手功能评定课件.ppt

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1、Hand概述v感觉器官v运动器官v感情表达v19块骨 19个关节 29块相关肌肉v功能复杂而精确度v相应皮层控制区大v 大脑皮质的运动代表区大脑皮质的运动代表区有关术语v手关节包括:桡腕关节 腕骨间关节(腕中关节)腕掌关节 掌骨间关节 掌指关节 指间关节掌纹v手部的掌纹和指纹是皮肤的”转折线”,与运动有关v增加摩擦力v对判断深部解剖结构有意义掌骨的骨特征学v第一掌骨矮胖 第二掌骨最长v一体、一底、一头、后结节v体的掌面纵向微凹，以容纳肌肉和肌腱v2-5掌骨底之间互相形成关节v与腕骨形成腕掌关节v掌骨头粗大凸起，握拳时成弓状排列v掌骨后结节是掌指关节侧副韧带的附着点v拇指相对向内侧旋转了90度v

2、拇指相对其他指靠前（因舟骨远侧极向掌侧突起）解剖位v拇指背面朝外，桡侧面朝前，尺侧面朝后 掌骨和其他指骨掌面朝前，背面朝后指骨v14块，拇指2块，其余各3块v分底（凹）、体（向掌侧弯）、头（凸）v远节指骨粗隆（指髓附着处）第三腕掌关节第三腕掌关节与第二掌与第二掌骨相关节骨相关节掌骨后结节掌骨后结节远远节节指指骨骨粗粗隆隆手弓v两横弓：近横弓-由远侧列腕骨构成，稳定，关键结 构为头状骨，被腕骨间韧带加强 远横弓由各掌指关节组成，可活动，弓 顶为2、3掌指关节掌指关节v一纵弓：主要由第2、3指列组成，弓的近端稳固，远端可活动；弓顶为2、3掌指关节掌指关节 手弓的互相关系v互相关联，形成稳定的框架v

3、类风湿关节炎常引起手弓的关键结构的变形继而引起整个手弓系统的变形。关节学关节学v拇指 屈：在额状面上拇指掌面向手掌方向运动 展：接近矢状面上离开手掌向前运动 对(指)掌：拇指经过手掌直接与其它手指腹 接触v指 屈：伸：内收和外展（中指称桡侧偏和尺侧偏）腕掌关节v组成:由远侧列腕骨和掌骨底v第二、三腕掌关节为稳定关节，形成中间柱v第一、四、五为微动关节，可向中柱方向折叠v掌腕关节的活动造成远横弓的变化v掌腕关节的活动使手掌形成杯状适合拿东西 第2-5掌腕关节v第二：第二掌骨底和小多角骨远侧面，大 多角骨和头状骨的小部分v第三：第三掌骨底和头状骨远侧面v第四：第四掌骨底和钩骨远侧面，头状骨 小部分

4、v第五：第五掌骨底和钩骨远侧面2-5掌骨底之间相互形成掌骨间关节，有助于稳定掌腕关节掌腕关节被关节囊包被，被掌侧、背侧和骨间韧带所加强腕掌关节结构和动力学腕掌关节结构和动力学v第二、三属于鞍状关节，但它们锯齿状的掌骨间关节面使两个掌骨互相锁死，活动度很小v第四、五掌骨底的轻凸和钩骨的轻凹组成，尺侧两个腕掌关节活动虽小但能加深掌凹对抓握有重要意义v杯状活动时第四CMC屈曲10度，第五CMC屈曲20-25度，同时向掌心旋转v抓紧拳头时可以看到第四、五掌骨头较靠近掌侧 用力握拳时四、五掌骨头向掌侧移动用力握拳时四、五掌骨头向掌侧移动拇指腕掌关节v由第一掌骨和大多角骨组成v是拇指最复杂的关节v鞍状关节

5、v拇对掌和对指活动v适合抓握，特别是球状和圆柱状物品。v长期大量的活动造成第一腕掌关节的疼痛称“基底关节炎”（常见于四五十岁妇女，造成功能障碍）第一腕掌关节的关节囊和韧带v关节囊松弛，被韧带和肌肉加强v适合大幅度活动v如韧带因关节炎而受损则容易造成第一掌骨向大多角骨外侧脱位。第一腕掌关节的韧带v前斜韧带：大多角骨掌侧结节-第一掌骨底的掌面 外展、伸和对指掌时拉紧v尺侧副韧带：腕横韧带-第一掌骨底掌尺侧 外展、伸和对指掌时拉紧v第一掌骨间韧带：第二掌骨底背面-第一掌骨底的 掌尺侧和尺侧副韧带 外展和对指掌时拉紧v后斜韧带：大多角骨背面-第一掌骨底掌尺侧 外展和对掌时被拉紧v桡侧副韧带：大多角骨桡

