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1、-耳鼻喉科疾病的诊断与合理用药-第 22 页耳鼻喉科疾病的诊断与合理用药刘健（一）中耳炎的诊断与合理用药中耳炎（otitis media）是耳部最常见炎性病变。病变可累及中耳全部或部分结构，好发于儿童，若患者得不到及时治疗，则可能导致中耳结构破坏及功能受损，引起听力下降，严重者可致耳聋。中耳炎的炎性病变分为非化脓性和化脓性两大类，本节主要介绍非化脓性中耳炎分泌性中耳炎（secretory otitis media）和化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media）、慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media）。
2、通过学习及结合案例分析掌握分泌性中耳炎和化脓性中耳炎的诊断和合理的药物治疗措施。第一部分 不同类型中耳炎的病例概况案例1刘某，女，26岁，因双耳闷堵伴听力下降1天就诊。患者1天前患上呼吸道感染后出现双耳闷堵感，伴听力下降，间歇性低调耳鸣，呈轰鸣声，轻度耳痛。未诉发热、面瘫、眩晕、恶心及呕吐等症状。既往体健。鼻腔检查可见双鼻黏膜急性充血，双下鼻甲稍大，鼻中隔居中，鼻道可见稀薄白色分泌物。间接鼻咽镜检查见鼻咽部黏膜急性充血，黏膜光滑，咽隐窝清晰，未见明显占位。鼓气耳镜见双侧鼓膜完整，表面充血，轻度内陷，透过鼓膜可见液气面，鼓膜活动受限。音叉试验示，林纳（Rinne）试验阴性，韦伯（Weber）试验
3、偏向右侧。辅助检查：听力检测示轻度传导性聋，低频为主，纯音测听（PTA）约40dB。声导抗测试示，双耳为B型曲线，声发射均消失。颞骨CT示，鼓室内可见密度均匀一致的阴影，乳突气房可见液气面。初步诊断：双侧分泌性中耳炎。诊疗措施：考虑为分泌性中耳炎（双侧），急性上呼吸道感染。口服头孢克洛胶囊，一次，一日3次；口服标准桃金娘油肠溶胶囊，一次300mg，一日3次；鼻冲洗及糠酸莫米松冲洗鼻腔。5天后复诊，患者症状缓解。案例2张某，男，28岁，因右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天就诊。患者于2周前午间，因右侧外耳瘙痒，用棉棒擦拭后发生疼痛，未予以重视，5天前感觉疼痛加重，自行去药店购买阿莫西林胶囊、三黄片
4、按照说明书推荐剂量服用，疼痛症状未缓解，近2天右耳部疼痛剧烈伴发热，自测体温38.5，夜间无法入睡，故来我院就诊。患者发病以来，饮食一般，两便正常。既往史：既往体健，无其他内科疾病史，无药物、食物过敏史，无烟酒嗜好。无家族病病史。查体：T39.8，P80次/分，R26次/分，BP110/70mmHg。一般状态可，发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。心肺听诊正常。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔粘膜无出血点及溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大。耳：右侧外耳有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛。初步诊断：右侧急性化脓性中耳炎诊断依据：右外耳道渗出脓
5、性分泌物伴疼痛2天。体温39.8，右侧外耳道有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛。鉴别诊断： 1外耳道炎及疖肿 外耳道口及耳道内弥漫性肿胀，有渗出浆性分泌物，晚期局限成疖肿有脓，分泌物没有粘液，耳聋不重是其特点。按压耳屏剧痛，耳后淋巴结常肿大。2急性鼓膜炎 常并发于流行性感冒和耳带状疱疹，鼓膜充血形成大疱，有剧烈耳痛，但无穿孔及流脓现象，听力损失不重，血象白细胞不增多。治疗措施：1局部治疗：清洁耳道，引流脓液，1%酚甘油滴耳液滴耳，一次23滴，一日23次。应用氧氟沙星滴耳液滴耳，一次610滴，一日23次。2全身治疗：注射用头孢呋辛钠 + 0.9%氯化钠注射液100ml中静脉点滴，一日3次，
6、疗程7d。口服对乙酰氨基酚片，一次，一日34次。案例3李某，女，48岁主诉：左耳反复流脓伴听力下降8年。现病史及既往史：8年前，患者于上呼吸道感染后出现左耳流脓，较稀薄，味无臭，伴左耳听力下降；无耳鸣、头晕、呕吐、视物旋转，无耳道流血性或豆腐渣样分泌物，无口角歪斜；症状时轻时重。期间，患者多次因上呼吸道感染或耳部进水出现左耳流脓的情形而门诊就诊，口服抗感染药并使用滴耳药物后，左耳流脓停止，听力稍改善。2周前，患者又因上呼吸道感染后出现左耳流脓，且自觉听力较前下降明显，门诊就诊予以抗感染药及局部滴耳治疗后，耳流脓停止，但听力无明显改善，建议入院手术治疗。患者发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大、小
