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1、1u刘健 主任药师 硕士研究生导师u毕业于山东医科大学药学系，现在山东中医药大学第二附属医院药剂科从事临床药学及医院药学管理工作u在国家、省级多个专业学术团体兼职u编写著作5部ue-mail 教师简介主要主要内容内容 第一第一讲讲 中耳炎的诊断与合理用药中耳炎的诊断与合理用药 第二第二讲讲 鼻鼻-鼻窦炎的诊断与合理用药鼻窦炎的诊断与合理用药 第三第三讲讲 变应性鼻炎的诊断与合理用药变应性鼻炎的诊断与合理用药2第一讲第一讲 中耳炎的诊断与合理用药中耳炎的诊断与合理用药3l了解中耳炎的分类及病因l熟悉其临床表现l了解其诊断l掌握其治疗原则、治疗药物选择及用药过程中的注意事项学习目标学习目标4第一讲
2、 中耳炎的诊断与合理用药 一、概述一、概述外耳外耳中耳中耳内耳内耳5耳耳（一）耳的解剖（一）耳的解剖外耳：外耳：耳廓、外耳道耳廓、外耳道6中耳：中耳：鼓室鼓室 、鼓窦、乳突、鼓窦、乳突、咽鼓管咽鼓管 内耳：内耳：前庭、半规管、耳前庭、半规管、耳蜗蜗7（二）耳（二）耳的生理的生理一、概述一、概述听觉听觉u外耳：收集声源、扩能；外耳：收集声源、扩能；u中耳：增效扩能；中耳：增效扩能；u内耳：感音换能。内耳：感音换能。平衡觉平衡觉u前前 庭庭u视 觉u本体感觉 协调、平衡协调、平衡中中耳耳炎炎（otitis otitis mediamedia）是是耳耳部部最最常常见见炎性病变炎性病变。u病变累及病变
3、累及中耳全部或部分中耳全部或部分结构结构u儿童儿童u中耳结构破坏、功能受损中耳结构破坏、功能受损u听力听力下降下降，耳聋，耳聋（严重严重）8（三）中耳炎的定义（三）中耳炎的定义一、概述一、概述9（四）中耳炎的分类（四）中耳炎的分类非化脓性非化脓性中耳炎中耳炎u分泌性中耳炎分泌性中耳炎（secretory otitis media）化脓性化脓性中耳炎中耳炎u急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media）u慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media）一、概述一、概述10二、分泌性中耳炎分泌性中
4、耳炎分泌性中耳炎是是以以中耳积液伴听力下降为主要特征的中耳积液伴听力下降为主要特征的中耳中耳非化脓性非化脓性炎炎性性疾病。疾病。（一）定义（一）定义（二）分类及病因（二）分类及病因u1 1、分类：依据病程进行分为、分类：依据病程进行分为急性急性和和慢性慢性分泌性中耳分泌性中耳炎，慢性病程达到炎，慢性病程达到8 8周。周。u2 2、病因：、病因：u咽鼓管咽鼓管功能障碍功能障碍u上呼吸道感染（细菌或病毒）上呼吸道感染（细菌或病毒）u免疫反应免疫反应u其他（被动吸烟、哺乳方法不当等）其他（被动吸烟、哺乳方法不当等）11（三）临床表现（三）临床表现1 1、听力：、听力：减退减退 2 2、耳痛：可有轻微
5、耳痛，慢性者耳痛不明显、耳痛：可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显 3 3、耳、耳闷胀感：按压耳屏后可暂时减轻闷胀感：按压耳屏后可暂时减轻4 4、耳鸣：间歇性、耳鸣：间歇性5 5、检查：、检查：属传导性耳聋。属传导性耳聋。二、分泌性中耳炎二、分泌性中耳炎（四）诊断（四）诊断目目前前分分泌泌性性中中耳耳炎炎临临床床应应用用的的诊诊断断方方法法有有：鼓鼓气气耳耳镜镜、鼓鼓室室导导抗抗图图和和声声反反射射、耳耳显显微微内内镜镜，鼓鼓膜膜穿穿刺刺或或切切开开术术，超超声声诊诊断断等等方方法法。鼓鼓气气耳耳镜镜和和鼓鼓膜膜切切开开术术被被认认为为是是诊诊断断分分泌泌性性中中耳炎的金标准。耳炎的金标准。12（五
6、）治疗（五）治疗1 1、治疗原则、治疗原则u清除清除中耳积液中耳积液u改善中耳通气引流改善中耳通气引流功能功能u控制感染控制感染u病因病因治疗治疗二、分泌性中耳炎二、分泌性中耳炎2 2、药物治疗、药物治疗（1 1）抗菌药物）抗菌药物u口服或口服或静脉静脉u广谱：广谱：如如-内酰胺内酰胺类、大环内酯类、头孢菌素类类、大环内酯类、头孢菌素类132 2、药物治疗、药物治疗（2 2）糖皮质激素）糖皮质激素u短期口服短期口服u地塞米松片、泼尼松龙片地塞米松片、泼尼松龙片（3 3）鼻用减充血药）鼻用减充血药u1%1%麻黄素滴鼻液、麻黄素滴鼻液、0.050.05%羟甲唑羟甲唑啉滴鼻液啉滴鼻液（六）用药注意事
7、项（六）用药注意事项u非特异的非特异的反应；反应；u抗菌药物：抗菌药物：不推荐长期不推荐长期用，鼓膜充血不是用药的指用，鼓膜充血不是用药的指征；征；u鼻鼻用减充血药及用减充血药及抗组胺药：没有抗组胺药：没有过敏过敏因素，使用无效。因素，使用无效。二、分泌性中耳炎二、分泌性中耳炎三三、急性化脓性中耳炎、急性化脓性中耳炎是是细菌细菌通过某些途径进入中耳引起中耳黏膜的急性化脓通过某些途径进入中耳引起中耳黏膜的急性化脓性炎症。性炎症。（一）定义（一）定义（二）致病菌感染途径（二）致病菌感染途径u咽鼓管咽鼓管u外耳道外耳道u血血行感染（少见）行感染（少见）主要主要致病菌：致病菌：溶血性溶血性链球菌、金黄
