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1、儿童牙外伤儿童牙外伤Pediatric dental trauma 小儿科 张立霞o1.掌握：儿童牙外伤的分类及临床表现。年轻恒牙的外伤处理。o2.熟悉：乳牙外伤的防治特点。乳牙外伤 的诊断和处理原则。第一节第一节 儿童牙外伤的概述及其分类儿童牙外伤的概述及其分类 牙外伤（牙外伤（Dental TraumaDental Trauma）是指牙齿受急）是指牙齿受急剧创伤，特别是打击或撞击所引起的牙体硬剧创伤，特别是打击或撞击所引起的牙体硬组织、牙髓组织和牙周支持组织的损伤。组织、牙髓组织和牙周支持组织的损伤。乳牙外伤的发病和危害乳牙外伤的发病和危害儿童牙外伤的发生和危害发病情况 多在12岁儿童，约
2、占乳牙外伤的1/2；常见牙齿移位（约占80%），主要表现为嵌入、脱出、唇舌向移位及不完全脱出等；主要危害对继承恒牙胚的影响程度：乳牙挫入对儿童危害最大乳牙挫入和伴发的牙槽骨骨折，可直接伤继承恒牙胚婴幼儿期严重牙齿脱出会使牙齿极度松动或全脱出，处理不当可能造成误吞或误吸牙体组织折断和牙周组织损伤可继发牙髓、牙周组织感染，可能危害恒牙胚正常发育恒牙外伤的发病和危害恒牙外伤的发病和危害儿童牙外伤的发生和危害发病情况 79岁多发，约占恒牙外伤的50%70%；上颌中切牙多发，其次为上颌侧切牙，下颌切牙较少见；牙齿折断常见，约占恒牙外伤40%60%主要危害造成牙齿折断或牙齿松动、移位，影响咀嚼功能牙体缺损
3、多可能造成牙本质或牙髓暴露牙齿松动、移位严重时可造成根尖牙髓和血管的损伤牙齿缺损严重或外伤导致牙齿缺失时，可能导致牙齿三维间隙丧失，造成牙牙合 畸形，成年后永久修复困难伴发牙齿支持骨和牙龈黏膜组织损伤，可能引起感染、瘢痕和组织畸形等不良后果心理不良影响Andreasen分类法（分类法（part 1）牙体硬组织和牙髓组织损伤（Injuries to the hard dental tissues and pulp）釉质裂纹（enamel infraction）釉质折断（简单冠折）（enamel fracture）（uncomplicated crown fracture）釉质牙本质折断（简单冠折
4、）（enamel-dentin fracture）（uncomplicated crown fracture）冠折露髓（复杂冠折）（crown fractures with pulp involving）（complicated crown fracture）简单冠根折(uncomplicated crown-root fracture)复杂冠根折（complicated crown-root fracture）根折（root fracture）Andreasen分类法（分类法（part 2）牙周组织损伤(injuries to the periodontal tissues）牙齿震荡（con
5、cussion）亚脱位（subluxation）部分脱出（extrusive luxation）侧方移位（lateral luxation）挫入（intrusive luxation）全脱出（avulsion）Andreasen分类法（分类法（part 3）支持骨损伤(injuries to the supporting bone）牙槽窝粉碎性骨折（comminution of alveolar socket）牙槽窝壁折断（fracture of alveolar socket wall）牙槽突骨折（fracture of alveolar process）下颌骨或上颌骨骨折（fracture