7、便如常，体重无明显减轻。查体：左耳外耳道洁净，未见异常分泌物，鼓膜紧张部大穿孔，鼓室内可见肉芽；右耳外耳道洁净，未见异常分泌物；双乳突区无红肿、无压痛；双颜面部对称，触、痛觉正常。辅助检查：听力检查示，左耳传导性听力下降，纯音测听（PTA）50 dB，气骨导差（ABG）35 dB；右耳听力正常。颞骨CT示左侧鼓室、鼓窦内可见软组织影，周边骨质局灶破坏，听小骨部分破坏。初步诊断：左耳慢性化脓性中耳炎（骨疡型）。诊断依据：耳内长期或间歇性流脓、鼓膜穿孔及听力下降。治疗：手术治疗第二部分 中耳炎的临床诊断特点及药物治疗原则一、分泌性中耳炎（一）病因分泌性中耳炎是以中耳积液伴听力下降为主要特征的中耳非
8、化脓性炎性疾病。根据病程分为急性和慢性两种，病程达8周以上者为慢性分泌性中耳炎。本病的病因尚不明确。目前的病因学说主要有：咽鼓管功能障碍；细菌或病毒所引起的上呼吸道感染；引起中耳黏膜水肿的免疫反应，最终可造成中耳负压，引起中耳分泌功能亢进；其他可能因素包括被动吸烟、居住环境不良、哺乳方法不当、腭裂等。（二）临床表现分泌性中耳炎临床主要症状：听力减退：传导性听力减退伴自听增强，头位前倾或偏向患侧，听力可暂时改善。耳痛：可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显。耳闷胀感：按压耳屏后可暂时减轻。耳鸣：间歇性，如“噼啪”声，摇头、打呵欠或擤鼻时，可听见水声。耳镜检查可见鼓膜内陷，且鼓室积液征；听力检查主要为传导
9、性耳聋，少数可为混合性耳聋。（三）诊断目前分泌性中耳炎临床应用的诊断方法有：鼓气耳镜、鼓室导抗图和声反射、耳显微内镜，鼓膜穿刺或切开术，超声诊断等方法。鼓气耳镜和鼓膜切开术被认为是诊断分泌性中耳炎的金标准。（四）治疗1治疗原则清除中耳积液，改善中耳通气引流功能，控制感染，以及病因治疗为本病的治疗原则。本病的首选治疗方案是非手术治疗，包括药物及咽鼓管吹张治疗。非手术治疗无效时应考虑手术治疗。2药物治疗临床上用于治疗分泌性中耳炎的药物有抗菌药物、鼻用减充血剂、抗组胺药和糖皮质激素药物等。抗菌药物：口服或静脉给予抗菌药物用于急性分泌性中耳炎的治疗，如-内酰胺类、大环内酯类、头孢菌素类等广谱抗菌药物。
10、糖皮质激素：短期口服糖皮质激素进行抗炎治疗，如口服地塞米松片、泼尼松龙片。短期局部运用激素治疗可使症状短暂改善，且可降低激素类药物的副作用的发生风险。鼻用减充血药及抗组胺药：为保持鼻腔及咽鼓管通畅，可选择1%麻黄素滴鼻液、0.05%盐酸羟甲唑啉滴鼻液滴鼻。3手术治疗听力水平及伴随症状是选择手术时应该考虑的因素。手术的指证为分泌性中耳炎持续4个月以上并伴有听力减退和其他症状；持续或复发性分泌性中耳炎；伴有高危因素存在（只要是高危患儿，无论积液时间长短，都应该尽早手术）；鼓膜或中耳结构损坏。（五）注意事项由于分泌性中耳炎是一种非特异的反应，不主张长期使用抗菌药物治疗，鼓膜充血也不应该作为抗菌药物应
11、用的指征。鼻用减充血药及抗组胺药在没有过敏因素存在时，使用是无效的。二、急性化脓性中耳炎（一）病因急性化脓性中耳炎好发病于冬春季，多见于感冒后及学龄前儿童，是细菌通过某些途径进入中耳引起中耳黏膜的急性化脓性炎症。感染的主要致病菌为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、变形杆菌等。致病菌通过咽鼓管、外耳道及血行感染三个途径进入中耳引起脓性感染。咽鼓管途径：最为常见。急性上呼吸道感染（急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃体炎等）时；急性传染病（猩红热及麻疹）发病期间；过度用力擤鼻、在不洁的水中游泳、跳水、潜水及不适合的咽鼓管扩张术及鼻腔冲洗术；婴儿哺乳位置不当时，均易使致病菌经咽鼓管进
12、入中耳，引起感染。外耳道途径：鼓膜外伤、切开、置管等导致病菌进入中耳。血行感染：致病菌通过血循环进入中耳引起感染的机会极少，但其病变常造成鼓膜的坏死。多见于猩红热。（二）临床表现1全身症状：畏寒、发热、怠倦、食欲不振，小儿症状较重；穿孔后症状减轻。2耳痛：为本病的早期症状。患者感耳深部锐痛或刺痛，疼痛可放射至同侧头部，吞咽咳嗽时加剧。鼓膜自发穿孔或通过切开等处理使脓液排出后，疼痛顿减，全身症状也随之改善。在婴幼儿常哭闹不安、拒食。3听力减退及耳鸣：耳闷胀感，继听力减退伴耳鸣，穿孔后听力可改善。有时伴眩晕。4耳漏：鼓膜穿孔后耳内有脓液流出，初为血性浆液，继为白黏脓或黄稠脓。5检查：血象检查可见白