6、侧面-第一掌骨底桡侧 除了伸以外的动作均被拉紧 背面观后斜韧带桡侧副韧带背侧腕掌韧带背侧掌骨间韧带 掌侧掌骨间韧带掌侧掌腕韧带前斜韧带大多角骨掌侧结节掌面观鞍状关节结构v第一腕掌关节是典型的鞍状关节v大多角骨掌-背走向的长径是凹的，其内外侧走向的横径是凸的v第一掌骨底的掌-背走向的长径是凸出 内外侧走向的横径是凹的鞍状关节大多角骨掌-背走向的长径是凹的，其内外侧走向的横径是凸的大多角骨的大多角骨的掌侧结节掌侧结节前斜韧带前斜韧带掌骨间韧带掌骨间韧带桡侧腕屈肌关节囊和桡侧副关节囊和桡侧副韧带韧带右手掌面观腕掌关节的运动学特征v有两个自由度：屈伸在冠状面上的活动 收展-在矢状面上的活动v第一腕掌关

7、节的对指对掌活动是上述两个自由度的混合运动拇指的内收和外展v拇内收时拇指与手掌在同一平面上v拇外展时拇指与手掌平面成45度角v充分外展时虎口张开形成较大的屈度适合抓握大件物品v做精细动作时虎口同样必须张大以使拇指指尖能与其它手指指尖相对v拇外展时掌骨底的关节凸向掌面旋转同时向背面滑动v外展时拇内收肌肉及大部分韧带被拉紧（特别是附着于关节囊后面的）拇外展拇指充分拇指充分外展外展时拉紧时拉紧前斜韧带前斜韧带、掌骨间韧带掌骨间韧带和和拇收肌拇收肌外展的主动肌为拇长展肌外展的主动肌为拇长展肌外展时掌骨头转向前，外展时掌骨头转向前，掌骨底掌骨底滑向后滑向后拇收肌受到牵拉拇收肌受到牵拉拇长展肌拇长展肌 小

8、多角骨小多角骨头状骨头状骨手舟骨手舟骨掌骨间韧带掌骨间韧带前斜韧带前斜韧带(大多角骨大多角骨掌侧结节掌侧结节到第一掌骨到第一掌骨掌面掌面)虎口在抓握中的变化拇指腕掌关节的屈伸v屈伸的同时第一掌骨沿着自身的长轴转动v屈向内侧转动（向中柱靠拢）v伸向外侧转动（远离中柱）v转动可以从拇指的指甲可以观察到v解剖位接近伸位v屈曲幅度为45-50度v屈伸活动第一掌骨底凹对大多角骨凸v屈曲掌骨底凹面向尺侧滑动同时转动 大多角骨的前槽有引导掌骨向内侧旋转的 作用 桡侧副韧带被拉紧v伸相反，前斜韧带被拉紧 拇腕掌关节屈伸屈曲时合并轻度内旋,拉紧桡侧副韧带伸时合并轻度外旋前斜韧带拉紧伸时掌骨头和底均向外侧拇指腕掌

9、关节对掌运动v分两阶段：第一阶段外展，掌骨向掌侧活动第二阶段第一掌骨屈曲和内旋，拇对掌肌使掌骨移向大多角骨关节面的横径的内侧端v对掌时掌骨发生了45-60度的内旋v掌指和指间关节也发生部分旋转v大多角骨相对小多角骨内旋v对掌时小指的腕掌关节发生外旋v对掌位是拇指的稳定位，大部分韧带被拉紧掌指关节v构成：卵圆形的掌骨头-近节指骨底凹v有两自由度：屈伸、收展（中指称桡尺偏）v其稳定性对手弓系统的稳定性很重要v其稳定性与韧带系统有关：桡、尺侧副韧带 掌侧韧带和掌板侧副韧带起自掌骨头后结节斜向掌面分为 束状部：粗壮，止于指骨近端掌面 和 附属部：扇状，附于掌板侧缘 指间关节侧副韧带指间关节侧副韧带 掌

