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1、五、肾与膀胱病辨证五、肾与膀胱病辨证 肾位于腰部。与膀胱互为表里。肾在体为骨，骨生髓充脑，其华在发，开窍于耳及二阴。肾的主要功能：主藏精，主管人体生长、发育与生殖。肾内寄元阴元阳，元阴属水，元阳属火，为脏腑阴阳之根本，故称肾为“先天之本”、“水火之宅”。肾又主水，并有纳气的功能。肾性潜藏，肾的精气只宜封藏，不宜耗泄。肾以人体生长发育迟缓或早衰，生殖机能障碍，水液代谢失常，呼吸功能减退，脑、髓、骨、发、耳及二便功能异常为主要病理变化。临床以腰膝酸软或疼痛，耳鸣耳聋，齿摇发脱，阳痿遗精，精少不育，经闭不孕，水肿，呼吸气短而喘，二便异常等为肾病的常见症状。肾：肾：主生殖生长主生殖生长发育迟缓发育迟缓
2、 阳痿阳痿 遗精遗精 宫寒不孕宫寒不孕主骨生髓通于脑主骨生髓通于脑健忘失眠健忘失眠 耳鸣耳鸣 耳聋耳聋主水司二便，为水下之源主水司二便，为水下之源二便异常二便异常 水肿水肿主纳气，为气之根主纳气，为气之根呼多吸少呼多吸少 心悸心悸 气喘气喘开窍于耳及二阴开窍于耳及二阴耳鸣耳聋耳鸣耳聋其华在发其华在发发白早脱发白早脱腰为肾之府腰为肾之府腰膝酸软而痛腰膝酸软而痛 “膀膀胱胱者者，州州都都之之官官，津津液液藏藏焉焉，气气化化则则能能出出矣矣。”又又称称净净腑腑。“膀膀胱胱不不利利为为癃癃，不不约约为为遗遗尿尿”，病病多湿热。多湿热。常见症状：常见症状：腰膝酸软而痛、耳鸣耳聋、发白早脱，齿牙动摇腰膝酸
3、软而痛、耳鸣耳聋、发白早脱，齿牙动摇 阳痿遗精，精少不育、女子经少不孕阳痿遗精，精少不育、女子经少不孕 水肿。二便异常等水肿。二便异常等1.1.“肾病多虚证肾病多虚证”大多数医家的共识大多数医家的共识 较较为为符符合合临临床床实实际际：其其一一肾肾乃乃藏藏精精之之脏脏，精精气气充充溢溢则则无无病病，有有病病多多数数属属精精气气耗耗伤伤，所所以以，肾肾病病多多数数出出现现虚虚证证。其其二二肾肾藏藏真真阴阴真真阳阳，亦亦称称“元元阴阴元元阳阳”，是是全全身身各各脏脏阴阴阳阳之之本本源源，当当它它脏脏虚虚衰衰时时，必必涉涉及及肾肾脏真阴真阳亏损。脏真阴真阳亏损。2.2.有些医家提出有些医家提出“肾无
4、实证肾无实证”，此说有，此说有 失偏颇失偏颇 “肾肾主主虚虚，无无实实也也”。是是宋宋代代名名医医钱钱乙乙所所提提，致致使使一一些些医医者者提提出出“肾肾无无实实证证”的观点，其实这是对古人认识的误解。的观点，其实这是对古人认识的误解。小小儿儿药药证证直直诀诀：“肾肾主主虚虚，无无实实也也。惟惟疮疮疹疹，肾肾实实则则变变陷陷，指指的的就就是是火火热热邪邪炽炽，所所致致的的疮疮疹疹内内陷陷的的肾肾实实证证”。若若邪邪袭袭于于肾，正气犹能抗邪，此时的病证就是实证。肾，正气犹能抗邪，此时的病证就是实证。关关于于肾肾的的实实证证，早早在在内内经经及及后后世世文文献献中中就就有有记记载载。如如素素问问玉