13、细胞总数及中性粒细胞增高，穿孔后趋于正常。听力检查显示传导性耳聋，鼓膜穿孔后听力有所恢复。触诊检查有乳突区压痛，鼓膜穿孔后渐渐消失。（三）诊断及鉴别诊断根据病史及临床表现，诊断即可确立。应注意与急性外耳道炎、疖肿及急性鼓膜炎鉴别。1急性外耳道炎、疖肿主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛明显。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿，鼓膜表面炎症轻微或正常。一般听力正常。2急性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，无耳漏，听力下降不明显。检查见鼓膜充血形成大疱。一般无鼓膜穿孔。（四）治疗1治疗原则 控制感染、通畅引流、去除病因、预防转为慢性化脓性中耳炎为本病的治疗原则。一般治疗：注意休息，清淡饮食。
14、重症者给予全身支持疗法，必要时应用糖皮质激素。全身治疗：及时、足量、有效、全程应用抗菌药物控制感染。局部治疗：使用局部耳用抗菌药物、消毒防腐药及鼻用减充血剂。病因治疗：治疗鼻、咽疾病，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、扁桃体炎。2药物治疗抗菌药物：为对因治疗。及早全身应用足量（剂量、疗程）、有效的抗菌药物予以控制感染，首选-内酰胺类、头孢菌素类，也可以选择大环内酯类等广谱抗菌药物口服或静滴，疗程不少于710天。鼻用减充血剂：为对症治疗，鼻局部用药可改善咽鼓管功能，促进引流。可选用1%麻黄碱滴鼻液、0.05%羟甲唑啉滴鼻液及0.1%赛洛唑啉滴鼻液等。局部耳用抗菌、消毒防腐药：鼓膜穿孔前：应用1%或2%酚
15、甘油滴耳液滴耳，成人一次23滴，一日23次，儿童滴数酌减。也可选用4%硼酸滴耳液。鼓膜穿孔后：先用3%过氧化氢溶液彻底清洗外耳道脓液，再以无耳毒性的抗菌药物滴耳剂滴耳，如0.3%氧氟沙星滴耳液、0.3%环丙沙星滴耳液等。脓液少症状消退时可滴3硼酸甘油。急性中耳炎流脓已止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可做鼓膜修补术。（五）注意事项1应积极预防和治疗上呼吸道感染。2禁止使用耳毒性的药物以免引起听力进一步受损，如氨基糖苷类药物。3局部用药前，应先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净脓液方可滴药。4局部用药时要掌握正确的滴耳法。病人取坐位或卧位，患耳朝上，将耳廓向后上方轻轻牵
16、拉，向外耳道滴入药液34滴，然后用手指轻按耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔流入中耳。数分钟后可变换体位。滴耳液应该与体温接近以免引起眩晕。5中耳炎患者，尤其是婴幼儿应遵医嘱给予足够疗程的用药，不可因耳痛消失、不流脓，未经医师同意擅自停药，容易导致疾病未痊愈即停药，致病情反复发作。6哺乳期为婴幼儿喂奶时应采取正确的姿势，以避免奶液经咽鼓管进入中耳，引起中耳炎。三、慢性化脓性中耳炎（一）病因及分类慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。按病理变化和临床表现可分为单纯型，骨疡型和胆脂瘤型三类。单纯型并发症少见，骨疡型和胆脂瘤型常引起颅内、外并发症，且以胆脂瘤型常见。慢性化脓性中耳炎的
17、主要致病菌为金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌及混合感染。目前，需氧菌与无芽孢厌氧菌的混合感染已受到关注，而中耳的真菌感染则较少见。引起慢性化脓性中耳炎的原因主要是：急性化脓性中耳炎病程超过68周，炎症迁延为慢性；鼻、咽部的炎性病灶反复发作；咽鼓管长期阻塞或功能不良。（二）临床表现慢性化脓性中耳炎为耳科临床常见病，以反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特征，可引发多种颅内外并发症，严重者甚至危及生命。1慢性单纯型中耳炎：病变主要位于鼓室粘膜层，炎症发作时鼓室黏膜充血、水肿，炎症吸收后病变进入静止期，鼓室黏膜干燥。临床表现为耳内间歇性流脓，分泌物为粘液性或黏脓性，无臭；鼓膜穿孔为紧张部
