肺结核诊断和治疗精选文档.ppt

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1、肺结核诊断和治疗本讲稿第一页，共四十一页我国肺结核的流行情况年份TB患病率（1/10万）涂阳患病率（1/10万）TB死亡率（1/10万）19797171871984/855501563519905231342120003671229.8四次全国肺结核流调结果本讲稿第二页，共四十一页我国肺结核的流行情况地区活动性肺结核涂阳肺结核菌阳肺结核东部25493120中部436148178西部4511371992000年不同地区的肺结核患病率（/10万）中华结核和呼吸杂志,2002,25:3-7.本讲稿第三页，共四十一页我国肺结核的流行情况地区活动性肺结核涂阳肺结核菌阳肺结核城市21168117城镇319

2、101129农村3931161692000年城市、城镇、农村的肺结核患病率（/10万）中华结核和呼吸杂志,2002,25:3-7.本讲稿第四页，共四十一页我国肺结核的流行情况地区活动性肺结核涂阳肺结核菌阳肺结核城市21168117城镇319101129农村3931161692000年城市、城镇、农村的肺结核患病率（/10万）中华结核和呼吸杂志,2002,25:3-7.本讲稿第五页，共四十一页我国肺结核的流行情况 1全国现有活动性肺结核患者约450万，其中涂阳患者月150万，菌阳患者约200万。21990年至2000年活动性肺结核患病率年递减率为5.4%，涂阳患病率年递减率为3.2%。32000

3、年的结核感染率为44.5%，表明我国有45亿人已受结合分支杆菌感染。4已接受治疗的患者在流调前的规则治疗率为27.3%，间断或中断治疗率高达72.7%。中华结核和呼吸杂志,2002,25:1-2.本讲稿第六页，共四十一页INHSMRFPEMB原发性耐药4.13.50.20.1继发性耐药10.64.92.41.819851994年调查结果我国肺结核的流行情况本讲稿第七页，共四十一页我国1984/85与1990年初始耐单药及24种药物率()我国肺结核的流行情况本讲稿第八页，共四十一页肺结核的临床表现 1咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。2发热（常午后低热），可伴盗汗，乏力、食

4、欲降低、体重减轻、月经失调。3结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症等。4患肺结核时，肺部体征常不明显。5结核菌素（PPDC 5TU）皮肤试验：但对未种卡介苗儿童则提示已受结核菌感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态。本讲稿第九页，共四十一页肺结核的影像诊断 1多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。2病变可局限也可多肺段侵犯。3X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出。增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化。4易合并空洞。本讲稿第十页，共四十一页 5可伴有支气管播散灶。6可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。7呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内

5、，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。8病变吸收慢（一个月以内变化较小）。肺结核的影像诊断 本讲稿第十一页，共四十一页 1发现胸内隐匿部位病变。2早期发现肺内粟粒阴影。3诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。4了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。5少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。6囊肿与实体肿块的鉴别。胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值 本讲稿第十二页，共四十一页 1标本来集和结核菌的检测：标本包括痰液、下呼吸道采样、BALF、肺及支气管活检标本。直接涂片方法简单、快速，但敏感性不高，应作为常规检查方法。涂片染色阳性不能区

6、分是结核菌还是非结核分支杆菌，但检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。分离培养法采用改良罗氏和BACTEC法，灵敏度高于徐片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分支杆菌鉴别，是结核病诊断金标准。肺结核的病原学诊断 本讲稿第十三页，共四十一页 2结核菌药物敏感性检测：对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗36个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区，有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目前国内采用绝对浓度间接法和BACTEC法进行结核菌药物敏感试验。肺结核的病原学诊断 本讲稿第十四页，共四十一页 3痰、BALF、胸液结核菌PCR探针检查：由

7、于结核菌生长缓慢，分离培养阳性率不高，需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核酸探针和PCR为结核病细菌学基因诊断提供了可能。但是尚有一些技术问题需进一步解决。4血清抗结核抗体检查：血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，但由于特异性欠强，敏感性较低，尚需进一步研究。肺结核的病原学诊断 本讲稿第十五页，共四十一页 定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：1典型肺结核临床症状和胸部X线表现。2抗结核治疗有效。3临床可排除其它非结核性肺部疾患。4 PPD(5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性。菌阴肺结核的诊断 本讲稿第十六页，共四十一页 5痰结核菌 PCR探针检测呈

