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1、病历分享痛风第1页，共31页。内 容 原发性痛风的定义及分类原发性痛风的定义及分类 痛风发病机制的现代认识痛风发病机制的现代认识 痛风的临床表现及分期痛风的临床表现及分期 高尿酸血症及痛风的治疗高尿酸血症及痛风的治疗第2页，共31页。痛风的定义痛风（Gout）是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。第3页，共31页。高尿酸血症及痛风分类高尿酸血症及痛风分类原原 发发 性性继继 发发 性性分子代谢缺陷分子代谢缺陷生成过多生成过多排泄减少排泄
2、减少10%90%嘌呤生成增多嘌呤生成增多核转换增多核转换增多肾脏排泄减少肾脏排泄减少第4页，共31页。痛风发病机制的现代认识第5页，共31页。核蛋白核蛋白核酸核酸腺嘌呤腺嘌呤 鸟嘌呤鸟嘌呤 次黄嘌呤次黄嘌呤 黄嘌呤黄嘌呤 黄嘌呤氧化酶（黄嘌呤氧化酶（XO）高尿酸血症和痛风的发病机制高尿酸血症和痛风的发病机制HGPRT食物细胞食物细胞20%内源性内源性80%尿尿 酸酸PRPP体内的嘌呤主要以嘌呤核体内的嘌呤主要以嘌呤核体内的嘌呤主要以嘌呤核体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在苷酸的形式存在苷酸的形式存在苷酸的形式存在磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶磷酸核糖
3、焦磷酸酰胺转换酶(PRPP)(PRPP)次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶(XO)(XO)次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶(HGPRT)(HGPRT)第6页，共31页。痛风的发病机制 痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值迅速痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值迅速痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值迅速痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致，是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应波动所致，是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应波动所致，是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应波动所致，是尿酸钠盐结晶
4、引起的炎症反应 血尿酸突然血尿酸突然血尿酸突然血尿酸突然，尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状，尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状，尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状，尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐。尿酸盐。尿酸盐。尿酸盐。血尿酸突然血尿酸突然血尿酸突然血尿酸突然，痛风石表面溶解，并释放出不，痛风石表面溶解，并释放出不，痛风石表面溶解，并释放出不，痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶。溶性针状结晶。溶性针状结晶。溶性针状结晶。尿酸盐晶体的形成和在关节腔内的沉积是痛风尿酸盐晶体的形成和在关节腔内的沉积是痛风尿酸盐晶体的形成和在关节腔内的沉积是痛风尿酸盐晶体的形成和在关节腔内的沉积是痛风发病的始动因素。发病的始
5、动因素。发病的始动因素。发病的始动因素。第7页，共31页。高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害血血 尿尿 酸酸 升升 高高沉积于关节沉积于关节沉积于肾脏沉积于肾脏沉积于血管壁沉积于血管壁沉积于胰腺沉积于胰腺B细胞细胞痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性肾病痛风性肾病尿酸结石尿酸结石动脉粥样硬化动脉粥样硬化诱发或加重诱发或加重糖尿病糖尿病关节变形关节变形尿尿 毒毒 症症加重冠心病加重冠心病高血压高血压第8页，共31页。尿酸水平尿酸水平(umol/L)痛风发生率痛风发生率540 umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%33次，应该服用秋水仙碱次，应该服用秋水仙碱0.6mg 0
6、.6mg 每日两次，每日两次，预防痛风性关节炎的发作。如果四个月之后无新的发作，预防痛风性关节炎的发作。如果四个月之后无新的发作，可以减至每日一次，只要能够耐受，需要终生服用。急可以减至每日一次，只要能够耐受，需要终生服用。急性发作时再加至每日两次，周而复始。性发作时再加至每日两次，周而复始。p不主张在第一次发作后就用秋水仙碱来预防下一次的痛不主张在第一次发作后就用秋水仙碱来预防下一次的痛风性关节炎的发作。风性关节炎的发作。第26页，共31页。慢性痛风性关节炎使用别嘌呤的原则是只要能够耐受，病人将终身服使用别嘌呤的原则是只要能够耐受，病人将终身服药，不能断断续续的服药药，不能断断续续的服药在痛
7、风性关节炎活动期间不能改变别嘌呤剂量，在痛风性关节炎活动期间不能改变别嘌呤剂量，一定要等到关节疼痛消失后四周才能增加剂量一定要等到关节疼痛消失后四周才能增加剂量（每次增加量一般为（每次增加量一般为100mg/100mg/日）。日）。血尿酸水平的突然变动（无论是增高还是减低），血尿酸水平的突然变动（无论是增高还是减低），将造成急性痛风性关节炎的发作。将造成急性痛风性关节炎的发作。第27页，共31页。别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸血尿酸血尿酸尿尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶（）抑制尿酸合成药抑制尿酸合成药别嘌呤醇别嘌呤醇别嘌
8、呤醇别嘌呤醇第28页，共31页。别嘌呤醇：用法及不良反应别嘌呤醇：用法及不良反应用法：一般用法：一般 0.1g-0.3g/0.1g-0.3g/日，最大量日，最大量0.8g/0.8g/日日不良反应不良反应过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎肝功能损害，急性肝细胞坏死肝功能损害，急性肝细胞坏死骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低尤其是与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用时易于发生尤其是与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用时易于发生上消化道出血上消化道出血个别报告有个别报告有“黄嘌呤肾病黄嘌呤肾病”或结石或结石 第29页，共31页。促尿酸排泄药促尿酸排泄药 丙丙丙丙磺磺磺磺舒
9、舒舒舒：主主主主要要要要抑抑抑抑制制制制肾肾肾肾小小小小管管管管对对对对尿尿尿尿酸酸酸酸的的的的再再再再吸吸吸吸收收收收,自自自自小小小小剂剂剂剂量量量量起起起起用用用用:0.25g bid 0.5g tid :0.25g bid 0.5g tid :0.25g bid 0.5g tid :0.25g bid 0.5g tid 最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量 2 g/d 2 g/d 2 g/d 20ml/minGFR 20ml/min）不良反应不良反应不良反应不良反应：腹泻，胃肠不适，皮疹：腹泻，胃肠不适，皮疹禁忌症及注意事项禁忌症及注意事项禁忌症及注意事项禁忌症及注意事项不宜用于严重肾功能损害患者不宜用于严重肾功能损害患者(GFR 20ml/min(GFR 20ml/min）治疗期间每日饮用液体量不少于治疗期间每日饮用液体量不少于1.521.52升升注意复查肝功。孕妇慎用注意复查肝功。孕妇慎用第31页，共31页。