8、色葡萄球菌、肺炎双球菌、流链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、变形杆菌感嗜血杆菌、变形杆菌等。等。15（三）临床表现（三）临床表现1 1、全全身身症症状状：畏畏寒寒、发发热热、怠怠倦倦、食食欲欲不不振振，小小儿儿症症状状较重；穿孔后症状减轻较重；穿孔后症状减轻。2 2、耳耳痛痛：为为本本病病的的早早期期症症状状。在在婴婴幼幼儿儿常常哭哭闹闹不不安安、拒拒食食。3 3、听听力力减减退退及及耳耳鸣鸣：鼓鼓膜膜穿穿孔孔后后听听力力可可改改善善。有有时时伴伴眩眩晕晕。4 4、耳漏、耳漏：鼓膜穿孔后耳内有脓液流出：鼓膜穿孔后耳内有脓液流出。5 5、检查、检查 u血象血象 白细胞总数及中性粒
9、细胞增高，穿孔后趋于正常白细胞总数及中性粒细胞增高，穿孔后趋于正常。u听力听力 显示传导性耳聋，鼓膜穿孔后听力有所恢复显示传导性耳聋，鼓膜穿孔后听力有所恢复。u触触诊诊 有乳突区压痛，鼓膜穿孔后渐渐消失有乳突区压痛，鼓膜穿孔后渐渐消失。三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓性中耳炎16（四）诊断（四）诊断根据病史及临床表现，诊断即可确立。应注意与急根据病史及临床表现，诊断即可确立。应注意与急性外耳道炎、疖肿及急性鼓膜炎鉴别性外耳道炎、疖肿及急性鼓膜炎鉴别。u1 1、急性、急性外耳道炎、疖肿主要表现为耳内疼痛、耳外耳道炎、疖肿主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛明显。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局廓牵拉痛明显
10、。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿，鼓膜表面炎症轻微或正常。一般听力限成疖肿，鼓膜表面炎症轻微或正常。一般听力正常。正常。u2 2急性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，耳急性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，无耳漏，听力下降不明显。检查见鼓膜痛剧烈，无耳漏，听力下降不明显。检查见鼓膜充血形成大疱。一般无鼓膜穿孔。充血形成大疱。一般无鼓膜穿孔。17三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓性中耳炎（五）治疗（五）治疗1 1、治疗原则、治疗原则u控制控制感染感染u通畅引流通畅引流u去除病因去除病因u预防转为慢性预防转为慢性2 2、药物治疗、药物治疗（1 1）抗菌药物）抗菌药物u及早全身应用足量
11、（剂量、疗程）；及早全身应用足量（剂量、疗程）；u首首选选-内内酰酰胺胺类类、头头孢孢菌菌素素类类，或或大大环环内内酯酯类类等等广广谱谱抗菌药物口服或静滴；抗菌药物口服或静滴；u疗程不少于疗程不少于710天天18（2 2）局部）局部耳用抗菌、消毒防腐药耳用抗菌、消毒防腐药u鼓膜穿孔前：鼓膜穿孔前：1%或或2%酚甘油滴耳液，或酚甘油滴耳液，或4%硼酸滴耳液硼酸滴耳液。u鼓鼓膜膜穿穿孔孔后后：先先用用3%过过氧氧化化氢氢溶溶液液彻彻底底清清洗洗外外耳耳道道脓脓液液，再以无耳毒性的抗菌药物滴耳剂滴耳再以无耳毒性的抗菌药物滴耳剂滴耳。0.3%氧氟沙星滴耳液、氧氟沙星滴耳液、0.3%环丙沙星滴耳液等环丙
12、沙星滴耳液等。u急急性性中中耳耳炎炎流流脓脓已已止止而而鼓鼓膜膜穿穿孔孔长长期期不不愈愈合合者者，可可做做鼓鼓膜修补术。膜修补术。三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓性中耳炎（3 3）鼻）鼻用减充血药用减充血药19三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓性中耳炎（六）用药注意事项（六）用药注意事项1 1应积极预防和治疗上呼吸道感染。应积极预防和治疗上呼吸道感染。2 2禁禁止止使使用用耳耳毒毒性性的的药药物物以以免免引引起起听听力力进进一一步步受受损损，如如氨氨基糖苷类药物。基糖苷类药物。3 3局局部部用用药药前前，应应先先清清洗洗外外耳耳道道及及中中耳耳腔腔内内脓脓液液，可可用用3%3%双氧水或硼酸水清洗
13、，后用棉花签拭净脓液方可滴药。双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净脓液方可滴药。4局局部部用用药药时时要要掌掌握握正正确确的的滴滴耳耳法法。病病人人取取坐坐位位或或卧卧位位，患患耳耳朝朝上上，将将耳耳廓廓向向后后上上方方轻轻轻轻牵牵拉拉，向向外外耳耳道道滴滴入入药药液液34滴滴，然然后后用用手手指指轻轻按按耳耳屏屏数数次次，促促使使药药液液经经鼓鼓膜膜穿穿孔孔流流入入中中耳耳。数数分分钟钟后后可可变变换换体体位位。滴滴耳耳液液应应该该与与体体温温接接近近以以免免引引起起眩晕眩晕。20三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓性中耳炎（六）注意事项（六）注意事项5 5中中耳耳炎炎患患者者，尤尤其其是是婴婴幼