8、阳性。6肺外组织病理证实结核病变。7BALF检出抗酸分支杆菌。8支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备l6中3项或78条中任何1项可确诊。菌阴肺结核的诊断 本讲稿第十七页，共四十一页 1免疫损害者由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖，肺结核的症状隐匿或轻微，可缺乏呼吸道症状，也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病，病变进展迅速呈暴发性经过。2免疫损害患者的肺结核，以血行播散肺结核居多，合并胸膜炎或肺外结核多。X线上“多形性”不明显，以均质性片絮状阴影表现多，可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生，需和急性肺炎鉴别。特殊人群和不典型肺结核 本讲稿第十八页，共四十一页 3极度免疫

9、功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、碑和淋巴结等全身症状，而肺部X线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病（暴发性结核性败血症）。4艾滋病会并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多，类似原发肺结核表现，且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD皮肤试验（）等特点。特殊人群和不典型肺结核 本讲稿第十九页，共四十一页 5糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快，应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。6支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄因素存在，常可合并细菌感染致病变表现

10、不典型，易与肺炎混淆，肺不张也常是支气管结核的并发症。特殊人群和不典型肺结核 本讲稿第二十页，共四十一页 1原发型肺结核：为原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。2血行播散型肺结核：包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。3继发型肺结核：是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。结核病分类（1999年结核病分类标准）本讲稿第二十一页，共四十一页 4结核性胸膜炎：临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5其它肺外结核：按部位及脏器命名，如骨关 节结核、结核性脑膜炎、肾结核

11、、肠结核等。在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应注明范围（左、右侧、双侧）、痰菌和初、复治情况。结核病分类（1999年结核病分类标准）本讲稿第二十二页，共四十一页原分类法l原发型肺结核(I型)l血行播散型肺结核(II型)l浸润型肺结核(III型)l慢纤洞肺结核(IV型)l结核性胸膜炎(V型)新分类法l原发型肺结核(I型)l血行播散型肺结核(II型)l继发型肺结核(III型)l结核性胸膜炎(IV型)l其它肺外结核(V型)结核病分类本讲稿第二十三页，共四十一页 1咯血：可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸人性肺炎等严重合并症。脑垂体后叶素仍是治疗肺结核大咯血最有效的止血药，

12、可用 510 U加入 25葡萄糖40 rnl缓慢静注，持续 1015 min。非紧急状态也可用1020 U加入5葡萄糖 500 ml缓慢静滴。对脑垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明1020 mg加人 25葡萄糖40 ml静注，持续 1015 min或1020 mg加入5葡萄糖250 ml静滴（注意观察血压）。肺结核常见并发症及处理 本讲稿第二十四页，共四十一页 2自发性气胸：胸膜下病灶或空洞破人胸腔；结核病灶纤维化或摄痕化导致肺气肿或肺大抱破裂；粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质性肺气肿性肺大抱破裂。对闭合性气胸，肺压缩20%，临床无明显呼吸困难患者可采用保守疗法。对于张力性、放性气胸及

13、闭合性气胸2周以上未愈合者常用肋间插管水封瓶引流，对闭式水封瓶引流持续1周以上破口未愈合者、有胸腔积液或脓胸者采用间断或恒定持续负压吸引，一般采用负压为：1014 cmH2O。肺结核常见并发症及处理 本讲稿第二十五页，共四十一页 3肺部继发感染：肺结核空洞(尤其纤维空洞)，胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞，是造成肺结核继发其它细菌感染的病理基础。肺结核疗程长，由于长期使用抗生素，部分病例年老、体弱及同时应用免疫抑制剂，可以继发真菌感染。临床表现可有反复大咯血，内科治疗效果不佳。也有少数患者可继发白色念珠菌感染。继发感染时应针对病原不同，采用相应抗生素或抗真菌

14、治疗。肺结核常见并发症及处理 本讲稿第二十六页，共四十一页肺结核的治疗 本讲稿第二十七页，共四十一页肺结核的治疗 本讲稿第二十八页，共四十一页 原则：早期、规律、全程、适量、联合 整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段 多数肺结核患者采用不住院治疗，同样收到良好效果。在不住院条件下要取得化学疗法的成功，关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理，即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗（directly observed treatment short-course,DOTS）。肺结核的治疗 本讲稿第二十九页，共四十一页 1初治肺结核的治疗：定义：尚未开始抗结核治疗的患者；正进行标准化疗方案用药而未满疗

