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1、关于耳鼻喉科疾病的诊断与合理用药第1页，讲稿共98张，创作于星期三2第一讲第一讲 中耳炎的诊断与合理用药中耳炎的诊断与合理用药第2页，讲稿共98张，创作于星期三3l了解中耳炎的分类及病因l熟悉其临床表现l了解其诊断l掌握其治疗原则、治疗药物选择及用药过程中的注意事项学习目标学习目标第一讲 中耳炎的诊断与合理用药 第3页，讲稿共98张，创作于星期三4一、概述一、概述外耳外耳中耳中耳内耳内耳耳耳（一）耳的解剖（一）耳的解剖第4页，讲稿共98张，创作于星期三5外耳：外耳：耳廓、外耳道耳廓、外耳道中耳：中耳：鼓室鼓室 、鼓窦、乳突、鼓窦、乳突、咽鼓管咽鼓管 内耳：内耳：前庭、半规管、耳蜗前庭、半规管、
2、耳蜗第5页，讲稿共98张，创作于星期三6（二）耳的生理（二）耳的生理一、概述一、概述听觉听觉u外耳：收集声源、扩能；外耳：收集声源、扩能；u中耳：增效扩能；中耳：增效扩能；u内耳：感音换能。内耳：感音换能。平衡觉平衡觉u前前 庭庭u视 觉u本体感觉 协调、平衡协调、平衡第6页，讲稿共98张，创作于星期三7中中耳耳炎炎（otitis otitis mediamedia）是是耳耳部部最最常常见见炎炎性性病变。病变。u病变累及中耳全部或部分结构病变累及中耳全部或部分结构u儿童儿童u中耳结构破坏、功能受损中耳结构破坏、功能受损u听力下降，耳聋听力下降，耳聋（严重严重）（三）中耳炎的定义（三）中耳炎的定
3、义一、概述一、概述第7页，讲稿共98张，创作于星期三8（四）中耳炎的分类（四）中耳炎的分类非化脓性非化脓性中耳炎中耳炎u分泌性中耳炎分泌性中耳炎（secretory otitis media）化脓性化脓性中耳炎中耳炎u急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media）u慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media）一、概述一、概述第8页，讲稿共98张，创作于星期三9二、分泌性中耳炎分泌性中耳炎分泌性中耳炎是是以中耳积液伴听力下降为主要特征的中以中耳积液伴听力下降为主要特征的中耳耳非化脓性非化脓性
4、炎性疾病。炎性疾病。（一）定义（一）定义（二）分类及病因（二）分类及病因u1 1、分类：依据病程进行分为、分类：依据病程进行分为急性急性和和慢性慢性分泌性中耳炎，分泌性中耳炎，慢性病程达到慢性病程达到8 8周。周。u2 2、病因：、病因：u咽鼓管功能障碍咽鼓管功能障碍u上呼吸道感染（细菌或病毒）上呼吸道感染（细菌或病毒）u免疫反应免疫反应u其他（被动吸烟、哺乳方法不当等）其他（被动吸烟、哺乳方法不当等）第9页，讲稿共98张，创作于星期三10（三）临床表现（三）临床表现1 1、听力：减退、听力：减退 2 2、耳痛：可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显、耳痛：可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显 3 3、耳闷
5、胀感：按压耳屏后可暂时减轻、耳闷胀感：按压耳屏后可暂时减轻4 4、耳鸣：间歇性、耳鸣：间歇性5 5、检查：属传导性耳聋。、检查：属传导性耳聋。二、分泌性中耳炎二、分泌性中耳炎（四）诊断（四）诊断目目前前分分泌泌性性中中耳耳炎炎临临床床应应用用的的诊诊断断方方法法有有：鼓鼓气气耳耳镜镜、鼓鼓室室导导抗抗图图和和声声反反射射、耳耳显显微微内内镜镜，鼓鼓膜膜穿穿刺刺或或切切开开术术，超超声声诊诊断断等等方方法法。鼓气耳镜和鼓膜切开术被认为是诊断分泌性中耳炎的金标准。鼓气耳镜和鼓膜切开术被认为是诊断分泌性中耳炎的金标准。第10页，讲稿共98张，创作于星期三11（五）治疗（五）治疗1 1、治疗原则、治疗
6、原则u清除中耳积液清除中耳积液u改善中耳通气引流功能改善中耳通气引流功能u控制感染控制感染u病因治疗病因治疗二、分泌性中耳炎二、分泌性中耳炎2 2、药物治疗、药物治疗（1 1）抗菌药物）抗菌药物u口服或静脉口服或静脉u广谱：如广谱：如-内酰胺类、大环内酯类、头孢菌素类内酰胺类、大环内酯类、头孢菌素类第11页，讲稿共98张，创作于星期三122 2、药物治疗、药物治疗（2 2）糖皮质激素）糖皮质激素u短期口服短期口服u地塞米松片、泼尼松龙片地塞米松片、泼尼松龙片（3 3）鼻用减充血药）鼻用减充血药u1%1%麻黄素滴鼻液、麻黄素滴鼻液、0.05%0.05%羟甲唑啉滴鼻液羟甲唑啉滴鼻液（六）用药注意事
7、项（六）用药注意事项u非特异的反应；非特异的反应；u抗菌药物：不推荐长期用，鼓膜充血不是用药的指征；抗菌药物：不推荐长期用，鼓膜充血不是用药的指征；u鼻用减充血药及抗组胺药：没有过敏因素，使用无效。鼻用减充血药及抗组胺药：没有过敏因素，使用无效。二、分泌性中耳炎二、分泌性中耳炎第12页，讲稿共98张，创作于星期三三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓性中耳炎是是细菌细菌通过某些途径进入中耳引起中耳黏膜的急性化脓性炎通过某些途径进入中耳引起中耳黏膜的急性化脓性炎症。症。（一）定义（一）定义（二）致病菌感染途径（二）致病菌感染途径u咽鼓管咽鼓管u外耳道外耳道u血行感染（少见）血行感染（少见）主要致病菌：
