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1、肺结核影像诊断概述本讲稿第一页，共八十四页司司书书文文SISHUWENEmail:QQ:363621779本讲稿第二页，共八十四页初涉肺结核病初涉肺结核病影像学影像学概要概要胸部正常影像学胸部正常影像学图例图例结核病分型图例结核病分型图例肺结核并发症合并症图例肺结核并发症合并症图例典型病例典型病例本讲稿第三页，共八十四页本讲稿第四页，共八十四页肺结核病影像诊断概要肺结核病影像诊断概要第一章影像学检查枝术第二章胸部正常影像学表现第三章肺结核病的影像诊断第四章肺结核病的诊断模式本讲稿第五页，共八十四页第一章第一章影像学检查枝术影像学检查枝术 x线检查方法CT检查方法MRI检查方法超声检查方法本讲稿
2、第六页，共八十四页x x线检查方法线检查方法本讲稿第七页，共八十四页本讲稿第八页，共八十四页x线检查是利用x线的性质,使人体解剖结构在x线照片或荧光屏上显影,从而直接观察人体组织结构的正常表现及病理变化以达到诊断的目的。x线机由x射线管,变压器及控制台三部分组成。x线检查是肺结核的首选检查方法,在肺结核诊断中占有极为重要的地位.常用的检查方法是透视和摄片。本讲稿第九页，共八十四页透视透视利用x线的穿透性和荧光作用的特性,将被检查部位置于x射线管和荧光屏之间,x线穿过人体时,由于被检查部位的组织器管之间存在着自然对比或人工对比,使人体组织器管或病变在荧光屏上显影，显示出明暗不同的影像。凡此被检查
3、部位在x线管和荧光屏之间线通过受检部位，从荧光屏上观察受检部位的影像一称为透视。由于胸部存在良好的天然对比，胸部透视是最常用的检查方会。透视的优点是济方便，可以及时得出结果，可以从不同角度进行观察病变，且能直接看到脏器的功能状况。但其不能留下影像记录，也容易遗了漏一些细微病变是其缺陷。.本讲稿第十页，共八十四页摄片摄片利用线的感光作用和穿透性，将受检部位置于线管和线胶片之间，通过投照使受检部位在胶片上显示黑白不同的影像，从胶泛上观察受检部位情况者称为摄片。胸部摄片是肺结核病检查最常使用的检查方法。摄片的优点在于可留下永久的影像记录供病变治疔过程中前后比较，判断疗效，且比透视所显示影像更清晰一些
4、。但一次投只能观察一个部位的影像，且是某一瞬间的功能状态是它的缺陷。本讲稿第十一页，共八十四页投照方法投照方法胸部后前位投照法胸部侧位投照法仰卧位（前后位）投照法肺尖后前位投照法胸部前弓位投照法（前后方向投照）胸部前弓位投照法（后前方向投照）胸部上肺前部和前上纵隔侧位投照法胸部上肺后部后上纵隔侧位.本讲稿第十二页，共八十四页.x线诊断原则线诊断原则根据被检查部位在x线片上或荧光屏上显示的影像，确定它们的解剖及生理状态，辨别正常，分析异常，拟诊其病理改变及性质，然后结合临床进行综合分析，最后做出x线诊断。x线检查在肺结核诊断中的应用价值线检查在肺结核诊断中的应用价值胸部x线检查在肺结核诊断中有其
5、特别的意义。这首先是因为细菌学检查虽然是肺结核诊断的确切依据，但是不是所有的肺结核都可以获得细菌学证实，胸部x线检查是必需的。其次是由于x线机的广泛普及，成为肺结核普查的重要手段，也是肺结核病复查和观察疗约的重要手段。但是，应该注意肺结核的x线表现并不具有特异性，需要进行认真的鉴别诊断。本讲稿第十三页，共八十四页.计算机体层成像（计算机体层成像（CT）本讲稿第十四页，共八十四页本讲稿第十五页，共八十四页.X线计算机体层成像(CT)是把电子计算机枝术与体层摄影相结合，利用计算机来处理人体某一层面通过的X线值的数据变化，再重建这一层面的组织结构图像的检查方法。CT机于1969年由GodfreyHo
6、unsfield发明，1972年应用于临床，1974年开始了体部的应用，1977年扩张到肺部扫描。1978年我国开展了此项检查枝术。CT在临床上应用广泛，是一种无创伤、无痛苦、无危险、方便迅速、诊断价值很高的一种检查方法。目前己经成为大中型医院的常规设备。CT机的结构包括：X线管、探测器、扫描架及计算机系统、图像显示和贮存系统。CT设备的改进和发展在近二十年来得到明显的进步，主要是在X线管热容量的加大、探测器敏感性的提高、机算机运算速度的加快、图像处理功能更丰富等方向。本讲稿第十六页，共八十四页1CT检查前的淮备检查前的淮备CT检查前应该向病人说明检查方法、过程、目的和注意事项，给病人以心理支
