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1、病例演讲比赛某某人民医院 心内科 Case Report目录页DIRECTORY PAGE病史资料MEDICAL HISTORY辅助资料SECONDARY DATA关于治疗ABOUT THE TREATMENT药物的选择DRUG SELECTIONPart 01病史资料MEDICAL HISTORY男性，70岁因“反复胸闷、气促、胸痛6年，再发胸闷3天”入院患者茅病史资料MEDICAL HISTORY个人史/婚育史/家族史均无殊。病历史否认“糖尿病、脑卒中、肝炎”等病史。既往史病史资料MEDICAL HISTORY3天前患者胸闷再发，活动后加重，伴双下肢凹陷性浮肿，无胸痛，遂收住我科。患者6年
2、前开始出现劳力后胸闷、气促、胸痛，胸痛持续约数分钟，含服硝酸酯类药物能缓解，当时诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全，劳力性心绞痛”，给予抗心衰、抗血小板聚集、调脂、利尿等治疗后好转。于2011年4月份在浙江省某三甲医院植入冠脉支架1枚（具体位置不详），于2011年6月份在上海某医院因“左侧肾动脉狭窄”植入支架1枚，术后一直口服“阿司匹林肠溶片0.1g qd、氯吡格雷片75mg qd、阿托伐他汀片20mg qd”等，胸闷、气促有好转，胸痛未再发。病史资料MEDICAL HISTORY体检：BP :170/95mmHg（入院），P:100次/分，R:22次/分，T:36.5，急性病容，未
3、见紫绀，巩膜无黄染。颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张，气管居中。两肺呼吸音粗，两肺底闻及少许细湿啰音。心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征(-)，移动性浊音(-)，双下肢轻度凹陷性浮肿。01020304Part 02辅助资料SECONDARY DATA辅助资料SECONDARY DATA甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.85mmol/L，总蛋白52.6g/l，白蛋白32.4g/l， 肌酐161umol/L，尿素氮9.32mmol/L， eGFR：36.9 ml/min血生化比重1.012，尿蛋白1+，尿隐血1+。24h尿蛋白定量（mg/24h
4、）：680。血常规：血红蛋白120g/L，红细胞4.0*1012/LproBNP：7076pg/ml。肌钙蛋白：阴性。大便常规、乙肝三系、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤系列、免疫系列无明显异常。尿常规辅助资料SECONDARY DATA泌尿系B超左肾10.14.2cm，右肾9.74.0cm，双肾形态大小正常，包膜光整，皮髓质回声欠清，结合临床考虑慢性肾病表现。肾动脉超声双肾动脉内径正常，左肾动脉阻力指数偏高。心电图窦性心律，左心室肥大。心脏彩超左室整体收缩舒张功能下降，轻度二尖瓣、主动脉瓣返流。30%40%80%90%冠脉支架植入术后 心功能III级冠状动脉粥样硬化性心脏病肾动脉支架植入术后 慢性
5、肾功能不全（CKD-3期）肾性高血压 慢性缺血性肾病诊断DIAGNOSEPart 03关于治疗ABOUT THE TREATMENT病情特点PATIENTS CONDITION血肌酐、BUN升高排毒：大黄碳酸氢钠片 3# tid冠心病，心功能不全抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片 0.1g qd，氯吡格雷片75mg qd；调脂稳定斑块：阿托伐他汀片20mg qn；扩张冠脉：单硝酸异山梨酯缓释片60mg qd；强心：地高辛片0.125mg qd血压高加用降压药物Part 04药物的选择DRUG SELECTION药物的选择DRUG SELECTIONJNC72007ESC/ESH高血压高血压指南指南4
6、严格控制血压目标血压：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低4保护肾脏，延缓肾病进展4降低心血管疾病危险K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南 对策 JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.CKD患者高血压治疗策略010203CKD患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效GFR患者应加强监测并进行评估 CKD患者降压药物的选择p 推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB类p
