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1、发发 热热病例1男、60岁、某粮食系统工会主席发热3天入院，体温38.5左右，尿蛋白（），入院第二天专家会诊后晕厥，血压90/60mmHg次日本人值班发现患者面部浮肿、双肘部大面积瘀斑，血WBC显著升高，血小板降至2万病例22003年夏，酷热难耐女，66岁，患糖尿病多年，因怕空调冷风，离开丈夫的空调房间，睡至隔壁次日昏迷，急送江苏省人民医院，测体温大于41，头颅CT和腰穿未见明显异常抢救后呈植物状态病例3男，28岁，因发热伴剧烈头痛半月入院，水利系统公务员。常规抗感染无效。第一节 概述定义发热（发热（fever）：）：由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（口腔温度37.3、直肠
2、温度37.6）过热（过热（hyperthermia）：由于体温调节中枢损伤、散热障碍、产热器官功能异常，体温调节机制不能将体温控制在与调定点相适应的水平上正常人体体温范围 腋窝温度腋窝温度 口腔温度口腔温度 直肠内温度直肠内温度 比口腔温度比口腔温度略低略低0.20.20.4 0.4 36.3 36.3 37.237.2 比口腔温度比口腔温度稍高稍高0.30.30.5 0.5 直肠体温最准确直肠体温最准确直肠体温最准确直肠体温最准确 正常人体温生理变异2424小时内下午体温小时内下午体温 剧烈运动、劳动或进餐后剧烈运动、劳动或进餐后 女性月经前及妊娠期女性月经前及妊娠期 略高略高波动范围波动范
3、围11 病理生理机制-发热机体机体产热产热散热散热 发发 热热 外源性致热原外源性致热原（exogenous pyrogen ）内源性致热原内源性致热原（endogenous pyrogen）外源性致热原：外源性致热原：病原体、抗原-抗体复合物、尿酸结晶等，不能透过血脑屏障，通过宿主细胞产生内源性致热原作用于体温调节中枢内源性致热原：内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、TNF等 病理生理机制-发热致病微生物内毒素外毒素抗原抗体复合物发发热热激激活活物物单核细胞下丘脑下丘脑EP Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点调定点”上移上移 皮肤血管收缩 散热骨骼肌寒战 产热体温升高体温升高产热
4、器官产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 过热过热剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态、甲亢剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态、甲亢主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）热射病热射病 、广泛皮肤病变、广泛皮肤病变病理生理机制-过热第二节 临床表现主要教学内容 一、热一、热一、热一、热 度度度度 二、热二、热二、热二、热 程程程程 三、热三、热三、热三、热 型型型型 四、发热时相及特点四、发热时相及特点四、发热时相及特点四、发热时相及特点 热度 低低低低 热热热热 37.337.337.337.338 38 38 38
5、中等度热中等度热中等度热中等度热38.138.138.138.139393939 超高热超高热超高热超高热41414141以上以上以上以上 高高高高 热热热热39.139.139.139.141414141 热程 长期长期发热发热体温升高持续体温升高持续2 23W3W以上，分为：以上，分为：病因明确的慢性发热病因明确的慢性发热长期不明原因发热长期不明原因发热急性急性发热发热 病程在病程在2 2周以内，分为：周以内，分为：急性感染性发热急性感染性发热急性非感染性发热急性非感染性发热原因不明的急性发热原因不明的急性发热不明原因发热（不明原因发热（fever of undetermined orig
6、in,FUO）FUO FUO FUO FUO 病因病因病因病因 感感感感 染染染染 肿瘤性疾病肿瘤性疾病肿瘤性疾病肿瘤性疾病 结缔组织病结缔组织病结缔组织病结缔组织病 最终诊断不明者最终诊断不明者最终诊断不明者最终诊断不明者 80%5%10%经典定义：经典定义：经典定义：经典定义：发热持续发热持续发热持续发热持续3 3 3 3周以上，周以上，周以上，周以上，T 38.5T 38.5T 38.5T 38.5 经完整的病史询问、体格检查以及常规的实经完整的病史询问、体格检查以及常规的实经完整的病史询问、体格检查以及常规的实经完整的病史询问、体格检查以及常规的实 验室检查未能明确原因验室检查未能明确