7、持，取得病人的合作。扫描前应训练病人呼吸。去掉影响检查的衣物及饰品。如果需要进行增强扫描，则要在检查前禁食6_8小时；做碘过敏试验；淮备好急救药品及搀救器械等。.本讲稿第十七页，共八十四页CT检查方法检查方法普通扫描(平扫平扫指不施加持殊条件，对病人定位后直接进行扫描的方法，是胸部CT检查的常规方法特残检查薄层扫描一般指层厚5毫米以下的扫描。层厚一般以小于病灶的直径一半为宜。主要用于肺门区及小结节病灶的检查。增强扫描增强扫描是先在静脉注射造影剂后再行扫描。目的是增加病灶组织密度与周围正常组织密度的对比，以利发现病灶，或更清晰显示病灶组织的性质和范围。有利于观察血管结构，了解病灶的血供情况、强化
8、方式、鉴别肺门血管和淋巴结、病灶的囊实性以及病灶有无坏死、出血和囊变等情况。.本讲稿第十八页，共八十四页2.CT图像的持点图像的持点3.1CT图像是连续的横断面图，以不同的灰度来反映各器管和组织对X线的吸收程度。按组织对X线吸收的多少在CT片上表现为由白到黑的不同密度影，与X线平片一玫。3.2CT值把各组织吸收X线的数量以数字表明称CT值或吸收系数。CT值反映各器管组织以及不同病变对X线的吸收程度，其单位称HounsfieidUnit，即Hu。设定水的CT值为0，比水密度高的组织如骨和软组织的CT值为正值，而比水的密度低的脂肪和气体的CT值为负值。骨皮质的CT值约为+1000，空气约为-100
9、0Hu。3.3CT的空间分办率低于X线平片的空间分办率。空间分办率是指分办细线状结构的能力。3.4CT的密度分办率大大超过X线平片的密度分办率，能分办出吸收系数0.1_0.5%的差异。密度分办率也称对比分办率，表示区分密度差别的能力。4本讲稿第十九页，共八十四页.窗宽及窗位窗宽及窗位窗宽是指图像所包括的CT值范围。窗位是指所观察器管的CT值。一般设置：1)肺窗窗位-500_-850Hu窗宽1000_1600Hu该窗主要用于观察肺实质及气管、与气管。2)纵隔窗窗位20_60Hu窗宽250_-_500Hu用于显示纵隔大血管、心脏、淋巴结、气管支气管、食管，肺门等结构，亦可观察胸腔、胸壁等软组织。3
10、)骨窗窗位150_300Hu窗宽1000_3000Hu该窗用于观察骨质改变该窗肺门.本讲稿第二十页，共八十四页胸部胸部CT在肺结核断中的应用价值在肺结核断中的应用价值1发现隐蔽部位的病变2早期发现肺内粟粒状阴影。3诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。4了解肺内及纵隔淋巴结肿大情况，鉴别淋巴结核与肿瘤。5少量胸腔积液、包裹性积液、叶间积液和其论胸膜病变的检出。6肿与实体肿瘤的鉴别。7由于CT空间分办率较低，在诊断胸部病变时有如下局限性：(1)小病灶由于容积效应，CT密度与实际密度存在差异。(2)横断面以外的各平面的重建质量差，有这些轴线上CT不能淮确分办其边界。(3)CT对
11、气管支气管粘膜病变的敏感性低。(4)呼吸不均匀，有时可使某些病变所在层面漏扫。本讲稿第二十一页，共八十四页磁共振成像磁共振成像本讲稿第二十二页，共八十四页磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是利用原子核在磁场内产生共振的原理，加上射频脉冲的激励产生信号，经计算机处理重建成像的诊断枝术。信号的强弱与氢质子的弛豫时间、氢质子的密度、血液流动情况、化学结构和磁场有关。其中弛豫时间对图像对比起看重要作用，是区分正常和异常组织的主要诊断标准。磁共振成像没备包括信号产生、采集、处理及显示部分。核心部分是磁体。磁体有常导型、永磁型及超导型三种，前二种磁场强度一般在0.3
12、T以下，超导型的磁场向0.35_2.0T不等。磁共振成像具有无放射性损伤，软组织密度分办率高、多方位多序列成像的特点，在一定程度上可反映组织的病理口生化改变，甚至可反映功能的改变。本讲稿第二十三页，共八十四页1MRI检查前的淮备检查前的淮备(1)1，检查前应向病人说明检查的目的、方法和注意事项，给以病人以心理支持，取得病人的合作。2，嘱病人去除随身携带的任何含属物件，包括义齿、节育环等。不能去除者视为禁忌。3，严格掌握适应症和禁忌症。对装有心脏起博器、体内有金属异物或植入物者，有幽闭恐惧症无白控力或用镇静剂后仍无法配合制动者，妊娠三个月以内及孕妇不能做此项检查。本讲稿第二十四页，共八十四页1肺
