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1、第二十四章第二十四章 烧伤病人的麻醉烧伤病人的麻醉教学要求教学要求1 1、掌握烧伤病人的麻醉特点。、掌握烧伤病人的麻醉特点。2 2、了解烧伤后病人的病理生理变化。、了解烧伤后病人的病理生理变化。3 3、了解烧伤病人的常用麻醉方法、麻醉选择、了解烧伤病人的常用麻醉方法、麻醉选择及围术期处理。及围术期处理。p 重点难点重点难点 烧伤病人的麻醉特点烧伤病人的麻醉特点浅浅烧伤烧伤 烧伤烧伤 燒燙傷燒燙傷 深二度深二度深深烧伤烧伤 烧伤烧伤 烧伤病人的病理生理变化烧伤病人的病理生理变化 p烧伤对局部组织的损伤烧伤对局部组织的损伤 根据损伤的深度、病理变化及临床表现将烧伤根据损伤的深度、病理变化及临床表现
2、将烧伤分为分为、，又将又将再分为浅再分为浅及深及深。p烧伤面积与烧伤严重程度的估计烧伤面积与烧伤严重程度的估计以烧伤区占体表面积的以烧伤区占体表面积的1%表示。我国表示。我国将烧伤严重程度分为四级将烧伤严重程度分为四级p九分法九分法 将体表分为将体表分为11个区，每区各占体表个区，每区各占体表的的9，加会阴部加会阴部1，共为共为100。其其分布是：头、面、颈为分布是：头、面、颈为9（各占各占3），），双上肢为双上肢为2个个9，躯干前后加会阴部为躯干前后加会阴部为3个个9，双下肢包括臀部为双下肢包括臀部为5个个9新九分法是将人体各部位定为若干个新九分法是将人体各部位定为若干个9%（主要适用于成人
3、）。（主要适用于成人）。中国新九分法中国新九分法 部位部位面积面积 儿童儿童 头颈头颈 头头 3 9+12-(age)面面3 9 颈颈 3 双上肢双上肢 双上臂双上臂7 9*2 双前臂双前臂 6 9*2 双手双手 5躯干躯干 胸腹部胸腹部 13 9*3 背部背部 13 9*3 会阴部会阴部 1 双下肢双下肢 双臀双臀5 9*5+1-(12-age)双股双股 21 9*5+1 双小腿双小腿13 双足双足 7 p 对红细胞的损害对红细胞的损害p 烧伤毒素的生成烧伤毒素的生成 p 氧自由基及脂质过氧化氧自由基及脂质过氧化 自由基大量生成自由基大量生成p 疼痛的影响疼痛的影响p 能量代谢改变能量代谢改
4、变p体液改变体液改变p酸碱平衡改变酸碱平衡改变 p免疫系统变化免疫系统变化p心血管改变心血管改变p呼吸系统改变呼吸系统改变p肾改变肾改变烧伤对全身的损害烧伤对全身的损害烧伤病人的麻醉特点烧伤病人的麻醉特点 大面积严重烧伤，特别是伴有头、面大面积严重烧伤，特别是伴有头、面部、呼吸道等特殊部位的烧伤，麻醉处理部、呼吸道等特殊部位的烧伤，麻醉处理十分困难，这是由于：十分困难，这是由于：p常伴有低血容量、严重贫血、低蛋白血症、常伴有低血容量、严重贫血、低蛋白血症、水电解质与酸碱失衡水电解质与酸碱失衡-术前均需适当纠正，术前均需适当纠正，否则难以耐受麻醉否则难以耐受麻醉p疼痛难忍疼痛难忍-术前即应充分止
5、痛术前即应充分止痛 p头、面、颈及呼吸道烧伤病人，呼吸功头、面、颈及呼吸道烧伤病人，呼吸功能受损能受损-麻醉前必须对麻醉前必须对呼吸道情况呼吸道情况及呼吸功能及呼吸功能进行较全面了解，对面颈部进行较全面了解，对面颈部极度肿胀病人，为确保气道通畅、有利极度肿胀病人，为确保气道通畅、有利于围手术期呼吸管理，于围手术期呼吸管理，术前应行气管造术前应行气管造口术。口术。p吸入性损伤吸入性损伤（呼吸道损伤）（呼吸道损伤）轻度轻度：烧伤在咽喉以上，口鼻咽黏膜发：烧伤在咽喉以上，口鼻咽黏膜发白或脱落、充血水肿、分泌增多、鼻毛白或脱落、充血水肿、分泌增多、鼻毛烧焦、刺激性咳嗽、吞咽困难或疼痛等。烧焦、刺激性咳