7、原因验室检查未能明确原因验室检查未能明确原因中华内科杂志，2004,43（9）：682-685中华内科杂志，2004,43（9）：682-685中华医院感染学杂志，2008，18（9）：1279-1281中华医院感染学杂志，2008，18（9）：1279-1281热型稽留热稽留热 弛张热弛张热 波状热波状热 回归热回归热 体温体温39394040，达数，达数日或数周，日或数周，24h24h内体温波内体温波动动ll。体温在体温在2424小小时内波动达时内波动达22以上，且以上，且均在正常水均在正常水平以上。平以上。体温数日内体温数日内逐渐上升至逐渐上升至高峰，后渐高峰，后渐下降至常温下降至常温或
8、微热，不或微热，不久再发，波久再发，波浪式起伏。浪式起伏。高热期与无高热期与无热期各持续热期各持续数日，周期数日，周期性交替。性交替。不规则热不规则热 发热持续时发热持续时间不定，变间不定，变动无规律，动无规律，视为不规则视为不规则热。热。稽留热弛张热回归热不规则热 稽留热：大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒 弛张热：脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、伤寒缓解期、出血热、风湿热 间歇热：疟疾、急性肾盂肾炎 波状热：布鲁菌病 回归热：回归热、何杰金病 不规则热：结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎 马鞍热：登革热热热 型型 发热时相体温体温上升期上升期高温高温持续期持续期体温体温下降期下降期第三节 诊断
9、与鉴别诊断一、病一、病一、病一、病 史史史史 二、体格检查二、体格检查二、体格检查二、体格检查 三、辅助检查三、辅助检查三、辅助检查三、辅助检查 四、鉴别诊断四、鉴别诊断四、鉴别诊断四、鉴别诊断 病 史病病 程程 时间快慢时间快慢 伴随症状伴随症状其他其他（基础疾病、旅游史基础疾病、旅游史）热热 型型 用药史用药史病病 史史病史发热特点：发热特点：诱因、发病时间、起病缓急、病程、热度高低、间歇 or 持续性、畏寒、寒战、大汗或盗汗、季节盗汗、季节系统症状：系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节疼痛诊治经过诊治经过：药物、剂量、疗效一般情
10、况：一般情况：精神、食欲食欲、体重改变、睡眠及大小便其他其他：传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、职业特点、旅游、冶游史旅游、冶游史体格检查体温脉搏：（1）体温每升高1，HR增加约15次/分 （2）相对缓脉：伤寒、布氏杆菌或钩端螺旋体感 染、药物热、军团菌、鹦鹉热 （3）绝对缓脉：病毒性心肌炎、风湿热、莱姆病呼吸：（1）体温每升高1，RR增加约2-4次/分 （2）明显增加：肺炎、代酸血压：SBP41、神志改变、惊厥、呼吸窘迫、经皮血氧饱和度41：积极降温休克：积极补液、血管活性药物、血流动力学监测呼吸衰竭：吸氧、吸痰、机械通气头颈部软组织感染：必要时人工气道留取标本：血、尿、痰、粪
11、、胆汁、脑脊液去除感染源：胆道引流、感染的导管、人工瓣膜、手术抗生素：窄谱抗生素，广谱抗生素病因诊断退热剂的应用 应慎用，体温骤降伴大汗可致虚脱或休克 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 物理降温作为紧急降温措施 糖皮质激素的运用 发热病人中滥用激素的现象非常严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断 长期应用加重原有的感染性疾病长期应用诱发二重感染一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素 抗菌药物的使用 滥用抗生素的直接后果是造成经济上的
12、巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见 疑为感染性发热且病情严重时，可在采取各种培养标本后，疑为感染性发热且病情严重时，可在采取各种培养标本后，疑为感染性发热且病情严重时，可在采取各种培养标本后，疑为感染性发热且病情严重时，可在采取各种培养标本后，经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗 诊断性治疗 当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物 病例1-肾综合征出血热男
13、、60岁、某粮食系统工会主席发热3天入院，体温38.5左右，尿蛋白（），入院第二天专家会诊后晕厥，血压90/60mmHg次日本人值班发现患者面部浮肿、双肘部大面积瘀斑，血WBC显著升高，血小板降至2万病例2-热射病2003年夏，酷热难耐某女，66岁，患糖尿病多年，因怕空调冷风，离开丈夫的空调房间，睡至隔壁次日昏迷，急送江苏省人民医院，测体温大于41，头颅CT和腰穿未见明显异常抢救后呈植物状态病例3-恙虫病男，28岁，因发热伴剧烈头痛半月入院，水利系统公务员。常规抗感染无效。重点主要概念：急性发热、长期发热、FUO、稽留热、弛张热、相对缓脉体温上升期临床表现发热的急危重症有哪些？发热的快速评估与经验性治疗