13、及纵隔病变的肺及纵隔病变的MRI的诊断价值的诊断价值肺及纵隔的肿瘤和感染性病变均可由MRI进行诊断。应用心电门控及呼吸铺偿枝术是女要的。由于流空效应纵隔内肿瘤和增大的淋巴结可不必注射造影剂而清晰显示。多方位的成像有助于肿瘤的术前定位，但肺内细小病灶的发现不及螺旋CT诊断放果好。MRI检查弗用高不作为常规检查方法。本讲稿第二十五页，共八十四页超声检查超声检查本讲稿第二十六页，共八十四页本讲稿第二十七页，共八十四页超声检查是利用超声的物理特性和八体组织器管在声学上的声阻抗，对人体组织结构的形态、功能、物理特性及病变情流作出诊断的一种无创伤的检查方法。它定将雷达枝术、声学原理和医学相红合的一种边缘学
14、抖。因其具有操作简单方便、无痛苦、文创伤、快捷、可反复进行的持点，在临床上得到迅速普及，己成为临床不可缺少的检查方法之一。医用超声诊断议普遍采用脉冲反射式。超声诊断仪基本结构由换能器(探头)、主机、显示器和记录装置组成。本讲稿第二十八页，共八十四页1胸部病变超声诊断的应用价值胸部病变超声诊断的应用价值尽管肺内气体和肋骨影响超声的传播限制了超声在胸部病变诊断中的应用，但是超声对胸壁和胸膜病变的诊断不受肺气干扰，高频超声能清晰显示胸壁软组织的各层解剖结构，其分办率优于X线甚至CT和MRI。超声对于胸腔积液的诊断价值是人们公认的。超声在一定主件下可使肺及纵隔的病变显示。超声作为一种观察疾病过程和疗效
15、的随诊手段可弥补X线和CT扫描的不足，在胸部病变的诊断中发挥辅助的作用。本讲稿第二十九页，共八十四页影像检查枝术在肺结核诊断中的应用影像检查枝术在肺结核诊断中的应用在肺结核诊断中，应遵循有效、方便、安全、经济、由简到繁的原则选择适宜的检查枝术。由于胸部的良好的天然对比、X线机的广泛普及，X线检查是诊断肺结核应用最广乞有效的首选检查办法，而后选择适宜的检查枝术配合检查，如肺门病变鉴别困难时选用CT；胸腔积液时选用B超探查；纵隔肿块鉴别困难时可选用MRI检查等等。本讲稿第三十页，共八十四页本讲稿第三十一页，共八十四页第二章第二章胸部正常影像学表现胸部正常影像学表现X线表现CT表现B超表现MRI表现
16、本讲稿第三十二页，共八十四页.X线表现线表现1胸廓胸廓软组织胸大肌胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶女性乳房及乳头胸壁前后软组织骨骼肋骨肩胛骨胸骨及胸椎锁骨本讲稿第三十三页，共八十四页2.肺肺肺野肺叶气管及支气管肺门肺部淋巴系统气管旁淋巴结气管旁淋巴结气管支气管支气管肺淋巴结肺内淋巴结隆突下淋巴结肺纹理本讲稿第三十四页，共八十四页3胸膜胸膜胸膜一般不显影。但当x线与胸膜走行平行时则胸膜可显影。正位胸片可见横裂显示。侧位胸片可见横裂、斜裂显示。正位胸片可见胸膜反褶部分，如第一、二肋下的伴随阴影。纵隔胸膜在过度曝光的正位胸片上可看到一条致密阴影与脊柱平行走行。本讲稿第三十五页，共八十四页.4纵隔纵隔纵隔位
17、于两肺之间，前为胸骨，后为脊柱，上为胸廓入口，下为膈肌。其中包括心脏大血管、食管、气管及支气管、淋巴组织、结缔组织、神经组织等。胸部正位胸片显示为两肺之间的致密阴影，除心脏大血管及气管看到其外形外，其它结构在胸片上均不能显示。为描述方便，一般将纵隔分为上、中、下及前、中、后九个分区。纵隔的宽度受体位、体型及呼吸运动的影响。当纵隔两侧的压力不平衡时可发生相应移位。本讲稿第三十六页，共八十四页5膈膈横膈为一薄层肌腱组织，分左右两叶，各呈园顶状，位于胸腹腔之间。在外侧与胸壁构成肋膈角，在内侧与心脏构成心膈角。呼吸时双侧膈肌运动对称，平静呼吸时膈运动范围为1_3厘米，深呼吸时可过3_6厘米。膈的形态、
18、位置可因正常变异及病理变化而改变，如膈膨升、幕状横膈、膈肌矛盾运动等.本讲稿第三十七页，共八十四页CTCT表现表现总体观察支气管肺门肺叶和肺段胸膜本讲稿第三十八页，共八十四页1总体观察总体观察从胸腔上口至气管隆突上方各层面是上纵隔及两肺上叶横断面的影像。这些层面可观察气管、气管隆突的上部、头臂血管、主动脉予的上部、两上叶上中部的病变。2从气管隆突至两上叶支气管开口各层面影像是主动脉窗、主肺动脉、左右肺动脉、支气管分叉部、主支气管、右中间段支气管上部、上叶支气管、肺门下部及奇静脉等解剖结构。右侧上叶支气管较左上叶支气管高一个层面或更多些。这些层面可观察两上叶底部病变。3上叶支气管开口至左心房各层
