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1、烧伤病人的麻醉烧伤病人的麻醉火灾火灾=死亡的死亡的三大原因三大原因烟烟雾中毒窒息中毒窒息大量大量COCOHbHb碳氧血碳氧血红蛋白蛋白1010碳氧血碳氧血红蛋白蛋白中毒，中毒，5050 死亡死亡影响影响视线看不清逃离方向看不清逃离方向高温物理高温物理烧伤跳楼跳楼坠亡亡火灾中火灾中烧伤的急救原的急救原则 一一灭：迅速：迅速灭火火。尽尽快快脱脱掉燃掉燃烧的衣帽，或就地的衣帽，或就地卧卧倒，在倒，在地上地上滚动或跳入水中或跳入水中灭火。不可火。不可乱跑乱跑、不要呼喊，、不要呼喊，二二查：检查伤员有无危及生命的有无危及生命的严重重损伤。危重病人。危重病人应就就地地抢救，保持呼吸道通救，保持呼吸道通畅，
2、给予吸予吸氧氧。必要。必要时CPRCPR三防三防：防：防疼痛疼痛和和休克休克。伴有。伴有脑外外伤和呼吸道和呼吸道烧伤者，禁用者，禁用吗啡啡、杜冷丁等麻醉性止痛、杜冷丁等麻醉性止痛药，应现场快速快速输入生理入生理盐水抗休克，不要水抗休克，不要给予大量白予大量白开开水，而水，而应给予予烧伤饮料，料，即每即每500500毫升水中加毫升水中加5050克葡萄糖克葡萄糖(白糖也可白糖也可)，1.51.5克克氯化化钠(食食盐也可也可)，0.750.75克小克小苏打粉，打粉，0.030.03克克鲁米那米那(苯苯巴比巴比妥片妥片)，少量多次口服，成人每次，少量多次口服，成人每次200200毫升，小毫升，小儿儿每
3、次每次100100毫升。毫升。四包四包：现场救救护注意保注意保护烧伤创面面，用干，用干净纱布、被布、被单包包裹或覆盖，然后送裹或覆盖，然后送医医院院处理。理。一、迅速脱离致伤源迅速脱离致伤源 火焰烧伤火焰烧伤 切忌奔跑喊叫切忌奔跑喊叫 热液烫伤热液烫伤 尽可能避免将疱皮剥脱尽可能避免将疱皮剥脱 化学烧伤化学烧伤 尽可能去除创面上的化学物质（生石灰、磷烧伤）尽可能去除创面上的化学物质（生石灰、磷烧伤）电烧伤：立即切断电源，再接触患者电烧伤：立即切断电源，再接触患者二、冷疗二、冷疗 冷水冲洗、浸泡或湿敷是早期最为有效而经济的手段冷水冲洗、浸泡或湿敷是早期最为有效而经济的手段三、创面的保护三、创面的
4、保护 四、镇静止痛四、镇静止痛五、液体治疗五、液体治疗 轻者可口服含盐饮料防治；重者需静脉补液轻者可口服含盐饮料防治；重者需静脉补液 口服忌大量饮水，一般一次口服不宜超过口服忌大量饮水，一般一次口服不宜超过50ml50ml，谨防呕吐，谨防呕吐六、转送六、转送 原则上就近急救，危重患者、无条件救治原则上就近急救，危重患者、无条件救治转送其他医院转送其他医院思思 考考 题题 烧伤病理生理病理生理变化？化？烧伤面面积的的评估及估及严重程度判定？重程度判定？烧伤病人的麻醉特点？病人的麻醉特点？烧伤病人病人围术期液体期液体处理？理？烧伤病人的病理生理变化烧伤病人的病理生理变化定定义(burning in
5、jury)温度温度表皮、真皮、皮下表皮、真皮、皮下组织生理功能生理功能丧失失毒素、氧自由基、脂毒素、氧自由基、脂质过氧化物氧化物损伤加重加重局部局部组织损伤(local injury)T45；446h；7020%20%或小儿或小儿10%10%可可休克休克烧伤对全身的损害烧伤对全身的损害酸碱平衡酸碱平衡的改的改变常常见为代代谢性酸中毒性酸中毒能量消耗增多，能量消耗增多，进入体液入体液H H+10mmol/L10mmol/L组织低灌流：体液、水分低灌流：体液、水分丢失失+应激反激反应肾功能障碍：灌注不足功能障碍：灌注不足+血血红蛋白堵塞蛋白堵塞缓冲碱耗竭：冲碱耗竭：HCOHCO3 3-、蛋白、蛋白
