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1、第二十一章第二十一章第二十一章第二十一章 异常分娩异常分娩异常分娩异常分娩(Abnormal Labor)(Abnormal Labor)(Abnormal Labor)(Abnormal Labor)新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院妇产科学教研室妇产科学教研室2012年年10月月刘珊珊刘珊珊第三节第三节 胎位异常胎位异常包括包括胎产式异常胎产式异常、胎先露异常胎先露异常 和和胎方位异常胎方位异常 约占足月分娩总数约占足月分娩总数1010，其中，其中头先露胎位异常（包括头先露胎位异常（包括持续性持续性枕后位、枕横位枕后位、枕横位，胎头高直位胎头高直位，前不均倾位前不均倾位，额先露额
2、先露，面先露面先露等）占等）占6 67 7，臀先露占，臀先露占3 34 4。胎位异常胎位异常胎位异常胎位异常原因原因原因原因骨盆骨盆骨盆骨盆异常异常异常异常 脐带脐带脐带脐带异常异常异常异常产力产力产力产力异常异常异常异常胎盘胎盘胎盘胎盘位置位置位置位置异常异常异常异常胎方位胎方位胎方位胎方位异常异常异常异常胎先胎先胎先胎先露露露露异常异常异常异常胎产胎产胎产胎产式异式异式异式异常常常常组成组成组成组成胎位异常胎位异常胎方位异常胎方位异常主要有：持续性枕后主要有：持续性枕后/枕横位枕横位胎先露异常胎先露异常包括顶先露、臀先露、面先露、额先露、包括顶先露、臀先露、面先露、额先露、肩先露、复合先露
3、肩先露、复合先露胎产式异常胎产式异常包括纵产式中的臀先露、横产式包括纵产式中的臀先露、横产式持续性枕后、枕横位持续性枕后、枕横位定义定义临产后凡胎头以临产后凡胎头以枕横或枕后位衔接枕横或枕后位衔接，经充分试，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难者，称为持续性能转向前方致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位枕后位或持续性枕横位(persistent(persistent occiputocciput posterior position)posterior position)。约占分娩总数的约占分娩总数的5
4、%5%。持续性枕后、枕横位的原因持续性枕后、枕横位的原因 1.1.骨盆异常骨盆异常 男型骨盆与类人猿型骨盆男型骨盆与类人猿型骨盆的入口平面前的入口平面前半部窄后半部宽，常致胎头以枕后位或半部窄后半部宽，常致胎头以枕后位或枕横位衔接。这类骨盆多伴有中骨盆狭枕横位衔接。这类骨盆多伴有中骨盆狭窄，阻碍胎头内旋转，容易发生持续性窄，阻碍胎头内旋转，容易发生持续性枕后位或枕横位。枕后位或枕横位。扁平骨盆及均小骨盆扁平骨盆及均小骨盆容易使胎头以枕横容易使胎头以枕横位衔接，伴胎头俯屈不良时亦影响内旋位衔接，伴胎头俯屈不良时亦影响内旋转，使胎头枕横位嵌顿在中骨盆形成持转，使胎头枕横位嵌顿在中骨盆形成持续性枕横
5、位。续性枕横位。持续性枕后、枕横位的原因持续性枕后、枕横位的原因 2.2.其他其他 子宫收缩乏力、前置胎盘、胎儿过大或过小以及胎儿发子宫收缩乏力、前置胎盘、胎儿过大或过小以及胎儿发 育异常等均可影响胎头俯屈及内旋转，造成持续性枕后育异常等均可影响胎头俯屈及内旋转，造成持续性枕后 位或枕横位。此外，胎盘在子宫前壁附着或子宫下段宫位或枕横位。此外，胎盘在子宫前壁附着或子宫下段宫 颈肌瘤也容易使胎头以枕后位衔接。颈肌瘤也容易使胎头以枕后位衔接。持续性枕后、枕横位的诊断持续性枕后、枕横位的诊断1.1.临临床床表表现现：协协调调性性子子宫宫收收缩缩乏乏力力及及宫宫颈颈扩扩张张缓缓慢慢。产产妇妇自自觉觉肛