19、面影像是下纵隔、中间段支气管下部、中叶及舌叶支气管、下叶背段支气管、下叶各基底段开口、肺静脉下干、左心房横断面解剖。这些层面可观察两下叶、右中叶及左舌叶的病变。本讲稿第三十九页，共八十四页支气管的形态与其走行方向有关。与CT断面一致的水平方向走行的支气管，如右上叶包括前段和后段支气管、左上叶包括前段支气管、中叶支气管包括内、外段支气管、两下叶背段支气管，CT扫描能显示管壁和管腔的形态。垂直走行的支气管CT断面表现为园环状，如右上叶尖支、左上叶尖后段支气管以及下叶基底支气管。斜行走行的如中间段支气管呈椭园形断面。主支气管上叶支气管中间段支气管中、下叶支气管本讲稿第四十页，共八十四页肺门肺门右肺门
20、左肺门本讲稿第四十一页，共八十四页4肺叶和肺段肺叶和肺段CT图像办认肺段需根椐肺段支气管、肺段动脉的分布和边缘肺动脉之走行、肺裂来判断。支气管肺段和亚肺段的CT表现和支气管、血管的走行有关。叶间裂是肺叶分界的重要表记。叶间裂一旦确定，肺叶世自然分明。水平叶间裂右主肺裂_左主肺裂_本讲稿第四十二页，共八十四页2胸膜胸膜在CT图像上，正常胸膜表现为一线形软组织密度影，不能办脏层或壁层，可直接间接显示叶间胸膜。胸膜于前上纵隔因有肺纵隔内脂肪组织良好对比显示最为清楚。奇静脉弓上方右后纵隔胸膜折在气管后方形隐窝称气管隐窝。奇静脉弓下方右后纵隔胸膜反折形成凸面向左隐窝称奇脉食管隐窝。两侧肺门以下的壁层和脏
21、层胸膜合并构下肺韧带，沿肺的纵隔面向延伸止于横膈面。下肺韧固定下肺叶，在CT图像上表现为小的三角形致密阴影，约1_2厘米长，基底在横膈面尖向外，在左侧常靠近食管，右侧下肺韧带三角形影在下腔静脉或食管的外侧。下肺韧带的尾端沿横膈面向外延伸约数厘米，CT表现为细线影，积液时可见其增厚。本讲稿第四十三页，共八十四页2胸内淋巴结胸内淋巴结正常纵隔淋巴结的横径3_6毫米。气管隆突附近的淋巴结包括气管支气管组淋巴结和隆突下淋巴结，尤其是奇静脉窝处淋巴正常时即稍大，一般当其横大于11_12毫时才考虑为病理肿大。一般正常大小的纵隔淋巴结很少能在CT图像上显示。锐角形状的奇静脉窝变形或向外侧凸提示隆附近的淋巴结
22、肿大。应注意肺叶切除后可类似改变。CT诊断中有时将胸骨淋巴结和前纵隔淋巴统称为前纵隔淋巴结；将肋间淋巴结和后纵隔淋巴统称为后纵隔淋巴结。纵隔淋巴结一般分为：气管旁淋巴结；主肺动脉淋巴结；隆突下淋巴结；食管旁淋巴结；气管支气管旁淋巴结；支气管淋巴结；肺内淋巴结。本讲稿第四十四页，共八十四页MRI表现本讲稿第四十五页，共八十四页1正常组织的正常组织的MRI信号特点信号特点正常组织中，骨和含气体的器管在T1WI和T2WI均兰黑色极低信号。软组织呈灰色等信号。脂肪组织在各序列门呈白色高信号，应用抑脂枝术后呈黑色或深灰色低信号。含液体多的部分，如含脑脊液的脑室和蛛网膜下腔、含胆汁的胆囊及胆道、含尿液的膀
23、胱等在T1WI呈低信号，在T2WI呈高信号。.本讲稿第四十六页，共八十四页T1(纵向弛豫)指90度脉冲后达到原纵向磁化矢量的63%的时间，又称自旋晶格弛豫时间。T2(横向弛豫)指90度脉冲后原横向磁化矢量衰减到37%的时间，又称自旋_自旋弛豫时间。RF(射频脉冲)激励后，在弛豫过程中测量横向磁化矢量变化即可很到生物组织的磁共振信号，用数学方注傅立叶变换将其变为频率分布的函数，形成MRI波谱，又经计算红旦红机处理重建成图像。先发射90度RF再发射180度RF产生白旋回波(SE)，从90度RF发射到产生回波的时间为回波时间(TE)，两个90度RF之间的时间为重复时间(TR)，均以毫秒为计算单位。通
24、过调节TR秸ER以突出组织持征的图像称为加权像(WI)，有三种加权像：T1WITR和TE均较短，观察解剖结构和病变均较好；T2WITR和TE均较长，观察病变较好；TdWI质子密度加权像，信号与质子密度有关。MRI成像序列中除自旋回波外，尚有反转恢复(IR)、梯度回波(GRE)及其它各种快速成像序列。本讲稿第四十七页，共八十四页胸部正常声像表现胸部正常声像表现沿肋间扫查，在胸壁肌肉层的下方可见弧形明亮的细带状回声为胸膜层回声。该条细带状回声系壁层胸膜、少量的生理性胸水和脏层胸膜的界面反射而产生。正常声像图上，肺呈强回声反射，随呼吸移动。脏层胸膜紧贴其表面与肺同运动，并与壁层胸膜分离，其中间为生理
