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1、类风湿关节炎的诊断周瀛1引言引言 1.1.类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）为慢性疾病，一旦确诊需要长时间）为慢性疾病，一旦确诊需要长时间药物治疗，使用药物包括激素，药物治疗，使用药物包括激素，NSAIDs,NSAIDs,免疫抑制剂、生免疫抑制剂、生物制剂等。物制剂等。治疗药物长期使用有明显的副作用，误诊可治疗药物长期使用有明显的副作用，误诊可能会导致正常人健康受损能会导致正常人健康受损 2.RA 2.RA早期未及时诊断，会导致病情的不断加重，出现多项早期未及时诊断，会导致病情的不断加重，出现多项并发症并发症早期、准确是RA诊断的重要原则219871987年美国风湿病学会修订的标准年美国风
2、湿病学会修订的标准 晨僵持续时间至少晨僵持续时间至少1 1小时小时(病程病程6 6周周)3 3组或组或3 3组以上关节炎组以上关节炎（双侧近端指间关节、掌指（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝和趾跖关节），至少关节、腕、肘、膝、踝和趾跖关节），至少3 3个关个关节区软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）节区软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）(病程病程6 6周周)腕腕掌指关节或近端指关节肿胀掌指关节或近端指关节肿胀(病程病程6 6周周)对称性关节肿胀对称性关节肿胀(病程病程6 6周周)类风湿结节类风湿结节 手部手部腕部腕部X X线改变线改变(骨侵蚀或关节周围骨减少骨侵蚀或关节周围骨减
3、少)类风湿因子阳性类风湿因子阳性(滴度滴度:32):32)符合上述符合上述7 7条中的条中的4 4条，就有可能患有条，就有可能患有RARA该分类标该分类标准的敏感度为准的敏感度为92%92%3ACR1987分类标准的局限性1.1.标准中前四项均要求病程标准中前四项均要求病程6 6周，周，易漏诊早期易漏诊早期RARA患者；患者；2.2.标准中的标准中的5-75-7条多在条多在RARA发病一定的时间发病一定的时间出现，对早期出现，对早期RARA诊断的敏感性不高；诊断的敏感性不高；3.3.限于当时缺乏其他自身抗体的研究，限于当时缺乏其他自身抗体的研究，血清学指标中仅列血清学指标中仅列RFRF；4.4
4、.主要针对症状典型的主要针对症状典型的RARA患者，患者，而早期而早期RARA的症状不典型。的症状不典型。42023/1/224受累关节数 (0-5)(0-5)1 1 中大关节0 0 2-10 2-10 中大关节1 1 1-3 1-3 小关节2 2 4-10 4-10 小关节3 3 10 10 至少一个为小关节5 5血清学抗体检测 (0-3)(0-3)RF RF或抗CCPCCP均阴性0 0 RF RF或抗CCPCCP至少一项低滴度阳性2 2 RF RF或抗CCPCCP至少一项高滴度阳性3 3滑膜炎持续时间 (0-1)(0-1)6 6周0 0 6 6周1 1急性期反应物 (0-1)(0-1)CR
5、P CRP或ESRESR均正常 0 0 CRP CRP或ESRESR增高 1 16分或以上分或以上肯定肯定RA诊断诊断ACR/EULAR2009年年RA诊断标准诊断标准（大关节包括（大关节包括肩、肘、髋、肩、肘、髋、膝和腕关节膝和腕关节 小关节包括第小关节包括第二至第五跖趾二至第五跖趾关节，近端指关节，近端指间关节，拇指间关节，拇指指间关节和腕指间关节和腕关节）关节）52009RA分类标准同ACR87标准的区别1.1.受累关节：未包括远端指间关节，第一腕受累关节：未包括远端指间关节，第一腕掌关节和第一趾跖关节及踝关节掌关节和第一趾跖关节及踝关节注意：注意：DAS28DAS28评估的评估的282