6、盐丢失，失，27min27min大量大量输液：市售液：市售输液制液制剂pH7.0pH7.0其次其次为呼酸，呼吸道呼酸，呼吸道烧伤、阻塞、阻塞、ARDSARDS有关有关烧伤对全身的损害烧伤对全身的损害免疫系免疫系统的的变化化细胞免疫胞免疫变化：中性粒化：中性粒细胞、巨噬胞、巨噬细胞吞噬胞吞噬杀菌菌；淋巴；淋巴细胞数量减少，以胞数量减少，以T T细胞胞为主；主；红细胞胞C C3 3受体花受体花环形成形成体液免疫体液免疫变化：化：补体水平体水平、纤维蛋白含量与蛋白含量与生物活性生物活性(早期与早期与烧伤程度有关，后期与病情程度有关，后期与病情有关有关)、急性期蛋白明、急性期蛋白明显、IgAIgA及及
7、IgG IgG 烧伤对全身的损害烧伤对全身的损害心血管改心血管改变心力衰竭：心心力衰竭：心动过速、回心血量速、回心血量、冠脉循、冠脉循环、心肌、心肌抑制因子、抑制因子、严重肺部感染、重肺部感染、败血症血症心律失常：疼痛、心律失常：疼痛、严重感染与重感染与败血症、血症、严重呼吸系重呼吸系统病病变、水与、水与电解解质失衡、心肌炎，表失衡、心肌炎，表现为窦性心性心动过速、速、过缓、停搏，期前收、停搏，期前收缩及及阵发性心性心动过速速心心绞痛：痛：伤后后312312天，循天，循环容量减少、血液容量减少、血液浓缩、低、低血血压和心排出量减少有关和心排出量减少有关微循微循环变化：血管壁通透性化：血管壁通透
8、性、微血管收、微血管收缩、微血栓及、微血栓及栓塞形成栓塞形成烧伤对全身的损害烧伤对全身的损害呼吸呼吸改改变肺部病肺部病变：充血性肺不：充血性肺不张、肺、肺实变等等ARDSARDS：肺微循：肺微循环障碍障碍为主急性肺功能衰竭主急性肺功能衰竭肾功功改改变血容量血容量、肾毒性物毒性物质 (肌肌红与血与血红蛋白蛋白)DICDIC及及严重感染重感染急性急性肾功能衰功能衰竭竭与麻醉有关的病理生理改变与麻醉有关的病理生理改变气道气道热吸入吸入损伤有毒烟有毒烟雾循循环低血容量、低灌注低血容量、低灌注心律失常、心力衰竭心律失常、心力衰竭肌肉肌肉AchAch受体增生、受体增生、NMJNMJ功能改功能改变心肌抑制心
9、肌抑制药理学理学房室容房室容积改改变、代、代谢率率、受体与蛋白改、受体与蛋白改变烧伤的病理分期烧伤的病理分期休克期休克期多多为血血浆，常，常发生低血容量性休克生低血容量性休克代血代血浆(colloid)(colloid)、晶体液、晶体液(crystalloid)(crystalloid)烧伤面面积体重体重(Kg)(Kg)1.5ml1.5mlFirst 24hFirst 24h，8h half dose8h half dose，16h second 16h second halfhalfUrine output 0.51.0mlUrine output 0.51.0mlkgkg-1-1/h/hE
10、nough analgesiaEnough analgesia儿童病人儿童病人2ml2ml烧伤的病理分期烧伤的病理分期感染期感染期大量抗生素大量抗生素应用用清清创，早期切痂植皮，早期切痂植皮瘢痕形成期瘢痕形成期防止肢体或关防止肢体或关节功能障碍功能障碍麻醉操作困麻醉操作困难烧伤面积估计烧伤面积估计 部位部位占面积占面积%其它其它头颈部头颈部9 9躯干部躯干部包括会阴部包括会阴部 1 1双侧上肢双侧上肢1818（2 29 9）躯干部躯干部2727（3 39 9）双侧下肢双侧下肢4646（5 59+19+1）合合 计计100100（11119 91 1）烧伤严重程度估计烧伤严重程度估计小儿小儿烧伤