25、性胸水层。胸膜后方的深部结构因受肺气干扰而不能显示。在声像图上垂于探头的部位常可见胸膜与肺引起的强回声多次反射，亦铃效应。第本讲稿第四十八页，共八十四页本讲稿第四十九页，共八十四页第三章第三章肺结核病的影像诊断肺结核病的影像诊断原发性肺结核血行播散性肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎特殊人群的肺结核本讲稿第五十页，共八十四页原发性肺结核原发性肺结核本讲稿第五十一页，共八十四页病理病理原发性肺结核初次感染结核菌引起的病变。主要特点是机体对结核菌缺乏免疫力，组织对结核菌及其衍生物的敏感较低。因此原发病变的结核肉芽肿以伴发干酪性坏死为主。结核菌易沿淋巴曼延，通过淋巴管扩散至肺门淋巴结，并开妨延淋链继续散
26、。如果机体免疫低下，淋巴结病变可继续发展并可侵袭支气管或血管，致发结核性支气管炎或粟粒性肺结核2临床表现临床表现原发性肺结核多发生于儿童，也可见于成人。症状多轻微而短暂，可类似感冒，微热，咳嗽，食欲不振，体重减轻，盗汗等临床表现。成年人原发性肺结核一般重于儿原发性肺结核，常见咳嗽，咳痰，痰中带血，低热乏力，消瘦等临床表现。本讲稿第五十二页，共八十四页原发原原发综合症原发综合症原发综合症由原发病灶、引流淋巴管炎及肺门淋巴结炎所组成。3原发病灶由原发病灶和病灶周围构成，X线表现为片状密度增高阴影，边缘模糊。病灶常发生于右肺上叶的下部、下叶的上部，接近胸膜处。但也可发生在其它部位，很少发生在肺尖。也
27、可表现为肺叶或肺段的实变阴影，此种表现多见于幼儿。结核性淋巴管炎X线表现为一条或数条致密条索状阴影，连接原发病灶与肺门淋巴结。肺门淋巴结炎X线表现为肺门阴影肿大、增浓或可见结节状肿块。原原发病灶_淋巴管炎_淋巴结炎三者组成哑铃形影像，又称双极现象。此即为原发综合症典型表现。有时原发病灶较大掩盖了淋巴管炎和淋巴结炎，酷似大叶性炎。本讲稿第五十三页，共八十四页3.1.2胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核结节型表现为肺门阴影增大，有园形或椭园形块影向肺野突出，边缘滑锐利。如数个相邻淋巴结肿大则呈分叶轮廓。气管旁淋巴结肿大表现为上纵隔旁突向肺野阴影，或使纵隔阴影增宽，边界清楚。有时肿大的淋巴结可压迫支气管形
28、成肺不张，多见于右上、中肺。炎症型表现为肺门阴影增大，边缘模糊，与正常肺组织分界不清。如涉及到气管淋巴结，上纵隔阴影增宽(可一侧或二侧)，边缘不甚清楚。本讲稿第五十四页，共八十四页血行播散性肺结核血行播散性肺结核本讲稿第五十五页，共八十四页1病理病理血行播散性肺结多由原发肺结核发展而来，但人更多的是由肺结核或肺外结核破溃，结核菌侵入血管引起。结核菌短期大量或多次少量进入血播散至肺，形成急性血行播散性肺结核和亚急性慢性血行播散性肺结核。主要病理改变为渗出、增殖、干酪坏死。临床表现临床表现急性血行播散性肺结核定全身血行播散的一部分，起病急，可有高热、寒战、呼困难、昏睡刺激症状。亚急性或慢性血行播散
29、性肺结症状较轻，有反复发热或低热盗汗、乏消瘦等，病人也可无任何明显症状，在体格检查时发现，此时病灶多较稳定或硬结钙化。本讲稿第五十六页，共八十四页1影像诊断影像诊断(X线表现线表现)1急性血行播散性肺结核X线表现为肺透亮度减低或呈毛玻璃状，肺内均匀分布大小一致、密度相同粟粒状阴影，边缘模糊或清楚，肺纹理常不能显示，可见肺门或纵隔淋巴结肿大。早期病灶多不明显，特别是在透视下常被误诊为其它发热性病变。2亚急性或慢性血行播散性肺结核X线表现为大小不一、密度不一、新旧不一、分布不均匀的阴影。一般病灶上中野多见，少数病灶可局限于一侧。有些病灶可融合并产生干酪坏死，空洞形成。本讲稿第五十七页，共八十四页继
30、发性肺结核继发性肺结核本讲稿第五十八页，共八十四页1病理病理继发性肺结核是结核菌再次感所致。此时机体的免疫力和组织的敏感性均较高，主要病理改变为结核菌侵入部位的肺组织为特征的过敏性反应。病变的演规律常与机体抵抗治疗过程有关，如果病情好转，病变吸收硬结。钙化；病情恶化，则病变范围扩大空洞形成、支气管播散。不同类型的肺结核病灶愈合方式不同，渗出性病灶可以完全吸收或纤维化肉芽肿病灶多经纤维化而愈合；干酪性病灶如不能经支气管排出则以钙化愈合。2临床表现临床表现继发性肺结核的临床表现根据病灶的性质、范围人体反应性而异。常见的症状有咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗、纳差、消瘦等表现。本讲稿第五十九页，共八十四