5、玉机机真真脏脏论论：“帝帝曰曰愿愿闻闻五五实实、五五虚虚”。歧歧伯伯曰曰：“脉脉盛盛、皮皮热热、腹腹胀胀、前前后后不不通通、闷闷瞀瞀，此此五五实实也也。”。灵灵枢枢本本神神：“肾肾藏藏精精，精精舍舍志志，实实则则胀胀，五五脏脏不不安安。”都都对对肾肾的的实实证证进进行行了了描描述述。张张景景岳岳更更明明确确指指出出：“肾肾实实者者，多多下下焦焦壅壅闭闭，或或痛痛，或胀，或热见于二便。或胀，或热见于二便。”因此，肾无实是错误的。因此，肾无实是错误的。3.3.导致肾虚的主要原因：导致肾虚的主要原因：素素问问六六节节藏藏象象论论：“肾肾者者主主蛰蛰，封藏之本，精之处也封藏之本，精之处也”。【先天不足
6、】【先天不足】明明代代绮绮石石说说：“因因先先天天者者，受受气气之之初初，父父母母或或年年已已衰衰老老，或或乘乘劳劳入入房房精血不旺，致令所生之子夭折。精血不旺，致令所生之子夭折。”临临床床中中常常见见父父母母由由于于某某些些原原因因，体体质质衰衰弱弱，精精血血亏亏虚虚，其其子子女女先先天天不不足足，患患小小儿儿遗遗尿尿，五五迟迟，五五软软等等病病证证。运运用用补肾治疗，多获得较好的效果。补肾治疗，多获得较好的效果。【老年肾亏】【老年肾亏】素素问问上上古古天天真真论论：“男男子子不不过过尽尽八八八八，女女子子不不过过尽尽七七七七，而而天天地地之之精精气竭矣。气竭矣。”【房劳过度】【房劳过度】素
7、素问问上上古古天天真真论论：以以酒酒为为浆浆，以以妄妄为为常常，醉醉以以入入房房，以以欲欲竭竭其其精精，以以耗耗散散其其真真，不不知知持持满满，不不时时御御神神，务务快快其其心心，逆逆于于生生乐乐，起起居居无无节节，故故半半百百而而衰矣。衰矣。【精神因素的影响】【精神因素的影响】淫淫欲欲邪邪思思，使使相相火火妄妄动动，动动则则精精自自走走，损损伤伤真真阴阴。或或由由于于各各种种情情志志活活动动太太过过，耗耗伤伤阴精，久而久之，虽无房劳，亦可致肾虚。阴精，久而久之，虽无房劳，亦可致肾虚。【久病及肾】【久病及肾】“五脏之伤，穷必及肾五脏之伤，穷必及肾”。总总之之，无无论论何何因因耗耗伤伤肾肾精精，
8、都都会会产产生生肾肾虚虚证证，然然肾肾为为水水火火之之脏脏，内内藏藏真真阴阴真真阳阳，真真阴阴真真阳阳都都以以肾肾所所藏藏之之精精气气为为物物质质基基础础，肾肾精精亏虚则表现出肾阴或肾阳不足的病证。亏虚则表现出肾阴或肾阳不足的病证。肾肾与与膀膀胱胱病病辨辨证证实证实证虚证虚证虚实夹杂证虚实夹杂证肾阳虚证肾阳虚证肾阴虚证肾阴虚证肾精不足证肾精不足证肾气不固证肾气不固证膀胱湿热证膀胱湿热证肾虚水泛证肾虚水泛证类证鉴别类证鉴别肾不纳气证肾不纳气证一、肾阳虚证一、肾阳虚证 指肾脏阳气虚衰（真阳不足，温煦、指肾脏阳气虚衰（真阳不足，温煦、运动、兴奋和气化等功能减退），机体失运动、兴奋和气化等功能减退），
9、机体失却温煦，以腰膝酸冷、性欲减退、夜尿多却温煦，以腰膝酸冷、性欲减退、夜尿多为主要表现的虚寒证候。又名元阳亏虚为主要表现的虚寒证候。又名元阳亏虚（虚衰）证、命门火衰证。（虚衰）证、命门火衰证。病机分析及临床表现病机分析及临床表现 腰膝痠软而痛。畏寒肢冷，尤以下肢为甚腰膝痠软而痛。畏寒肢冷，尤以下肢为甚 （肾居下焦，阳气不足，温煦失职）（肾居下焦，阳气不足，温煦失职）性机能减退性机能减退 男：阳萎男：阳萎(早泄、精冷不育早泄、精冷不育)肾阳虚肾阳虚 （命门火衰）（命门火衰）女：女：(性欲减退性欲减退)宫寒不孕宫寒不孕 大便久泄不止，完谷不化、五更泄大便久泄不止，完谷不化、五更泄 小便频数小便频