8、主要致病菌：溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、变形杆菌等。菌、变形杆菌等。第13页，讲稿共98张，创作于星期三14（三）临床表现（三）临床表现1 1、全全身身症症状状：畏畏寒寒、发发热热、怠怠倦倦、食食欲欲不不振振，小小儿儿症症状状较较重重；穿穿孔孔后症状减轻。后症状减轻。2 2、耳痛：为本病的早期症状。在婴幼儿常哭闹不安、拒食。、耳痛：为本病的早期症状。在婴幼儿常哭闹不安、拒食。3 3、听力减退及耳鸣：鼓膜穿孔后听力可改善。有时伴眩晕。、听力减退及耳鸣：鼓膜穿孔后听力可改善。有时伴眩晕。4 4、耳漏：鼓膜穿孔后耳内有脓
9、液流出。、耳漏：鼓膜穿孔后耳内有脓液流出。5 5、检查、检查 u血象血象 白细胞总数及中性粒细胞增高，穿孔后趋于正常。白细胞总数及中性粒细胞增高，穿孔后趋于正常。u听力听力 显示传导性耳聋，鼓膜穿孔后听力有所恢复。显示传导性耳聋，鼓膜穿孔后听力有所恢复。u触诊触诊 有乳突区压痛，鼓膜穿孔后渐渐消失。有乳突区压痛，鼓膜穿孔后渐渐消失。三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓性中耳炎第14页，讲稿共98张，创作于星期三15（四）诊断（四）诊断根据病史及临床表现，诊断即可确立。应注意与急性根据病史及临床表现，诊断即可确立。应注意与急性外耳道炎、疖肿及急性鼓膜炎鉴别。外耳道炎、疖肿及急性鼓膜炎鉴别。u1 1、
10、急性外耳道炎、疖肿主要表现为耳内疼痛、耳廓牵、急性外耳道炎、疖肿主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛明显。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿，拉痛明显。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿，鼓膜表面炎症轻微或正常。一般听力正常。鼓膜表面炎症轻微或正常。一般听力正常。u2 2急性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，急性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，无耳漏，听力下降不明显。检查见鼓膜充血形成大疱。无耳漏，听力下降不明显。检查见鼓膜充血形成大疱。一般无鼓膜穿孔。一般无鼓膜穿孔。第15页，讲稿共98张，创作于星期三16三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓性中耳炎（五）治疗（五）治疗1 1
11、、治疗原则、治疗原则u控制感染控制感染u通畅引流通畅引流u去除病因去除病因u预防转为慢性预防转为慢性2 2、药物治疗、药物治疗（1 1）抗菌药物）抗菌药物u及早全身应用足量（剂量、疗程）；及早全身应用足量（剂量、疗程）；u首首选选-内内酰酰胺胺类类、头头孢孢菌菌素素类类，或或大大环环内内酯酯类类等等广广谱谱抗抗菌药物口服或静滴；菌药物口服或静滴；u疗程不少于疗程不少于710天天第16页，讲稿共98张，创作于星期三17（2 2）局部耳用抗菌、消毒防腐药）局部耳用抗菌、消毒防腐药u鼓膜穿孔前：鼓膜穿孔前：1%或或2%酚甘油滴耳液，或酚甘油滴耳液，或4%硼酸滴耳液。硼酸滴耳液。u鼓鼓膜膜穿穿孔孔后后
12、：先先用用3%过过氧氧化化氢氢溶溶液液彻彻底底清清洗洗外外耳耳道道脓脓液液，再再以以无耳毒性的抗菌药物滴耳剂滴耳。无耳毒性的抗菌药物滴耳剂滴耳。0.3%氧氟沙星滴耳液、氧氟沙星滴耳液、0.3%环丙沙星滴耳液等。环丙沙星滴耳液等。u急性中耳炎流脓已止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可做鼓膜修补术。急性中耳炎流脓已止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可做鼓膜修补术。三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓性中耳炎（3 3）鼻用减充血药）鼻用减充血药第17页，讲稿共98张，创作于星期三18三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓性中耳炎（六）用药注意事项（六）用药注意事项1 1应积极预防和治疗上呼吸道感染。应积极预防和治疗上呼吸道感