6、8个关节为双侧肩（个关节为双侧肩（2 2）、肘（）、肘（2 2）、腕）、腕（2 2）、掌指（）、掌指（1010）、拇指指间（）、拇指指间（2 2）、近端指间（）、近端指间（8 8）、膝）、膝（2 2）关节，不包括踝关节）关节，不包括踝关节2.2.强调抗强调抗CCPCCP抗体和抗体和RFRF，增加了，增加了CRPCRP和和ESRESR3.3.废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎4.4.不再把不再把“持续持续6 6周周”作为必要条件作为必要条件6 晨晨 僵僵概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。起床后经活动或温暖后症状
7、可减轻或消失。晨僵常伴有肢端或指（趾）发冷和麻木感。睡眠或活动减少时，使受累关节周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉组织紧张，而使关节肿痛或僵硬不适，随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵也随之缓解7意义：意义：出现在出现在9595以上的以上的RARA患者；患者；持续时间与关节炎症成正比；持续时间与关节炎症成正比；是疾病活动的指标之一；是疾病活动的指标之一；局限：局限：1.1.主观性较强主观性较强2.2.晨僵可发生在骨关节炎、强直性脊柱炎、晨僵可发生在骨关节炎、强直性脊柱炎、SLESLE等。等。8类风湿结节结节中心是纤维素样坏死组织和含有IGG的免疫复合物的无结构物质，周围是成
8、纤维细胞，外周浸润着单核、淋巴及浆细胞，形成典型的肉芽组织9可分为浅表结节和深部结节两种类型。浅表结节发生于关节周围受压或摩擦较多的部位，如手背、足背、肘关节后方的鹰嘴突、头枕部、骶部、坐骨结节、踝部。由于这些骨突起的部位局部小血管容易破裂，使含有免疫复合物的类风湿因子在该处淤积吸引大量巨噬细胞到该处，并被激活，促使结节形成。浅表结节较多见，发生率为20%-25%。较大的类风湿结节可发生钙化，与骨膜粘连，产生骨膜炎。结节还可能碎裂，感染和形成皮肤溃疡。另一种类风湿结节，发生在内脏组织，称深部结节，尤其好发于胸膜和心包膜的表面以及肺或心脏的实质组织。多发生在RA晚期和有严重症状的患者10关节肿关
9、节肿原因：原因：关节腔积液；关节周围软关节腔积液；关节周围软组织炎症；滑膜慢性炎症后肥厚组织炎症；滑膜慢性炎症后肥厚对称性对称性形状：梭形形状：梭形11原因：原因：1 1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强造成关节纤维性和骨性强直直2 2、关节周围的肌腱和韧带损、关节周围的肌腱和韧带损伤伤3 3、关节周围肌肉的萎缩、痉、关节周围肌肉的萎缩、痉挛挛关节畸形12天鹅颈畸形尺侧偏斜纽扣花畸形13骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关
10、节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早早期期常常累累及及的的关关节节晚晚期期受受影影响响的的关关节节通常侵犯的关节14实验室指标1.一般指标一般指标2.2.急性期反应物急性期反应物3.3.类风湿因子（类风湿因子（RFRF）、抗）、抗CCPCCP抗体抗体白细胞正常或轻度升高白细胞正常或轻度升高小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血补体多正常或轻度升高补体多正常或轻度升高免疫球蛋白轻度升高免疫球蛋白轻度升高15血沉（血沉（ESRESR）指红细胞在一定条件下的沉降速率指红细胞在一定条件下的沉降速率影响血沉的因素影响血沉的因素 红细胞因素红细胞因素(1)(1)红细胞的数量红细胞的数量(