18、穿孔（中央性），听力受损，为轻度传导性耳聋；一般无并发症。2慢性骨疡型中耳炎：除有中耳黏膜充血、水肿外，黏膜上皮破坏，病变可深达骨质，致听小骨、鼓窦、鼓环等受损，甚至坏死，局部有肉芽组织或息肉生长。临床表现为耳内长期持续性流脓，分泌物为黏脓性，间带血丝，味臭；鼓膜穿孔为紧张部边缘性或大穿孔，听力受损，较重的传导性耳聋或混合型耳聋；可引起颅内、外并发症。3慢性胆脂瘤型中耳炎：并非真性肿瘤，是一种位于中耳内的囊性结构，颞骨CT可见骨质破坏。临床表现为耳内持续性流脓，若脓量过少或穿孔处为痂皮覆盖，则为间歇性；分泌物为脓性，可含“豆渣样物”，味恶臭；听力损失可轻可重，晚期为混合型耳聋。松弛部或紧张部后
19、上方边缘性穿孔，从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆腐渣样物；听力损失可轻可重，晚期为混合型耳聋。常可引起颅内、外并发症。（三）诊断及鉴别诊断1诊断：根据患者的长期耳流脓史、耳部检查示鼓膜穿孔的结果，可确定慢性化脓性中耳炎的诊断。综合患者的临床表现、颞骨影像学检查等辅助检查结果，对其病变程度进一步评估。2鉴别诊断：应与中耳癌、结核性中耳炎等疾病相鉴别。（四）治疗1治疗原则：消除病因，通畅引流，控制感染、清除病灶以及恢复听力是本病的治疗原则。2病因治疗：针对患者根本病因，积极治疗引起中耳炎的鼻咽部疾病，如慢性鼻窦炎、鼻窦炎及慢性扁桃体炎等。3根据不同类型的病变，采用适宜的治疗方法。单纯型：选择非
20、手术治疗，以局部用药为主；骨疡型：引流通畅者，可先予局部用药，定期复查。若引流不畅及局部用药无效，应手术治疗；胆脂瘤型：手术清除病灶，预防并发症，以获得干耳，酌情行鼓室成形术。4药物治疗药物治疗可起到控制感染、达到干耳等目的，为手术治疗起铺垫作用，包括局部用药和全身用药两种类型。轻者可予以耳道局部用药；若患者合并全身症状，须口服或静脉应用抗生素。耳道局部用药。先用3%过氧化氢溶液彻底清洗外耳道及鼓室的脓液，并用棉签拭干，方可局部使用抗菌药物滴耳剂，0.3%氧氟沙星滴耳液、0.3%环丙沙星滴耳液、利福平滴耳液、复方氯霉素滴耳液等。5手术治疗：是慢性化脓性中耳炎的主要治疗手段。（五）注意事项参照急
21、性化脓性中耳炎注意事项相关内容。（二）变应性鼻炎的诊断与合理用药鼻炎（rhinitis）即为鼻腔炎症性疾病，是由病毒、细菌、变应原、各种理化因子以及某些全身性疾病引起的鼻腔黏膜的炎症。其主要的病理改变是鼻腔黏膜充血、肿胀、渗出、增生、萎缩或坏死等。根据是否有变应性因素可分为变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）和非变应性鼻炎。AR是鼻炎中最常见类型，在我国成人及儿童有着较高的患病率，且呈继续增加趋势，给患者生活质量和社会经济带来严重影响。通过学习及结合案例分析掌握临床AR的诊断和合理的药物治疗措施。案例1主诉：刘某，女，32岁，每于春季时，既有鼻痒、鼻塞、流水样清涕、频打喷嚏等
22、症3年，加重10天就诊。每次发作症状持续约12个月，之后可自行缓解，期间伴有咽部、眼部发痒，红肿，流眼泪，时有咳嗽、气短、头晕、头胀，周身出汗，自感嗅觉减退，病程中无发热、恶心、呕吐。本次发作，于10天前在社区医院就诊，诊断为过敏性鼻炎，给予口服氯雷他定等抗过敏药治疗，前述症状较以往加重，故来我院就诊治疗。既往有青霉素、头孢类、磺胺类药物过敏史，无其他疾病史。查体可见：五官端正，双眼睑结膜，球结膜充血，鼻外观正常，无红肿、无畸形，副鼻窦区无压痛。鼻镜检查：鼻黏膜水肿、苍白，可见水样分泌物。下鼻甲肥大。辅助检查：变应原皮肤试验呈阳性反应，至少1种为（+）或（+）以上。鼻分泌物涂片检查可见较多嗜酸
23、性粒细胞。血尿未见异常。胸部X线未见异常。初步诊断：变应性鼻炎治疗措施：1一般治疗：避免接触过敏原，出门戴上口罩。2全身治疗：口服抗组胺药西替利嗪，10mg/次，每日一次。3局部治疗：用鼻减充血药0.05%羟甲唑啉滴鼻液滴鼻，12滴/次，每日12次，连续使用不能超过7d。用鼻用糖皮质激素布地奈德鼻喷剂，12喷/次，每日12次。用抗过敏药色甘酸钠滴鼻剂，45滴/次，每日56次。可在易发季节前23周使用。4可考虑脱敏治疗。以上治疗效果不佳者，可以考虑选择性神经切断术。一、变应性鼻炎定义变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR），即过敏性鼻炎，是机体接触变应原后，主要由IgE介导的鼻黏膜