6、嗽、吞咽困难或疼痛等。中度中度：烧伤在大支气管以上，除有上诉：烧伤在大支气管以上，除有上诉症状外，尚有声嘶和呼吸困难，早期痰症状外，尚有声嘶和呼吸困难，早期痰液较稀薄，常含有黑色炭粒。液较稀薄，常含有黑色炭粒。重度重度：烧伤深及小支气管以下，除有上：烧伤深及小支气管以下，除有上述症状外，呼吸困难发生较早且严重，述症状外，呼吸困难发生较早且严重，往往不能因气管切开而改变，肺部呼吸往往不能因气管切开而改变，肺部呼吸音减低并有干湿罗音。音减低并有干湿罗音。p对肢体烧伤无法测量血压、脉率的病人，应借助对肢体烧伤无法测量血压、脉率的病人，应借助观察排尿量观察排尿量、CVP、心率心率、ECG等变化，了解等
7、变化，了解循环情况。循环情况。p全身反应严重，机体生命器官与神经内分泌系统全身反应严重，机体生命器官与神经内分泌系统功能贮备均已消耗殆尽，极易发生麻醉意外及并功能贮备均已消耗殆尽，极易发生麻醉意外及并发症。发症。p病人常需施行多次手术和麻醉，每次手术不仅出病人常需施行多次手术和麻醉，每次手术不仅出血多、时间也长，机体消耗严重，常难承受深麻血多、时间也长，机体消耗严重，常难承受深麻醉以及对呼吸、循环等抑制作用强的麻醉药。醉以及对呼吸、循环等抑制作用强的麻醉药。p常无法行静脉穿刺，外套管针的广泛应用将有利常无法行静脉穿刺，外套管针的广泛应用将有利于实施液体治疗及静脉给药，但应妥为固定。于实施液体治
8、疗及静脉给药，但应妥为固定。烧伤病人手术常用麻醉方法烧伤病人手术常用麻醉方法 p氯胺酮麻醉。氯胺酮麻醉。p冬眠合剂复合麻醉。冬眠合剂复合麻醉。p静吸复合麻醉。静吸复合麻醉。p其他麻醉方法如臂其他麻醉方法如臂丛阻滞、脊麻或硬丛阻滞、脊麻或硬膜外麻醉，局部麻膜外麻醉，局部麻醉。醉。烧伤手术的麻醉选择烧伤手术的麻醉选择 p早期清创术麻醉早期清创术麻醉 一般可采用氯胺酮麻醉，或冬眠合剂复一般可采用氯胺酮麻醉，或冬眠合剂复合麻醉。合麻醉。p早期切痂术麻醉早期切痂术麻醉对大面积切、削痂或躯干部位的切、削对大面积切、削痂或躯干部位的切、削痂手术，以选用氯胺酮静脉麻醉、冬眠痂手术，以选用氯胺酮静脉麻醉、冬眠合
9、剂复合麻醉或静吸复合麻醉为佳合剂复合麻醉或静吸复合麻醉为佳单纯上肢切、削痂植皮术，可选用臂丛单纯上肢切、削痂植皮术，可选用臂丛神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉单纯下肢切、削痂植皮术，可选用脊麻单纯下肢切、削痂植皮术，可选用脊麻或硬膜外麻醉。或硬膜外麻醉。p取皮与植皮术麻醉取皮与植皮术麻醉 小面积取皮、植皮术可在局麻下进行。小面积取皮、植皮术可在局麻下进行。对较大面积取皮、植皮术，可在氯胺酮静对较大面积取皮、植皮术，可在氯胺酮静脉复合麻醉或静吸复合麻醉下施行。脉复合麻醉或静吸复合麻醉下施行。p大换药麻醉大换药麻醉 可考虑给一定量镇痛药、镇静药、冬可考虑给一定量镇痛药、镇静药、冬眠合剂眠合剂号、号、号、号
10、、号液，氯胺酮较常号液，氯胺酮较常用。用。烧伤病人围手术期处理烧伤病人围手术期处理 围手术期处理的目的是使病人内环境尽围手术期处理的目的是使病人内环境尽可能恢复正常，以确保病人安全，使手术顺利可能恢复正常，以确保病人安全，使手术顺利完成，术后恢复顺利。烧伤病人围手术期处理完成，术后恢复顺利。烧伤病人围手术期处理至少包括以下几方面内容：至少包括以下几方面内容：p给足量镇痛、镇静药充分止痛及消除病人精给足量镇痛、镇静药充分止痛及消除病人精神紧张神紧张常用的镇痛、镇静药有：哌替啶，吗啡，芬常用的镇痛、镇静药有：哌替啶，吗啡，芬太尼，氟哌利多，地西泮，咪达唑仑及冬眠合太尼，氟哌利多，地西泮，咪达唑仑及