11、2)(2)红细胞形态红细胞形态(3)(3)红细胞红细胞的聚集状态的聚集状态 血浆因素血浆因素 纤维蛋白原纤维蛋白原,球蛋白球蛋白,胆固醇等可引起血沉胆固醇等可引起血沉增快增快,白蛋白白蛋白,糖蛋白，卵磷脂使血沉减慢糖蛋白，卵磷脂使血沉减慢血沉增高各种炎症高胆固醇血症贫血恶性肿瘤1212岁以下儿童岁以下儿童红细胞生理性低下红细胞生理性低下自身免疫性疾病老年人年龄增长，老年人年龄增长，纤维蛋白含量增高纤维蛋白含量增高16C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）CRPCRP是一种敏感的炎症标志物，急性创伤和感染是一种敏感的炎症标志物，急性创伤和感染期浓度急剧增高期浓度急剧增高有部分有部分RFRF阴性
12、的患者可以通过阴性的患者可以通过CRPCRP检测避免漏诊检测避免漏诊国内外多项研究证明，活动期国内外多项研究证明，活动期RARA患者患者CRPCRP高于缓高于缓解期解期RARA患者，两者患者，两者CRPCRP均高于正常对照人。均高于正常对照人。17类风湿因子（RF）生理作用生理作用在健康人体内产生在健康人体内产生RFRF的细的细胞克隆较少，且单核细胞胞克隆较少，且单核细胞分泌的可溶性因子可抑制分泌的可溶性因子可抑制RFRF的产生，因此在正常情的产生，因此在正常情况下，况下，RFRF的含量很少，且的含量很少，且可发挥一定生理作用。可发挥一定生理作用。（1 1）调节体内免疫反应。）调节体内免疫反应
13、。（2 2）激活补体，加快清除微）激活补体，加快清除微生物感染。生物感染。（3 3）清除免疫复合物使机体）清除免疫复合物使机体免受循环复合免受循环复合 物的损伤。物的损伤。18 RF的病理作用类风湿性血管炎，在外周类风湿性血管炎，在外周血液循环中，类风湿性关血液循环中，类风湿性关节炎特异性节炎特异性RFRF与自身与自身IgGIgG分分子结合形成稳定的免疫复子结合形成稳定的免疫复合物，部分被单核合物，部分被单核-吞噬细吞噬细胞系统清除，部分沉积于胞系统清除，部分沉积于血管壁，激活补体导致血血管壁，激活补体导致血管炎管炎关节型损伤由于类风湿关关节型损伤由于类风湿关节滑液中缺少正常的节滑液中缺少正常
14、的IgGIgG分分子，子，IgG-RFIgG-RF自身结合形成自身结合形成多聚体复合物，多聚体复合物，IgG-RFIgG-RF多多聚体沉积于关节表面激活聚体沉积于关节表面激活补体引起关节性损伤补体引起关节性损伤19意义未经治疗的类风湿性关节炎患者其阳性率为未经治疗的类风湿性关节炎患者其阳性率为80%80%，且滴定，且滴定度常在度常在1 1：160160以上。临床上动态观察滴定度多少，可作为以上。临床上动态观察滴定度多少，可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价。病变活动及药物治疗后疗效的评价。类风湿因子滴度增高，表示病情处于活动期，也就是骨关类风湿因子滴度增高，表示病情处于活动期，也就是骨关节病变
15、严重，容易出现坏死性血管炎，使重要的内脏器官节病变严重，容易出现坏死性血管炎，使重要的内脏器官心、肺、肾、脑等出现病变。心、肺、肾、脑等出现病变。经过有效治疗，类风湿因子滴度下降，临床症状和体征改经过有效治疗，类风湿因子滴度下降，临床症状和体征改善，表示病情好转。善，表示病情好转。20局限性RFRF阳性不一定是阳性不一定是RARA，反之，反之，RFRF阴性也不能排除阴性也不能排除RARA感染性疾病：感染性疾病：放疗化疗放疗化疗新生肿瘤新生肿瘤非感染性非感染性疾病疾病其他风湿其他风湿性疾病性疾病RFRF阳性阳性肝炎，结核肝炎，结核流行性感冒流行性感冒感染性心内膜炎感染性心内膜炎SLE,SLE,干
16、燥综合征干燥综合征系统性硬化症系统性硬化症多发性肌炎多发性肌炎肝硬化，肝硬化，肺间质纤维化肺间质纤维化结节病结节病高球蛋白血症高球蛋白血症21抗CCPCCP抗体2000年,荷兰学者Schellekons等首次合成由21个氨基酸残基组成、含瓜氨酸的环肽(CCP)为抗原,用ELISA 方法检测RA 病人血清的抗CCP 抗体并取得令人满意的结果类风湿性关节炎特异而敏感的早期诊断指标，22CCP1CCP2RFn pos%n pos%n pos%类风湿性关节炎类风湿性关节炎183183 1241246868183183 1431437878183183 1491498181健康鲜血员2746295119