13、染。2 2禁禁止止使使用用耳耳毒毒性性的的药药物物以以免免引引起起听听力力进进一一步步受受损损，如如氨氨基基糖糖苷苷类药物。类药物。3 3局局部部用用药药前前，应应先先清清洗洗外外耳耳道道及及中中耳耳腔腔内内脓脓液液，可可用用3%3%双双氧氧水水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净脓液方可滴药。或硼酸水清洗，后用棉花签拭净脓液方可滴药。4局局部部用用药药时时要要掌掌握握正正确确的的滴滴耳耳法法。病病人人取取坐坐位位或或卧卧位位，患患耳耳朝朝上上，将将耳耳廓廓向向后后上上方方轻轻轻轻牵牵拉拉，向向外外耳耳道道滴滴入入药药液液34滴滴，然然后后用用手手指指轻轻按按耳耳屏屏数数次次，促促使使药药液液经经鼓鼓
14、膜膜穿穿孔孔流流入入中中耳耳。数数分分钟钟后后可变换体位。滴耳液应该与体温接近以免引起眩晕。可变换体位。滴耳液应该与体温接近以免引起眩晕。第18页，讲稿共98张，创作于星期三19三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓性中耳炎（六）注意事项（六）注意事项5 5中中耳耳炎炎患患者者，尤尤其其是是婴婴幼幼儿儿应应遵遵医医嘱嘱给给予予足足够够疗疗程程的的用用药药，不不可可因因耳耳痛痛消消失失、不不流流脓脓，未未经经医医师师同同意意擅擅自自停停药药，容容易易导导致致疾病未痊愈即停药，致病情反复发作。疾病未痊愈即停药，致病情反复发作。6 6哺哺乳乳期期为为婴婴幼幼儿儿喂喂奶奶时时应应采采取取正正确确的的姿姿势势
15、，以以避避免免奶奶液液经经咽咽鼓鼓管进入中耳，引起中耳炎。管进入中耳，引起中耳炎。第19页，讲稿共98张，创作于星期三20四、慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。（一）定义（一）定义（二）分型及病因（二）分型及病因u急性化脓性中耳炎病程超过急性化脓性中耳炎病程超过68周，炎症慢性迁延所致；周，炎症慢性迁延所致；u鼻、咽部的炎性病灶反复发作；鼻、咽部的炎性病灶反复发作；u咽鼓管长期阻塞或功能不良。咽鼓管长期阻塞或功能不良。u1 1、分型：按病理变化和临床表现可分为三类：单纯型，骨疡型、分型：按病理变化和临床表现可分为三类：单纯型
16、，骨疡型及胆脂瘤型及胆脂瘤型u2 2、病因：、病因：u3 3、主要致病菌：、主要致病菌：变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌及混合变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌及混合感染等。感染等。第20页，讲稿共98张，创作于星期三21四、慢性化脓性中耳炎四、慢性化脓性中耳炎（三）临床表现（三）临床表现1 1、耳反复流脓、耳反复流脓 ；2 2、鼓膜穿孔；、鼓膜穿孔；3 3、听力下降；、听力下降；4 4、三三种种类类型型（单单纯纯型型、骨骨疡疡型型、胆胆脂脂瘤瘤型型）慢慢性性中中耳耳炎炎的的临临床床表现比较，见表表现比较，见表1 1。注注意意：慢慢性性化化脓脓性性中中耳耳炎炎可可
17、引引发发多多种种颅颅内内外外并并发发症症，严严重重者者甚甚至至危危及及生命。生命。第21页，讲稿共98张，创作于星期三22表表1 1 三种类型慢性中耳炎的临床表现比较三种类型慢性中耳炎的临床表现比较比较内容比较内容慢性慢性单纯型中耳炎单纯型中耳炎慢性慢性骨疡型中耳炎骨疡型中耳炎慢性慢性胆脂瘤型中耳炎胆脂瘤型中耳炎耳耳 内内 分分 泌泌物物为为粘粘液液性性或或黏黏脓脓性性，无无臭臭；间间歇歇性性流脓流脓为为黏黏脓脓性性，间间带带血血丝丝，味味臭臭；长长期期持持续性续性流脓；流脓；为为脓脓性性，可可含含“豆豆渣渣样样物物”，味味恶恶臭臭；持持续续性性流流脓脓，若若脓脓量量过过少少或或穿穿孔孔处处为
18、为痂痂皮覆盖，则为间歇性皮覆盖，则为间歇性鼓鼓 膜膜 穿穿 孔孔部位部位为为紧紧张张部部穿穿孔孔（中央性）（中央性）为为紧紧张张部部边边缘缘性性或或大穿孔大穿孔松松弛弛部部或或紧紧张张部部后后上上方方边边缘性穿孔缘性穿孔听力听力听听力力受受损损，为为轻轻度传导性耳聋度传导性耳聋听听力力受受损损，较较重重的的传传导导性性耳耳聋聋或或混混合合型耳聋型耳聋听听力力损损失失可可轻轻可可重重，晚晚期期为混合型耳聋为混合型耳聋颅颅 内内、外外并发症并发症一般无一般无可引起可引起常引起常引起第22页，讲稿共98张，创作于星期三23根根据据患患者者的的长长期期耳耳流流脓脓史史、耳耳部部检检查查示示鼓鼓膜膜穿穿
19、孔孔的的结结果果，可可确确定定慢慢性性化化脓脓性性中中耳耳炎炎的的诊诊断断。综综合合患患者者的的临临床床表表现现、颞颞骨骨影影像学检查等辅助检查结果，对其病变程度进一步评估。像学检查等辅助检查结果，对其病变程度进一步评估。（四）诊断（四）诊断（五）治疗（五）治疗1 1、治疗原则、治疗原则u消除病因消除病因 u通畅引流通畅引流 u控制感染控制感染u消除病灶消除病灶u尽可能恢复听力尽可能恢复听力四、慢性化脓性中耳炎四、慢性化脓性中耳炎第23页，讲稿共98张，创作于星期三24（五）治疗（五）治疗四、慢性化脓性中耳炎四、慢性化脓性中耳炎2 2、对因治疗、对因治疗u积极治疗上呼吸道的病灶性疾病，如慢性扁