15、程的患者；不规则化疗未满1个月的患者。初治方案：强化期2个月巩固期4个月。常用方案：2HRZS(E)4HR;2HRZS(E)4H3R3;2H3R3Z3S3(E3)4H3R3;2HRZS(E)4HRE。肺结核的治疗 本讲稿第三十页，共四十一页 初治强化或第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月不变。若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程8个月。对粟粒型肺结核（无结核性脑膜炎者）上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案强化期为3个月，巩固期为HR方案69个月，总疗程为912个月。菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。肺结核的治疗 本讲

16、稿第三十一页，共四十一页 2复治肺结核的治疗：复治定义：初治失败的患者；规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；不规律化疗超过1个月的患者；慢性排菌患者。复治方案：强化期3个月巩固期5个月。常用方案：2HRZS(E)1HRZE5HRE;2HRZS(E)1HRZE5H3R3E 3;2H3R3Z3S3(E3)1H3R3Z3E35H3R3E 3。肺结核的治疗 本讲稿第三十二页，共四十一页 复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整，慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想，具备手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可

17、能性。肺结核的治疗 本讲稿第三十三页，共四十一页 3耐多药肺结核的治疗：对至少包括INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDRTB，所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。耐多药肺结核化疗方案：主张采用每日用药，疗程要延长至21个月为宜，WHO推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDRTB，一线药物中除INH和RFP已耐药外，仍可根据敏感情况选用：肺结核的治疗 本讲稿第三十四页，共四十一页 一线药物 SM：标准化疗方案中，只在强化期的2个月使用，儿童、老年人及因注射不方便常以EMB替代，由于SM应用减少，一些地区耐SM病例可能也减少。PZA：多在标准短程化疗方案强

18、化期中应用，故对该药可能耐药频率低，虽然药敏试验难以证实结核菌对PZA的药物敏感性，但目前国际上治疗MDRTB化疗方案中常使用它。EMB：抗菌作用与SM相近，结核菌对其耐药频率低。肺结核的治疗 本讲稿第三十五页，共四十一页 二线药物 氨基糖甙类AMK和多肽类卷曲霉素等。硫胺类(TH)：乙硫异烟胺、丙硫异烟胺。氟喹诺酮类：OFLX和LVFX，与PZA联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好。环丝氨酸：对神经系统毒性大，应用范围受到限制。对氨基水杨酸钠：为抑菌药，用于预防其它药物产生耐药性。利福布丁（RBT）：耐RFP菌株中部分对它仍敏感。肺结核的治疗 本讲稿第三十六页

19、，共四十一页 WHO推荐的未获得（或缺乏）药敏试验结果但临床考虑MDRTB时，可使用的化疗方案为强化期使用AMK(或CPM)THPZAOFLX联合，巩固期使用THOFLX联合。强化期至少3个月，巩固期至少18个月，总疗程21个月以上。肺结核的治疗 本讲稿第三十七页，共四十一页 若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物在3种以上。对病变范围较局限，化疗4个月痰菌不阴转，或只对23种效果较差药物敏感，对其它抗结核药均已耐药，有手术适应证者可进行外科治疗。肺结核的治疗 本讲稿第三十八页，共四十一页 1归口管理：目前结核病治疗管理已有较为完整的技术规范，结核病防治机

20、构医务人员必须接受系统培训，并有专人管理负责到底，直至痊愈。按我国法规要求，各级医疗卫生单位发现肺结核患者或疑似肺结核患者时，应及时向当地卫生保健机构报告，并将患者转至结核病防治机构进行统一检查，督导化疗与管理。肺结核患者的治疗管理 本讲稿第三十九页，共四十一页 2督导化疗：结核病防治机构组织对痰菌阳性肺结核患者实施督导化疗管理，每次用药应在医务人员面视下进行，监控治疗。对不能实施督导管理的菌阳患者和菌阴肺结核患者也要采用家庭访视、家庭督导等方法，加强治疗管理。肺结核患者的治疗管理 本讲稿第四十页，共四十一页 3住院与不住院治疗：肺结核患者一般采用不住院化疗，结核病专科医院负责急、危、重肺结核患者和有严重并发症、合并症、药物毒副反应和耐多药等肺结核患者的住院治疗，未愈出院患者转到结防机构继续督导化疗，完成规定疗程。肺结核患者的治疗管理 本讲稿第四十一页，共四十一页