14、幼儿儿应应遵遵医医嘱嘱给给予予足足够够疗疗程程的的用用药药，不不可可因因耳耳痛痛消消失失、不不流流脓脓，未未经经医医师师同同意意擅擅自自停停药药，容容易导致疾病未痊愈即停药，致病情反复发作。易导致疾病未痊愈即停药，致病情反复发作。6 6哺哺乳乳期期为为婴婴幼幼儿儿喂喂奶奶时时应应采采取取正正确确的的姿姿势势，以以避避免免奶奶液液经咽鼓管进入中耳，引起中耳炎。经咽鼓管进入中耳，引起中耳炎。21四、慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。（一）定义（一）定义（二）分型及病因（二）分型及病因u急性化脓性中耳炎病程超过急性化脓性中耳炎病程
15、超过68周，炎症慢性迁延所致周，炎症慢性迁延所致；u鼻鼻、咽部的炎性病灶反复、咽部的炎性病灶反复发作；发作；u咽鼓管咽鼓管长期阻塞或功能不良。长期阻塞或功能不良。u1 1、分、分型：按病理变化和临床表现可分为三类：单纯型，型：按病理变化和临床表现可分为三类：单纯型，骨疡型及胆脂瘤骨疡型及胆脂瘤型型u2 2、病因：、病因：u3 3、主要致病菌：、主要致病菌：变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌及混合感染等。及混合感染等。22四、慢性化脓性中耳炎四、慢性化脓性中耳炎（三）临床表现（三）临床表现1 1、耳反复流脓、耳反复流脓 ；2 2、鼓膜
16、穿孔、鼓膜穿孔；3 3、听力下降、听力下降；4 4、三三种种类类型型（单单纯纯型型、骨骨疡疡型型、胆胆脂脂瘤瘤型型）慢慢性性中中耳耳炎炎的的临床表现比较，见表临床表现比较，见表1 1。注注意意：慢慢性性化化脓脓性性中中耳耳炎炎可可引引发发多多种种颅颅内内外外并并发发症症，严严重重者者甚甚至危及生命。至危及生命。表表1 1 三三种种类型慢性类型慢性中耳炎的临床表现中耳炎的临床表现比较比较23比较内比较内容容慢慢性性单单纯型中耳炎纯型中耳炎慢慢性性骨骨疡型中耳炎疡型中耳炎慢慢性性胆胆脂瘤型中耳炎脂瘤型中耳炎耳耳 内内 分分 泌泌物物为为粘粘液液性性或或黏黏脓脓性性，无无臭臭；间间歇歇性性流脓流脓为
17、为黏黏脓脓性性，间间带带血血丝丝，味味臭臭；长长期期持持续性续性流脓；流脓；为为脓脓性性，可可含含“豆豆渣渣样样物物”，味味恶恶臭臭；持持续续性性流流脓脓，若若脓脓量量过过少少或或穿穿孔孔处处为为痂痂皮覆盖，则为间歇性皮覆盖，则为间歇性鼓鼓 膜膜 穿穿 孔孔部位部位为为紧紧张张部部穿穿孔孔（中央性）（中央性）为为紧紧张张部部边边缘缘性性或或大穿孔大穿孔松松弛弛部部或或紧紧张张部部后后上上方方边边缘性穿孔缘性穿孔听力听力听听力力受受损损，为为轻轻度传导性耳聋度传导性耳聋听听力力受受损损，较较重重的的传传导导性性耳耳聋聋或或混混合合型耳聋型耳聋听听力力损损失失可可轻轻可可重重，晚晚期期为混合型耳聋
18、为混合型耳聋颅颅 内内、外外并发症并发症一般无一般无可引起可引起常引起常引起根根据据患患者者的的长长期期耳耳流流脓脓史史、耳耳部部检检查查示示鼓鼓膜膜穿穿孔孔的的结结果果，可可确确定定慢慢性性化化脓脓性性中中耳耳炎炎的的诊诊断断。综综合合患患者者的的临临床床表表现现、颞颞骨骨影影像像学学检检查查等等辅辅助助检检查查结结果果，对对其其病病变变程程度度进进一一步步评评估。估。24（四）诊断（四）诊断（五）治疗（五）治疗1 1、治疗原则、治疗原则u消除消除病因病因 u通畅通畅引流引流 u控制控制感染感染u消除病灶消除病灶u尽可能尽可能恢复恢复听力听力四、慢性化脓性中耳炎四、慢性化脓性中耳炎25（五）
19、治疗（五）治疗四、慢性化脓性中耳炎四、慢性化脓性中耳炎2 2、对因治疗、对因治疗u积极治疗上呼吸道的病灶性疾病，如慢性扁桃体炎、慢性积极治疗上呼吸道的病灶性疾病，如慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎。然后根据不同类型的病变，采用适宜的治疗鼻窦炎。然后根据不同类型的病变，采用适宜的治疗。u单纯型单纯型：选择非手术治疗，局部用药为主，抗菌药物滴耳：选择非手术治疗，局部用药为主，抗菌药物滴耳剂，如氧氟沙星、环丙沙星剂，如氧氟沙星、环丙沙星滴耳液。滴耳液。u骨疡型骨疡型：引流通畅者，可先予局部用药，定期复查。若引：引流通畅者，可先予局部用药，定期复查。若引流不畅及局部用药无效，应手术治疗。流不畅及局部用药无效，
20、应手术治疗。u胆脂瘤型胆脂瘤型：及早施行手术治疗：及早施行手术治疗263 3、药物治疗、药物治疗u目的：控制目的：控制感染、达到干耳等目的，为手术治疗起铺垫感染、达到干耳等目的，为手术治疗起铺垫作作用用u局部局部用药和全身用药和全身用药。用药。四、慢性化脓性中耳炎四、慢性化脓性中耳炎4 4、手术治疗、手术治疗u是是慢性化脓性中耳炎的主要治疗手段慢性化脓性中耳炎的主要治疗手段（六）用药注意事项（六）用药注意事项u参照参照急性化脓性中耳炎注意事项相关内容。急性化脓性中耳炎注意事项相关内容。27 慢性单纯型中耳炎；慢性单纯型中耳炎；慢性骨疡型中耳炎；慢性骨疡型中耳炎；慢性胆脂瘤型中耳炎慢性胆脂瘤型中