17、511SLE601259005958硬皮病6235620062915Osteo arthritis270027002714反应性关节炎4012401240410多肌炎600060355459原发性干燥综合症596105946591729血管炎3000300030413Psoriasis291329131900克隆恩病400040004000溃疡性结肠炎400040004000非非RARA患者合计患者合计44744712123 34464469 92 243043045451010抗CCP抗体与RF特异性比较2023/1/2223抗CCP抗体的敏感性及特异性CCP(%)IgM-RF(%)平均敏感
18、性7576平均特异性9676与与RFRF相比，相比，Anti-CCPAnti-CCP具有的诊断价值更高具有的诊断价值更高4.Van Venrooij et al.,Neth J Med 2002,60:383-3885.Vasishta,Am Clin Lab 2002,21:34-366.Pinheiro et al.,Ann Intern Med 2003,139:234-2357.Suzuki et al.,Scand J Rheumatol 2003,32:197-2048.Lee and Schur,Ann Rheum Dis 2003,62:870-8749.Dubucquoi e
19、t al,Ann Rheum Dis 2004,63:415-41910.De Rycke et al,Ann Rheum Dis 2004,63:1587-9311.Vallbracht et al,Ann Rheum Dis 2004,63:1079-8412.Greiner et al,Ann.N.Y.Acad.Sci 2005,1050:295-303242023/1/2224抗CCP抗体在RF阴性的RA中检出Anti-CCPAnti-CCP出现在出现在 24-69%24-69%的的RFRF阴性的阴性的RA RA 患者患者 （血清阴性（血清阴性RARA）Anti-CCP阳性，血清学阴性
20、的RA患者69%60%35%26%24%0%20%40%60%80%715111413研究组13.Choi et al.J Korean Med Sci 2005;20:473-814.Fernandez-Suarez et al.Clin Chem Lab Med 2005;43(11):1234-3915.Quinn et al.Rheumatology,200511.Vallbracht et al.Ann Rheum Dis 2004;63:1079-847.Suzuki et al.Scan J Rheumatol 2003;32:197-2042023/1/22250%10%20%
21、30%40%50%60%70%80%0246810临床发作前CCP-2 阳性Anti-CCP可在RA首次出现临床症状前数年出现阳性Rantapa-Dahlqvist et al.Arthritis Rheum 2003,48:2741-2749从血站收集到的83例早期RA 患者收集出现首次临床症状前的10年血站所保留的血清标本检测Anti-CCP2 水平2023/1/2226抗抗CCPCCP抗体是抗体是预示疾病发展具有侵蚀性的强相关指预示疾病发展具有侵蚀性的强相关指标标。其阳性往往示预后欠佳，易出现或已出现骨其阳性往往示预后欠佳，易出现或已出现骨侵蚀性破坏，是侵蚀性破坏，是RARA疾病疾病严重
22、性严重性的指标。的指标。浓度的高低可有助于判断预后，浓度高往往提示浓度的高低可有助于判断预后，浓度高往往提示预后不佳，发生关节侵蚀的危险大预后不佳，发生关节侵蚀的危险大，发生其他器，发生其他器官受累的机会也大大增加官受累的机会也大大增加 27类风湿关节炎的影像学检查方法X X线、线、CTCT扫描、超声和扫描、超声和MRIMRI扫描等扫描等 传统传统X X线片显示出的病变多为线片显示出的病变多为RARA较晚期的改变，特异性不强较晚期的改变，特异性不强CTCT扫描对于扫描对于RARA的滑膜及软骨病变的显示能力差的滑膜及软骨病变的显示能力差超声可显示滑膜和腱鞘的改变，但是对于骨骼的病变显示超声可显示