24、非感染性炎性疾病。AR是一种常见的呼吸道变态反应性疾病，是鼻炎中最常见类型，与哮喘、鼻窦炎及其他伴发疾病如眼结膜炎相关。二、病因及分类（）病因变应原是引起AR的主要病因，AR的过敏原包括：吸入性变应原：如尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉等。食物性变应原：如鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆等。药源性变应原：如磺胺类、奎宁、抗菌药物等。接触性变应原：化妆品、化纤织物、油漆、汽油、酒精及化学制剂等。湿、冷、热或干燥的空气也可诱发AR。（二）AR分类1按变应原种类分类：季节性AR：症状发作呈季节性，常见致敏原为花粉、真菌等季节性吸入物变应原。花粉过敏引起的季节性AR也称花粉症。常年性
25、AR：症状发作呈常年性，常见致敏原为尘螨、蟑螂、动物皮毛等室内常年性吸入物变应原，以及某些职业性变应原。2按症状发作时间、症状严重程度分类依据AR的症状持续时间分为间歇性AR和持续性AR。间歇性AR：出现症状的时间4天/周，或病程4天/周且病程4周。依据AR症状严重程度对生活质量（包括睡眠、日常生活、学习和工作）的影响程度分为轻度AR和中-重度AR。轻度AR：症状较轻，对生活质量尚未产生影响；中-重度AR：症状明显或严重，对生活质量产生影响。将AR的症状持续时间及症状严重程度两种分类进行结合，AR可进一步细分为4种亚型，由轻至重依次为：轻度间歇型AR、中-重度间歇型AR、轻度持续型AR、中-重
26、度持续型AR。三、临床表现（一）AR主要临床症状1卡他症状：打喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒及嗅觉减退等。2眼部症状：可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状，多见于花粉过敏患者。3主要体征：鼻腔检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。眼部体征主要为结膜充血、水肿，有时可见乳头样反应。部分AR患者可合并支气管哮喘，在有鼻部症状的同时，还可伴喘息、咳嗽、气急和胸闷等肺部症状。临床上应重视AR与哮喘的相互联系和相互影响。伴有湿疹或特应性皮炎的患者有相应的肺部、皮肤体征。（二）儿童AR患者可出现的某些特殊体征症状严重的AR患儿常伴有以下症状或体征：1“变应性敬礼”动作：是由于为减轻鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指
27、向上揉鼻。2变应性黑眼圈：是由于下眼脸肿胀而出现的下睑暗影，多为年幼患儿的典型特征。3变应性皱褶：是由于经常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮肤表面出现横行皱纹。四、诊断与鉴别诊断（一）检查常用的试验方法为皮肤点刺试验(SPT)、血清总IgE、变应原特异性IsE以及血清吸入性变应原过筛试验。SPT具有高敏感性和较高特异性，一般均在80%以上，因而对AR的诊断可提供有价值的证据，可用于任何年龄段，应该首选。变应原鼻激发试验是将某种变应原直接作用于鼻黏膜，观察是否诱发临床相关症状，为AR诊断的“金标准”。在临床诊断过程中，鼻窦CT并非必须，只有在引发严重鼻塞或鼻窦炎的患者，才酌情做鼻窦CT扫描。（二）诊断AR
28、的诊断无非是依靠典型的病史、临床症状和体征，以及必要的辅助检查。1症状：打喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1h以上，可伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状。2临床体征常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。其他体征包括变应性黑眼圈；唇上摩擦痕。3变应原检测显示至少一种变应原SPT和/或血清特异性IgE阳性。（三）鉴别诊断1血管运动性鼻炎：又称特发性鼻炎，发病机制不明，可能与鼻黏膜自主神经功能障碍有关。诱发因素包括冷空气、强烈气味、烟草烟雾、挥发性有机物、摄入乙醇饮料、体育运动、强烈的情感反应等。主要症状是发作性喷嚏、大量清涕。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。2感染