21、耳炎复习思考题复习思考题1.1.解释下列概念解释下列概念 分泌性中耳炎；分泌性中耳炎；急性化脓性中耳炎；急性化脓性中耳炎；慢性化脓性中耳炎；慢性化脓性中耳炎；2.2.急性化脓性中耳炎的临床表现有哪些？急性化脓性中耳炎的临床表现有哪些？3.3.慢性化脓性中耳炎分为哪些亚型？慢性化脓性中耳炎分为哪些亚型？4.4.中耳炎的治疗原则是什么？中耳炎的治疗原则是什么？5.5.急性化脓性中耳炎的治疗药物有哪些？急性化脓性中耳炎的治疗药物有哪些？6.6.中耳炎的用药注意事项是什么？中耳炎的用药注意事项是什么？第二讲第二讲 鼻鼻-鼻窦鼻窦炎的诊断与合理用药炎的诊断与合理用药28l了解鼻-鼻窦炎分类及病因；l熟悉
22、其临床表现；l掌握其治疗原则、治疗药物选择及用药过程中的注意事项。学习目标学习目标29第二讲 鼻-鼻窦炎 的诊断与合理用药 一、概述一、概述外鼻外鼻鼻腔鼻腔鼻窦鼻窦30鼻鼻（一）鼻（一）鼻-鼻窦的解剖鼻窦的解剖鼻鼻窦窦左左右右成成对对，共共4 4对对，分分别别是是上上颌颌窦窦、筛筛窦窦、额窦和蝶窦额窦和蝶窦。3132（二）鼻的生理（二）鼻的生理一、概述一、概述鼻腔、鼻窦及其被覆上皮的结构赋予鼻腔特殊功能，如通鼻腔、鼻窦及其被覆上皮的结构赋予鼻腔特殊功能，如通气、过滤、清洁、加温、加湿、共鸣、反射、嗅觉。气、过滤、清洁、加温、加湿、共鸣、反射、嗅觉。鼻肺反射鼻肺反射喷嚏反射喷嚏反射鼻窦也具有鼻腔
23、的某些生理功能，如细胞分泌、共鸣作用鼻窦也具有鼻腔的某些生理功能，如细胞分泌、共鸣作用等。此外，鼻窦的存在有助于减轻头颅的重量，维持平衡等。此外，鼻窦的存在有助于减轻头颅的重量，维持平衡。33（三）鼻（三）鼻-鼻窦炎的定义鼻窦炎的定义鼻鼻-鼻鼻窦窦炎炎（rhinosinusitisrhinosinusitis）是是多多种种病病因因引引起起的的鼻鼻腔腔和和鼻鼻窦窦黏黏膜膜的的炎炎症症反反应应，是是耳耳鼻鼻咽咽喉喉科科的的常常见见多多发发病。若治疗不及时，将会严重影响患者的生活质量。病。若治疗不及时，将会严重影响患者的生活质量。由由于于鼻鼻腔腔黏黏膜膜与与鼻鼻窦窦黏黏膜膜相相连连，鼻鼻炎炎时时鼻鼻
24、窦窦黏黏膜膜常常有有不不同同程程度度的的炎炎症症，而而鼻鼻窦窦炎炎也也通通常常继继发发于于鼻鼻炎炎，所所以以，现现 采采 用用 鼻鼻-鼻鼻 窦窦 炎炎 这这 一一 学学 术术 用用 语语 以以 替替 代代 鼻鼻 窦窦 炎炎（sinusitissinusitis）。）。34（四）鼻（四）鼻-鼻窦炎的分类鼻窦炎的分类鼻鼻-鼻窦炎按病程分为急性和慢性，以慢性多见鼻窦炎按病程分为急性和慢性，以慢性多见。急性鼻急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎u急性病毒性鼻急性病毒性鼻-鼻窦炎鼻窦炎（acute viral rhinosinusitis，AVRS）u急性细菌性鼻急性细菌性鼻-鼻窦炎鼻窦炎（acute bacteria
25、l rhinosinusitis，ABRS）一、概述一、概述慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎u不伴鼻息肉慢性鼻不伴鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎(CRSsNP)CRSsNP)u伴有鼻息肉慢性鼻伴有鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎(CRSwNP(CRSwNP）35二、急性鼻-鼻窦炎（acute rhinosinusitis，ARS）（一）定义（一）定义通通常常指指鼻鼻腔腔和和鼻鼻窦窦黏黏膜膜的的急急性性炎炎症症，鼻鼻部部症症状状持持续续1010天以上，天以上，1212周内完全缓解周内完全缓解。由由病病毒毒感感染染引引起起的的ARSARS，称称急急性性病病毒毒性性鼻鼻-鼻鼻窦窦炎炎（AVRSAVRS）。）。由由细
26、细菌菌感感染染引引起起的的ARSARS，称称急急性性细细菌菌性性鼻鼻-鼻鼻窦窦炎炎（ABRS）36二二、急性鼻、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎（二）病因（二）病因1、ARS主主要要由由病病毒毒感感染染引引起起，仅仅2%10%是是由由细细菌菌感感染染引起引起。2、病因、病因u急慢性鼻炎等鼻腔疾病；急慢性鼻炎等鼻腔疾病；u窦源性感染；窦源性感染；u扁桃体炎、牙源性感染等邻近器官的感染病灶；扁桃体炎、牙源性感染等邻近器官的感染病灶；u外伤、气压损伤引起的创伤源性感外伤、气压损伤引起的创伤源性感染；染；u引起全身抵抗力降低的因素或疾病可诱发本引起全身抵抗力降低的因素或疾病可诱发本病病如如过过度度疲疲劳劳、受受寒