23、滑膜和腱鞘的改变，但是对于骨骼的病变显示欠佳欠佳 MRIMRI具有组织分辨率高、多平面成像等多种优点，可以显示具有组织分辨率高、多平面成像等多种优点，可以显示RARA全部病程的病理改变，是检查早期全部病程的病理改变，是检查早期RARA、观察治疗效果可、观察治疗效果可靠的方法之一靠的方法之一28X线平片诊断类风湿关节炎诊断类风湿关节炎首选首选的检查方法的检查方法 早期早期 梭形肿胀，层次不清，骨质疏松，关节间隙正常或梭形肿胀，层次不清，骨质疏松，关节间隙正常或略增宽略增宽进展期进展期 关节软骨破坏，关节间隙常呈一致性变窄，关节关节软骨破坏，关节间隙常呈一致性变窄，关节面骨皮质侵蚀性破坏，关节囊附
24、着的关节边缘部位出现小面骨皮质侵蚀性破坏，关节囊附着的关节边缘部位出现小囊状的骨缺损囊状的骨缺损晚期晚期 骨质疏松显著，但后期关节面可有明显骨硬化，纤骨质疏松显著，但后期关节面可有明显骨硬化，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，手关节脱位常向尺侧维性或骨性强直，关节畸形或错位，手关节脱位常向尺侧偏斜偏斜弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见，因激素治疗而加重。弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见，因激素治疗而加重。无菌性坏死的发生率特别在无菌性坏死的发生率特别在股骨头股骨头，亦可因用皮质类固醇，亦可因用皮质类固醇治疗而增多。治疗而增多。29X线改变30v高频超声对判断滑膜炎、软骨病变和关节高频超声对判断滑膜炎
25、、软骨病变和关节渗液要比渗液要比X X线平片灵敏，简便易行，尤其线平片灵敏，简便易行，尤其在确定有无关节积液和滑膜增厚方面很有在确定有无关节积液和滑膜增厚方面很有价值，还可用于关节穿刺的引导。价值，还可用于关节穿刺的引导。v探查骨侵蚀不如探查骨侵蚀不如MRIMRI。v该方法的诊断正确性与操作者的技术密切该方法的诊断正确性与操作者的技术密切相关相关。高频超声波检查高频超声波检查 313233核磁共振（MRIMRI）vMRIMRI对软组织分辨力强，可显示滑膜增生、软骨对软组织分辨力强，可显示滑膜增生、软骨破坏、间隙渗液、骨髓、骨的改变。破坏、间隙渗液、骨髓、骨的改变。vMRIMRI可对可对RARA
26、滑膜炎症程度进行滑膜炎症程度进行量化量化，故，故对早期对早期RARA滑膜炎有诊断价值。滑膜炎有诊断价值。v软骨是软骨是RARA最早发生损伤和的部位之一，最早发生损伤和的部位之一，MRIMRI通过通过脂肪抑制（脂肪抑制（FSET2FSET2或或FSEFSE质子密度）等信号发现质子密度）等信号发现软骨损伤，三维重建评估软骨体积。软骨损伤，三维重建评估软骨体积。34冠状位冠状位T1加权像示第二加权像示第二MCP骨侵蚀骨侵蚀35冠状位冠状位T1加权像示距、跟骨侵蚀加权像示距、跟骨侵蚀36 关节积液37关节镜和滑膜检查 v RARA患者的滑膜液属炎性渗液，在滑膜液中患者的滑膜液属炎性渗液，在滑膜液中也可检测出也可检测出RFRF、CCPCCP等。等。v 关节镜检查，滑膜活检等都有助于不典型关节镜检查，滑膜活检等都有助于不典型关节炎的诊断。关节炎的诊断。v RA RA 滑膜组织不同阶段病理改变的研究发滑膜组织不同阶段病理改变的研究发现：慢性滑膜炎的病理改变可以在早期现：慢性滑膜炎的病理改变可以在早期RARA中中见到。见到。38非炎性与炎性滑液的外观非炎性与炎性滑液的外观39早期早期/晚期晚期RA的滑膜与骨质表现的滑膜与骨质表现40诊断流程诊断为非RA诊断为RA1个以上的关节炎关节炎关节表现，病程等能否用其他疾病解释典型的影像学表现血清学指标41 谢谢！谢谢！42