10、板掌板指纤维鞘指纤维鞘 掌板掌板关节囊背部关节囊背部掌指关节侧副韧带掌指关节侧副韧带:束状部束状部 和和附属部附属部掌指关节v掌板掌板:位于掌指关节的掌面 盘状的纤维软骨结构 远侧端厚而硬,连于指骨底 近侧端薄而富有弹性,连于掌骨颈 其作用主要是加强掌指关节掌侧防止过伸v 掌指关节窝掌指关节窝由指骨底关节面和侧副韧带和掌板背面组成,这样增加关节的稳定性和加大接触面v掌板之间是掌骨深横韧带,有助于稳定内侧四指 指纤维鞘指纤维鞘 侧副韧带侧副韧带 掌骨掌骨深横韧带深横韧带 掌板掌板 指纤维鞘指纤维鞘 指深屈肌腱指深屈肌腱 指浅屈肌腱指浅屈肌腱掌指关节窝由指骨底关节面和侧副韧带和掌板背面组成,这样增

11、加关节的稳定性和加大接触面掌指关节的关节运动学v主要运动:屈伸、内收和外展v附属运动:在放松或半伸位可被动进行前后向、侧向和分离运动和轴向旋转运动 -这有助于抓握各种形状的物品 -示指和小指被动旋转最明显，约30-40度掌指关节的关节运动学v屈曲幅度由2-5指递增v2指为90度；5指为110-115度v掌指关节在自然位时可被动过伸达30-45度v内收外站各约20度，2、5指活动度最大 掌指关节的关节运动学v掌骨头顶圆凸，掌侧较平，关节软骨覆盖整个掌骨头和掌面的大部分v关节头的长径位于矢状向，短径位于冠状面上v其活动为指骨底的关节凹沿着掌骨头滑动v滑动和转动的方向一致v屈曲60-70度时侧副韧带

12、最紧,最稳定.v接近伸直位时侧副韧带松弛，附属运动明显掌指关节的关节运动学v完全屈曲时内收外展活动度下降，其因有二：完全屈曲时内收外展活动度下降，其因有二：其一，半屈曲时侧副韧带被拉紧。其一，半屈曲时侧副韧带被拉紧。其二，屈曲其二，屈曲70度时指骨底关节凹接触到掌骨头度时指骨底关节凹接触到掌骨头 掌面的平面部分，这阻止了关节凹两侧活掌面的平面部分，这阻止了关节凹两侧活 动。动。掌指关节从屈曲70度的位置开始伸，指总伸肌使指骨向背侧旋转的同时向背面滑动，屈曲70度时侧副韧带拉紧A；伸到0度时侧副韧带相对放松B；过伸时侧副韧带充分放松，掌板被拉紧掌指关节屈伸的轴为经过掌骨头的内外侧向拇指掌指关节v

13、拇指掌指关节掌面有一对籽骨v拇指掌指关节的活动度较小：屈60度，过伸也较小v只有一个自由度：屈伸v内收外展有限，是侧副韧带限制了它指间关节v只有一个自由度：屈伸v属于滑车关节：近节指骨头为两个圆形的髁状被中间的沟分开 中节指骨底为两个凹，中间形成脊v侧副韧带束状部有限制收展的作用，附属部附着于掌板v掌板和侧副韧带形成一个稳固的解剖结构以容纳指骨头 指间关节的关节面指间关节的关节面:滑车关节滑车关节指间关节的运动学特征v近端指间关节屈曲达100-120度v远端指间关节屈曲70-90度v越靠尺侧屈曲幅度越大v过伸：远端关节可达30度；近端轻微v2、5指屈曲时合并有轻度旋转，有利对指v滑动和转动的方

14、向一致指间关节的运动学特征v侧副韧带在活动中张力适中v稳定位为完全伸直位，此时掌板被拉紧v临床上需要固定时应固定于伸直位，防止掌板、指伸浅屈肌挛缩拇指指间关节的运动学特征v屈：70度v被动过伸达20度（按图钉时）v过伸角度随年龄而有所增加手的神经支配手的神经支配v桡神经：指和腕的所有伸肌 腕和手的背面，特别是虎口区皮肤v正中神经：在前臂支配指浅屈肌，-骨间前神经支配指深屈肌桡侧半、拇长屈肌和旋前方肌 -返支支配鱼际肌和桡侧两蚓状肌 手掌面桡侧和桡侧三个半手指掌面及指尖皮肤v尺神经：指深屈肌尺侧半 -深支支配小鱼际和尺侧两蚓肌、骨间肌和拇收肌 -浅支分布于手掌尺侧半和一个半手指掌面皮肤 关节的神