11、冬眠合剂等。剂等。p及时纠正脱水及酸中毒及时纠正脱水及酸中毒 胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）：成胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）：成人每人每1%、烧伤面积为烧伤面积为0.5ml/kg。电解质液（乳酸钠林格注射液）：成人每电解质液（乳酸钠林格注射液）：成人每1%、烧伤面积为烧伤面积为1ml/kg。水分水分（5%10%葡萄糖液）成人为葡萄糖液）成人为200ml。上述计算量的一半于伤后上述计算量的一半于伤后8h内输入，另内输入，另一半于以后的一半于以后的16h内输入。伤后第二个内输入。伤后第二个24h的补液量，除水分仍为的补液量，除水分仍为200ml外，胶体液与外，胶体液与电解质液补给量均减半。电
12、解质液补给量均减半。不管应用何种方法计算液体需要量，不管应用何种方法计算液体需要量，只能是估计量，不能机械地去执行。一定只能是估计量，不能机械地去执行。一定要以血压、脉率、要以血压、脉率、CVPCVP、排尿量去评估液体、排尿量去评估液体是否已补足。是否已补足。p积极治疗毒血症及败血症积极治疗毒血症及败血症p支持呼吸功能支持呼吸功能 监测监测SpO2及及PET CO2分压，可随时了解分压，可随时了解病人呼吸功能情况，一旦病人呼吸功能情况，一旦SpO2低于低于90%90%，说明，说明病人已出现低氧血症，应及时进行氧治疗，病人已出现低氧血症，应及时进行氧治疗，PET CO2升高并非通气不足所致，说明
13、肺泡功升高并非通气不足所致，说明肺泡功能已严重障碍，此时应给大剂量激素、呋塞能已严重障碍，此时应给大剂量激素、呋塞米以及改善循环的药物治疗。米以及改善循环的药物治疗。p维护良好循环功能维护良好循环功能补足循环容量，努力改善呼吸功能补足循环容量，努力改善呼吸功能给大剂量皮质激素保护心肌、改善微循环及给大剂量皮质激素保护心肌、改善微循环及对抗有毒物质对心肌与周围循环的影响。对抗有毒物质对心肌与周围循环的影响。当当CVP升高而血压趋于降低时，应给洋地升高而血压趋于降低时，应给洋地黄类药强心。黄类药强心。如如CVP升高、血压低且心率缓慢，应给多升高、血压低且心率缓慢，应给多巴胺或异丙肾上腺素支持心脏。
14、巴胺或异丙肾上腺素支持心脏。p 加强病人监测加强病人监测现场急救现场急救p使伤员迅速脱离热源，扑灭身上的火焰使伤员迅速脱离热源，扑灭身上的火焰 p用各种现成的消毒敷料或清洁布单覆盖、用各种现成的消毒敷料或清洁布单覆盖、包扎烧伤区，以保护创面。包扎烧伤区，以保护创面。p 适当应用镇静止痛剂以减少疼痛适当应用镇静止痛剂以减少疼痛 p保持呼吸道通畅，对吸入性损伤或面部烧保持呼吸道通畅，对吸入性损伤或面部烧伤有发生呼吸困难趋向者，根据可能条件伤有发生呼吸困难趋向者，根据可能条件行气管插管或切开，并给予吸氧。行气管插管或切开，并给予吸氧。处理处理并发症与复合伤并发症与复合伤 p大面积烧伤的伤员应迅速组织
15、后送，争取大面积烧伤的伤员应迅速组织后送，争取在在46h内送至医疗单位。内送至医疗单位。课堂小结课堂小结第二十四章第二十四章 烧伤病人的麻醉烧伤病人的麻醉 第一节第一节 烧伤病人的病理生理变化烧伤病人的病理生理变化 一、一、烧伤对局部组织的损伤烧伤对局部组织的损伤 二、二、烧伤对全身的损害烧伤对全身的损害 三、三、烧伤面积与烧伤严重程度的估计烧伤面积与烧伤严重程度的估计 第二节第二节 烧伤病人的麻醉特点和围手术期处理烧伤病人的麻醉特点和围手术期处理 一、一、烧伤病人的麻醉特点烧伤病人的麻醉特点 二、二、烧伤病人手术常用麻醉方法烧伤病人手术常用麻醉方法 三、三、烧伤手术的麻醉选择烧伤手术的麻醉选择 四、四、烧伤病人围手术期处理烧伤病人围手术期处理p 重点难点重点难点 烧伤病人的麻醉特点烧伤病人的麻醉特点思考题思考题p烧伤病人的麻醉特点是什么？烧伤病人的麻醉特点是什么？基本教材和参考书基本教材和参考书p临床麻醉学临床麻醉学第第2版版 徐启明徐启明 人民卫生出人民卫生出版社；版社；p现代麻醉学现代麻醉学第第三三版版 庄心良，曾因明，庄心良，曾因明，陈伯銮主编；陈伯銮主编；pAnesthesiology Miller主编主编THANK YOU