27、寒受受湿湿、营营养养不不良良、维维生生素素缺缺乏乏，贫贫血血，糖糖尿尿病病，甲甲状状腺腺、脑脑垂垂体体或或性性腺腺功功能能不不足足，上上呼呼吸吸道道感染、特应性体质等。感染、特应性体质等。37（二）病因（二）病因3 3、ABRSABRS的的致病菌致病菌：u多多见见球球菌菌属属，如如肺肺炎炎双双球球菌菌、溶溶血血型型链链球球菌菌、葡葡萄球菌和卡他球菌萄球菌和卡他球菌。u杆菌杆菌，如流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌等，如流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌等。u厌氧菌厌氧菌感染亦不少见感染亦不少见。u注意：多数注意：多数为混合感染为混合感染。u滥用滥用抗菌药物引起真菌感染也可见。抗菌药物引起真菌感染也可见。二
28、二、急性鼻、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎38（三）临床表现（三）临床表现二二、急性鼻、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎临床表现临床表现全身症状全身症状ARSARS因因常常继继发发于于上上感感或或急急性性鼻鼻炎炎，故故原原症症状状加加重重，出出现现畏畏寒寒、发发热热、食食欲欲减减退退，便便秘秘、周周身身不不适适等等全全身身症症状状。小小儿儿患患者者可可发发生生呕呕吐吐、腹腹泻泻、咳咳嗽等消化道和呼吸道症状。嗽等消化道和呼吸道症状。局部症状局部症状 鼻鼻塞塞、脓脓涕涕、头头痛痛、嗅嗅觉觉减减退退或或消消失失及及视视功功能能障碍等。障碍等。鼻腔检查鼻腔检查鼻鼻粘粘膜膜充充血血、肿肿胀胀，尤尤以以中中鼻鼻甲甲和和中中鼻鼻
29、道道粘粘膜膜为甚。鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕。为甚。鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕。表表2 2 急性鼻急性鼻-鼻窦炎的临床表现鼻窦炎的临床表现1 1ARSARS诊断需要的必要症状包括诊断需要的必要症状包括：u 前和前和/或后鼻脓性或后鼻脓性分泌物；分泌物；u 鼻鼻堵和堵和/或面部疼痛、压迫感。或面部疼痛、压迫感。2 2诊断所需的客观证据包括：鼻腔检查见脓性分泌物或诊断所需的客观证据包括：鼻腔检查见脓性分泌物或急性鼻及鼻窦炎的放射学证据，有其一即可。鼻腔脓性分泌急性鼻及鼻窦炎的放射学证据，有其一即可。鼻腔脓性分泌物可经前鼻镜或鼻内镜检查发现超过鼻前庭或者检查咽部见物可经前鼻镜或鼻内镜检查发现超过鼻前
30、庭或者检查咽部见后鼻孔流涕。后鼻孔流涕。39（四）诊断（四）诊断二二、急性鼻、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎40（五）治疗（五）治疗二二、急性鼻、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎治疗原则治疗原则：根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症。障碍，控制感染和预防并发症。u适当注意休息，多饮水、清淡饮食、保持大便通畅。适当注意休息，多饮水、清淡饮食、保持大便通畅。u抗菌药物和糖皮质激素抗菌药物和糖皮质激素是其最主要的治疗方法，其是其最主要的治疗方法，其他治疗包括鼻用减充血剂、鼻腔冲洗、抗组胺药物治他治疗包括鼻用减充血剂、鼻腔冲洗、抗组胺药物治疗、黏液促排剂、免疫调节剂及中
31、医中药等。疗、黏液促排剂、免疫调节剂及中医中药等。u其他措施有局部热敷、短波透热或红外线照射等物其他措施有局部热敷、短波透热或红外线照射等物理治疗，以促进炎症消退、改善症状。根据病情，也理治疗，以促进炎症消退、改善症状。根据病情，也可用体位引流技术以促进鼻窦内脓液的引流。可用体位引流技术以促进鼻窦内脓液的引流。u对邻近器官感染，如牙源性上颌窦炎或全身慢性疾对邻近器官感染，如牙源性上颌窦炎或全身慢性疾病等应同时进行针对性治疗。病等应同时进行针对性治疗。黏液溶解促排剂黏液溶解促排剂黏液溶解促排剂黏液溶解促排剂治疗治疗药物药物 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 鼻腔冲洗鼻腔冲洗鼻腔冲洗鼻腔冲
32、洗 抗抗抗抗组胺组胺组胺组胺药物药物药物药物 中药中药中药中药 鼻用减充血剂鼻用减充血剂鼻用减充血剂鼻用减充血剂 抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物41二二、急性鼻、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎药物治疗药物治疗：（五）治疗（五）治疗42 抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物一一般般认认为为AVRS不不需需抗抗菌菌药药物物治治疗疗，只只需需一一般般对对症症治疗，症状可在治疗，症状可在57天内自行缓解天内自行缓解。ABRS是是抗抗菌菌药药物物治治疗疗的的适适应应症症。ABRS的的抗抗菌菌药药物治疗推荐方案，见表物治疗推荐方案，见表3。拟定拟定抗菌药物治疗方案时应抗菌药物治疗方案时应考虑的问题考虑的问题二二、急性