15、经支配v手指关节有丰富的神经支配v感觉反馈对手指活动的准确性和协调性有利v关节的神经支配与相应皮肤的支配一致vC6拇指和示指vC7中指vC8小指和环指v腕掌关节也是C8（尺神经深支）手的肌肉v手外在肌肉:起自前臂或肱骨内外上髁 屈肌包括：指浅和指深，起自肱骨内上髁 -除了小指外各指可独立控制，特别是示指 -指深屈肌示指部可单独运动，其余三指有纤 维关联不能单独活动 -拇长屈肌：位于指深屈肌的桡侧，止于拇指远节 指骨底 v手内(在)肌肉:起止均在手部手掌屈肌腱腱鞘v桡侧囊（拇长屈肌腱鞘）：屈肌支持带近侧约2.5CM处向远侧延伸到拇长屈肌腱的止点v尺侧囊（屈肌总腱鞘）：达掌中部，仅尺侧部向小指延伸

16、，与小指起肌腱鞘相连v手指屈肌腱腱鞘：-指纤维鞘：增厚的深筋膜两侧附着于指骨侧缘和指间关节囊侧面，包埋在其内有一些分散的纤维称滑车 -指滑膜鞘：在滑车深面，双层盲管状 分脏壁两层 腱系膜 腱纽 指深屈肌指深屈肌指浅屈肌指浅屈肌掌骨深横韧带掌骨深横韧带 拇长屈肌拇长屈肌 桡侧滑液囊桡侧滑液囊 指纤维鞘指纤维鞘(斜韧带斜韧带,环行韧带环行韧带)拇收肌拇收肌 (拇短屈拇短屈 鱼际鱼际:拇短展肌拇短展肌 (拇对掌拇对掌 指纤维鞘指纤维鞘 指滑液鞘指滑液鞘 掌板掌板 蚓状肌蚓状肌 小鱼际小鱼际:小指对掌肌小指对掌肌 小指屈肌小指屈肌 掌短肌掌短肌 小指展肌小指展肌 (切断切断)屈肌滑车的功能v环状滑车5

17、个：A2、A4附着于指骨干 A1、A3、A5附着于三个关 节的掌板上v十字滑车（3个）：由薄而有弹性的纤维构 成，位于屈指时纤维鞘弯折 的部位。滑车的功能滑车的功能主要是维持滑车的功能主要是维持屈肌力臂的稳定性屈肌力臂的稳定性,滑车滑车损伤后肌肉收缩时肌腱损伤后肌肉收缩时肌腱呈弦状绷起呈弦状绷起,这使屈肌的这使屈肌的力臂大大增加力臂大大增加,屈肌力矩屈肌力矩大大增加而屈指的角度大大增加而屈指的角度却大大减少。却大大减少。滑车断裂者常需手术修滑车断裂者常需手术修补或再造补或再造屈指运动的固定肌v屈指肌有屈指间关节、掌指关节、腕掌关节、腕关节和肘关节的作用v单独屈近端指间关节时指浅屈肌收缩的同时指

18、总伸肌收缩防止掌指关节屈曲，腕伸肌防止屈腕v指浅屈肌的运动臂越靠近近侧越大v屈指力越大，固定的力要求越大 指浅屈肌产生的屈腕力矩很大近端指间关节指深屈肌的力矩近端指间关节指深屈肌的力矩为为15Ncm15Ncm掌指间关节的力矩为掌指间关节的力矩为20Ncm20Ncm在腕关节处指深屈肌的力矩为在腕关节处指深屈肌的力矩为25Ncm25Ncm 指浅屈肌指浅屈肌 指总伸肌指总伸肌桡侧腕短伸肌桡侧腕短伸肌多关节肌的联合运动v腕关节的位置对屈指肌的影响v伸腕时可造成手指的被动屈曲,由于屈指肌的近端部分被拉动,而使张力增高。v充分屈腕时，造成手指被动伸直（特别是食指）多关节肌的联合运动颈6脊髓损伤患者利用腕屈