6、肛门门坠坠胀胀及及排排便便感感，致致使使宫宫口口尚尚未未开开全全时时，过过早早使使用用腹腹压压，容容易易导导致致宫宫颈颈前前唇唇水水肿肿和产妇疲劳，影响产程进展。和产妇疲劳，影响产程进展。常致第二产程延长常致第二产程延长。2.2.腹腹部部检检查查：在在宫宫底底部部触触及及胎胎臀臀，胎胎背背偏偏向向母母体体的的后后方方或或侧侧方方，在在对对侧侧可可以以明明显显触触及及胎胎儿儿肢肢体体。胎心在脐下偏外侧听得最响亮胎心在脐下偏外侧听得最响亮。持续性枕后、枕横位的诊断持续性枕后、枕横位的诊断3.3.肛肛检检或或阴阴道道检检查查：当当肛肛查查宫宫颈颈部部分分扩扩张张或或开开全全时时，若若为为枕枕后后位位
7、，感感到到盆盆腔腔后后部部空空虚虚，查查明明胎胎头头矢矢状状缝缝位位于于骨骨盆盆斜斜径径上上，前前囟囟在在骨骨盆盆右右前前方方，后后囟囟（枕枕部部）在在骨骨盆盆左左后后方方则则为为枕枕左左后后位位，反反之之为为枕枕右右后后位位。查查明明胎胎头头矢矢状状缝缝位位于于骨骨盆盆横横径径上上，后后囱囱在在骨骨盆盆左左侧侧方方，则则为为枕枕左左横横位位，反反之之为为枕枕右右横横位位。4.B4.B型超声检查型超声检查持续性枕后位分娩机制持续性枕后位分娩机制枕左（右）后位内旋转时向后旋转枕左（右）后位内旋转时向后旋转4545成正枕后位，胎头俯成正枕后位，胎头俯 屈好，前囟抵达耻骨联合下时，以前囟为支点，胎头
8、继续屈好，前囟抵达耻骨联合下时，以前囟为支点，胎头继续 俯屈，先娩出顶、枕部，随后仰伸，相继娩出额、鼻、口、俯屈，先娩出顶、枕部，随后仰伸，相继娩出额、鼻、口、颏；颏；胎头俯屈不良，以鼻根为支点，胎头先俯屈，前囟、顶、枕胎头俯屈不良，以鼻根为支点，胎头先俯屈，前囟、顶、枕 部娩出后，胎头仰伸，相继娩出额、鼻、口、颏。部娩出后，胎头仰伸，相继娩出额、鼻、口、颏。枕横位：枕横位：多需用手或胎头吸引器将胎头多需用手或胎头吸引器将胎头转成枕前位娩出转成枕前位娩出。持续性枕横位分娩机制持续性枕横位分娩机制对对产产妇妇的的影影响响：胎胎位位异异常常导导致致继继发发性性宫宫缩缩乏乏力力，使使产产程程延延长长
9、，常常需需手手术术助助产产，容容易易发发生生软软产产道道损损伤伤，增增加加产产后后出出血血及及感感染染的的机机会会。若若胎胎头头长长时时间间压压迫迫软软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。对对胎胎儿儿的的影影响响：由由于于第第二二产产程程延延长长和和手手术术助助产产的的机机会会增增多多，常常引引起起胎胎儿儿窘窘迫迫和和新新生生儿儿窒窒息息，使使围围生生儿儿死亡率增高死亡率增高。处处 理理第第一一产产程程：严严密密观观察察产产程程，注注意意胎胎头头下下降降、宫宫颈颈扩扩张张程程度度、宫宫缩缩强强弱弱及及胎胎心心有有无无改改变变，应应估估计计到到产产程程
10、要要长长，需需保保证证产产妇妇充充分分的的营营养养与与休休息息，让让产产妇妇朝朝向向胎胎背背的的对对侧侧方方向向侧侧卧卧，以以利利胎胎头头枕枕部部转转向向前前方方。若若宫宫缩缩欠欠佳佳，应应尽尽早早静静脉脉滴滴注注催催产产素素。宫宫口口开开全全之之前前，嘱嘱产产妇妇不不要要过过早早屏屏气气用用力力，以以免免引引起起宫宫颈颈前前唇唇水水肿肿而而阻阻碍碍产产程程进进展展。若若产产程程无无明明显显进进展展，胎胎头头较较高高或或出现胎儿窘迫征象，应考虑行剖宫产结束分娩。出现胎儿窘迫征象，应考虑行剖宫产结束分娩。第第二二产产程程：若若第第二二产产程程进进展展缓缓慢慢，初初产产妇妇已已近近2 2小小时时，