31、页X线表现线表现浸润性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核常见于成年人。病变好发于上叶尖段、下叶背段及后基底段。单发或多发。X线表现为大小不同片状云絮状阴影，边缘模糊，密度不均匀。往往几种性质不同的病灶并存，同时有渗出、增殖、纤维化、空洞和播散病灶。结核球结核球结核球中心为干酪坏死团块，外围以较厚纤维组织，呈球形。X表现为园形或椭园形致密阴影。直径2厘米，很少大于5厘米。单发或多发。边缘光滑或有毛刺，密度均匀或不均匀，伴钙化或小空洞灶。常有卫星灶。结核空洞常有厚壁，裂隙空洞和偏心靠近边缘的半月形空洞几只见于结核球。本讲稿第六十页，共八十四页1.1.1.1干酪性肺炎干酪性肺炎干干酪性肺以右肺上叶多见。
32、X线表现为大叶性或片状高密度阴影，其中有多数大小不等的虫蚀样空洞，同侧或对侧下肺野常见有支气管播散病灶。3.1肺底结核肺底结核病发生于下肺野，以内带后部多见。渗出性病灶为主，伴有结节增生灶纤维索条影。多伴有空洞，近张力性空洞常见。支气管内膜结核发生率较高。可伴肺不张和胸腔积液1支气管内膜结核支气管内膜结核XX线征象不明确，以支气镜检查依据。下列表疑有本病的可能：一侧或局限性气肿；一侧或局限性肺不张；单或双侧支气管播散病灶；张力性空洞或洞内有液平面。本讲稿第六十一页，共八十四页结核性空洞结核性空洞空洞性病灶在继发结核中具有重要临床意义。空洞性病灶由于其内壁坏死层上有大量生长活跃的细菌，很易致病灶
33、进展和播散。空洞可分为虫蚀样空洞(无壁空洞)、薄壁空洞(洞壁在3毫米以下)、厚壁空洞(洞壁在3毫米以上)。结核性空洞的主要特点为空洞内壁均光滑，或在坏死物刚排出时呈不规则状随访观察短期内可变为光滑。除张力性空洞外，洞内很少能见到液平面。空洞周围有卫星灶利于结核诊断。空洞常位于实变区中央或靠近肺门侧。病研究证明：中央型空洞系小叶中心坏死所致；偏肺门侧的空洞系由受累的支气管壁坏死所致。.本讲稿第六十二页，共八十四页1.1.1C T表现表现肺肺内内浸浸润润性性病病灶灶往往表现为种病灶并存，典型病变呈小片状高密度阴影，中央密度略高，周边较淡。HRCT显示以小叶性阴影和边缘模糊的结节影最常见。严重病例或
34、病变进展时，可见小叶融合阴影。半以上的病例实变区内有小灶状坏死或空洞形成。前者只能在增强扫描时显示。空洞大小不等百分之八十以上为0.5_1厘米大小的园形或裂隙状空洞。这些小空洞是区别肺结核和其它小叶性炎症据之一，也是结核活动的重要证据。在普通X线胸片上由于病变互相重叠等原因这些小空洞难以示。本讲稿第六十三页，共八十四页支支气气管管播播散散病病灶灶(结结核核性性支支气气管管炎炎)CT表现多样化：小叶中心性阴影只在HRCT上才能显示，呈直径2-4毫米的结节状结构，密度高而均匀，边界清楚锐利。典型者与末稍肺动脉相连，与胸膜面及小叶间隔相距3毫米以上。这一征象是支气管播散病灶在CT上的最早期改变；春芽
35、征表现为多个相似的分支线形结构，起自一个单一的主干，外观形似春天的树枝抽芽，此征见于有广泛的支气管播散病灶者；分支线影征由管内满干酪坏死物的细支气管和肺泡构成，提示为早期或程度较轻的支气管播散病灶。这些改变普通X线胸片不能显示，甚至常规CT也不能办认，为明确分办此类病灶，进行高分办率CT扫描必要的。CT能显示小叶阴影中数毫米大小的空洞和坏死病灶，病灶内支气管征也容易显示。本讲稿第六十四页，共八十四页结结核核球球平扫密度高，增强扫描无强化，边缘光滑锐利周围有卫星灶。如果病灶内有弥漫斑点状钙化或成层状钙化，则结核诊断可以成立。支支气气管管病病变变CT扫描可见支气管壁增厚，管腔狭窄，远侧端肺组织内可
36、见播散病灶，有时可以形成阻塞性肺气肿或肺不张。支气管病变的另一种表现为支气管肺动脉影增宽，支气管腔内充满干酪样物质。本讲稿第六十五页，共八十四页MRI结核球在鉴别困难时需要进行MRI检查。主要表现为园形椭园形结节影，边缘光滑或模糊；信号均匀或不均匀；多呈等T1稍短T2信号，后者可能与干酪坏死有关，具有较高的诊断价值；常有卫星灶。3.1B超表现超表现3.1.4.1肺浸润性病灶靠近胸壁的炎性病灶可用B超探查。肺体积不缩小，因肺末稍区域含气可多可少，声像图可见肺表面凹凸不平。正常含气的区域呈彗星尾样。肺末组织实变可见低回声或等回声区，其内可见支气管结构。若为干酪性肺炎呈大叶性改变可见实变区较广泛，其