33、鼻、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎表表3 3 成人及儿童成人及儿童1 1急急ARSARS抗菌抗菌药物治疗推荐药物治疗推荐方案方案药药物物过过敏敏首首选选治治疗疗方案方案2增增强强治治疗疗方案方案3无无内内酰酰胺胺类类药药物物过过敏敏阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维维酸：酸：500mg/150mg/次，次，3次次/d阿莫西林：阿莫西林：500mg/次，次，3次次/d头孢头孢泊泊肟酯肟酯：100mg/次，次，2次次/d头孢呋头孢呋辛辛酯酯：250mg/次，次，2次次/d头孢头孢地尼：地尼：100mg/次，次，3次次/d左左氧氧氟氟沙沙星星4：100mg/次次，2次次/d莫莫西西沙沙星星4：400mg/次次，1次
34、次/d(7d)阿阿 莫莫 西西 林林/克克 拉拉 维维 酸酸：4g/250mg/d头孢头孢曲松曲松：1g/d，1次次/d(5d)内内酰酰胺胺类药类药物物过过敏敏复方新复方新诺诺明：明：12片片/次，次，23次次/d多多 西西 环环 素素4：100mg/次次，1次次/d(37d)，首，首剂剂加倍加倍阿奇霉素：阿奇霉素：500mg/次，次，1次次/d(3d)克拉霉素：克拉霉素：250mg/次，次，1次次/12h左氧氟沙星左氧氟沙星4：同上：同上莫西沙星莫西沙星4：同上：同上克林霉素：克林霉素：300mg，2次次/d说明：1.儿童用药剂量：阿莫西林/克拉维酸是90mg/6.4mg/（kgd），阿莫西
35、林是90mg/（kgd），其他药物参照药品说明书推荐的方法使用。2.症状轻（近46周未使用抗菌药物）；3.症状轻（近46周内使用抗菌药物）或症状较重者；4.禁用于儿童。4344治疗治疗ABRS应全身给予足量抗菌药物，及时控制感染，防止应全身给予足量抗菌药物，及时控制感染，防止发生并发症或转为发生并发症或转为CRS；若若存在厌氧菌感染，应考虑联用克林霉素、硝基咪唑存在厌氧菌感染，应考虑联用克林霉素、硝基咪唑类类（奥硝唑、替硝唑或甲硝唑奥硝唑、替硝唑或甲硝唑）在在初期抗菌药物治疗初期抗菌药物治疗35天后，评价用药后的临床效果并确天后，评价用药后的临床效果并确定是否换药定是否换药；抗菌抗菌药物治疗应
36、持续至少药物治疗应持续至少2周，如果症状未能彻底消除，用周，如果症状未能彻底消除，用药可以长达药可以长达1个月个月；14岁以下岁以下ABRS患儿，不推荐多种抗菌药物联合使用患儿，不推荐多种抗菌药物联合使用。建议建议用药疗程应在症状控制后再继续治疗用药疗程应在症状控制后再继续治疗1周。周。拟定抗菌药物治疗方案时应拟定抗菌药物治疗方案时应考虑的问题考虑的问题45 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素鼻鼻用用糖糖皮皮质质激激素素具具有有收收缩缩肿肿胀胀黏黏膜膜、抗抗炎炎抗抗水水肿肿的的作作用用，利利于于鼻鼻窦窦通通气气和和引引流流，是是ARS的的首首选选治治疗疗药药物物，如丙酸氟替卡松鼻喷雾剂如
37、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂。鼻鼻用用糖糖皮皮质质激激素素用用于于ARS治治疗疗，使使用用时时间间24周周，症状控制后继续用药症状控制后继续用药2周。周。p不不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。p不不伴变应性鼻炎的伴变应性鼻炎的ABRS患者不推荐使用鼻内激素患者不推荐使用鼻内激素。二二、急性鼻、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎46为为肾肾上上腺腺素素受受体体激激动动剂剂，鼻鼻-鼻鼻窦窦炎炎原原则则上上不不推推荐荐使用使用。对对于于持持续续性性严严重重鼻鼻塞塞的的患患者者可可短短期期使使用用，疗疗程程3周周，有有可可能能导导致致鼻鼻黏黏膜膜反反跳跳性性充充血血和和炎症，引起药物性鼻炎。炎症，
38、引起药物性鼻炎。5口口服服抗抗组组胺胺药药可可能能导导致致疲疲倦倦、腔腔体体干干燥燥和和其其他他副作用，慎用于副作用，慎用于2岁以下幼儿。岁以下幼儿。52三、慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）（二）分型及病因（二）分型及病因1、CRS分两个亚型分两个亚型pCRSCRS分为不合并鼻息肉慢性鼻分为不合并鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎（CRSsNPCRSsNP）p合并合并鼻息肉慢性鼻鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎（CRSwNPCRSwNP）（一）定义（一）定义CRS是是指指鼻鼻腔腔和和鼻鼻窦窦黏黏膜膜的的慢慢性性炎炎症症，病病程程超超过过12周。较为多见。周。较为多见。5