29、性鼻炎：由病毒或细菌感染引起，病程短，一般为710d。鼻部症状与AR类似，常伴有发热、头痛、乏力、四肢酸痛等全身不适症状。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。急性细菌感染者，外周血白细胞总数及中性粒细胞数增加。3激素性鼻炎：人体内分泌激素水平发生生理和病理改变时出现的鼻部症状，发病与性激素、甲状腺素、垂体激素等有关，常见症状为鼻塞、流涕。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。4药物性鼻炎：长期使用鼻减充血剂所致，主要症状为鼻塞。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。5阿司匹林不耐受三联征：是一种机制不完全明了的气道高反应性疾病，常伴有鼻息肉和支气管哮喘。水杨酸制剂或其他解热镇痛药可诱发鼻炎和哮喘发作，可
30、伴有荨麻疹和血管性血肿等。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数增多。以往有明确病史，阿司匹林激发试验阳性。6伴随疾病：AR是哮喘发病的独立危险因素，40%的AR患者可合并哮喘。上下气道炎性反应具有相似性并相互影响，被形容为“同一气道、同一疾病”。其他伴随疾病，如变应性结膜炎、慢性鼻-鼻窦炎、分泌性中耳炎等。五、治疗（一）治疗原则治疗原则包括：加强环境控制，避免患者接触变应原或诱发AR的刺激物，这是AR治疗的一线干预措施；合理的药物治疗；如有条件可选择免疫治疗；手术干预措施应有着严格的适应症，如经药物或免疫治疗效果不好的、影响生活质量的鼻塞患者为其适应症之一。（二）阶梯治疗方案AR的临床治疗以控制患者症
31、状、提高生活质量为主要目标，根据AR患者的特点制定个体化的治疗方案，即阶梯治疗方案，见图1。（三）药物治疗药物治疗是AR最重要的治疗手段，主要是针对介质和炎性反应以控制症状，治疗药物主要包括三大类：H1抗组胺药物、鼻用糖皮质激素（intranasal corticosteroids，INCS）及白三烯受体拮抗药。其他治疗用药包括鼻减充血药、鼻用色酮类、鼻内抗胆碱能药物及鼻腔盐水冲洗等。治疗药物对AR症状的效果见表1。表1 治疗药物对AR症状的效果药物类别喷嚏流涕鼻塞鼻痒眼部症状H1受体拮抗剂口服+鼻内+-眼内-+鼻用糖皮质激素+鼻用色酮类+-鼻用减充血药-+-鼻内用抗胆碱能药-+-白三烯受体拮
32、抗药-+-+注：- 无效；+、+、+、+作用依次增强。1H1受体拮抗药第1代口服抗组胺药：对AR有效，但由于有中枢抑制（嗜睡、困倦、注意力下降）和（或）抗胆碱能的不良反应，致临床疗效安全性比值低，临床已不推荐用于AR的治疗。代表药物有氯苯那敏、赛庚啶等。第2代抗组胺药：为选择性的H1受体拮抗剂，由于是非脂溶性药物，不易透过血脑屏障，故无或少有中枢镇静作用、抗胆碱能作用。代表药物氯雷他啶、西替利嗪。氯雷他定：抗组胺作用起效快、强、持久。口服，一日10mg。本品经肝脏CYP450酶代谢，抑制肝药酶活性的药物如大环内酯类抗菌药物、茶碱等可减缓本品的代谢，增加本品的血药浓度，致发生不良反应的风险增加。
33、西替利嗪：作用与氯雷他定相当，但其还具有稳定肥大细胞的作用，故抗变态反应的作用强于氯雷他定。本品不经肝药酶代谢，以原型直接经尿排出。口服，一次10mg，一日1次，或早晚各服5mg。肾功能损害者需减量。第2代抗组胺药用于AR治疗的特点为：可有效缓解打喷嚏、流涕、鼻痒和眼部症状，对鼻塞有一定程度的缓解，是轻度间歇性和轻度持续性AR的首选治疗药物，与鼻用糖皮质激素联合应用治疗中-重度AR。最好持续性用药，而非按需用药，由此可提高患者的生活质量，疗程一般不少于2周。应注意本类药物的心脏毒性，如特非那定、阿司咪唑因其有心脏毒性，临床已停用。新型抗组胺药物：为第2代抗组胺药物的衍生物，临床疗效与前体药物相
34、当或更好，且不良反应较小，具有良好的安全性。代表药物地氯雷他定、左西替利嗪。地氯雷他定：为氯雷他定的活性代谢物，为高选择性H1受体拮抗剂，具有抑制各种炎症介质的释放等抗变态反应作用。口服，一次2.5mg5mg，一日2次。左西替利嗪：为西替利嗪的左旋光学异构体，适用人群广泛。口服，一次5mg，一日1次。鼻用Hl受体拮抗剂：在经鼻腔给药后几分钟内即会有全身吸收，但仅会在给药部位发挥治疗作用，缓解鼻痒、喷嚏、流涕和鼻塞。氮卓斯汀鼻喷剂经鼻腔喷雾吸入耐受性好，但也有味觉改变、口干、恶心等不良反应。鼻喷，成人一次每侧鼻孔140g（2喷），一日早晚各1次，连续使用不超过6个月。2鼻用糖皮质激素（INCS）
35、INCS可使鼻黏膜受体部位聚集高浓度药物，能有效缓解鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症状，且很少发生全身不良反应。INCS是中-重度持续性AR患者的首选药物，也可用于轻度患者，疗程不少于4周。对其他药物治疗无效或不耐受INCS的重症患者，可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。不推荐鼻内、肌肉及静脉注射。INCS经鼻腔喷雾吸入给药，临床常用品种的用法用量见表2。表2 临床常用鼻糖皮质激素用法用量药物名称使用人群给药频次及每侧鼻孔一次给药剂量备注丙酸倍氯米松鼻喷雾剂成人及6岁儿童一日2次，100g（2喷）；或一日34次，50g（1喷），一日极量400g布地奈德鼻喷雾剂成人及6岁儿童起始剂量：早1次，128g（