20、桃体炎、慢性鼻窦炎。积极治疗上呼吸道的病灶性疾病，如慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎。然后根据不同类型的病变，采用适宜的治疗。然后根据不同类型的病变，采用适宜的治疗。u单纯型单纯型：选择非手术治疗，局部用药为主，抗菌药物滴耳剂，：选择非手术治疗，局部用药为主，抗菌药物滴耳剂，如氧氟沙星、环丙沙星滴耳液。如氧氟沙星、环丙沙星滴耳液。u骨疡型骨疡型：引流通畅者，可先予局部用药，定期复查。若引流不：引流通畅者，可先予局部用药，定期复查。若引流不畅及局部用药无效，应手术治疗。畅及局部用药无效，应手术治疗。u胆脂瘤型胆脂瘤型：及早施行手术治疗：及早施行手术治疗第24页，讲稿共98张，创作于星期三253 3、药物
21、治疗、药物治疗u目的：控制感染、达到干耳等目的，为手术治疗起铺垫作用目的：控制感染、达到干耳等目的，为手术治疗起铺垫作用u局部用药和全身用药。局部用药和全身用药。四、慢性化脓性中耳炎四、慢性化脓性中耳炎4 4、手术治疗、手术治疗u是慢性化脓性中耳炎的主要治疗手段是慢性化脓性中耳炎的主要治疗手段（六）用药注意事项（六）用药注意事项u参照急性化脓性中耳炎注意事项相关内容。参照急性化脓性中耳炎注意事项相关内容。第25页，讲稿共98张，创作于星期三26 慢性单纯型中耳炎；慢性单纯型中耳炎；慢性骨疡型中耳炎；慢性骨疡型中耳炎；慢性胆脂瘤型中耳炎慢性胆脂瘤型中耳炎复习思考题复习思考题1.1.解释下列概念解
22、释下列概念 分泌性中耳炎；分泌性中耳炎；急性化脓性中耳炎；急性化脓性中耳炎；慢性化脓性中耳炎；慢性化脓性中耳炎；2.2.急性化脓性中耳炎的临床表现有哪些？急性化脓性中耳炎的临床表现有哪些？3.3.慢性化脓性中耳炎分为哪些亚型？慢性化脓性中耳炎分为哪些亚型？4.4.中耳炎的治疗原则是什么？中耳炎的治疗原则是什么？5.5.急性化脓性中耳炎的治疗药物有哪些？急性化脓性中耳炎的治疗药物有哪些？6.6.中耳炎的用药注意事项是什么？中耳炎的用药注意事项是什么？第26页，讲稿共98张，创作于星期三27第二讲第二讲 鼻鼻-鼻窦鼻窦炎的诊断与合理用药炎的诊断与合理用药第27页，讲稿共98张，创作于星期三28l了
23、解鼻-鼻窦炎分类及病因；l熟悉其临床表现；l掌握其治疗原则、治疗药物选择及用药过程中的注意事项。学习目标学习目标第二讲 鼻-鼻窦炎 的诊断与合理用药 第28页，讲稿共98张，创作于星期三29一、概述一、概述外鼻外鼻鼻腔鼻腔鼻窦鼻窦鼻鼻（一）鼻（一）鼻-鼻窦的解剖鼻窦的解剖第29页，讲稿共98张，创作于星期三30鼻鼻窦窦左左右右成成对对，共共4 4对对，分分别别是是上上颌颌窦窦、筛筛窦窦、额额窦和蝶窦。窦和蝶窦。第30页，讲稿共98张，创作于星期三31（二）鼻的生理（二）鼻的生理一、概述一、概述鼻腔、鼻窦及其被覆上皮的结构赋予鼻腔特殊功能，如通气、鼻腔、鼻窦及其被覆上皮的结构赋予鼻腔特殊功能，如
24、通气、过滤、清洁、加温、加湿、共鸣、反射、嗅觉。过滤、清洁、加温、加湿、共鸣、反射、嗅觉。鼻肺反射鼻肺反射喷嚏反射喷嚏反射鼻窦也具有鼻腔的某些生理功能，如细胞分泌、共鸣作用等。此外，鼻窦也具有鼻腔的某些生理功能，如细胞分泌、共鸣作用等。此外，鼻窦的存在有助于减轻头颅的重量，维持平衡鼻窦的存在有助于减轻头颅的重量，维持平衡。第31页，讲稿共98张，创作于星期三32（三）鼻（三）鼻-鼻窦炎的定义鼻窦炎的定义鼻鼻-鼻鼻窦窦炎炎（rhinosinusitisrhinosinusitis）是是多多种种病病因因引引起起的的鼻鼻腔腔和和鼻鼻窦窦黏黏膜膜的的炎炎症症反反应应，是是耳耳鼻鼻咽咽喉喉科科的的常常见
25、见多多发发病病。若若治治疗疗不不及时，将会严重影响患者的生活质量。及时，将会严重影响患者的生活质量。由由于于鼻鼻腔腔黏黏膜膜与与鼻鼻窦窦黏黏膜膜相相连连，鼻鼻炎炎时时鼻鼻窦窦黏黏膜膜常常有有不不同同程程度度的的炎炎症症，而而鼻鼻窦窦炎炎也也通通常常继继发发于于鼻鼻炎炎，所所以以，现现采采用用鼻鼻-鼻鼻窦窦炎炎这一学术用语以替代鼻窦炎（这一学术用语以替代鼻窦炎（sinusitissinusitis）。）。第32页，讲稿共98张，创作于星期三33（四）鼻（四）鼻-鼻窦炎的分类鼻窦炎的分类鼻鼻-鼻窦炎按病程分为急性和慢性，以慢性多见。鼻窦炎按病程分为急性和慢性，以慢性多见。急性鼻急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎
26、u急性病毒性鼻急性病毒性鼻-鼻窦炎鼻窦炎（acute viral rhinosinusitis，AVRS）u急性细菌性鼻急性细菌性鼻-鼻窦炎鼻窦炎（acute bacterial rhinosinusitis，ABRS）一、概述一、概述慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎u不伴鼻息肉慢性鼻不伴鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎(CRSsNP)(CRSsNP)u伴有鼻息肉慢性鼻伴有鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎(CRSwNP(CRSwNP）第33页，讲稿共98张，创作于星期三34二、急性鼻-鼻窦炎（acute rhinosinusitis，ARS）（一）定义（一）定义通通常常指指鼻鼻腔腔和和鼻鼻窦窦黏黏膜膜的的急急性