39、3（二）分型及病因（二）分型及病因2、病因、病因pCRSCRS多多是是由由于于ARSARS反反复复发发作作未未彻彻底底治治愈愈迁迁延延而而致致，故故其病因和致病菌与其病因和致病菌与ARSARS相似相似；p患者患者特应性体质与本病密切相关，如变态反应特应性体质与本病密切相关，如变态反应；p牙牙源性上颌窦炎可慢性起病源性上颌窦炎可慢性起病；p全身全身抵抗力下降、情绪、环境等因素也可诱发抵抗力下降、情绪、环境等因素也可诱发CRSCRS。三、慢性鼻三、慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎54三、慢性鼻三、慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎临床表现临床表现全身症状全身症状轻轻重重不不等等，有有时时则则无无，较较常常见见为为精精神神不
40、不振振、易易倦倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中等。头昏、记忆力减退、注意力不集中等。局部症状局部症状 鼻鼻塞塞、黏黏性性或或黏黏脓脓性性鼻鼻涕涕、头头面面部部胀胀痛痛、嗅嗅觉觉减减退退或或丧丧失失（少少见见）。若若单单侧侧鼻鼻腔腔脓脓性性分分泌泌物物恶恶臭臭，则多为牙源性鼻则多为牙源性鼻-鼻窦炎。鼻窦炎。鼻腔检查鼻腔检查来来源源于于中中鼻鼻道道、嗅嗅裂裂的的黏黏脓脓性性分分泌泌物物，中中鼻鼻道道黏黏膜充血、水肿或有鼻息肉。膜充血、水肿或有鼻息肉。表表4 4 慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎的临床表现鼻窦炎的临床表现（三）临床表现（三）临床表现CRS的的症症状状与与ARS类类似似，但但前前者者的的临临床床
41、表表现现可可能能更更不不典型典型。CRSCRS临床临床表现，见表现，见表表4 4。CRSCRS诊断必要症状是病程持续时间诊断必要症状是病程持续时间1212周。主要依据临周。主要依据临床症状指标，结合鼻腔检查所见和鼻窦放射影像学检查床症状指标，结合鼻腔检查所见和鼻窦放射影像学检查（CTCT）所见。）所见。临床症状临床症状包括：主要症状和次要症状，包括：主要症状和次要症状，诊断时要具备两诊断时要具备两种或两种以上相关症状，其中主要症状必含其一。种或两种以上相关症状，其中主要症状必含其一。u主要症状：鼻塞主要症状：鼻塞、黏性、脓性、黏性、脓性鼻涕鼻涕u次要症状：头面次要症状：头面部胀痛、嗅觉减退或部
42、胀痛、嗅觉减退或丧失丧失55（四）诊断（四）诊断56（五）治疗（五）治疗三、慢性鼻三、慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎治疗原则治疗原则：CRSCRS治疗原则为改善鼻腔的通气和引流，治疗原则为改善鼻腔的通气和引流，保持鼻窦和鼻腔的长期通气引流，恢复鼻腔和鼻窦的功保持鼻窦和鼻腔的长期通气引流，恢复鼻腔和鼻窦的功能能。u选择适宜的药物进行对因和（或）对症治疗，同选择适宜的药物进行对因和（或）对症治疗，同ARSARS。u部分中药对于改善部分中药对于改善CRSCRS的症状有一定效果，应根据辨的症状有一定效果，应根据辨证施治的原则选择。证施治的原则选择。u若药物治疗无效，可考虑手术治疗若药物治疗无效，可考虑手术治疗。
43、黏液溶解促排剂黏液溶解促排剂黏液溶解促排剂黏液溶解促排剂治疗药治疗药物物 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 鼻腔冲洗鼻腔冲洗鼻腔冲洗鼻腔冲洗 抗抗抗抗过敏过敏过敏过敏药物药物药物药物 鼻用减充血剂鼻用减充血剂鼻用减充血剂鼻用减充血剂 抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物57三、慢性鼻三、慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎 药物治疗药物治疗（五）治疗（五）治疗58 鼻鼻用糖皮质激素是用糖皮质激素是CRS患者的首选治疗药物患者的首选治疗药物。小小于于14岁岁的的CRS患患儿儿，建建议议鼻鼻用用糖糖皮皮质质激激素素使使用用812周，症状完全控制后进行临床评估，可继续用药周，症状完全控制后进行临床评估，可继续用
44、药24周周。全全身身糖糖皮皮质质激激素素主主要要用用于于CRSwNP，对对于于严严重重、复复发性鼻息肉患者，可以短期减量发性鼻息肉患者，可以短期减量口服口服u 口口服服泼泼尼尼松松或或泼泼尼尼松松龙龙，推推荐荐剂剂量量为为0.5mg/(kgd)，早晨空腹顿服，一日，早晨空腹顿服，一日1次，疗程次，疗程510天，最长天，最长14天天。三、慢性鼻三、慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素59 需需注注意意全全身身使使用用激激素素的的禁禁忌忌证证，密密切切观观察察用用药药过过程程中可能发生的不良反应中可能发生的不良反应。CRSsNP不推荐使用不推荐使用。三、慢性鼻三、慢性鼻-