6、s of mandible or maxilla,jaw fracture）牙龈或口腔黏膜损伤(injuries to the gingival or oral mucosa）牙龈或口腔黏膜撕裂（laceration of gingiva or oral mucosa）牙龈或口腔黏膜挫伤（contusion of gingiva or oral mucosa）牙龈或口腔黏膜擦伤（abrasion of gingiva or oral mucosa）病史的采集病史的采集1.外伤是什么时候发生的？外伤是什么时候发生的？2.外伤是在哪儿发生的？外伤是在哪儿发生的？3.外伤是如何发生的？外伤是如何发生
7、的？4.是否经过初步处理？是否经过初步处理？5.是否有过牙外伤史？是否有过牙外伤史？儿童牙齿和支持组织损伤的临床检查儿童牙齿和支持组织损伤的临床检查即刻临床检查即刻临床检查1.牙龈和口腔软组织牙龈和口腔软组织2.牙齿的完整性和颜色牙齿的完整性和颜色3.牙齿位置牙齿位置4.叩诊和牙齿动度检查叩诊和牙齿动度检查5.牙髓活力测验牙髓活力测验6.检查咬合检查咬合 特别是正中合特别是正中合 时是否存在咬合创伤时是否存在咬合创伤7.X线片检查线片检查 根尖片根尖片CBCT儿童牙齿和支持组织损伤的临床检查儿童牙齿和支持组织损伤的临床检查外伤复查临床检查外伤复查临床检查修复体完整性和微渗漏修复体完整性和微渗漏
8、牙齿是否有牙齿是否有变色变色叩诊和牙齿动叩诊和牙齿动度度牙髓感觉牙髓感觉测验与测验与初诊时初诊时比较比较咬合情况咬合情况牙龈牙龈、牙周和口腔软组、牙周和口腔软组织损伤的愈合织损伤的愈合情况情况X X线片线片检查检查儿童牙齿和支持组织损伤的临床检查儿童牙齿和支持组织损伤的临床检查第二节 恒牙外伤的诊断和治疗o釉质裂纹和牙冠折断o牙根折断o冠根折断o牙齿脱位性损伤釉质裂纹和牙冠折断釉质裂纹和牙冠折断1 釉质裂纹：无缺损，无不适症状。2 单纯釉质折断：一般无明显症状3 釉质折断暴露牙本质：冷热刺激痛。年轻恒牙牙本质较薄、近髓及牙本质小管粗大，比较容易感染牙髓，因此常规做护髓治疗。4 牙冠折断露髓：冷
9、热刺激痛，触痛。临床表现临床表现1 釉质裂纹釉质裂纹o一般不需做特殊处理。o深的釉质裂纹，可以涂以无刺激的保护涂料或复合树脂粘结剂。o当存在正中合咬合创伤时应做必要的调合，严重时需做全牙列合垫，消除咬合创伤。2 2 单纯釉质折断单纯釉质折断 小面积：调磨，修正锐角，注意与邻牙对称小面积：调磨，修正锐角，注意与邻牙对称 大面积：可以即刻光固化复合树脂修复的方法恢复牙大面积：可以即刻光固化复合树脂修复的方法恢复牙齿的外形，门诊随访观察松动度及有无叩痛。齿的外形，门诊随访观察松动度及有无叩痛。牙齿折断的治疗牙齿折断的治疗3 3 釉质折断暴露牙本质釉质折断暴露牙本质 a 氢氧化钙间接盖髓氢氧化钙间接盖
10、髓 b 复合树脂修复牙冠或将牙冠断端粘接复位复合树脂修复牙冠或将牙冠断端粘接复位 c 调整咬合，松动明显时须固定。调整咬合，松动明显时须固定。d 定期复诊很重要，复诊检查重点为根尖周定期复诊很重要，复诊检查重点为根尖周及牙齿发育情况，牙髓活力情况。及牙齿发育情况，牙髓活力情况。牙齿折断的治疗牙齿折断的治疗3 3 牙冠折断露髓牙冠折断露髓o直接盖髓：适用于范围小（直径直接盖髓：适用于范围小（直径1mm），时），时间长（超出间长（超出24小时）小时）o根管治疗：根尖孔已形成，有牙髓炎或牙髓坏根管治疗：根尖孔已形成，有牙髓炎或牙髓坏死症状。死症状。o根尖诱导成形术：根尖孔未发育完成者根尖诱导成形术：