27、性炎炎症症，鼻鼻部部症症状状持持续续1010天天以以上上，1212周内完全缓解。周内完全缓解。由病毒感染引起的由病毒感染引起的ARSARS，称急性病毒性鼻，称急性病毒性鼻-鼻窦炎（鼻窦炎（AVRSAVRS）。）。由细菌感染引起的由细菌感染引起的ARSARS，称，称急性细菌性鼻急性细菌性鼻-鼻窦炎（鼻窦炎（ABRS）第34页，讲稿共98张，创作于星期三35二、急性鼻二、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎（二）病因（二）病因1、ARS主要由病毒感染引起，仅主要由病毒感染引起，仅2%10%是由细菌感染引起。是由细菌感染引起。2、病因、病因u急慢性鼻炎等鼻腔疾病；急慢性鼻炎等鼻腔疾病；u窦源性感染；窦源性感染；u扁
28、桃体炎、牙源性感染等邻近器官的感染病灶；扁桃体炎、牙源性感染等邻近器官的感染病灶；u外伤、气压损伤引起的创伤源性感染；外伤、气压损伤引起的创伤源性感染；u引起全身抵抗力降低的因素或疾病可诱发本病引起全身抵抗力降低的因素或疾病可诱发本病如如过过度度疲疲劳劳、受受寒寒受受湿湿、营营养养不不良良、维维生生素素缺缺乏乏，贫贫血血，糖糖尿尿病病，甲甲状状腺腺、脑脑垂垂体体或或性性腺腺功功能能不不足足，上上呼呼吸吸道道感感染染、特应性体质等。特应性体质等。第35页，讲稿共98张，创作于星期三36（二）病因（二）病因3 3、ABRSABRS的致病菌：的致病菌：u多多见见球球菌菌属属，如如肺肺炎炎双双球球菌菌
29、、溶溶血血型型链链球球菌菌、葡葡萄萄球球菌和卡他球菌。菌和卡他球菌。u杆菌，如流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌等。杆菌，如流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌等。u厌氧菌感染亦不少见。厌氧菌感染亦不少见。u注意：多数为混合感染。注意：多数为混合感染。u滥用抗菌药物引起真菌感染也可见。滥用抗菌药物引起真菌感染也可见。二、急性鼻二、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎第36页，讲稿共98张，创作于星期三37（三）临床表现（三）临床表现二、急性鼻二、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎临床表现临床表现全身症状全身症状ARSARS因因常常继继发发于于上上感感或或急急性性鼻鼻炎炎，故故原原症症状状加加重重，出出现现畏畏寒寒、发发热热、食食欲欲减减
30、退退，便便秘秘、周周身身不不适适等等全全身身症症状状。小小儿儿患患者者可可发发生生呕呕吐吐、腹腹泻泻、咳咳嗽嗽等等消化道和呼吸道症状。消化道和呼吸道症状。局部症状局部症状 鼻鼻塞塞、脓脓涕涕、头头痛痛、嗅嗅觉觉减减退退或或消消失失及及视视功功能能障障碍等。碍等。鼻腔检查鼻腔检查鼻鼻粘粘膜膜充充血血、肿肿胀胀，尤尤以以中中鼻鼻甲甲和和中中鼻鼻道道粘粘膜膜为为甚。鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕。甚。鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕。表表2 2 急性鼻急性鼻-鼻窦炎的临床表现鼻窦炎的临床表现第37页，讲稿共98张，创作于星期三381 1ARSARS诊断需要的必要症状包括：诊断需要的必要症状包括：前和前和/或后
31、鼻脓性分泌物；或后鼻脓性分泌物；鼻堵和鼻堵和/或面部疼痛、压迫感。或面部疼痛、压迫感。2 2诊断所需的客观证据包括：鼻腔检查见脓性分泌物或急性鼻及鼻诊断所需的客观证据包括：鼻腔检查见脓性分泌物或急性鼻及鼻窦炎的放射学证据，有其一即可。鼻腔脓性分泌物可经前鼻镜或鼻内镜窦炎的放射学证据，有其一即可。鼻腔脓性分泌物可经前鼻镜或鼻内镜检查发现超过鼻前庭或者检查咽部见后鼻孔流涕。检查发现超过鼻前庭或者检查咽部见后鼻孔流涕。（四）诊断（四）诊断二、急性鼻二、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎第38页，讲稿共98张，创作于星期三39（五）治疗（五）治疗二、急性鼻二、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎治疗原则治疗原则：根除病因，解除鼻腔
32、鼻窦引流和通气障碍，根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症。控制感染和预防并发症。u适当注意休息，多饮水、清淡饮食、保持大便通畅。适当注意休息，多饮水、清淡饮食、保持大便通畅。u抗菌药物和糖皮质激素抗菌药物和糖皮质激素是其最主要的治疗方法，其他治是其最主要的治疗方法，其他治疗包括鼻用减充血剂、鼻腔冲洗、抗组胺药物治疗、黏液促疗包括鼻用减充血剂、鼻腔冲洗、抗组胺药物治疗、黏液促排剂、免疫调节剂及中医中药等。排剂、免疫调节剂及中医中药等。u其他措施有局部热敷、短波透热或红外线照射等物理治其他措施有局部热敷、短波透热或红外线照射等物理治疗，以促进炎症消退、改善症状。根据病情，也可
