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1、护护 理理 程序程序 一、护理程序的概念和特点一、护理程序的概念和特点（一）护理程序概念（一）护理程序概念u护理程序（护理程序（Nursing ProcessNursing Process）是护士在为护理对象提供护理照顾时所是护士在为护理对象提供护理照顾时所应用的应用的工作程序工作程序，是一种有计划、系统而，是一种有计划、系统而科学的护理工作方法科学的护理工作方法一、护理程序的概念和特点一、护理程序的概念和特点（二）护理程序特点（二）护理程序特点目标性目标性个体性个体性系统性系统性动态性动态性互动性互动性普遍性普遍性二、护理程序的步骤二、护理程序的步骤评估评估诊诊 断断计计 划划实实 施施评评
2、价价护护理理程程序序1 收集资料收集资料 1 确定护理问题确定护理问题 1 排列诊断顺序排列诊断顺序 1 实施前准备实施前准备 1 收集资料收集资料2 整理分析资料整理分析资料 2 确定护理目标确定护理目标 2 执行护理计划执行护理计划 2 判断效果判断效果 3 制定护理措施制定护理措施 3 完成护理记录完成护理记录 3 分析原因分析原因 4 护理计划成文护理计划成文 4 修订计划修订计划评价评价实施实施计划计划诊断诊断评估评估五步关系示意图五步关系示意图（一）护理评估（一）护理评估uNursing Assessment Nursing Assessment u 定义定义 是护理程序的是护理程
3、序的第一步第一步。即获取有关。即获取有关 健康问题的健康问题的基础资料基础资料，并进行整理，并进行整理 和分析，以发现和确认患者的健康和分析，以发现和确认患者的健康 问题，为护理活动问题，为护理活动提供依据提供依据1、收集资料、收集资料（一）一）资料资料内容内容 一般资料：一般资料：现在健康状况和既往健康状况现在健康状况和既往健康状况 家族史家族史 护理体检和检查结果护理体检和检查结果 实验室及其他检查结果实验室及其他检查结果 病人的心理状况病人的心理状况 社会情况社会情况1、收集资料、收集资料（二）资料的来源二）资料的来源 n 病人病人（第一资料来源）（第一资料来源）n 家属或朋友等家属或朋
4、友等n 其他医务人员其他医务人员n 病历或检查报告病历或检查报告n 文献资料文献资料1、收集资料、收集资料（三）资料的分类（三）资料的分类n 主观资料主观资料:病人对自己健康问题的体验和认识病人对自己健康问题的体验和认识n 客观资料客观资料:护理人员通过观察、体检、检查获护理人员通过观察、体检、检查获得的资料得的资料n例例:下列资料哪项属于病人主观资料？下列资料哪项属于病人主观资料？n A A 病人体温病人体温37.537.5 C Cn B B 病人自觉发热病人自觉发热n C C 病人皮肤发绀病人皮肤发绀n D D 病人呼吸病人呼吸2020次次/分分1、收集资料、收集资料（四）资料收集方法四）
5、资料收集方法 观察：观察：交谈：交谈：身体评估：身体评估：查阅：查阅：1、收集资料、收集资料资料记录：资料记录：n客观客观n准确准确n清晰清晰2、整理分析资料整理分析资料、资料的核实、资料的核实、资料的分类资料的分类、资料的记录、资料的记录（二）护理诊断（二）护理诊断（Nursing Diagnosis）护理诊断是关于个人、家庭和社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的1.1.护理诊断的类型护理诊断的类型（一）现存性护理诊断：（一）现存性护理诊断：是对个人、家庭或社区对于现存是对个人、家庭或社区对于现存的健
6、康状况生命过程所产生的反应的描述，如的健康状况生命过程所产生的反应的描述，如“尿潴尿潴留留”（二）危险性护理诊断：是对一些易感的个人、家庭或社（二）危险性护理诊断：是对一些易感的个人、家庭或社区对于健康状况生命过程可能出现的反应的描述，如区对于健康状况生命过程可能出现的反应的描述，如“有感染的危险有感染的危险”（三）健康性护理诊断：是对个人、家庭或社区所具有的（三）健康性护理诊断：是对个人、家庭或社区所具有的加强健康以达到更高健康水平的潜能的描述，如，加强健康以达到更高健康水平的潜能的描述，如，“有有增强精神健康的趋势增强精神健康的趋势”举举 例例现存的/有-危险的/健康的有皮肤完整性受损的危
7、险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强2.2.护理诊断的组成护理诊断的组成护理诊断护理诊断名称名称定义定义诊断依据诊断依据相关因素3.护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式n三部分陈述法三部分陈述法n二部分陈述法二部分陈述法n一部分陈述法一部分陈述法三部分陈述法三部分陈述法nPSEPSE公式公式qP P：护理诊断的名称护理诊断的名称(Problem)(Problem)qE E：相关因素相关因素(Etiology)(Etiology)qS S：临床表现临床表现(Symptom)(Symptom)n多用于多用于现存的护理诊断现存的护理诊断
8、n体温过高体温过高：T 39T 39 ，面色潮红，皮肤，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关发热：与肺部感染有关 例如例如 气体交换受损气体交换受损：紫绀、呼吸困：紫绀、呼吸困难、难、PaO2为为5.3kPa：与阻塞与阻塞性肺气肿有关性肺气肿有关 二部分陈述法二部分陈述法PEPE公式公式n有受伤的危险有受伤的危险：与头晕有关：与头晕有关n用于用于“有有-危险危险”的护理诊断的护理诊断一部分陈述法一部分陈述法nP P公式公式n用于用于“健康的健康的”护理诊断护理诊断n执行治疗方案有效执行治疗方案有效/潜在的精神健康增强潜在的精神健康增强4.书写护理诊断的注意事项书写护理诊断的注意事项n使用规范的护