10、数/清长、夜尿频多清长、夜尿频多 浮肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，浮肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，+甚则腹部胀满，全身肿胀甚则腹部胀满，全身肿胀心悸咳喘（心衰、慢阻肺症状）心悸咳喘（心衰、慢阻肺症状）典型的阳虚虚寒之象：头晕目眩，精神萎靡，面色恍白典型的阳虚虚寒之象：头晕目眩，精神萎靡，面色恍白 或或黎黑，舌淡胖苔白，脉沉尺甚黎黑，舌淡胖苔白，脉沉尺甚 【辨证要点】【辨证要点】本本证证以以全全身身机机能能低低下下，伴伴见见寒寒象象为为辨证要点。辨证要点。是是虚虚寒寒之之象象 +腰腰膝膝症症状状 +精精神神体体力力下下降降 +性性机机能能低低下下 +肾肾失失气气化化，主主水不利水不利 +魄门失守
11、魄门失守附：肾虚水泛证附：肾虚水泛证 指肾的阳气亏虚，气化无权，水液指肾的阳气亏虚，气化无权，水液泛溢，以水肿下肢为甚、尿少、畏冷肢泛溢，以水肿下肢为甚、尿少、畏冷肢凉等为主要表现的证候。凉等为主要表现的证候。水肿，下肢为甚，按之没指（小便短少）水肿，下肢为甚，按之没指（小便短少）肾阳虚肾阳虚 腹水或腹部胀满腹水或腹部胀满 心悸气短，咳喘痰鸣心悸气短，咳喘痰鸣 水气凌心，抑遏心阳水气凌心，抑遏心阳 水泛为痰，上逆犯肺水泛为痰，上逆犯肺 +肾虚虚寒之象：肾虚虚寒之象：畏寒肢冷，畏寒肢冷，腰膝酸冷等腰膝酸冷等 舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力【辩证要点】【辩证要点】水肿，腰以下肿甚
12、，伴腰膝酸冷，畏寒肢冷水肿，腰以下肿甚，伴腰膝酸冷，畏寒肢冷 病机分析及临床表现病机分析及临床表现二、肾阴虚证二、肾阴虚证 指肾脏阴液不足（真阴不足，滋润、指肾脏阴液不足（真阴不足，滋润、宁静、成形和制约阳热的功能减退），宁静、成形和制约阳热的功能减退），失于滋养，虚热内扰，以腰酸而痛、遗失于滋养，虚热内扰，以腰酸而痛、遗精、经少、头晕耳鸣等为主要表现的虚精、经少、头晕耳鸣等为主要表现的虚热证候。又名真阴（肾水）亏虚证。热证候。又名真阴（肾水）亏虚证。腰膝痠痛（脑髓、官窍、骨骼失养）腰膝痠痛（脑髓、官窍、骨骼失养）肾阴虚肾阴虚 眩晕耳鸣、失眠多梦、齿摇发脱眩晕耳鸣、失眠多梦、齿摇发脱 男子阳强
13、易举、遗精，男子阳强易举、遗精，女子经少经闭或崩漏女子经少经闭或崩漏 +阴虚内热之象阴虚内热之象肾阴虚可理解为：肾阴虚可理解为：阴虚内热之象阴虚内热之象 +腰膝症状或性机能亢奋或耳鸣健忘腰膝症状或性机能亢奋或耳鸣健忘【辨辨证证要要点点】腰腰膝膝酸酸痛痛，眩眩晕晕耳耳鸣鸣，男男子子遗遗精精，女女子子月经失调与虚热症状并见月经失调与虚热症状并见病机分析及临床表现病机分析及临床表现三、肾精不足三、肾精不足 指肾精亏损，脑与骨、髓失充，以指肾精亏损，脑与骨、髓失充，以生长发育迟缓、早衰、生育机能低下等生长发育迟缓、早衰、生育机能低下等为主要表现的虚弱证候。为主要表现的虚弱证候。小儿生长发育迟缓小儿生长