33、用体位疗，以促进炎症消退、改善症状。根据病情，也可用体位引流技术以促进鼻窦内脓液的引流。引流技术以促进鼻窦内脓液的引流。u对邻近器官感染，如牙源性上颌窦炎或全身慢性疾病等对邻近器官感染，如牙源性上颌窦炎或全身慢性疾病等应同时进行针对性治疗。应同时进行针对性治疗。第39页，讲稿共98张，创作于星期三40 黏液溶解促排剂黏液溶解促排剂黏液溶解促排剂黏液溶解促排剂治疗药治疗药物物 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 鼻腔冲洗鼻腔冲洗鼻腔冲洗鼻腔冲洗 抗抗抗抗组胺组胺组胺组胺药物药物 中药中药中药中药 鼻用减充血剂鼻用减充血剂鼻用减充血剂鼻用减充血剂 抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物二、急性鼻二
34、、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎药物治疗药物治疗：（五）治疗（五）治疗第40页，讲稿共98张，创作于星期三41 抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物一一般般认认为为AVRS不不需需抗抗菌菌药药物物治治疗疗，只只需需一一般般对对症症治治疗疗，症状可在症状可在57天内自行缓解。天内自行缓解。ABRS是是抗抗菌菌药药物物治治疗疗的的适适应应症症。ABRS的的抗抗菌菌药药物物治治疗疗推荐方案，见表推荐方案，见表3。拟定抗菌药物治疗方案时应考虑的问题拟定抗菌药物治疗方案时应考虑的问题二、急性鼻二、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎第41页，讲稿共98张，创作于星期三42表表3 3 成人及儿童成人及儿童1 1急急ARSARS抗菌药物
35、治疗推荐方案抗菌药物治疗推荐方案药药物物过过敏敏首首选选治治疗疗方案方案2增增强强治治疗疗方案方案3无无内内酰酰胺胺类类药药物物过过敏敏阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维维酸：酸：500mg/150mg/次，次，3次次/d阿莫西林：阿莫西林：500mg/次，次，3次次/d头孢头孢泊泊肟酯肟酯：100mg/次，次，2次次/d头孢呋头孢呋辛辛酯酯：250mg/次，次，2次次/d头孢头孢地尼：地尼：100mg/次，次，3次次/d左氧氟沙星左氧氟沙星4：100mg/次，次，2次次/d莫莫 西西 沙沙 星星4：400mg/次次，1次次/d(7d)阿阿 莫莫 西西 林林/克克 拉拉 维维 酸酸：4g/250mg
36、/d头孢头孢曲松：曲松：1g/d，1次次/d(5d)内内酰酰胺胺类药类药物物过过敏敏复方新复方新诺诺明：明：12片片/次，次，23次次/d多多西西环环素素4：100mg/次次，1次次/d(37d)，首，首剂剂加倍加倍阿奇霉素：阿奇霉素：500mg/次，次，1次次/d(3d)克拉霉素：克拉霉素：250mg/次，次，1次次/12h左氧氟沙星左氧氟沙星4：同上：同上莫西沙星莫西沙星4：同上：同上克林霉素：克林霉素：300mg，2次次/d说明：1.儿童用药剂量：阿莫西林/克拉维酸是90mg/6.4mg/（kgd），阿莫西林是90mg/（kgd），其他药物参照药品说明书推荐的方法使用。2.症状轻（近46
37、周未使用抗菌药物）；3.症状轻（近46周内使用抗菌药物）或症状较重者；4.禁用于儿童。第42页，讲稿共98张，创作于星期三43治疗治疗ABRS应全身给予足量抗菌药物，及时控制感染，防止发生并发应全身给予足量抗菌药物，及时控制感染，防止发生并发症或转为症或转为CRS；若存在厌氧菌感染，应考虑联用克林霉素、硝基咪唑类（奥若存在厌氧菌感染，应考虑联用克林霉素、硝基咪唑类（奥硝唑、替硝唑或甲硝唑）硝唑、替硝唑或甲硝唑）在初期抗菌药物治疗在初期抗菌药物治疗35天后，评价用药后的临床效果并确定是否天后，评价用药后的临床效果并确定是否换药；换药；抗菌药物治疗应持续至少抗菌药物治疗应持续至少2周，如果症状未能
38、彻底消除，用药周，如果症状未能彻底消除，用药可以长达可以长达1个月；个月；14岁以下岁以下ABRS患儿，不推荐多种抗菌药物联合使用。患儿，不推荐多种抗菌药物联合使用。建议用药疗程应在症状控制后再继续治疗建议用药疗程应在症状控制后再继续治疗1周。周。拟定抗菌药物治疗方案时应考虑的问题拟定抗菌药物治疗方案时应考虑的问题第43页，讲稿共98张，创作于星期三44 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素鼻鼻用用糖糖皮皮质质激激素素具具有有收收缩缩肿肿胀胀黏黏膜膜、抗抗炎炎抗抗水水肿肿的的作作用用，利利于于鼻鼻窦窦通通气气和和引引流流，是是ARS的的首首选选治治疗疗药药物物，如如丙丙酸酸氟氟替卡松鼻喷雾