9、理诊断名称使用规范的护理诊断名称n贯彻整体护理观念贯彻整体护理观念n 区分区分护理诊断与合作性问题护理诊断与合作性问题n 明确相关因素明确相关因素n 陈述时避免将临床表现作为相关因素陈述时避免将临床表现作为相关因素护理诊断合作性问题决策者护士护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理陈述的方式(以冠心病为例）胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的护理措施的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预 计计 划划计划计划（Planning）排列
10、护理诊断的排列护理诊断的优先优先顺序顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施护理计划成文护理计划成文排列护理诊断的优先顺序排列护理诊断的优先顺序根据护理诊断的紧迫性和重要性，根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：可将护理诊断分为三类：首优问题中优问题次优问题 排列护理诊断的优先顺序排列护理诊断的优先顺序首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化次优问题：非此次发病的反应的问题举举 例例n首优首优：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效n中优中优：体温过高体温过高 自理缺陷自理缺陷 有皮肤完整性受损
11、的危险有皮肤完整性受损的危险 营养失调营养失调次优次优：知识缺乏：知识缺乏排序时的注意事项排序时的注意事项按按MaslowMaslow需要层次论排序需要层次论排序排序时应考虑排序时应考虑病人的需求病人的需求分析护理诊断之间的相互关系分析护理诊断之间的相互关系知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识焦虑：与即将接受手术有关次序不是固定不变的次序不是固定不变的疼痛疼痛/心输出量减少心输出量减少/恐惧恐惧/活动无耐力活动无耐力/潜在并发症：室颤潜在并发症：室颤排序时的注意事项排序时的注意事项目前未出现的问题并非不重要q潜在并发症：出血q有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关可同时解决几个问题，主要精力
12、放在首优问题上确定预期目标确定预期目标预期预期目标目标是指接受护理措施后，是指接受护理措施后，服务对象被期望达到的健康状服务对象被期望达到的健康状态或行为改变态或行为改变 确定目标可以明确护理工作的确定目标可以明确护理工作的方向，而且是护理效果评价的方向，而且是护理效果评价的标准标准目标的种类短期目标：在相对较短的时间内（一般为几小时或几天）要达到的目标长期目标：需要相对较长时间（一般在一周以上或更长）才能实现的目标举举 例例24小时内病人排出大便2天内病人能顺利咳出痰液化疗期间病人不发生感染营养失调：高于机体需要量q半年内体重下降12公斤q每月减轻2公斤举举 例例n长：7天后能够自我护理人工
13、肛门n短：1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助5天后病人在护士协助下完成假肛的护理7天后病人能够自己护理假肛书写护理目标时的注意事项书写护理目标时的注意事项n主语是病人，而非护士目标不是护理行动本身，不是护理措施q例子：每2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解用药2h后，病人自诉疼痛减轻出院前教产妇给新生儿洗澡 出院前产妇能够给新生儿洗澡书写护理目标时的注意事项n目标应切实可行，在病人能力可及的范围内n目标应是可以通过护理措施达到的q体温过高：与肺部感染有关 q目标：三日内病人体温降至正常发热期间病
14、人主诉舒适感增加n目标应可测量、可评价q1周后病人进食自理能力增强q1周后病人能用健侧手进食q3日内病人排便习惯正常q3日内病人每日排便一次且不费力书写护理目标时的注意事项一个目标中只能出现一个行为动词 2天后病人能做到有效的咳嗽并每日饮水1500ml 病人参与目标制定书写护理目标时的注意事项n关于“潜在并发症”的目标q护士任务：监测并发症的发生q格式：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理q潜在并发症：出血目标：住院期间病人不发生出血（错）护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救护理计划成文护理计划成文n手写n计算机n表格实施实施（Implementation）n实施前准备q做什么(what
15、)q谁去做(who)q怎样做(how)q何时做(when)n实施:实施、评价、评估同时进行n实施后记录:及时、准确、真实、重点突出制定护理措施n是护士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方法n措施的类型q独立性的：护士独立提出和采取的q合作性措施：与其他健康保健人员相互合作q依赖性措施：来自于医嘱的措施制定护理措施时应注意的事项制定护理措施时应注意的事项护理措施应有护理措施应有科学依据科学依据；护理措施应针对护理措施应针对预期目标预期目标；护理措施应护理措施应切实可行切实可行；护理措施应与其他医疗措施护理措施应与其他医疗措施一致一致；护理措施应具有护理措施应具有可操作性可操作性；护理措施要护理措施要保证病人的安全保证病人的安全；应与服务对象及家属进行应与服务对象及家属进行协商协商实施（Implementation）n实施后记录及时、准确、真实、重点突出病人有什么问题？护士做了什么？病人的反应？有无新情况出现？PIO记录（problem/intervention/outcome）：P：疼痛：腹部伤口疼：与腹部手术有关I：给杜冷丁50mg im./抬高床头，呈半坐位O：病人主诉疼痛减轻评价（评价（Evaluation）n是将病人的健康状态与护理计划中预定的目标进行比较并做出判断的过程q收集资料q比较资料与目标并做出判断n目标完全实现n目标部分实现n目标未实现q修订护理计划