37、回声不均匀，呈混杂回声。肺体积缩小，可见支气管结构。3.1.4.2肺不张肺体积缩小。不张肺的回声呈低中水平或等回声。可清晰显示萎陷肺内的结构，如支气管状况。MRI表现表现本讲稿第六十六页，共八十四页慢性纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核3.X线表现线表现X显示一侧或两侧肺见单个或多个厚壁空洞，多伴有明显的胸膜增厚及支气管播散病灶。由于肺组织纤维收缩，肺门向上牵拉，纹理呈柳状改变，纵隔向病侧移位。邻近或对侧肺组织呈代偿性肺气肿。常并发慢性支气管炎、支气管扩张、继发感染和肺原性心脏病。肺组织纤维组织增生可致肺叶或全肺收缩，胸廓塌陷。3.2B超表现超表现.锁骨上窝或下窝探查可见胸膜广泛增厚，呈低中水平
38、回声，内有不规则的强点或强光带。一般肺内病变不易显示。本讲稿第六十七页，共八十四页结核性胸膜炎本讲稿第六十八页，共八十四页1病理病理结核性胸膜炎为结核菌及其代谢产物进入胸腔引起，也可为邻迈胸膜的肺结核病变直接蔓延而来。结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎两种，前者以少量纤维渗出为主；后者以渗出液为主，为浆液性，偶见血性。2临床表现临床表现渗出性胸膜炎依据胸水量的多少及部位出现相应的症状、体征。临床可有痛、发热、气促等表现。干性胸膜炎多表现为剧烈胸痛及发热。本讲稿第六十九页，共八十四页X线表现线表现结核性干性胸膜炎X线检查可无异常发现或表现为患侧肋膈角变钝，膈运动受限。结核渗出性胸膜炎X线表
39、现为胸腔积液、胸膜粘连肥厚及钙化。并发胸膜支气瘘时可见液气胸。根据液体在胸腔的分布分为游离积液、包裹性积液、叶间积及肺底积液。本讲稿第七十页，共八十四页游离积液游离积液胸腔积液在300毫升以上时正位胸片即可发现。少量积液表现为患侧肋膈角变钝，透视下可见其随呼吸和体位而变化。中等量积液表现为中下肺野呈密度均匀一致的致密阴影，肋膈角、心膈角膈缘均被遮不见，液体上缘呈外高内低的抛物线状。大量积液时液体达肺尖下，患侧肺呈均匀一致的致密阴影，伴有纵隔移向健侧，膈肌下移，肋间增宽等表现。包裹性积液包裹性积液由于胸膜壁层和脏层粘连，积液局限于胸膜腔的某一部位称包裹性胸膜腔积液。多见于胸腔的侧壁或后壁。透视下
40、转动病人适当角度在切线位观察，可见自胸壁向肺野内突出半圆形阴影，边缘光滑锐利，基底较宽，其上下缘与胸壁的夹角为锐角。本讲稿第七十一页，共八十四页3叶间积液叶间积液可为单纯性叶间积液，也可以游离积液并存。可发生于横裂或斜裂。发生在斜裂的正位片诊断困难需结合侧位片诊断。主要X线表现为位于叶间部位的呈带状或卵园形或梭形边缘光滑锐利的阴影。3肺底积液肺底积液液体局限于肺底与膈之间。X线表现似膈肌升高，但在肺底积液时仰卧位观察液体流向背侧胸腔，患侧肺野致密度普遍高，而膈的位置形态正常。有下列征象时考虑肺底积液：1）膈园顶最高点偏外侧三分之一，前外肋膈角变深变锐；2肝下界位置正常；3）病人向患侧倾斜60度
41、时，可见游离积液征象。3本讲稿第七十二页，共八十四页胸膜粘连肥厚及钙化胸膜粘连肥厚及钙化胸膜炎症后发纤维素沉着，因此引起胸膜粘连肥厚。轻度胸膜粘连肥仅表现为肋膈角变钝变平，膈面幕状粘连或沿胸壁的条索状阴影，透视下可见运动受限。大面积胸膜粘连肥厚时肺野呈均匀致密阴影，肋间隙变窄，胸廓塌陷，膈升高，纵隔向患侧移位；有时可见脊柱侧弯凸面向健侧。胸膜钙化在胸膜粘连肥厚的基础上发生，X线表现为不规则片状或斑片状、条状金属密度样阴影，靠近胸廓的外侧。大量钙化呈旦壳状包绕于肺的表面。本讲稿第七十三页，共八十四页3C T表现表现CT检查能区别胸腔积液与胸膜粘连肥厚，更淮确的显示胸膜粘连肥厚的范围和程度，更易显
42、示胸膜钙化。本讲稿第七十四页，共八十四页3平扫平扫CT发现少量积液方面比较敏感。积液50毫升即可能显示。仰卧位检查时，少量积液常聚积在胸膜腔的最低位，即后肋膈角，显示为与胸壁平行的镰刀状液性暗区，CT值近水样密度。中等量或大量胸腔积液沿胸壁围肺组织，有时甚至环绕一侧肺，出现压迫性肺不张。包裹性胸腔积液多位于侧后胸壁，呈新月梭形液性暗区，密度均匀一致，张力较高时可呈园形或卵园形，周围多有不同程度的胸膜粘连肥厚。叶间积液则显示在叶间裂走行区出现梭形软组织密度区，由于部分容积效应其边缘常显示不清，两端有时可见胸膜粘连肥厚。增强扫描增强扫描液性低密度无强化。其周围胸膜改变因致病原因不同而异。良性非感染