11、经经产产妇妇已已近近1 1小小时时，应应行行阴阴道道检检查查。当当胎胎头头双双顶顶径径已已达达坐坐骨骨棘棘平平面面或或更更低低时时，可可先先行行徒徒手手将将胎胎头头枕枕部部转转向向前前方方，使使矢矢状状缝缝与与骨骨盆盆出出口口前前后后径径一一致致，或或自自然然分分娩娩，或或阴阴道道助助产产（低低位位产产钳钳术术或或胎胎头头吸吸引引术术）。若若转转成成枕枕前前位位有有困困难难时时，也也可可向向后后转转成成正正枕枕后后位位，再再以以产产钳钳助助产产。若若以以枕枕后后位位娩娩出出时时，需需作作较较大大的的会会阴阴侧侧切切，以以免免造造成成会会阴阴裂裂伤伤。若若胎胎头头位位置置较较高高，疑疑有有头头盆
12、盆不不称称，则则需需行行剖剖宫宫产产术，中位产钳不宜使用。术，中位产钳不宜使用。第三产程：第三产程：因产程延长，容易发生产后子宫收缩因产程延长，容易发生产后子宫收缩乏力，故胎盘娩出后应立即肌注子宫收缩剂，以乏力，故胎盘娩出后应立即肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补。防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补。新生儿应重点监护。凡行手术助产及有软产道裂新生儿应重点监护。凡行手术助产及有软产道裂伤者，产后应给予抗生素预防感染。伤者，产后应给予抗生素预防感染。胎头高直位胎头高直位定义定义胎头以不屈不仰姿势衔接于胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆骨盆入口，其矢状
13、缝与骨盆入口前后径相一致时入口前后径相一致时 ，称，称胎胎头高直位头高直位(sincipitalsincipital presentation)presentation)。胎头高直位的分类胎头高直位的分类高直前位高直前位 指胎头枕骨向前靠近耻骨联合者，又称枕耻位指胎头枕骨向前靠近耻骨联合者，又称枕耻位(occipitopubic position);(occipitopubic position);高直后位高直后位 指胎头枕骨向后靠近骶岬者，又称枕骶位指胎头枕骨向后靠近骶岬者，又称枕骶位（occipitosacral positionoccipitosacral position）。）。约占分
14、娩总数的约占分娩总数的1.08%1.08%。胎头高直位的诊断胎头高直位的诊断1.1.腹部检查腹部检查 2.2.阴道检查阴道检查 3.B3.B型超声检查型超声检查 高直前位：高直前位：胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨联合后方为支点，使前囟和额胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨联合后方为支点，使前囟和额部先后滑过骶岬，沿骶骨下滑入盆衔接、下降，胎头极度俯屈姿部先后滑过骶岬，沿骶骨下滑入盆衔接、下降，胎头极度俯屈姿势纠正后，不需内旋转，按枕前位分娩。若母体取侧卧位或仰卧势纠正后，不需内旋转，按枕前位分娩。若母体取侧卧位或仰卧位时，胎头枕部借重力及宫缩作用，向左或右侧旋转位时，胎头枕部借重力及宫缩作用，向左