45、鼻窦炎鼻窦炎 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素60 CRS伴伴急急性性感感染染时时，抗抗菌菌药药物物选选择择同同ARS用用药药。可可以以根根据据细细菌菌培培养养和和药药物物敏敏感感试试验验结结果果选选择择敏敏感感的的抗抗菌菌药药物物进进行治疗，行治疗，常常规剂量，疗程不超过规剂量，疗程不超过14天天。u可可选选用用内内酰酰胺胺类类、头头孢孢菌菌素素类类、大大环环内内酯酯类类、磺磺胺胺类及氟喹诺酮类等药物。类及氟喹诺酮类等药物。不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗菌药物。不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗菌药物。对对于于迁迁延延不不愈愈的的患患者者，目目前前多多选选择择大大环环内内酯酯类类（14元环）药物。因
46、其元环）药物。因其具有具有抗菌、抗炎抗菌、抗炎双重作用。双重作用。三、慢性鼻三、慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎 抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物61 14元元环环大大环环内内酯酯类类药药物物主主要要作作为为抗抗炎炎药药物物用用于于治治疗疗CRS。u可抑制鼻窦黏膜中炎性因子的产生和释放，有抗炎作用。可抑制鼻窦黏膜中炎性因子的产生和释放，有抗炎作用。u主主要要用用于于CRSsNP、常常规规药药物物治治疗疗效效果果不不佳佳及及非非变变应应性性CRS患者。患者。u治治疗疗CRS起起效效缓缓慢慢，疗疗效效与与疗疗程程的的长长短短成成正正相相关关，疗疗程程超超过过12周周疗疗效效更更好好，且且无无明明显显副副作作用
47、用。推推荐荐小小剂剂量量（常常规剂量的一半）长期口服，规剂量的一半）长期口服，疗程不少于疗程不少于12周周。u可选用红霉素、罗红霉素及克拉霉素等。可选用红霉素、罗红霉素及克拉霉素等。三、慢性鼻三、慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎 抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物62对对伴伴有有变变应应性性鼻鼻炎炎和和（或或）哮哮喘喘的的鼻鼻-鼻鼻窦窦炎炎患患者者可可应应用抗过敏药用抗过敏药物。疗程不少于物。疗程不少于4周。周。u如如口口服服抗抗组组胺胺药药氯氯苯苯那那敏敏、赛赛庚庚啶啶、氯氯雷雷他他定定、西西替利嗪等。替利嗪等。u对伴对伴有哮喘的患者，首选口服白三烯受体拮抗有哮喘的患者，首选口服白三烯受体拮抗剂，剂，。三
48、、慢性鼻三、慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎 抗抗抗抗过敏过敏过敏过敏药物药物药物药物 鼻用减充血剂鼻用减充血剂鼻用减充血剂鼻用减充血剂原则上不推荐使用原则上不推荐使用。持续性持续性严重鼻塞的患者可短期使用，疗程少于严重鼻塞的患者可短期使用，疗程少于7天天。u萘萘甲甲唑唑啉啉、赛赛洛洛唑唑啉啉、羟羟甲甲唑唑啉啉、麻麻黄黄碱碱等等药药物物的的滴鼻液或鼻用喷雾剂。滴鼻液或鼻用喷雾剂。63 黏液溶解促排剂黏液溶解促排剂黏液溶解促排剂黏液溶解促排剂 鼻腔冲洗鼻腔冲洗鼻腔冲洗鼻腔冲洗鼻腔冲洗是治疗鼻腔冲洗是治疗CRS的有效的有效手段。手段。是儿童鼻是儿童鼻-鼻窦炎的常规治疗。鼻窦炎的常规治疗。是是鼻内镜手术后常用的
49、辅助治疗方法鼻内镜手术后常用的辅助治疗方法。推推荐荐使使用用。有有促促进进黏黏液液排排出出和和有有助助于于鼻鼻腔腔鼻鼻窦窦生生理理功能恢复的功能恢复的作用。作用。用于用于鼻窦炎的辅助治疗鼻窦炎的辅助治疗，疗，疗程不少于程不少于2周。周。三、慢性鼻三、慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎64（六）用药注意事项（六）用药注意事项三、慢性鼻三、慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎鼻鼻腔腔冲冲洗洗：生生理理盐盐水水或或高高渗渗盐盐水水（2%3%2%3%）鼻鼻腔腔冲冲洗洗时时，应应使使用用灭灭菌菌的的溶溶液液。婴婴儿儿或或年年纪纪小小的的儿儿童童的的耐耐受受性较差，鼻腔冲洗法慎用于性较差，鼻腔冲洗法慎用于2 2岁以下幼儿。岁以下幼儿。
50、其他：参照其他：参照ARSARS注意事项相关内容。注意事项相关内容。65复习思考题复习思考题1.1.解释下列概念解释下列概念急性细菌性鼻急性细菌性鼻-鼻窦炎鼻窦炎(ABRS)(ABRS)；慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎(CRS(CRS)2.2.鼻鼻-鼻窦炎的分类？鼻窦炎的分类？3.3.急性细菌性鼻急性细菌性鼻-鼻窦炎的主要致病菌？鼻窦炎的主要致病菌？4.4.慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎的临床表现？鼻窦炎的临床表现？5.5.大环内酯类（大环内酯类（1414元环）药物的作用？元环）药物的作用？6.6.CRSCRS伴急性感染时，可选择哪几类抗菌药物？伴急性感染时，可选择哪几类抗菌药物？7.7.鼻鼻-鼻窦炎的治疗