11、根尖孔未发育完成者牙齿折断的治疗牙齿折断的治疗 断冠树脂粘接技术断冠树脂粘接技术 断冠粘接技术是一种过渡性的修复方法，可以保持外伤牙的三维间隙，但是要嘱咐患儿不要用患牙咬太硬的东西，待患儿成年后可改用其他永久性修复方法。冠折露髓两小时冠折露髓两小时切除冠髓，氢氧化钙直接盖髓，再使用玻璃切除冠髓，氢氧化钙直接盖髓，再使用玻璃 离子离子牙折片比试牙折片比试治疗后治疗后4年年牙根折断牙根折断牙根折断牙根折断o发生率少于冠折，且多见于牙根发育完成的牙齿。o牙齿松动，咬合痛和牙齿稍显伸长o症状轻重和根折的部位有关，越近颈部症状越明显，而越近根部常无明显症状。oX线显示根折不同部位不同的X线透射影临床表现
12、临床表现牙根折断牙根折断o使断端复位o固定患牙o消除咬合创伤：全牙列合垫。治疗原则治疗原则牙根折断牙根折断o近冠13根折：长度足够的牙根，通常拔除冠部断端，保留根部行根尖诱导成形术或根管治疗术，然后再行根管-正畸疗法修复牙冠。长度和强度不足的牙根，应对残留的牙根行根管治疗或者诱导，避免牙槽骨的过早塌陷。o根中13根折：局麻下复位固定23月，调整咬合，定期X线检查断端愈合情况，复诊时，牙髓无活力，行根管治疗。o根尖13：调合，定期检查，愈后较好，如发现根尖病变或牙髓钙化，可在根管治疗后行根尖切除和根尖倒充术治疗方法治疗方法患儿，男，患儿，男，13岁，岁，1 根折根折局麻下正确复位局麻下正确复位复
13、位后摄片检查复位后摄片检查酸蚀后与邻牙粘连酸蚀后与邻牙粘连术后术后1，2，3月复诊，如牙活力仍存在，月复诊，如牙活力仍存在，则则 可以拆除固定可以拆除固定 冠根折断冠根折断o简单冠根折简单冠根折咀嚼时由于牙冠侧折断片活动会有疼痛感觉可伴有牙龈撕裂、龈沟渗血o复杂冠根折复杂冠根折分为横折和纵劈两种类型。牙髓暴露，冷热刺激敏感。与对合牙发生咬合干扰、咀嚼疼痛。临床表现临床表现1 1 断冠粘接术断冠粘接术 适用于折断线最低点在牙槽嵴顶之上适用于折断线最低点在牙槽嵴顶之上 1 直接粘接法:牙冠断端松动在度以内并没有错位，一侧断端在龈上可见。间接粘接法：牙冠极度松动并错位，或断端在龈缘处不易直接粘结者。
14、治疗方法治疗方法2 2 去除牙冠断片辅以龈切术和去骨术后牙冠去除牙冠断片辅以龈切术和去骨术后牙冠修复修复适应症：手术不会影响外形美观的病例，只暴露腭侧断面适应症：手术不会影响外形美观的病例，只暴露腭侧断面治疗方法：治疗方法：1 局麻下拔除牙冠断片局麻下拔除牙冠断片 2 行龈切术和去骨术，达断面下行龈切术和去骨术，达断面下2mm 3 根管治疗根管治疗 4 桩冠修复桩冠修复 5 年轻恒牙先进行根管诱导成形术年轻恒牙先进行根管诱导成形术 治疗方法治疗方法冠根联合折断露髓冠根联合折断露髓去除冠折片，作龈切及牙槽嵴部分修正和去除冠折片，作龈切及牙槽嵴部分修正和根管治疗根管治疗3 3 根管根管-正畸联合疗
15、法正畸联合疗法去去除除折折断断牙牙片片完完成成根根管管治治疗疗后后利利用用正正畸畸法法将将余余留留牙牙体体牵牵到到最有利于修复的位置后，作牙冠修复。最有利于修复的位置后，作牙冠修复。适应症：适应症：牙根发育完成余留牙根足够长可以进行桩冠修复。牙根发育完成余留牙根足够长可以进行桩冠修复。治疗方法：治疗方法：1 根管治疗根管治疗2 粘托槽或插拉构粘托槽或插拉构3 上弓丝上弓丝4 上橡皮圈，牵引到合适位置。上橡皮圈，牵引到合适位置。5 维持固定。三个月维持固定。三个月 治疗方法治疗方法术前术前去除冠根片后，牙髓血供良好去除冠根片后，牙髓血供良好切髓后用玻璃离子粘固粉封根切髓后用玻璃离子粘固粉封根合向