14、发育迟缓 身材矮小，智力低下身材矮小，智力低下肾精亏虚肾精亏虚 动作迟钝（五迟五软），囟门迟闭动作迟钝（五迟五软），囟门迟闭 成人成人 男子精少不育，女子经闭不孕男子精少不育，女子经闭不孕 性机能减退性机能减退 早衰：发脱齿摇，耳鸣耳聋早衰：发脱齿摇，耳鸣耳聋 健忘恍惚，健忘恍惚，动作迟钝，动作迟钝，足痿无力，神情呆钝足痿无力，神情呆钝 舌淡，脉细弱舌淡，脉细弱【辨证要点】【辨证要点】小儿生长发育迟缓；小儿生长发育迟缓；成人生殖机能低下及早衰成人生殖机能低下及早衰 病机分析及临床表现病机分析及临床表现四、肾气不固四、肾气不固 指肾气亏虚，失于封藏、固摄，以腰指肾气亏虚，失于封藏、固摄，以腰膝酸
15、软，小便、精液、经带、胎气不固膝酸软，小便、精液、经带、胎气不固等为主要表现的虚弱证候。等为主要表现的虚弱证候。精关不固精关不固 六六 胎元不固胎元不固 面白神疲面白神疲肾气不固肾气不固 不不 冲任不固冲任不固 腰膝酸软腰膝酸软 固固 带脉失约带脉失约 耳鸣耳聋耳鸣耳聋 膀胱失约膀胱失约 舌淡苔白舌淡苔白 魄门失约魄门失约 脉弱尺甚脉弱尺甚 滑精早泄、胎动易滑、滑精早泄、胎动易滑、月经淋漓或崩漏，带下清稀量多月经淋漓或崩漏，带下清稀量多 小便频数而清尿后余沥不尽遗尿小便频数而清尿后余沥不尽遗尿 夜尿频多小便失禁夜尿频多小便失禁 大便失禁，久泻不止大便失禁，久泻不止病机分析及临床表现病机分析及临
16、床表现五、肾不纳气证五、肾不纳气证 是是肾肾气气虚虚衰衰（封封藏藏失失职职），气气不不归归元元所表现的证候。所表现的证候。【病因】【病因】久病咳喘，肺虚及肾久病咳喘，肺虚及肾 劳伤肾气劳伤肾气 致（肺）肾气虚致（肺）肾气虚肾不纳气：久病咳喘，呼多吸少，气不得续，肾不纳气：久病咳喘，呼多吸少，气不得续，动则喘甚，自汗神疲动则喘甚，自汗神疲 肾气虚：神疲自汗、声低气怯（耳鸣耳聋）肾气虚：神疲自汗、声低气怯（耳鸣耳聋）腰膝痠软，舌淡苔白脉弱（肺肾气虚）腰膝痠软，舌淡苔白脉弱（肺肾气虚）肾阳虚：喘息尤甚，冷汗淋漓，肢冷面青，肾阳虚：喘息尤甚，冷汗淋漓，肢冷面青，脉浮大无根（阳虚欲脱）脉浮大无根（阳虚欲
17、脱）肾阴虚：气短息促，面赤心烦，咽干口燥，肾阴虚：气短息促，面赤心烦，咽干口燥，舌红脉细数等肺肾阴虚之象舌红脉细数等肺肾阴虚之象病机分析及临床表现病机分析及临床表现 肾肾不不纳纳气气的的危危侯侯是是面面黑黑舌舌青青，全全无无荣荣润润之之气气，脉脉浮浮大大无无根根，或或弦弦细细坚坚硬硬而而数数，由由于于肾肾不不纳纳气气有有偏偏寒寒、偏偏热热、气气虚虚之之不不同同，故不宜简单地称为肺肾气虚证。故不宜简单地称为肺肾气虚证。治以：补肾纳气治以：补肾纳气 七味都气丸七味都气丸 保元汤：保元汤：人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜 真武汤：真武汤：炮附子、白术、茯苓、芍药、生姜炮附子、