19、伸来完成抓握动作手指伸肌v包括指总伸肌、示指伸肌和小指伸肌v指总伸肌和小指伸肌起自肱骨外侧髁v示指伸肌起自前臂背面v指总伸肌是主要的伸指肌，伸腕力臂也较大v小指伸肌常与指总伸的肌腹连在一起v示指伸肌和拇长短伸肌在上述肌肉的深面 肱骨内上髁肱骨内上髁 尺侧腕伸肌尺侧腕伸肌 （切断）（切断）拇长伸肌拇长伸肌 示指伸肌示指伸肌 伸肌支持带伸肌支持带 小指展肌小指展肌 背侧骨间肌背侧骨间肌 指总伸肌（切断）指总伸肌（切断）指总伸肌（切断）指总伸肌（切断）桡侧腕长伸肌桡侧腕长伸肌桡侧腕短伸肌桡侧腕短伸肌 拇长展肌拇长展肌 拇短伸肌拇短伸肌手指伸肌v在手背，第2-5指伸肌腱之间有斜行的腱束相连，称腱间结合

20、，伸指时彼此牵扯v指背腱膜：伸肌腱越过掌骨小头后扩展包绕掌骨头和近节指骨背面，称指背腱膜。向远端分三束，中间束止于中节指骨底，两侧束中节指骨背面合并，止于远节指骨底。v骨间肌和蚓状肌均绕至第2-5指背面，止于指背腱膜。v示指肌腱和指总伸肌腱平行到达指背腱膜 侧束侧束 中央束中央束指背腱帽：指背腱帽：（斜纤维、横纤维）（斜纤维、横纤维）腱间结合腱间结合 示指伸肌示指伸肌 指总伸肌指总伸肌 背侧骨间肌背侧骨间肌 拇长伸肌拇长伸肌 拇短伸肌拇短伸肌 桡侧腕长伸肌桡侧腕长伸肌 桡侧腕短伸肌桡侧腕短伸肌 拇长展肌拇长展肌 指背腱膜的终末端指背腱膜的终末端 小指伸肌小指伸肌 小指展肌小指展肌 伸肌腱鞘伸肌

21、腱鞘 伸肌支持带伸肌支持带 尺侧腕伸肌尺侧腕伸肌指背腱帽v是一个三角形的v包括横行纤维和斜行纤维v横行纤维垂直于伸肌腱，止于掌板；传递伸肌力到近节指骨近端，使之伸直v斜行纤维走向远侧和内侧与中央束合并。手内肌通过斜行纤维合并到伸肌腱上，可帮助手指伸直v在指背腱膜的远侧部有一斜支持韧带，其纤维起自指纤维鞘在远侧指间关节的近侧，斜向远侧并入两侧束，帮助协调两指间的活动斜支持韧带拇长伸肌止点拇长伸肌止点拇短展肌附着处拇短展肌附着处 拇收肌拇收肌 拇短展肌拇短展肌 拇长伸肌拇长伸肌 拇长展肌拇长展肌指伸肌腱终末端指伸肌腱终末端 指纤维鞘指纤维鞘 斜支持韧带斜支持韧带中央束和侧束中央束和侧束 指背腱帽（

22、斜纤维指背腱帽（斜纤维 横纤维）横纤维）第一蚓状肌第一蚓状肌 指总伸肌指总伸肌 第一骨间背侧肌第一骨间背侧肌 拇长伸肌拇长伸肌 鼻烟窝示指的两条伸肌腱示指伸肌腱示指伸肌腱指总伸肌腱指总伸肌腱手外在伸肌的运动v单纯指总伸肌收缩只能引起掌指关节过伸v只有手内肌的参与才能伸指间关节伸拇肌群v均起自前臂背面v拇长展肌第一掌骨底背面；伸腕掌关节，外展腕掌关节（因其力线经过拇指腕掌内外向轴的前面）v拇短伸肌止于拇指近节指骨底；伸掌指关节、腕掌关节v拇长伸肌止于远节指骨底背面；伸指间关节，因经过腕掌关节内外向轴的背面所以有内收腕掌的作用 指间关节指间关节拇短展肌拇短展肌掌指关节掌指关节 腕展关节腕展关节拇拇