15、或右侧旋转45459090同时俯屈，有可能退出在骨盆入口前后径上嵌顿的胎头，衔接于同时俯屈，有可能退出在骨盆入口前后径上嵌顿的胎头，衔接于入口的斜径或横径上，而经阴道分娩。入口的斜径或横径上，而经阴道分娩。高直后位：高直后位：胎儿脊柱与母体脊柱相贴，胎头枕部嵌顿在骶岬上方，妨碍胎头胎儿脊柱与母体脊柱相贴，胎头枕部嵌顿在骶岬上方，妨碍胎头俯屈及下降，胎头高浮无法入盆，很难经阴道分娩。俯屈及下降，胎头高浮无法入盆，很难经阴道分娩。胎头高直位（分娩机制）胎头高直位（分娩机制）胎头高直位的处理胎头高直位的处理高直前位时，应给予阴道试产机会。加强产力同时指导其高直前位时，应给予阴道试产机会。加强产力同时
16、指导其 侧卧或半卧位，促进胎头衔接、下降。若试产失败或伴明侧卧或半卧位，促进胎头衔接、下降。若试产失败或伴明 显骨盆狭窄，应剖宫产分娩。高直后位一经诊断，应行剖显骨盆狭窄，应剖宫产分娩。高直后位一经诊断，应行剖 宫产分娩。宫产分娩。面先露面先露定义定义胎头以极度仰伸姿势通过产道，以颜面为先露时，称胎头以极度仰伸姿势通过产道，以颜面为先露时，称为为面先露面先露（face presentationface presentation）。）。以颏骨为指示点有颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、以颏骨为指示点有颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后颏右横、颏右后6 6种胎位，以颏左前、颏右后多见。种
17、胎位，以颏左前、颏右后多见。面先露分娩机制（以颏右前位为例）面先露分娩机制（以颏右前位为例）颏后位不能经阴道分娩。颏后位不能经阴道分娩。衔接衔接胎头以前囟颏径衔接于母体骨盆入口左斜径上胎头以前囟颏径衔接于母体骨盆入口左斜径上仰伸仰伸降至中骨盆遇到盆底阻力，胎头后仰，颏成为先露部降至中骨盆遇到盆底阻力，胎头后仰，颏成为先露部内旋转内旋转颏部向左旋转颏部向左旋转4545成颏前位，使前囟颏径与中骨盆及骨成颏前位，使前囟颏径与中骨盆及骨盆出口平面前后径保持一致盆出口平面前后径保持一致俯屈俯屈颏部抵达耻骨弓下，以颏为支点胎头逐渐俯屈，自会颏部抵达耻骨弓下，以颏为支点胎头逐渐俯屈，自会阴前缘相继娩出胎儿的
18、鼻、眼、额、顶、枕阴前缘相继娩出胎儿的鼻、眼、额、顶、枕复位及外旋转复位及外旋转胎儿娩出胎儿娩出面先露的分娩机制面先露的分娩机制 颏前位分娩机制颏前位分娩机制 颏后位不能经阴道分娩颏后位不能经阴道分娩面先露的处理面先露的处理面先露均在临产后发生。如出现产程延长及停滞时，应及时面先露均在临产后发生。如出现产程延长及停滞时，应及时 行阴道检查，尽早确诊。颏前位时，如无头盆不称、胎心正行阴道检查，尽早确诊。颏前位时，如无头盆不称、胎心正 常，应给予阴道试产机会。因产程长且常伴宫缩乏力，可静常，应给予阴道试产机会。因产程长且常伴宫缩乏力，可静 脉滴注缩宫素加强产力。脉滴注缩宫素加强产力。面先露的处理面
19、先露的处理如第二产程延长，可产钳助产分娩，但宜行较长的如第二产程延长，可产钳助产分娩，但宜行较长的 会阴后会阴后侧切开。颏前位伴头盆不称或出现胎儿窘侧切开。颏前位伴头盆不称或出现胎儿窘 迫征象，或颏后位，均需剖宫产分娩。个别情况下，迫征象，或颏后位，均需剖宫产分娩。个别情况下，如颏后位胎儿过小或胎死宫内，欲阴道分娩时也必如颏后位胎儿过小或胎死宫内，欲阴道分娩时也必 须转成颏前位。否则，将危及母儿双方生命。须转成颏前位。否则，将危及母儿双方生命。臀先露臀先露是产前最常见且最容易做出临是产前最常见且最容易做出临床诊断的一种异常床诊断的一种异常 胎位，占足月分娩总数的胎位，占足月分娩总数的3%3%4