39、剂。替卡松鼻喷雾剂。鼻鼻用用糖糖皮皮质质激激素素用用于于ARS治治疗疗，使使用用时时间间24周周，症症状状控制后继续用药控制后继续用药2周。周。p不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。p不伴变应性鼻炎的不伴变应性鼻炎的ABRS患者不推荐使用鼻内激素患者不推荐使用鼻内激素。二、急性鼻二、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎第44页，讲稿共98张，创作于星期三45为为肾肾上上腺腺素素受受体体激激动动剂剂，鼻鼻-鼻鼻窦窦炎炎原原则则上上不不推推荐荐使使用。用。对对于于持持续续性性严严重重鼻鼻塞塞的的患患者者可可短短期期使使用用，疗疗程程3周周，有有可可能能导导致致鼻鼻黏黏膜膜反反跳跳性性充
40、充血血和和炎炎症症，引引起起药药物物性性鼻炎。鼻炎。5口口服服抗抗组组胺胺药药可可能能导导致致疲疲倦倦、腔腔体体干干燥燥和和其其他他副副作用，慎用于作用，慎用于2岁以下幼儿。岁以下幼儿。第50页，讲稿共98张，创作于星期三51三、慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）（二）分型及病因（二）分型及病因1、CRS分两个亚型分两个亚型pCRSCRS分为不合并鼻息肉慢性鼻分为不合并鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎（鼻窦炎（CRSsNPCRSsNP）p合并鼻息肉慢性鼻合并鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎（鼻窦炎（CRSwNPCRSwNP）（一）定义（一）定义CRS是是指指鼻鼻腔腔和和鼻鼻窦窦黏黏
41、膜膜的的慢慢性性炎炎症症，病病程程超超过过12周周。较较为为多见。多见。第51页，讲稿共98张，创作于星期三52（二）分型及病因（二）分型及病因2、病因、病因pCRSCRS多多是是由由于于ARSARS反反复复发发作作未未彻彻底底治治愈愈迁迁延延而而致致，故故其其病病因因和致病菌与和致病菌与ARSARS相似；相似；p患者特应性体质与本病密切相关，如变态反应；患者特应性体质与本病密切相关，如变态反应；p牙源性上颌窦炎可慢性起病；牙源性上颌窦炎可慢性起病；p全身抵抗力下降、情绪、环境等因素也可诱发全身抵抗力下降、情绪、环境等因素也可诱发CRSCRS。三、慢性鼻三、慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎第52页，讲稿共
42、98张，创作于星期三53三、慢性鼻三、慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎临床表现临床表现全身症状全身症状轻轻重重不不等等，有有时时则则无无，较较常常见见为为精精神神不不振振、易易倦倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中等。头昏、记忆力减退、注意力不集中等。局部症状局部症状 鼻鼻塞塞、黏黏性性或或黏黏脓脓性性鼻鼻涕涕、头头面面部部胀胀痛痛、嗅嗅觉觉减减退退或或丧丧失失（少少见见）。若若单单侧侧鼻鼻腔腔脓脓性性分分泌泌物物恶恶臭臭，则多为牙源性鼻则多为牙源性鼻-鼻窦炎。鼻窦炎。鼻腔检查鼻腔检查来来源源于于中中鼻鼻道道、嗅嗅裂裂的的黏黏脓脓性性分分泌泌物物，中中鼻鼻道道黏黏膜充血、水肿或有鼻息肉。膜充血、水肿或有鼻息
43、肉。表表4 4 慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎的临床表现鼻窦炎的临床表现（三）临床表现（三）临床表现CRS的症状与的症状与ARS类似，但前者的临床表现可能更不典型。类似，但前者的临床表现可能更不典型。CRSCRS临床表现，见表临床表现，见表4 4。第53页，讲稿共98张，创作于星期三54CRSCRS诊断必要症状是病程持续时间诊断必要症状是病程持续时间1212周。主要依据临床症状周。主要依据临床症状指标，结合鼻腔检查所见和鼻窦放射影像学检查（指标，结合鼻腔检查所见和鼻窦放射影像学检查（CTCT）所见。）所见。临床症状包括：主要症状和次要症状，诊断时要具备两种或临床症状包括：主要症状和次要症状，诊断时要具备
44、两种或两种以上相关症状，其中主要症状必含其一。两种以上相关症状，其中主要症状必含其一。主要症状：鼻塞、黏性、脓性鼻涕主要症状：鼻塞、黏性、脓性鼻涕次要症状：头面部胀痛、嗅觉减退或丧失次要症状：头面部胀痛、嗅觉减退或丧失（四）诊断（四）诊断第54页，讲稿共98张，创作于星期三55（五）治疗（五）治疗三、慢性鼻三、慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎治疗原则治疗原则：CRSCRS治疗原则为改善鼻腔的通气和引流，保持鼻窦治疗原则为改善鼻腔的通气和引流，保持鼻窦和鼻腔的长期通气引流，恢复鼻腔和鼻窦的功能。和鼻腔的长期通气引流，恢复鼻腔和鼻窦的功能。u选择适宜的药物进行对因和（或）对症治疗，同选择适宜的药物进行对因和（