23、长长展展拇拇短短伸伸指指总总伸伸肌肌 拇拇长长伸伸指背腱膜的止点指背腱膜的止点侧束侧束中央束中央束指背腱帽：指背腱帽：横纤维和斜纤维横纤维和斜纤维伸拇时的固定肌v拇长、短伸肌都有桡偏腕的功能，伸拇时尺偏肌群必须收缩以固定腕关节v可在豌豆骨近侧触及尺侧腕屈肌腱张力的增高拇指主动肌的总结腕掌关节 屈 伸 拇收肌 拇短伸肌 拇短屈肌 拇长伸肌 拇长屈肌 拇长展肌腕掌关节 外展 内收 拇短展肌 拇收肌 拇长展肌 拇长伸肌 第一骨间背侧肌腕掌关节 对掌 复原 拇对掌肌 拇长伸肌 拇短屈肌 拇短展肌 拇长屈肌 拇长展肌 拇指主动肌的总结掌指关节 屈 伸 拇收肌 拇长伸肌 拇短屈肌 拇短伸肌 拇短展肌 拇长

24、屈肌 指间关节 屈 伸 拇长屈肌 拇长伸肌 拇短展肌（因其止于指背腱膜）手内肌v20条v根据位置分为：鱼际：拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌 小鱼际；小指屈肌、小指展肌、小指对掌肌、掌短肌拇收肌肉（两个头）蚓状肌和骨间肌鱼际肌v正中神经支配v浅层外侧为拇短展肌,浅层内侧为拇短屈肌v拇短屈肌深面为拇对掌肌v三肌共同起自腕横韧带和邻近腕骨v拇短展、屈肌共同止于近节指骨底桡侧面v拇短展还止于拇指指背腱膜桡侧v拇短屈还止于籽骨v对掌肌止于拇掌骨桡侧缘鱼际的功能v鱼际与对掌的功能密切相关v鱼际肌的功能与其力线力线跟运动轴的相对位置有关v拇长、短展肌外展v拇短屈和拇短展内部纤维屈腕掌和掌指 关节v拇对掌肌的力

25、线位于前后向轴的内侧和内外向轴的后侧使拇指转向其他指鱼际肌的功能及其与运动轴的关系指深屈肌指深屈肌 豌豆骨豌豆骨展展对掌对掌屈屈 拇长屈肌拇长屈肌指深屈肌指深屈肌尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌拇长屈肌拇长屈肌拇短展肌辅助伸拇指指间关节v拇短展肌相当一部分纤维止于拇指指背腱膜，可辅助伸拇。v桡神经损伤的患者可利用此肌功能代偿瘫痪的拇长伸肌v临床上评估桡神经损伤情况时应注意排除小鱼际v包括：浅面外侧的小指短屈肌、内侧的小指展肌和深面的小指对掌肌，及皮肌掌短肌v掌短肌邮票状，连于腕横韧带和豌豆骨远侧的皮肤上，有使小鱼际突起的作用v运动模式于大鱼际相同，主要功能是加深手弓，外展小指以抓握大件物品鱼际深部肌肉拇收

26、肌（横头）拇收肌（横头）拇短屈肌（切断）拇短屈肌（切断）拇断展肌（切断）拇断展肌（切断）第一骨间掌侧肌第一骨间掌侧肌拇收肌（斜头）拇收肌（斜头）拇短屈肌（切断）拇短屈肌（切断）拇短展肌（切断）拇短展肌（切断）腕横韧带腕横韧带桡侧腕屈肌管桡侧腕屈肌管 骨间掌侧肌骨间掌侧肌 小指展肌（切）小指展肌（切）小指屈（切）小指屈（切）小指展肌（切）小指展肌（切）小指屈肌（切）小指屈肌（切）拇收肌v两个头：斜头起自头状骨和二、三掌骨底 横头起自第三掌骨掌面v两头合并止于拇指近节指骨底尺侧缘和籽骨v有强大的屈拇能力，能屈曲腕掌关节和掌指关节v对“捏”这个动作的完成很重要拇收肌内收和屈曲拇指的作用蚓状肌v肌肉细