20、%4%。以骶骨为指示点有以骶骨为指示点有6 6种胎方位：种胎方位：骶左前、骶左横、骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后。骶右后。臀先露的病因臀先露的病因胎儿发育因素：胎龄小、胎儿先天畸形等胎儿发育因素：胎龄小、胎儿先天畸形等胎儿活动空间因素（空间过大或过小均可导致臀先露）：胎儿活动空间因素（空间过大或过小均可导致臀先露）：双胎及多胎妊娠双胎及多胎妊娠羊水过多及过少羊水过多及过少经产妇腹壁松弛经产妇腹壁松弛或子宫畸形或子宫畸形脐带过短脐带过短骨盆狭窄及盆腔肿瘤骨盆狭窄及盆腔肿瘤臀先露的分类臀先露的分类分类分类单臀先露（单臀先露（frank breech pres
21、entationfrank breech presentation）完全臀先露（完全臀先露（complete breech presentationcomplete breech presentation）不完全臀先露（不完全臀先露（incomplete breech presentationincomplete breech presentation）臀先露的分类臀先露的分类臀先露的诊断臀先露的诊断临临床床表表现现：孕孕妇妇常常感感肋肋下下有有圆圆而而硬硬的的胎胎头头。由由于于胎胎臀臀不不能能紧紧贴贴子子宫宫下下段段及及宫宫颈颈，常常导导致致子子宫宫收收缩缩乏乏力力，宫宫颈颈扩扩张张缓缓慢，
22、致使产程延长。慢，致使产程延长。腹腹部部检检查查：子子宫宫里里纵纵椭椭圆圆形形，胎胎体体纵纵轴轴与与母母体体纵纵轴轴一一致致。在在宫宫底底部部可可触触到到圆圆而而硬硬、按按压压有有时时有有浮浮球球感感的的胎胎头头；在在耻耻骨骨联联合合上上方方可可触触到到不不规规则则、软软而而宽宽的的胎胎臀臀，胎胎心心在在脐脐左左（或右）上方听得最清楚。（或右）上方听得最清楚。臀先露的诊断臀先露的诊断阴道检查：阴道检查：肛门检查时，可触及软而不规则的胎臀或触到肛门检查时，可触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。若胎臀位置高，肛查不能确定时，需行阴道胎足、胎膝。若胎臀位置高，肛查不能确定时，需行阴道检查。检查。B
23、 B超检查：超检查：能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势等。势等。臀先露的分娩机制及助产臀先露的分娩机制及助产协助胎臀娩出协助胎臀娩出协助胎臀娩出协助胎臀娩出协助下肢娩出协助下肢娩出协助下肢娩出协助下肢娩出骶右前：骶右前：协助躯干娩出协助躯干娩出协助上肢娩出协助上肢娩出协助上肢娩出协助上肢娩出助助助助娩娩娩娩胎胎胎胎头头头头臀先露对产程的影响臀先露对产程的影响 因胎臀周径小于胎头，主要影响宫颈扩张因胎臀周径小于胎头，主要影响宫颈扩张 进程，容易发生活跃期延长及停滞。进程，容易发生活跃期延长及停滞。臀先露对母体的影响臀先露对母体的影响对母体的影响对母