11、面面积计算（算（12y12y）小儿小儿头颈部面部面积（）（）9 9（1212年年龄）小儿双下肢面小儿双下肢面积（）（）4646（1212年年龄)严重程度判定重程度判定轻度度烧伤：10%10%以下的以下的度度烧伤。中度中度烧伤 ：11%11%30%30%或或度度10%10%重度重度烧伤：31%31%50%50%或或度度烧伤10%10%20%20%或或30%20%20%烧伤病人的烧伤病人的麻醉特点麻醉特点常伴有低血容、常伴有低血容、严重重贫血、低蛋白血症、水血、低蛋白血症、水电解解质与酸碱失衡与酸碱失衡广泛广泛烧伤、疼痛、疼痛剧烈烈充分止痛充分止痛头、面、面、颈及呼吸道及呼吸道烧伤难以保持呼吸道通
12、以保持呼吸道通畅烧伤严重无法重无法测量血量血压、脉率、脉率观察尿量、察尿量、CVPCVP、心率、心率、ECGECG变化化全身反全身反应严重重机体机体贮备易易发生意外、机体耐生意外、机体耐受力受力静脉穿刺困静脉穿刺困难，宜妥，宜妥为固定外套管固定外套管针烧伤病人常用的麻醉方法烧伤病人常用的麻醉方法氯胺胺酮麻醉麻醉镇痛作用痛作用强+HR+HR、SBPSBP、COCO、CVPCVP保留咽喉部反射、呼吸抑制保留咽喉部反射、呼吸抑制轻微微作用迅速，作用迅速，iv 30 siv 30 s或或im 35minim 35min苏醒快，目前醒快，目前为较理想的麻醉理想的麻醉药2mg/kg2mg/kg，iv 82
13、0miniv 820min46mg/kg46mg/kg，im 2040minim 2040min复合用复合用药：注意呼吸、循：注意呼吸、循环情况情况静吸复合麻醉静吸复合麻醉国内普遍采用国内普遍采用烧伤后烧伤后18601860天，慎用天，慎用琥珀胆碱琥珀胆碱：血浆中假：血浆中假性胆碱酯酶性胆碱酯酶或血钾外移、直接心肌抑制或血钾外移、直接心肌抑制麻醉深度控制，生命征平稳麻醉深度控制，生命征平稳冬眠合剂复合麻醉冬眠合剂复合麻醉杜冷丁杜冷丁100mg+100mg+氯丙嗪氯丙嗪50mg+50mg+异丙嗪异丙嗪50mg50mg术中循环波动明显，不宜单独使用术中循环波动明显，不宜单独使用烧伤病人的烧伤病人的
14、麻醉选择麻醉选择早期清早期清创术大面大面积烧伤后休克被控制后后休克被控制后无痛无痛+不加重休克不加重休克多用多用氯胺胺酮或冬眠合或冬眠合剂早期切痂早期切痂术麻醉麻醉切痂面切痂面积20%20%，较易易发生意外生意外静脉复合麻醉或复合局部神静脉复合麻醉或复合局部神经阻滞阻滞取皮与植皮取皮与植皮术、大、大换药麻醉麻醉基本同前基本同前如何如何进行行静静脉脉复复合合麻醉麻醉 氯胺胺酮因良好而快速的因良好而快速的镇痛作用而广泛痛作用而广泛应用于用于临床麻床麻 醉，但其使心率加快、血醉，但其使心率加快、血压增高、心增高、心输出量增加，且出量增加，且有很大一部分病人于有很大一部分病人于术中、中、术后出后出现较
15、严重的精神症重的精神症状状，给临床麻醉床麻醉带来来了了极极大的不大的不稳定性和不必要的定性和不必要的风险。以往。以往一些一些辅助用助用药如安定等起效如安定等起效较慢、且慢、且导致致术后后清清醒醒时间相相对较长。异异丙丙酚酚作作为静静脉脉镇静静、催眠、催眠药物，起效快、物，起效快、清清醒醒快，快，单独独应用用静静注注时1min1min内内意意识消失，消失，并并有有动静静脉脉扩张和和轻微的微的负性肌力作用，血性肌力作用，血压常下降常下降202030%30%。与与氯胺胺酮复复合合应用，可起到增加麻醉效果，降低副作用的功效。用，可起到增加麻醉效果，降低副作用的功效。并并可可减减少少氯胺胺酮用量，可于植
16、皮用量，可于植皮时早期停早期停药，仅用用异异丙丙酚静酚静滴，滴，更有利于患者更有利于患者术后早期后早期清清醒及防止醒及防止术后的后的氯胺胺酮恢恢复复期反期反应 烧伤病人围手术期处理烧伤病人围手术期处理 目的：目的：内内环境尽可能恢复正常境尽可能恢复正常+确保安全确保安全手手术顺利利进行行+术后恢复后恢复顺利利足量足量镇痛、消除病人痛、消除病人紧张情情绪及及时纠正脱水及酸中毒正脱水及酸中毒胶体液：成人每胶体液：成人每1%1%、面面积为0.5ml/kg0.5ml/kg晶体液：成人每晶体液：成人每1%1%、面面积为1ml/kg1ml/kg水分水分(5%10%Glucose)(5%10%Glucose