16、牵引合向牵引牵引到位后，光固化粘结作保持牵引到位后，光固化粘结作保持2 2个月后作冠部修复个月后作冠部修复 牙齿脱位性损伤牙齿脱位性损伤 牙齿震荡和亚脱位牙齿震荡和亚脱位o临床表现及病理变化 牙周损伤牙周损伤：牙齿酸痛、咬合不适、叩痛、X线片显示根尖周无异常或牙周间隙稍增宽。牙体损伤牙体损伤：釉质裂纹 牙髓损伤牙髓损伤：充血、出血、牙髓感觉丧失、牙髓钙变、牙齿吸收、外伤性囊肿、外伤性牙根发育异常。牙齿震荡治疗牙齿震荡治疗o消除咬合创伤：全牙列合垫o减少和避免不良刺激o预防感染o釉面裂纹的处理：涂保护涂料或复合树脂粘结剂o定期追踪复查11和和21牙齿震荡牙齿震荡戴全牙列戴全牙列 垫前后垫前后 上
17、颌全牙列上颌全牙列 垫垫 牙齿移位牙齿移位o挫入o侧向移位和部分脱出o完全脱位牙齿挫入牙齿挫入牙齿挫入牙齿挫入o牙冠变短，不松动oX线显示牙根和牙槽骨之间的正常牙周间隙和硬骨板影像消失o要和正在萌出中的牙齿鉴别：叩诊时，正在萌出的牙齿音调低，外伤牙呈高金属音调临床表现临床表现牙齿挫入牙齿挫入根据牙根发育阶段而定牙根发育未完全，可观察待其再萌出，定期复查牙髓状况，发现根尖透影或牙根吸收时应做牙髓治疗。若观察周，仍无再萌迹象，应采用正畸牵引。牙根完全形成，挫入三分之二以上的牙齿应局麻下复位，固定。挫入较少时，可观察其再萌出，若果没有萌出迹象，应在牙齿固连前，使用正畸牵引法使其复位。治疗治疗牙齿挫入
18、牙齿挫入 进行性根吸收是此类损伤最常见的并发症，进行性根吸收是此类损伤最常见的并发症，根尖孔未形成者根吸收发生率为根尖孔未形成者根吸收发生率为58，而，而已形成者为已形成者为70。预后预后7 7岁女孩，岁女孩，1 1 1 1 嵌入嵌入 6 6周后周后牙侧向移位和部分脱出牙侧向移位和部分脱出牙侧向移位和部分脱出牙侧向移位和部分脱出 牙体偏离长轴，可松动，X线片可见根尖移位侧牙周间隙消失，相对侧增宽临床表现临床表现牙侧向移位和部分脱出牙侧向移位和部分脱出o治疗原则：应尽早复位并固定患牙，同时消除治疗原则：应尽早复位并固定患牙，同时消除咬合创伤，严密观察牙髓状态的转归。咬合创伤，严密观察牙髓状态的转
19、归。o复位时，手法轻柔，先解除唇腭侧根尖锁结，复位时，手法轻柔，先解除唇腭侧根尖锁结，然后向根部复位。然后向根部复位。o复位后可用全牙列合垫、酸蚀夹板法或正畸托复位后可用全牙列合垫、酸蚀夹板法或正畸托槽将牙齿固定槽将牙齿固定23周。周。o复诊时拍摄复诊时拍摄X光片和检查牙髓活力。光片和检查牙髓活力。治疗治疗上颌全牙列上颌全牙列 垫垫 弓丝加树脂的固定弓丝加树脂的固定牙齿完全脱出牙齿完全脱出全脱出（全脱出（AVULSION）牙齿受外力完全脱出牙槽骨称为牙齿完全牙齿受外力完全脱出牙槽骨称为牙齿完全脱出。全脱出是最严重的一种牙齿损伤，可造成脱出。全脱出是最严重的一种牙齿损伤，可造成牙周膜韧带撕裂，牙
20、髓组织丧失血供，以及牙骨牙周膜韧带撕裂，牙髓组织丧失血供，以及牙骨质损伤。恒牙全脱出常见于单个年轻恒牙。质损伤。恒牙全脱出常见于单个年轻恒牙。牙齿全脱出的治疗方法是牙齿再植术牙齿全脱出的治疗方法是牙齿再植术牙齿全脱出的治疗方法是牙齿再植术牙齿全脱出的治疗方法是牙齿再植术牙齿完全脱出牙齿完全脱出 应立即行再植术，离体时间越短成功率越高！再植术再植术1 牙齿储存。2 清洁患牙：用生理盐水彻底冲洗牙齿，不要损伤根面牙周组织，浸泡于生理盐水中备用3 清理牙槽窝4 植入患牙。如有阻力应怀疑是否有牙槽骨骨折。5 固定患牙：悬吊缝合法；托槽和不锈钢细丝结扎法；全牙列牙合垫法。固定23周6 抗生素应用 7 再
21、植牙牙髓处理 牙根发育8期以下，有牙髓血管可能重建，暂不作牙髓治疗，定期复查。牙根发育8期以上，建议实行根尖诱导成形术。牙根完全形成的患牙，术后二周牙齿松动减轻时，行根管治疗，强氧化钙为首选的根管充填材料。8 定期复查再植术再植术患者，男，患者，男，19岁，岁，2 1 22 脱落，无牙槽骨骨折，伤脱落，无牙槽骨骨折，伤后牙放于口内后牙放于口内清洁患牙及清洗牙槽窝清洁患牙及清洗牙槽窝植入患牙植入患牙固定患牙，使用抗生素固定患牙，使用抗生素4天，注意口腔卫生（软天，注意口腔卫生（软牙刷、抗生素、漱口剂）牙刷、抗生素、漱口剂）2 2周后开髓，拔髓周后开髓，拔髓扩根扩根永久充填永久充填74牙外伤愈合方