7、 因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能，并减轻氧化应激p 有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用JNCVII、ADA及K/DOQI的推荐意见 AII 在器官损害中的作用肾衰高血压心衰、心梗（MI）动脉粥样硬化*血管收缩血管肥大内皮功能紊乱左心室肥大（LVH）纤维化重塑凋亡肾小球滤过率（GFR）蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化卒中AII AT1死亡ACEI/ARB有效延缓肾脏病进展适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加量严密监测血压、肾功能和血钾的原则能阻断肾脏局部RAS活化引起的炎症和纤维化过程，减少细胞外基质的沉积，改善预后可通过降压和减少蛋白尿作用延缓
8、肾病进展在CKD的不同阶段都能发挥其肾保护作用0201030405包含RAAS抑制剂的治疗方案带来更好的结果HOPEN=9, 297ALLHATN=33, 357VALUEN=15, 245ASCOTN= 19,342年龄年龄 (years)66676763冠心病冠心病 (%)80254517糖尿病糖尿病 (%)39363322收缩压的差异收缩压的差异动态血压10 mmHg 办公室血压3 mmHg3 5 mmHg2-4 mmHg2.9 mmHgBP 优势优势RAS抑制剂组非RAS抑制剂组非RAS抑制剂组RAS抑制剂组CV死亡减少死亡减少22%无显著性差异无显著性差异24%当含有RAS抑制剂的治
9、疗方案有血压优势时，CV死亡明显减少；反之没有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时，CV死亡并没有减少ASCOT: 血压优势在RAS抑制剂组 RAS抑制剂组显著减少心血管事件N=19,257.*1 endpoint: nonfatal MI and fatal CHD.CHD, coronary heart disease; MI, myocardial infarction; nonsignificant.Presented March 8, 2005 at the American College of Cardiology Annual Scientific Session, Orland
10、o, Florida.1*endpoint10NS403020100Change(%)All-causemortality15 P0.00526P=0.0017CVmortality16P0.0001All CVevents +revasc23P=0.0007Fatal +nonfatalstrokeNew casesof diabetesmellitus32P0.00012009年ESH指南心血管风险评估是制定降压策略的基础联合用药：利尿剂+ACEI/ARB/CCB， ACEI/ARB+CCB联合用药的基本原理 机制上都有协同+RAAS阻滞剂与利尿剂联合用药的基本原理RAAS阻滞剂利尿剂血管
11、内容量减少和排血管内容量减少和排 Na+激活激活RAAS反射反射RAAS阻滞剂阻滞剂发挥作用发挥作用压力性和容量性机制容量性机制 ARB+HCTZ降压机制更全面降压药物受体阻滞剂利尿剂受体阻滞剂ACEIARB钙离子拮抗剂交感神经系统血管壁大血管血容量水钠储留心脏心肌收缩力，心律心心输出输出量量血管阻力血管阻力外周血管血压相关作用因子血压血压RAAS系统 ARB+HCTZ达标率优于其它联合治疗Petrella RJ, et al. Presented at the ISPOR 12th Annual European Congress, 2009, poster PCV17. 53个临床中心，超
12、过170,000患者的荟萃分析结果显示： ARB+HCTZ达标率优于其它2药联合治疗35303228010203040501234达标患者比例( %)入院后降压方案氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mg/12.5mg qd起始口服，根据血压等调整剂量氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mg/12.5mg qd起始口服，根据血压等调整剂量疗 效 观 察 时间项目Baseline2w4w8w12w血压mmHg170/95155/85140/79133/75130/70血肌酐umol/L161165155150152蛋白定量mg/d680-320血钾mmol/L5.54.64.84.64.7结语l多数CKD患者需联合使用两种或以上降压药以控制血压，临床医生需认真评估肾脏进展和CVD事件的危险性。l对伴有心血管高危因素的CKD患者，RASI可与利尿剂联合用药。l固定配比复方制剂对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。某某人民医院 心内科