36、2喷）；或早晚各一次，64g（1喷）。维持剂量：早1次，64g（1喷）在获得预期效果后，减少用量至控制症状所需的最小剂量曲安奈德鼻喷雾剂成人及12岁儿童起始剂量：早1次，110g（2喷）。如症状未被有效控制，剂量可增至220g（4喷）维持剂量：早1次，64g（1喷）。一日极量440g糠酸莫米松鼻喷雾剂成人及12岁儿童起始剂量：早1次，100g（2喷）。如症状未被有效控制，剂量可增至200g（4喷）维持剂量：早1次，50g（1喷）。INCS对成人AR的临床疗效无明显差异，不良反应亦相似。有研究发现，INCS鼻内局部应用在缓解AR鼻部症状有良好疗效的同时，对改善哮喘症状和控制发作也能起到一定作用。
37、INCS很少引起全身不良反应，局部不良反应可见鼻黏膜刺激感、咽痛、鼻出血等，一般较轻微，且多为暂时性；长期使用导致鼻中隔穿孔的情况罕见。3白三烯受体拮抗药对AR伴哮喘的患者有效，在改善季节性AR症状和生活质量方面与H1受体拮抗剂相似，但弱于鼻用糖皮质激素。孟鲁斯特钠：为高选择性半胱氨酰白三烯受体拮抗药，阻断白三烯引起的鼻部炎症，主要用于季节性AR引起的症状。推荐用于6岁以上季节性AR患者的治疗。成人及15岁青少年，一日1次，一次10mg，睡前服用；614岁儿童，一日1次，一次5mg，睡前服用咀嚼片；25岁儿童，一日1次，睡前服用咀嚼片。4鼻减充血药该类药物属于肾上腺素受体激动剂，对鼻甲中的容量
38、血管产生收缩作用，缓解鼻黏膜充血引起的鼻塞症状。可短期用于严重鼻塞患者，两次用药间隔4小时，疗程应7天，否则可致鼻黏膜损伤引起药物性鼻炎，因此，对于以长期鼻塞为主要症状的AR患者，慎选鼻减充血药。鼻减充血药有滴鼻液和喷雾剂两种剂型，萎缩性鼻炎及鼻腔干燥者禁用。常用药物及用法用量见表3。表3 常用鼻减充血药的用法用量药物名称用法用量备注0.05%羟甲唑啉滴鼻液滴鼻，12滴/鼻孔/次，36次/日0.05%萘甲唑啉滴鼻液滴鼻，12滴/鼻孔/次，36次/日儿童禁用0.1%塞洛唑啉滴鼻液成人及6岁儿童，23滴/次，早晚各一次1%麻黄碱滴鼻液滴鼻，12滴/鼻孔/次，34次/日羟甲唑啉鼻喷雾剂(37g/喷）
39、鼻腔喷雾吸入，成人及6岁儿童，13喷/鼻孔/次，早晨和睡前各一次5其他治疗药物色酮类药物：色甘酸钠滴鼻液对缓解AR引起鼻部症状有一定效果，滴眼液对缓解眼部症状有效。2%滴鼻液滴入鼻内，一日56次，一次56滴。鼻内抗胆碱能药物：可有效抑制流涕。异丙托溴铵鼻喷雾剂推荐用于AR的鼻漏治疗。鼻腔盐水冲洗：是改善症状、清洁鼻腔、恢复鼻黏膜功能的辅助治疗方法，推荐使用生理盐水或l2高渗盐水。中药：部分中药对缓解AR的症状有效。最常用的中药有黄芪、炒白术和防风，其次是桂枝、苍耳子、辛夷花等。六、注意事项1H1受体拮抗剂、长期全身用糖皮质激素以及一些三环类抗抑郁药物对SPT试验结果有影响。抗白三烯药物（白三烯
40、受体拮抗药）已经被证明不影响SPT结果。2AR的典型症状和普通感冒症状相似，应注意区别。若无法确定，不可盲目自行用药，应在医生确定诊断后进行规范治疗。3鼻用制剂仅用于鼻腔，不得接触眼睛，若接触眼睛，请立即用水清洗。使用鼻用制剂前应将鼻涕清理干净后再用药；若鼻腔内有痂皮，可用温水清洗，等干痂变软取出后再用药。4掌握鼻用喷剂的正确使用方法：轻轻摇匀喷瓶；头微低下；右手拿瓶喷左鼻孔，将喷口刚好伸入鼻腔，稍微转向外侧壁，喷雾12次；左手拿瓶喷右鼻孔，重复上述步骤；喷鼻时避免用力吸气。5使用滴鼻液向鼻腔滴药时，滴管头不要触碰鼻部，以免污染药液。滴鼻时取鼻部低于口、咽部的体位，如仰卧于床，头向后伸，鼻孔朝
41、上，或取坐位头尽量后仰，这样可避免药液流入咽部而导致的口干、口苦。滴药后，应保持滴药时的姿势35分钟，并轻压两侧鼻翼34次，使药液与鼻黏膜充分接触，恢复正常体位，使多余药液自前鼻孔流出。6抗组胺药服用期间，避免驾驶、操作机器及高空作业。7对肺结核、伴有鼻部真菌感染和疱疹的患者、妊娠及哺乳期妇女慎用INCS。使用INCS时，应严格执行药物的推荐剂量，在控制症状的前提下，将药量降至最低；维持治疗时，建议一日早晨一次给药，最大限度地减少药物对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）功能的影响；对用药疗效及时进行评估并及早发现可能出现的全身和局部不良反应。8鼻用减充血药应采用间断给药，两次给药时间大于4小时