17、)：成人：成人为2002000 0mlml烧伤病人围手术期处理烧伤病人围手术期处理 及及时纠正脱水及酸中毒正脱水及酸中毒第一个第一个24h24h：8 8、16h16h；第二个；第二个24h24h：减半：减半密切注意密切注意BPBP、CVPCVP尿量等尿量等变化化BE-5mmol/L5%NaHCOBE-5mmol/L5%NaHCO3 3ml=kgml=kg0.250.25BEBE负值数数1.71.7积极治极治疗脓毒血症、毒血症、败血症血症烧伤创面感染面感染败血症；血症；5%5%创面即有可能面即有可能烧伤毒血症：病程中出毒血症：病程中出现的一系列症状群的一系列症状群：高高热、心率增快、精神异常、心
18、率增快、精神异常、恶心呕吐、呼吸增快心呕吐、呼吸增快“自家中毒自家中毒”：蛋白分解：蛋白分解产物或物或变性蛋白入血性蛋白入血细菌内毒素和菌内毒素和/或外毒素入血或外毒素入血烧伤病人围手术期处理烧伤病人围手术期处理 积极治极治疗脓毒血症、毒血症、败血症血症及早去除及早去除烧伤焦痂、痂皮，植皮覆盖焦痂、痂皮，植皮覆盖加加强全身支持全身支持疗法、法、选用敏感用敏感药物物呼吸功能支持呼吸功能支持抵抗力抵抗力、热烧伤、长期卧床期卧床坠积性肺炎性肺炎胸腹部胸腹部环形形烧伤结痂痂限制性通气障碍限制性通气障碍吸痰、咳痰无力、肺毛吸痰、咳痰无力、肺毛细血管通透性血管通透性全身全身DICDIC及肺栓塞、及肺栓塞、
19、型肺泡型肺泡细胞功障胞功障机械通气机械通气+激素、激素、呋塞米及改善循塞米及改善循环烧伤病人围手术期处理烧伤病人围手术期处理 循循环功能能支持功能能支持全身微循全身微循环器器质性与功能性障碍性与功能性障碍脱水脱水循循环容量不足容量不足心肌病理改心肌病理改变、心肌抑制因子、心肌抑制因子心肌功障心肌功障呼吸功障呼吸功障心肌供氧心肌供氧、酸中毒、酸中毒补足循足循环容量、改善呼吸功能、大容量、改善呼吸功能、大剂量激素量激素改善微循改善微循环、对抗毒素抗毒素(参附、参附、乌斯他汀等斯他汀等)心血管活性心血管活性药物物应用用烧伤病人围手术期处理烧伤病人围手术期处理 加加强病人病人监测ECGECG监测、Sp
20、OSpO2 2、PETCOPETCO2 2、CVPCVP、ABPABP排尿量、血气排尿量、血气监测、中心温度与周、中心温度与周围温度差温度差出凝血功能出凝血功能监测：出血：出血时间，4min4min；血小；血小板板计数；凝血数；凝血时间，511min511min；凝血；凝血酶原原时间，12120.5s0.5s，3s3s；纤维蛋白原定量蛋白原定量24g/L24g/L 1.5g/L 1.5g/L电解解质情况：情况：K K+、NaNa+、CLCL-1-1、CaCa2+2+术中管理术中管理足量足量镇痛、消除病人痛、消除病人紧张情情绪及及时纠正脱水及酸中毒正脱水及酸中毒积极治极治疗脓毒血症、毒血症、败血症血症呼吸功能支持呼吸功能支持（气道管理气道管理）循循环功能能支持功能能支持加加强病人病人监测课后思考题课后思考题Z烧伤面面积为5050的的70kg70kg患者，患者，烧伤后第后第一个一个2424小小时及第二个及第二个2424小小时该如何如何补液液，速度怎，速度怎样控制？怎控制？怎样判断判断补液是否充液是否充足？若足？若测血气血气为-7mmol/L7mmol/L，该如何如何补5 5NaHCONaHCO3 3?TAKETAKE A A SHORTSHORT RESTREST