24、体的影响 容易发生胎膜早破，增加产褥感染的机会；容易发生胎膜早破，增加产褥感染的机会；易致宫缩乏力及产后出血。易致宫缩乏力及产后出血。臀先露对对胎儿及新生儿的影响臀先露对对胎儿及新生儿的影响脐带受压导致胎儿低氧血症及脐带受压导致胎儿低氧血症及酸中毒的发生，重者延续为新生酸中毒的发生，重者延续为新生儿窒息；儿窒息；可直接损伤胎头、头颈部神经肌肉，导致颅内出血、可直接损伤胎头、头颈部神经肌肉，导致颅内出血、臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿及死产。臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿及死产。臀先露的处理臀先露的处理 1.1.妊娠期妊娠期 （1 1）胸膝卧位）胸膝卧位 （2 2）激光照射或艾灸）激光照射或艾灸至阴
25、穴至阴穴 （3 3）外转胎位术）外转胎位术 臀先露的处理臀先露的处理 2.2.分娩期分娩期 （1 1）剖宫产）剖宫产 （2 2）经阴道分娩）经阴道分娩 1 1）第一产程）第一产程 堵堵 2 2）第二产程）第二产程 臀位助产臀位助产 3 3）第三产程）第三产程 预防出血预防出血肩先露肩先露胎先露部为肩，称为胎先露部为肩，称为肩先露肩先露（shoulder presentationshoulder presentation）。）。此时胎体纵轴与母体纵轴相垂此时胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之直，胎体横卧于骨盆入口之 上。占妊娠足月分娩总数的上。占妊娠足月分娩总数的0.25%0.25%
26、。以肩胛骨为指示点，有。以肩胛骨为指示点，有 肩左前、肩左后、肩右前、肩肩左前、肩左后、肩右前、肩右后右后4 4种胎方位。种胎方位。肩先露的原因肩先露的原因与臀先露相类似，但不完全相同。主要见于：与臀先露相类似，但不完全相同。主要见于：多产妇腹壁过度松弛，如悬垂腹时子宫前倾使胎体多产妇腹壁过度松弛，如悬垂腹时子宫前倾使胎体 纵轴偏离骨产道，斜向一侧或呈横产式；纵轴偏离骨产道，斜向一侧或呈横产式；未足月胎儿，尚未转至头先露时；未足月胎儿，尚未转至头先露时；胎盘前置，阻碍胎体纵轴衔接；胎盘前置，阻碍胎体纵轴衔接；子宫畸形或肿瘤，阻碍胎头衔接；子宫畸形或肿瘤，阻碍胎头衔接；羊水过多；羊水过多；骨盆狭
27、窄。骨盆狭窄。临床表现及诊断临床表现及诊断（1）胎膜早破，导致脐带或上肢脱垂胎膜早破，导致脐带或上肢脱垂（2）胎体折叠，上肢脱出阴道，形成忽略性（嵌顿性）肩先露胎体折叠，上肢脱出阴道，形成忽略性（嵌顿性）肩先露;（3）病理性缩复环、子宫先兆破裂、子宫破裂病理性缩复环、子宫先兆破裂、子宫破裂;（4）腹部检查见胎头、臀在腹两侧，耻骨联合上方空虚。腹部检查见胎头、臀在腹两侧，耻骨联合上方空虚。（5）阴道检查）阴道检查扪上肢、胎肩。腋窝方向为胎头。扪上肢、胎肩。腋窝方向为胎头。握手法判断方位：握手法判断方位：肩右前肩右前-左手脱出；左手脱出；肩左前肩左前-右手脱出；右手脱出；肩右后肩右后-右手脱出；右
28、手脱出；肩左后肩左后-左手脱出。左手脱出。肩先露对产程及母儿的影响肩先露对产程及母儿的影响对产程及母儿的影响对产程及母儿的影响对产程的影响对产程的影响产程常停滞于活跃早期产程常停滞于活跃早期对母体的影响对母体的影响容易发生宫缩乏力，若形成忽略性肩先露，容易发生宫缩乏力，若形成忽略性肩先露，可形成病理性缩复环，有子宫破裂的危险可形成病理性缩复环，有子宫破裂的危险对胎儿的影响对胎儿的影响增加胎儿窘迫及死产、手术产的机会增加胎儿窘迫及死产、手术产的机会肩先露的处理肩先露的处理妊娠期：及时发现并纠正胎位妊娠期：及时发现并纠正胎位分娩期处理原则如下：分娩期处理原则如下：初产妇足月活胎初产妇足月活胎剖宫产
