上
48、，只要PaOPaO2 2/FiO/FiO2 226.7kPa26.7kPa （200mmHg200mmHg），（无论），（无论PaCOPaCO2 2是否正常或是否应用是否正常或是否应用PEEPPEEP）即可诊断为即可诊断为ARDSARDS。u 二、二、ARDSARDS 病因：病因：1 1、直接原因：包括误吸综合症、溺水、吸入毒气、直接原因：包括误吸综合症、溺水、吸入毒气 或者烟雾、肺挫伤、肺炎及机械或者烟雾、肺挫伤、肺炎及机械 通气引起的肺损伤通气引起的肺损伤 2 2、间接原因：包括各类休克、脓毒症、急性胰腺炎、间接原因：包括各类休克、脓毒症、急性胰腺炎、大量输库血、脂肪栓塞及体外循环等。大量
49、输库血、脂肪栓塞及体外循环等。以全身性感染、以全身性感染、SIRSSIRS、脓毒症、脓毒症、MODSMODS 时时ARDSARDS发生率最高。发生率最高。u 三、病理三、病理 生理：生理：各种诱因各种诱因肺泡、肺血管内皮受损肺泡、肺血管内皮受损多种介质和因子、多种介质和因子、C3a、C5a、TNF、PAF型细胞变质型细胞变质型细胞变质型细胞变质型细胞替代型细胞替代肺泡表面活性物肺泡表面活性物肺泡表面活性物肺泡表面活性物质减少，肺泡内质减少，肺泡内质减少，肺泡内质减少，肺泡内透明膜形成透明膜形成透明膜形成透明膜形成血管通透性增高血管通透性增高血管通透性增高血管通透性增高 血液成分渗漏血液成分渗漏
50、 肺间质水肿肺间质水肿肺间质水肿肺间质水肿 WBC RBC WBC RBC WBC RBC WBC RBC 漏出漏出漏出漏出 换气功能障碍换气功能障碍 低氧血症低氧血症 非心源性肺水非心源性肺水（漏出性肺水肿）（漏出性肺水肿）是是ARDSARDS的特征性改变的特征性改变u 四、临床表现：四、临床表现：ARDSARDS一般在肺损伤后一般在肺损伤后12721272小时小时发生。临床主表现发生。临床主表现为为严重的呼吸困难和顽固性低氧血症；严重的呼吸困难和顽固性低氧血症；血流动力学表现为肺毛细血管楔压（血流动力学表现为肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）正常）正常（18mmHg18mmHg），而肺血管