27、长，产生较小的力，活动范围较大v起自指深屈肌腱v经掌骨深横韧带的掌侧再到掌指关节桡侧，远端融合到指背腱帽的斜行纤维上v能通过作用于指背腱膜的侧束和中央束完成伸指的功能v伸指间关节，屈掌指关节，因其经过掌指关节的掌面和指间关节的背面 骨间肌v骨间掌侧肌：4条，位于掌骨间隙掌侧 起自第2掌骨尺侧缘；第4、5掌骨桡侧缘 止于指背腱帽的斜行纤维 内收2、4、5指，屈掌指关节伸指间关节 -第1骨间掌侧肌位于第一掌骨间隙 止于近节指骨底尺侧缘和籽骨 屈拇掌指关节和使第一掌骨向中柱靠拢骨间肌v骨间背侧肌：4条，位于掌骨间隙背侧 起自1-5掌骨相对缘 经2、3指桡侧和3、4指尺侧 止于近节指骨底侧面和指背腱帽

28、斜行纤维 外展2、4指，屈掌指关节，伸指间关节 其屈掌指关节的力矩大于蚓状肌（虽然其力臂小于蚓状肌）蚓状肌和骨间肌侧捏的肌肉生物力学机制v拇指指腹和示指侧缘相互作用v第1骨间背侧肌和拇收肌起主要作用（可于第2掌骨中点桡侧触知）v第1骨间背侧肌对掌指关节的固有力臂是1cm，而阻力臂却达5cm，这要求骨间背侧肌必须产生5倍于拇指对示指的压力v大多日常活动要求捏力达45N，即要求第一骨间背侧肌力达225N，但实际只能产生106N，额外的力由其它肌肉提供，如：第2、3骨间背侧肌 侧侧 捏捏第第一一骨骨间间背背侧侧肌肌拇拇收收肌肌拇拇短短屈屈肌肌尺神经损伤患者侧捏时的表现第一骨间背侧肌第一骨间背侧肌萎缩

29、萎缩出现指间关节屈出现指间关节屈曲代偿拇收肌曲代偿拇收肌（瘫痪）（瘫痪）Froment征：征：尺神经损伤使拇尺神经损伤使拇收肌和骨间肌瘫收肌和骨间肌瘫痪，侧捏力大大痪，侧捏力大大下降，虎口凹陷，下降，虎口凹陷，拇长屈肌（正中拇长屈肌（正中神经）代偿，引神经）代偿，引起指间关节屈曲，起指间关节屈曲，掌指关节轻度过掌指关节轻度过伸的表现。伸的表现。手内外肌的相互作用v手内肌模式：掌指屈、指间伸v手外肌模式：掌指过伸、指间屈v功能性运动需要手内外肌互相配合v指背腱膜起到桥梁作用手内肌模式和手外肌模式手的抓放动作v“放”的主动肌肉：指总伸肌和手内肌v蚓状肌在伸指时表现出更活跃的肌电活动v手内肌伸指的作

30、用：-直接：拉动指背腱膜向近侧 -间接：屈掌指关节引起伸指，屈掌指 力矩对抗了指总伸肌引起的掌指过伸“放开手”的过程放的早期：指总伸肌收缩伸掌指关节中期：骨间肌和蚓状肌辅助伸指间关节，并防止掌指关节过伸末期：肌肉继续收缩直到完全伸直肌肉的红色的深浅表明肌肉收缩的强度蚓状肌蚓状肌 骨间肌骨间肌 桡侧腕屈肌桡侧腕屈肌 指总伸肌指总伸肌爪形手v伸指肌和手内肌对掌指关节的拮抗作用使掌指关节处于稳定状态，并能更好地伸指v尺神经损伤后这种协调功能受损，伸指收缩引起掌指关节过伸，这姿势引起指深屈肌被动张力的增高，限制了指间关节的伸，出现爪形手v爪形手类似手外肌模式爪形手斜支持韧带的伸指作用v斜支持韧带起自指

31、纤维鞘的两侧（约近节指骨头处）v止于指背腱膜的两侧束 v经过近端指间关节掌面和 远端指间关节的背面v帮助协同伸两指间关节v伸指肌伸近端指间关节使斜支持韧带张力增高，既而引起远端指间关节伸直斜支持韧带的伸指作用v斜支持韧带可因关节炎、外伤和Dupuytrens挛缩而变紧，既而引起近端指间关节屈曲挛缩，此时被动伸近端指间关节时出现远端指间关节伸直的情况伸指活动斜支持韧带的作用握拳v掌指、指间关节屈曲，拇屈曲对掌。v完全抓握时指背腱膜向远端滑动了几毫米v抗阻握拳时骨间肌出现高水平的肌电活动v蚓状肌没有肌电活动，它对屈掌指关节的作用是一种被动式的：指背腱膜向远侧滑动，指深屈肌收缩时向近侧滑动使蚓状肌张