22、式牙外伤愈合方式牙髓组织：牙髓存活牙髓组织：牙髓存活(pulp survival)牙髓坏死牙髓坏死(pulp necrosis)髓腔钙化髓腔钙化(pulp canal obliteration）牙周组织：牙周组织：牙周膜愈合牙周膜愈合 表面吸收愈合表面吸收愈合牙齿固连或称牙齿固连或称 替代性吸收替代性吸收炎性吸收炎性吸收 影响再植术成功的因素影响再植术成功的因素76再植牙成功保持活髓病例再植牙成功保持活髓病例6 6岁男童岁男童2121全脱出全脱出1515分钟，牙齿由家长用清水冲洗后带来分钟，牙齿由家长用清水冲洗后带来急诊进行局麻下复位固定急诊进行局麻下复位固定伤后伤后伤后伤后2 2日日日日伤后
23、伤后伤后伤后2 2周周周周伤后伤后伤后伤后6 6周周周周伤后伤后伤后伤后1010周周周周伤后伤后伤后伤后1616个月个月个月个月乳牙外伤乳牙外伤乳牙外伤的诊治原则o应使乳牙外伤对继承恒牙生长发育的影响降到最低o处理乳牙外伤时应考虑的因素 牙根与继承恒牙胚间关系的密切程度 距替牙的时间 患儿的配合程度乳牙外伤的诊断乳牙外伤的诊断o诊断方法可参照恒牙外伤。o牙齿折断少见，移位和脱出多见。o外伤可能影响正在发育的恒牙胚，初诊时应判断患牙是否可以保留。oX线检查恒牙胚与外伤乳牙的位置关系，以及恒牙胚发育情况。3 3岁女婴的乳牙及恒牙位置关系岁女婴的乳牙及恒牙位置关系乳牙损伤后导致恒牙畸形示意图乳牙损伤
24、后导致恒牙畸形示意图乳牙外伤对继承恒牙的影响o恒牙牙胚的萌出异常（牙胚的位置异常、萌出的位置异常、迟萌）o牙冠部形成异常（釉质发育不全、白斑或黄褐色斑、牙冠形态异常）o牙根部形成异常（牙根弯曲、短根等）o严重的创伤甚至可使恒牙胚坏死，牙胚停止发育，牙齿埋伏、倒生、牙瘤样形态等。乳牙外伤的治疗乳牙外伤的治疗o外伤移位：处理原则同年轻恒牙，定期复查，发现牙髓或根尖感染时应及时拔牙。o乳牙嵌入伤：明确牙齿移位方向，如果牙冠偏向唇侧、根尖倾向恒牙胚应立即拔除乳牙。如果远离恒牙胚，可以保留待其自然萌出。o部分脱出牙槽窝，应拔除，全脱位一般不再植。o牙冠或牙根折断：活髓切断或根管治疗，不合作可拔除。第四节
25、第四节 牙外伤伴发的支持组织损伤牙外伤伴发的支持组织损伤 支持骨损伤包括：牙槽窝骨折、牙支持骨损伤包括：牙槽窝骨折、牙槽窝壁折断、牙槽突骨折和颌骨骨折，前槽窝壁折断、牙槽突骨折和颌骨骨折，前三者与儿童牙齿外伤关系密切。三者与儿童牙齿外伤关系密切。支持骨损伤伴发于牙齿移位性损伤，支持骨损伤伴发于牙齿移位性损伤，临床表现也是牙齿移位的表现，治疗原则临床表现也是牙齿移位的表现，治疗原则与各种牙齿移位性损伤一致。与各种牙齿移位性损伤一致。o个体预防个体预防o群体预防与社会保障群体预防与社会保障o专业预防措施：专业预防措施：运动防护牙托运动防护牙托（mouth protectormouth protector，mouthguardmouthguard）第五节第五节 儿童牙外伤的预防儿童牙外伤的预防课后思考题课后思考题儿童恒牙儿童恒牙外伤危害外伤危害和预防和预防乳牙乳牙外伤危害外伤危害和预防和预防牙牙外伤主要外伤主要分类有哪些？分类有哪些？牙牙外临床外临床检查和主要事项检查和主要事项牙齿牙齿折断诊治折断诊治原则和预后影响因素原则和预后影响因素牙齿牙齿移位诊治移位诊治原则和预后影响因素原则和预后影响因素影响再植牙影响再植牙成功因素成功因素牙外伤伴牙外伤伴发支持发支持骨组织损伤的愈合方式和骨组织损伤的愈合方式和预后预后 谢谢谢谢