42、，连续用药不得超过7天。萎缩性鼻炎、鼻腔干燥者、妊娠及哺乳期妇女禁用。高血压、冠心病、甲亢、糖尿病、闭角型青光眼及儿童等慎用。（三）鼻-鼻窦炎的诊断与合理用药鼻-鼻窦炎（rhinosinusitis）是多种病因引起的鼻腔和鼻窦黏膜的炎症反应，是耳鼻咽喉科的常见多发病，若治疗不及时，将会严重影响患者的生活质量。由于鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连，鼻炎时鼻窦黏膜常有不同程度的炎症，而鼻窦炎也通常继发于鼻炎，因此，1997年美国耳鼻咽喉头颈外科学会采用了鼻-鼻窦炎这一学术用语以替代鼻窦炎（sinusitis）一词，并推荐使用至今。通过学习及结合案例分析掌握鼻-鼻窦炎的诊断和合理的药物治疗措施。第一部分 不同
43、类型鼻-鼻窦炎的病例概况案例1患者张某，男，25岁。主诉：流粘黄涕，鼻塞伴头痛3天。现病史：患者于一周前因受凉引起流清涕、发热，体温波动于37.538.2之间，自行服用强力维C银翘片2天，一日3次，一次1片，发热缓解，5天前开始出现鼻塞、流粘黄涕，近3天鼻塞加重伴头痛，就诊。自发病以来，患者饮食一般，精神疲乏，睡眠差，二便正常。既往史：既往体健，否认心脑血管病病史，否认手术、外伤史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。无家族病病史。查体：T37.8，P84次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。一般状态可，心肺听诊正常。鼻腔专科查体：外鼻正常，鼻粘膜充血水肿，脓性分泌物渗出，双额窦区压痛。口唇无
44、紫绀，咽部轻微充血，双侧扁桃体不大。外耳未见异常，乳突无压痛。鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。鼻窦CT显示：双侧上颌窦、筛窦见软组织高密度影。心电图：窦性心率。实验室检查：血常规WBC 12.1109mol/L，N 0.81%，其它（-）。尿常规未见异常；X线示双上颌窦炎。诊断：急性鼻窦炎。治疗措施：1全身治疗：左氧氟沙星注射液 ，静脉点滴，一日1次。奥硝唑氯化钠注射液 500mg，静脉点滴，一日1次。2局部治疗：丙酸氟替卡松鼻喷剂，一次每个鼻孔各100g，一日2次。案例2患者李某，男，35岁。主诉：双侧间断性头痛、鼻塞3年余，近1年加重。现病史：患者3年前因淋雨感冒后出现双侧头痛，额部较为
45、明显，性质为深部钝痛，伴有双侧间断性鼻塞、流脓涕等症状，就诊，诊为“鼻窦炎”。经抗菌药物、抗组胺药和糖皮质激素等药物治疗，并行4次上颌窦穿刺，每次均可冲洗出脓液，症状可短暂缓解。近一年来，患者头痛、鼻塞渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。无涕中带血、视力改变病史。为进一步治疗再次就诊。自发病以来患者睡眠一般、饮食一般，二便正常。既往史：既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等其他内科疾病史，否认手术、外伤史，无药物、食物过敏史，无烟酒嗜好。无家族病病史。查体：T36.5，P74次/分，R18次/分，BP125/70mmHg。一般状态可，心肺听诊正常。鼻腔专科查体：外鼻正常，鼻前庭无狭窄及异常分泌
46、物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物鼻腔粘膜。副鼻窦区无明显压痛。咽峡无充血，双侧扁桃体度肿大。双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。鼻窦CT显示：双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔高位左侧偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。心电图：窦性心率。诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧型期）治疗措施：改善鼻腔的通气和引流，保持鼻窦和鼻腔的长期通气引流，恢复鼻腔和鼻窦的功能。选择适宜的药物进行对因和（或）对症治疗。1全身治疗抗炎药物克拉霉素片，一日1次，250mg/天，疗程12周。糖皮质激素药物强地松片，0.5mg/ (kgd)，早晨空腹顿服，一日1次，疗程7天。黏液促排药物标准桃金娘油胶囊，一次300mg，一日2次，疗程14天。2局部治疗滴鼻剂：1%复方薄荷樟脑滴鼻液滴鼻，以润滑黏膜、