18、白术、茯苓、芍药、生姜六、膀胱湿热证六、膀胱湿热证 常见病因常见病因 指湿热侵袭，蕴结膀胱，以小便淋指湿热侵袭，蕴结膀胱，以小便淋漓涩痛为主要表现的证候。漓涩痛为主要表现的证候。外感湿热之邪，侵袭膀胱外感湿热之邪，侵袭膀胱 饮食不节，嗜食辛辣，化生湿热，下注膀胱饮食不节，嗜食辛辣，化生湿热，下注膀胱膀胱气机不畅膀胱气机不畅病机分析及临床表现病机分析及临床表现病机：病机：湿热蕴结、气化不利湿热蕴结、气化不利表现：表现：尿频尿急，尿道灼痛，尿黄赤短少尿频尿急，尿道灼痛，尿黄赤短少 小腹胀闷，或伴有发热腰痛，小腹胀闷，或伴有发热腰痛，或尿血，或尿有砂石或尿血，或尿有砂石 舌红苔黄腻，脉数舌红苔黄腻，
19、脉数 小便淋涩小便淋涩 热淋、血淋热淋、血淋 +六淋六淋 石淋、膏淋石淋、膏淋 小腹、腰部疼痛或发热小腹、腰部疼痛或发热 劳淋、气淋劳淋、气淋（胀痛）（胀痛）舌红、苔黄腻，脉滑数舌红、苔黄腻，脉滑数类证鉴别类证鉴别类类证证鉴鉴别别肾阳虚与肾虚水泛证鉴别简表肾阳虚与肾虚水泛证鉴别简表肾阴虚与肾精不足证鉴别简表肾阴虚与肾精不足证鉴别简表肾阳虚与肾虚水泛证鉴别简表肾阳虚与肾虚水泛证鉴别简表证型证型 相同点相同点 不同点不同点 病机病机 临床表现临床表现 病机病机 临床表现临床表现肾阳肾阳虚证虚证 肾阳亏虚肾阳亏虚气化失权气化失权机能减退机能减退 水肿尿少，水肿尿少，面色晄白，面色晄白，腰膝酸冷，腰膝
20、酸冷，畏寒肢冷，畏寒肢冷，舌淡胖嫩，舌淡胖嫩，苔白滑，脉苔白滑，脉沉弱沉弱 温煦失职温煦失职气化失权气化失权生殖功能生殖功能低下低下 男子阳痿早泄，女男子阳痿早泄，女子宫寒不孕，便泻子宫寒不孕，便泻稀溏，五更泄泻，稀溏，五更泄泻，小便清频小便清频量多，夜尿多量多，夜尿多 肾虚肾虚水泛水泛 气化失权气化失权水湿泛滥水湿泛滥凌心射肺凌心射肺全身浮肿，腰以下全身浮肿，腰以下为甚，按之没指，为甚，按之没指，小便短少，或见咳小便短少，或见咳喘痰鸣，喘痰鸣，心悸气短心悸气短 肾阴虚证与肾精不足证鉴别简表肾阴虚证与肾精不足证鉴别简表 证型证型 相同点相同点 不不 同同 点点病病 机机 临床表现临床表现 病病
21、 机机 临床表现临床表现肾阴肾阴虚证虚证均为肾均为肾之阴精之阴精不足所不足所致，均致，均为虚证为虚证腰膝酸软，腰膝酸软，头晕耳鸣，头晕耳鸣，生殖功能生殖功能异常异常 肾阴亏虚肾阴亏虚阴不制阳阴不制阳虚热内生虚热内生 男子阳强易举，遗精，女男子阳强易举，遗精，女子经少经闭，崩漏，形体子经少经闭，崩漏，形体消瘦，两颧潮红，潮热盗消瘦，两颧潮红，潮热盗汗，五心烦热，失眠多梦，汗，五心烦热，失眠多梦，舌红少津，脉细数舌红少津，脉细数 肾精肾精不足不足肾精亏虚，肾精亏虚，机能低下，机能低下，无虚热之无虚热之象象 小儿发育迟缓，身材矮小，小儿发育迟缓，身材矮小，智力低下，动作迟钝，囱智力低下，动作迟钝，囱