45、或）对症治疗，同ARSARS。u部分中药对于改善部分中药对于改善CRSCRS的症状有一定效果，应根据辨证施治的症状有一定效果，应根据辨证施治的原则选择。的原则选择。u若药物治疗无效，可考虑手术治疗。若药物治疗无效，可考虑手术治疗。第55页，讲稿共98张，创作于星期三56 黏液溶解促排剂黏液溶解促排剂治疗药治疗药物物 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 鼻腔冲洗鼻腔冲洗 抗抗抗抗过敏过敏药物药物药物药物 鼻用减充血剂鼻用减充血剂鼻用减充血剂鼻用减充血剂 抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物三、慢性鼻三、慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎 药物治疗药物治疗（五）治疗（五）治疗第56页，讲稿共98张，创作于星期
46、三57 鼻用糖皮质激素是鼻用糖皮质激素是CRS患者的首选治疗药物。患者的首选治疗药物。小小于于14岁岁的的CRS患患儿儿，建建议议鼻鼻用用糖糖皮皮质质激激素素使使用用812周，症状完全控制后进行临床评估，可继续用药周，症状完全控制后进行临床评估，可继续用药24周。周。全全身身糖糖皮皮质质激激素素主主要要用用于于CRSwNP，对对于于严严重重、复复发发性性鼻息肉患者，可以短期减量口服鼻息肉患者，可以短期减量口服u 口口服服泼泼尼尼松松或或泼泼尼尼松松龙龙，推推荐荐剂剂量量为为0.5mg/(kgd)，早早晨晨空腹顿服，一日空腹顿服，一日1次，疗程次，疗程510天，最长天，最长14天。天。三、慢性鼻
47、三、慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素第57页，讲稿共98张，创作于星期三58 需需注注意意全全身身使使用用激激素素的的禁禁忌忌证证，密密切切观观察察用用药药过过程程中中可能发生的不良反应。可能发生的不良反应。CRSsNP不推荐使用。不推荐使用。三、慢性鼻三、慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素第58页，讲稿共98张，创作于星期三59 CRS伴伴急急性性感感染染时时，抗抗菌菌药药物物选选择择同同ARS用用药药。可可以以根根据据细细菌菌培培养养和和药药物物敏敏感感试试验验结结果果选选择择敏敏感感的的抗抗菌菌药药物物进进行行治治疗疗，常常规规剂
48、量，疗程不超过剂量，疗程不超过14天。天。u可可选选用用内内酰酰胺胺类类、头头孢孢菌菌素素类类、大大环环内内酯酯类类、磺磺胺胺类类及及氟氟喹诺酮类等药物。喹诺酮类等药物。不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗菌药物。不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗菌药物。对对于于迁迁延延不不愈愈的的患患者者，目目前前多多选选择择大大环环内内酯酯类类（14元元环）药物。因其环）药物。因其具有具有抗菌、抗炎抗菌、抗炎双重作用。双重作用。三、慢性鼻三、慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎 抗菌药物抗菌药物第59页，讲稿共98张，创作于星期三60 14元环元环大环内酯类药物大环内酯类药物主要主要作为作为抗炎药物抗炎药物用于治疗用于治疗CRS。u可抑制鼻窦
49、黏膜中炎性因子的产生和释放，有抗炎作用。可抑制鼻窦黏膜中炎性因子的产生和释放，有抗炎作用。u主要用于主要用于CRSsNP、常规药物治疗效果不佳及非变应性、常规药物治疗效果不佳及非变应性CRS患者。患者。u治治疗疗CRS起起效效缓缓慢慢，疗疗效效与与疗疗程程的的长长短短成成正正相相关关，疗疗程程超超过过12周周疗疗效效更更好好，且且无无明明显显副副作作用用。推推荐荐小小剂剂量量（常常规规剂剂量量的的一一半半）长期口服，长期口服，疗程不少于疗程不少于12周周。u可选用红霉素、罗红霉素及克拉霉素等。可选用红霉素、罗红霉素及克拉霉素等。三、慢性鼻三、慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎 抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药
50、物第60页，讲稿共98张，创作于星期三61对对伴伴有有变变应应性性鼻鼻炎炎和和（或或）哮哮喘喘的的鼻鼻-鼻鼻窦窦炎炎患患者者可可应应用用抗抗过过敏药物。疗程不少于敏药物。疗程不少于4周。周。u如口服抗组胺药氯苯那敏、赛庚啶、氯雷他定、西替利嗪等。如口服抗组胺药氯苯那敏、赛庚啶、氯雷他定、西替利嗪等。u对伴有哮喘的患者，首选口服白三烯受体拮抗剂，对伴有哮喘的患者，首选口服白三烯受体拮抗剂，。三、慢性鼻三、慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎 抗抗抗抗过敏过敏药物药物药物药物 鼻用减充血剂鼻用减充血剂鼻用减充血剂鼻用减充血剂原则上不推荐使用。原则上不推荐使用。持续性严重鼻塞的患者可短期使用，疗程少于持续性严重鼻塞