32、力增高，产生屈掌指关节的扭矩尺神经损伤时握拳的变化v握力下降v握拳时各关节活动的顺序发生变化v正常近、远端指间关节屈曲，紧接着是掌指关节屈曲v尺神经损伤手内肌瘫痪，特别是掌指关节长期过伸，使掌指关节屈曲延迟，造成不同步握拳时关节的活动顺序握拳时各肌肉的活动状况v轻握拳时指浅屈肌没有肌电活动v大力握拳或单独屈曲近端指间关节时浅屈肌才主动收缩v伸指肌在握拳时不止起到拮抗作用，还可使指深屈肌力向远侧传递v大力握拳时腕伸肌强力收缩以拮抗屈腕力矩，并使屈肌处于最佳的长度张力曲线范围手的基本功能v支持和固定：v 操作：简单的重复运动 连续的流畅性运动v抓握：大力抓握 精确抓握 侧捏 指尖捏 指腹捏 钩状抓

33、握手的抓握动作 拧螺丝时，左手用力捏，而右手精确捏和用力握；调校扳手时需3-5指用力握，拇示指进行操作活动；使用钳子时，拇示指用力捏，用掌固定和用手指进行操作拇指的Z字畸形v类风湿可引起拇指Z字畸形v-腕掌屈曲内收v-掌指关节过伸v-指间关节屈曲（因拇长屈肌被动张力提 高）v因类风湿是慢性过程，腕掌关节结构复杂使关节置换术难以成功拇指的Z字畸变的过程v畸变从腕掌关节开始，关节内侧的韧带如前斜韧带和尺侧副韧带因病损而变弱或断裂，继而掌骨向大多角骨外侧脱位-内收肌和拇短屈肌使拇指掌骨屈曲内收顶住手掌-类风湿使肌肉纤维化和挛缩-腕掌关节畸形加重-掌板失去固定拇长、短伸肌的作用-弓弦征拇指Z字畸形手指

34、掌指关节的掌侧脱位v掌侧脱位和尺侧偏v掌侧脱位的机理：握拳时屈指肌腱对滑车和掌板有一个掌向的作用力，类风湿时可造成侧副韧带的断裂指骨掌侧脱位手弓塌陷v临床处理：保护关节，关节置换掌侧脱位：侧副韧带断裂掌指关节尺侧偏移v指背腱帽横行纤维断裂后失去维持伸指肌腱中心位置的能力，而使其出现尺侧偏移产生尺偏的扭矩使尺偏越来越加重v进一步发展，桡侧副韧带断裂v近节指骨尺侧脱位v治疗关键：降低尺偏力-使用支具和健康教育；肌腱转移术（把伸指肌腱置于掌指关节前后向轴的桡侧）掌指关节尺侧偏移拇指的作用力拇指的作用力也是造成尺偏也是造成尺偏的主要作用的主要作用类风湿患者应类风湿患者应避免侧捏动作避免侧捏动作天鹅颈畸

35、形v近端指间关节过伸v远端指间关节屈曲v机理：-手内肌纤维变性和挛缩，近端掌指关 节掌板病损近端指间关节过伸指背伸肌腱两侧束向背向呈弦状近端指间关节伸指力臂增大加重过伸指深屈肌被动张力提高远端指间关节屈曲治疗：支具和外科矫形以限制过伸扣眼畸形v近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸v机理：-因近端指间关节慢性滑膜炎引起中央束断裂，两侧束滑向掌侧，使伸肌的力学机制发生改变，其作用变成屈曲近端指间关节 -远端指间关节因侧束的拉力而过伸治疗：支具，手术修复中央束，两侧束复位 术。韧带损伤严重则无手术意义。天鹅颈畸形和扣眼畸形掌板变弱掌板变弱中央束断裂，侧束中央束断裂，侧束滑向掌侧，力学机滑向掌侧，力学机制改变制改变手内肌挛缩手内肌挛缩