43、性病变，漏出液、乳糜液等其周围胸膜一般不强化。炎性病变则常伴轻度胸肥厚，肥厚的胸厚度一致，多呈均匀性强化。恶性病变增强后显示胸膜厚度不匀，呈结节状波浪状，强化程度与炎性病变相似本讲稿第七十五页，共八十四页B超表现超表现超声显示胸腔积液十分淮确而灵敏。不仅可以显示少量积液且能估计积液的多少。可以淮确定位，协助确定穿刺的位置和方向。本讲稿第七十六页，共八十四页游离性胸腔积液游离性胸腔积液如为漏出液多于双侧胸腔同时发现积液。如为渗出液或血性积液多为单侧。积液范围可大可小，视积液量的多少而定。超声呈清亮的液性暗区。当积液量大时肺组织受压，其肺内气体吸收，可见大片液性暗区有一呈三角形的较强回声区随呼吸而
44、浮动。透过胸水可见弧形光带的隔影。包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液肋间切面扫查可见呈不规则状或卵园形的液性暗区，多发生于胸腔侧壁或后壁。暗区周围胸膜粘连肥厚，常达5毫米以上，液体无流动性表现。叶间积液叶间积液胸水位于叶间裂，为小范围的限局性积液。肺底积液肺底积液可见液体位于肺底膈上声像图有特征性表现，不难识别。本讲稿第七十七页，共八十四页脓胸脓胸常显示液性暗区内有细点回声或条带状回声，胸水内纤维旦白结构显示为多数细回声带与胸膜相连。并且相互粘连呈不规则蜂窝状在液体浮动。胸膜粘连肥厚胸膜粘连肥厚胸膜炎症性增生可以使胸膜粘连肥厚，局限性或弥漫性表现。声像表现为：1)增厚的胸膜呈等回声或稍强回声；2)常
45、见于肋膈角处局部胸膜粘连肥厚；3)膈运动受限；4)常合并胸水存在。需要说明的任何一种影像学检查都只能确定积液的有无，并具有特异性。需要结合临床表现和其它各种检查结综合分析判断。认真进行鉴别诊断是非常重要的。本讲稿第七十八页，共八十四页第四章第四章肺结核病的诊断模式肺结核病的诊断模式肺结核病诊断包括四个部分：肺结核类型；病变范围及空洞部位；痰菌检查；活动性及转归。本讲稿第七十九页，共八十四页1结核病分类（结核病分类（1999年结核病分类标准）年结核病分类标准）原发性肺结核-原发结核菌感染所致的临床病症，包括原发综合症及胸淋巴结核。血行播散性肺结核-包括急性血行播散性肺结核及亚急性、慢性血行播散性
46、肺结核。继发性肺结核-是肺结核的一个主要类型。包括浸润性肺结核纤维空洞性肺结核干酪性肺炎等。结核性胸膜炎-临床上己排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸等。其它肺外结核-按部位及脏器命名。如骨结核、肾结核、肠结核等等。诊断肺结核时按上述分类名书写诊断，并应注明范围（左、右侧；双侧）、痰菌及初复治情况。本讲稿第八十页，共八十四页1病变范围及空洞部位病变范围及空洞部位按左、右侧，分上、中、下肺野记述。右侧病记在横线以上，左侧病变记在横线以下。一般无病变者以（-）表示。有空洞者相应部位加0号。2痰结核菌检查痰结核菌检查痰菌阴性或阳性分别以（-）或（+）表示。以
47、“涂”、“集”或“结”分别代表涂片、培养和集菌法。病人无痰或未查时，注明无痰或未查。本讲稿第八十一页，共八十四页1活动性及转归活动性及转归在制定病变转归时可综合病人的临床表现、肺部病变、痰菌情况综合判定。1进展期新发现活动性病灶；病变较前增多恶化；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳转，凡具备以上项者即为进展期。2好转期病变较前吸收好转；空洞缩小或闭合；痰菌阴转减少，凡具备以上一项者为好转期。3稳定期病变无活动性；空洞关闭；痰菌连续阴达六个月以上。如空洞依然存在，则痰菌阴转需在一年以上。本讲稿第八十二页，共八十四页肺结核治疗分类肺结核治疗分类1）初治肺结核包括下列病人：（1）从未因结核病应用或试用过抗结核药物治疗的病人；（2）因结核病应用抗结核药物化疗不足一个月的病人。2）复治肺结核因结核病应用抗结核药物化疗超过（或等于）一个月的病人。3）耐药肺结核对至少包括异烟肼和利福平在内的两种以上的药物产生了耐药性的结核病称之为耐药肺结核。诊断耐药肺结核应根据痰结核菌药物敏感试验结果而定。.本讲稿第八十三页，共八十四页本讲稿第八十四页，共八十四页