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1、学生体质健康状况监测卡片学生体质健康监测检测项目表 项目小 学(6-12岁）中 学（1318岁） 大 学（1922岁） 身 高 体 重 胸 围 腰 围 臀 围 肺活量 50米跑 立定跳远 一分钟仰卧起坐 握 力 50米8往返跑 800米跑(女） 1000米跑（男） 坐位体前屈 内科检查 视 力 龋 齿 7、9、12、14、17岁检查该项粪蛔虫卵 7、9岁农村学生检查该项问卷调查11岁至22岁年龄组城乡男女学生注:1.填的表示有此检测项目;2.注明年龄组（段）者只有该年龄组(段)有此检测项目；学生体质健康状况监测卡（一)校名_班级_ 是否能参加素质项目测试 是 否姓名_ (根据内科检查结果)省（
2、自治区、直辖市） _ 身高(cm） .监测站名_ _ 体重(kg） 。民族 父_ 母 _ _ 胸围(cm) .城乡 城=1 乡=2 腰围(cm） 。性别 男-1 女=2 臀围（cm) .出生日期_年_月_日 肺活量（ml） 检测日期_年_月_日 握 力（Kg) . 实足年龄 50米跑(秒) 点校代码 仰卧起坐(次/分) 检测序号 立定跳远（cm） 班主任签名_ 坐位体前屈(cm) 。裸眼视力 左 50米8往返跑 分 秒 右 800米跑 分 秒 串镜校正 左 正片_负片_ 1000跑 分 秒 右 正片_负片_ 折算秒 。屈光不正 左 粪蛔虫卵 右 阳性=1 阴性=2正常=0 近视=1 远视=2
3、其它=3 龋齿 d D m M f F 主测签名_ 学生体质健康状况监测卡（二） 简要病史：_ _ _ _ _ _ _ 外 科 内 科 皮肤_ 收缩压（mmHg） 淋巴_ 舒张压（mmHg) 颈 _ 心脏：心率_/分 心律_ 甲状腺_ 杂音：部位_ 时期_ 其他: 响度_ 性质_ 耳 左_ 传导_ 右_ 肝脏：剑下_ 性质_ 鼻_ 肋下_ 性质_ 咽_ 喉_ 脾脏:_ 性质_ 胸透:心电图： B 超：体检小结： 主检医师签名:学生体质健康监测调查问卷同学们：你们好!本问卷属于研究性质，目的是想通过这份问卷了解一下你平时的饮食、运动情况。公布结果时不会出现学校、班级、个人的名字，我们将对同学们所回答的问题严格保密,不让其他同学知道；这也不是考试,也无所谓答案正确与否，希望你做出诚实的回答。希望你认真读每一道题，按照答题要求填写。如果题的后面注明是多选题时，选几项都可以，没有注明的就只选一项。谢谢合作。 （请在你选择的答案上划) 全国学生体质健康监测中心 二八年 月 日1、学校名称： 2、班级： 年级 班 3、姓名： 4、省（自治区、直辖市） 5、监测站名 6、点校代码 7、检测序号 8、民族 父 母 9、 城乡 城=1 乡=210、性别 男=1 女=2 11、出生日期： 年 月 日12、填写日期： 年 月 日13、实足年龄 班主任签字