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1、中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 解读解读主要内容主要内容糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗急性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学糖尿病已成为全球主要死亡因素之一糖尿病已成为全球主要死亡因素之一糖尿病成为传染病、心血管疾病、肿瘤和外伤后第糖尿病成为传染病、心血管疾病、肿瘤和外伤后第五五大致死因素大致死因素Roglic G et al.Diabetes Care 2005;28:21302135糖尿病对全因致死因素的贡献率(%)中国糖尿病流行特点中国糖尿病流行特点1.在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型占90.0%以上，1型约占5.0%，
2、其他类型仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。2.经济发达程度与DM患病率有关：在1994年的调查中，高收入组的患病率是低收入组的2-3倍。最新的研究发现发达地区的患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。3.未诊断的糖尿病比例高于发达国家：20072008年20岁以上人全国调查中糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管比过去调查比例有所下降，但远高于发达国家（美国约48%）。中国糖尿病流行特点中国糖尿病流行特点4.男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在20072008年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风
3、险增加57%。5.国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。6.糖尿病合并心脑血管疾病常见。由于我国糖尿病患者平均病程短，特异性并发症如糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病是未来巨大的挑战。糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)(OGTT)方法方法1.受试者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖则为82.5 g，儿童1.75 g/Kg体重，总量不超过75 g），5 min之内服完。2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血。3.试
4、验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。4.血标本应尽早送检。5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g。6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天。糖代谢状态糖代谢状态分分类类（WHO 1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖负荷后2小时血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）7.011.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）糖尿病诊断标准（糖尿病诊断标准（WHO 199
5、9WHO 1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）典型糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降）加上随机血糖检测11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；关于用关于用 HbAlc 诊断糖尿病的问题诊断糖尿病的问题 2010 年 ADA 指南将 HbAlc6.5%作为糖尿病诊断标准之一。2011 年 WHO 也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病。但鉴于 Hb
6、Alc 检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定 HbAlc 的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。本指南仍不推荐在我国采用 HbAlc 诊断糖尿病。但对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在 4.0%6.0%的医院，HbA1c6.5%可作为诊断糖尿病的参考。糖尿病的分型糖尿病的分型糖尿病病因学分类（WHO，1999）1.1型糖尿病：A免疫介导性、B特发性2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病：A胰岛细胞功能遗传性缺陷、B胰岛素作用遗传性缺陷、C胰腺外分泌疾病、D内分泌疾病、E药物或化学品所致的糖尿病、F感染、G不常见的免疫介导性糖尿病、H其他与糖尿病相关的
7、遗传综合征4.妊娠糖尿病1 型糖尿病型糖尿病这一类型胰岛B细胞破坏,引起胰岛素绝对缺乏。1.免疫介导糖尿病：本型因免疫介导使胰岛B细胞破坏而发病，起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起,存在自身免疫机制参与的证据。2.特发性糖尿病2 型糖尿病型糖尿病多见于成人尤其45岁以上起病。我国糖尿病群体中大部分以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗多数起病缓慢，半数以上发病时无症状，体检时发现。患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制，在诱因下可发生酮症。常有家族史，但遗传因素参加的方式及性质复杂仍在研究。如何区别如何区别 1 型和型和 2 型糖尿病？型糖尿病？1 型糖尿病具有以下特点
8、：型糖尿病具有以下特点：发病年龄通常小于 30 岁；起病迅速；中度至重度的临床症状；明显体重减轻；体型消瘦；常有酮尿或酮症酸中毒；空腹或餐后的血清 C 肽浓度明显降低或缺乏；出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、人胰岛细胞抗原 2 抗体（IA-2A）等。妊娠糖尿病妊娠糖尿病在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低（IGT）或糖尿病称为妊娠糖尿病（GDM），可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病。要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认其归属。糖尿病的管理糖尿病的管理 1.妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠2.儿童和青少年糖尿病3.老年糖尿病4.围手术期糖尿病管理5.
9、糖尿病与感染6.糖皮质激素与糖尿病7.抑郁症8.精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病HbA1c 控制目标HbA1c 是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。对大多数非妊娠成年 2 型糖尿病患者而言，合理的 HbA1c 控制目标为 7%。更严格的 HbA1c 控制目标（如 6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。相对宽松的 HbA1c 目标（如 1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率4.8 mmol/L）治疗方案治疗方案对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失1.胰岛素：a
10、)小剂量胰岛素静脉滴注b)0.1U/(kgh)起始，如在第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍c)每12 h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量d)当 血 糖 降 至 13.9mmol/L时，胰 岛 素 剂 量 减 至 0.050.10U/(kgh)2.补液：a)补液速度应先快后慢b)根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度c)患者清醒后鼓励饮水3.纠正电解质紊乱和酸中毒：a)开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.5 mmol/L即可静脉补钾b)治疗前已有低钾血症，尿量40ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾c)严重低钾血症（
11、3.3 mmol/L）时应立即补钾d)当血钾升至3.5 mmol/L时，开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。e)血pH在7.0时应适当补碱，直到上升至7.0以上治疗方案治疗方案4.去除诱因和治疗并发症a)休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等5.预防a)保持良好的血糖控制b)预防和及时治疗感染及其他诱因c)加强糖尿病教育d)增强糖尿病患者和家属对DKA的认识治疗方案治疗方案糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况 1.妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠2.儿童和青少年糖尿病3.老年糖尿病4.围手术期糖尿病管理5.糖尿病与感染6.糖皮质激素与糖尿病7.抑郁症8.精神疾病、HIV/A
12、IDS和糖尿病妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定义妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病者在糖尿病诊断之后妊娠者血糖特点血糖波动相对较轻，血糖容易控制血糖水平波动较大，血糖较难控制治疗方案多数可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖大多数需要使用胰岛素控制血糖妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病所有妊娠妇女24-28周采用75gOGTT测定血糖计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备血糖控制标准FBG 3.96.5mmol/LPBG 8.5mmol/LHbA1c 用胰岛素治疗者 7.0%在避免低血糖的情况下尽量 6.5%停用ACEI和ARB改为甲基多巴或钙拮抗剂停用他汀类及贝特类调脂药物妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理