22、门迟闭，筋骨痿软；男子门迟闭，筋骨痿软；男子精少不育，子经闭不孕，精少不育，子经闭不孕，性机能减退；成人早衰，性机能减退；成人早衰，发脱齿摇，健忘恍惚，动发脱齿摇，健忘恍惚，动作迟钝，足痿无力作迟钝，足痿无力病病 例例 分分 析析肾精不足案：肾精不足案：姚某某，男，姚某某，男，3333岁。患者结婚五年至今无子，岁。患者结婚五年至今无子，4 4个月个月以前曾在外地某医院检查，发现精子不正常，活动度以前曾在外地某医院检查，发现精子不正常，活动度小，总数为小，总数为1 1亿，自觉腰酸痛，手足心热，脉沉细，亿，自觉腰酸痛，手足心热，脉沉细，尺弱，舌质正常苔白厚。精液常规：无色，尺弱，舌质正常苔白厚。精
23、液常规：无色，2323毫升，毫升，活动度活动度20%20%，形态正常。，形态正常。辨证：肾虚。治则：补肾辨证：肾虚。治则：补肾方药：生地方药：生地 五味子五味子 茯苓茯苓 菟丝子菟丝子 女贞子女贞子 枸杞枸杞子子 覆盆子覆盆子 沙苑子沙苑子 肉苁蓉肉苁蓉 仙茅仙茅 仙灵脾仙灵脾 补骨补骨脂脂 韭菜子韭菜子此方略事加减，连服三个月后，其爱人已妊娠。此方略事加减，连服三个月后，其爱人已妊娠。（节自杂病证治（节自杂病证治郭士魁临床经验集）郭士魁临床经验集）肾气不固案：肾气不固案：邓某，邓某，3232岁。夏初患小便不禁已半载，杂进医药，皆岁。夏初患小便不禁已半载，杂进医药，皆未中病。延请诊治，据述尿急
24、不能自禁，日夜皆然，未中病。延请诊治，据述尿急不能自禁，日夜皆然，头昏神倦，舌质淡，六脉俱细弱。认为肾阳虚乏，固头昏神倦，舌质淡，六脉俱细弱。认为肾阳虚乏，固摄无权，授以加味缩泉丸方，进服十余剂，精神顿生，摄无权，授以加味缩泉丸方，进服十余剂，精神顿生，小溲已略能约束。窃思，患者必有房劳过度，使精血小溲已略能约束。窃思，患者必有房劳过度，使精血损耗。肾气虚衰，下元不固，关门失约，以致小便不损耗。肾气虚衰，下元不固，关门失约，以致小便不禁，非温肾固涩，助阳益气则不可冀图收功。禁，非温肾固涩，助阳益气则不可冀图收功。拟方：益智拟方：益智 乌药乌药 淮山药淮山药 龟胶龟胶 鹿胶鹿胶 生龙骨生龙骨 煅
25、牡蛎煅牡蛎 枣皮枣皮 五味子五味子 次第加入枸杞次第加入枸杞 肉苁蓉肉苁蓉 金金樱樱 菟丝等，日尽一剂，月余而瘥。菟丝等，日尽一剂，月余而瘥。（湖南省老中医医案选（湖南省老中医医案选易聘海医案）易聘海医案）膀胱湿热案：膀胱湿热案：董某，男，董某，男，3030岁。小溲灼热刺痛而频急，腰脊酸楚，岁。小溲灼热刺痛而频急，腰脊酸楚，尿检有红白细胞。病已半月，虽服西药尚未根治。脉尿检有红白细胞。病已半月，虽服西药尚未根治。脉弦细带数，苔薄腻，舌质偏红，拟清利湿热为主。大弦细带数，苔薄腻，舌质偏红，拟清利湿热为主。大小蓟小蓟 生地生地 木通木通 滑石滑石 生蒲黄生蒲黄 红藤红藤 鸭跖草鸭跖草 车前草车前草 生草梢生草梢 白茅根白茅根 本例初诊取得本例初诊取得“小溲灼热刺痛频急均愈小溲灼热刺痛频急均愈”之良效，之良效，复诊时仍予清利湿热者，所以清其余邪复诊时仍予清利湿热者，所以清其余邪 ，毋使滋蔓。，毋使滋蔓。临证时每见此病治疗不彻底，由急性转成慢性，每每临证时每见此病治疗不彻底，由急性转成慢性，每每缠绵难愈，贻患无穷。缠绵难愈，贻患无穷。（节自上海老中医经验选编（节自上海老中医经验选编殷品之医案）殷品之医案）