29、术；剖宫产术；经产妇足月活胎经产妇足月活胎首选剖宫产，若胎膜已破、羊水未流尽、宫口首选剖宫产，若胎膜已破、羊水未流尽、宫口开大开大5 5厘厘 米以上，可全麻下行内转胎位术，以米以上，可全麻下行内转胎位术，以臀先露分娩；臀先露分娩；双胎妊娠足月活胎双胎妊娠足月活胎第一胎儿娩出后未及时固定第二胎儿胎位，第一胎儿娩出后未及时固定第二胎儿胎位，变成肩先露，立即行内转胎位术，以臀先露分变成肩先露，立即行内转胎位术，以臀先露分娩；娩；伴先兆子宫破裂或伴先兆子宫破裂或子宫破裂子宫破裂不论胎儿死活，均应行剖宫产；不论胎儿死活，均应行剖宫产；胎儿已死、无先兆胎儿已死、无先兆子宫破裂子宫破裂全麻下行断头术或除脏术
30、。全麻下行断头术或除脏术。肩先露的处理肩先露的处理内内转转胎胎位位术术复合先露复合先露 定义定义胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口。以胎先露部同时进入骨盆入口。以胎头与一手或一前臂的复合先露多头与一手或一前臂的复合先露多见，常发生于早产者。发生率为见，常发生于早产者。发生率为0.08%0.08%0.1%0.1%。复合先露的原因复合先露的原因原因：胎先露部与骨盆入口未能完全嵌合留有空间时，均原因：胎先露部与骨盆入口未能完全嵌合留有空间时，均 可使小肢体滑入骨盆而形成复合先露。常见原因有胎头高可使小肢体滑入骨盆而形成复合先露。常见原因有胎头高 浮、骨盆狭
31、窄、胎位异常、早产、羊水过多及双胎妊娠等。浮、骨盆狭窄、胎位异常、早产、羊水过多及双胎妊娠等。诊断：诊断：常因产程进展缓慢行阴道检查时发现。以头常因产程进展缓慢行阴道检查时发现。以头 手复合先露最常见应注意与臀先露及肩先露相鉴别。手复合先露最常见应注意与臀先露及肩先露相鉴别。复合先露的诊断复合先露的诊断复合先露（处理）复合先露（处理）首先应排除头称不称，让产妇向脱出肢体的对侧侧卧，使首先应排除头称不称，让产妇向脱出肢体的对侧侧卧，使 肢体自然回缩。肢体自然回缩。若复合先露均已入盆，也可待宫口近开全或开全后，上推若复合先露均已入盆，也可待宫口近开全或开全后，上推 还纳脱出肢体，然后经腹部加压宫底
32、助胎头下降经阴道分还纳脱出肢体，然后经腹部加压宫底助胎头下降经阴道分 娩；若还纳失败，阻碍胎头下降时，宜行剖宫产分娩。娩；若还纳失败，阻碍胎头下降时，宜行剖宫产分娩。若胎臀并手复合先露，一般不影响分娩，无需特殊处理。若胎臀并手复合先露，一般不影响分娩，无需特殊处理。若头盆不称或伴有胎儿窘迫征象，则应尽早行剖宫产。若头盆不称或伴有胎儿窘迫征象，则应尽早行剖宫产。小小 结结胎位异常可致宫缩乏力、产程延长、子宫破裂、胎先露部下胎位异常可致宫缩乏力、产程延长、子宫破裂、胎先露部下 降停滞、胎儿窘迫、死产、新生儿产伤、新生儿窒息等母儿降停滞、胎儿窘迫、死产、新生儿产伤、新生儿窒息等母儿严重并发症，发现胎
33、位异常时应及时采取措施纠正胎位，无严重并发症，发现胎位异常时应及时采取措施纠正胎位，无 效时需行剖宫产。效时需行剖宫产。异常分娩的诊治要点异常分娩的诊治要点产前诊断产前诊断妊娠早期妊娠早期及时发现可能导致肌源性宫缩乏力及产及时发现可能导致肌源性宫缩乏力及产 道梗阻的异常因素；道梗阻的异常因素；妊娠中晚期妊娠中晚期及时发现胎位异常及胎儿畸形。及时发现胎位异常及胎儿畸形。第二十一章第二十一章第二十一章第二十一章 异常分娩异常分娩异常分娩异常分娩异常分娩的诊治要点异常分娩的诊治要点产时诊断产时诊断产程进展缓慢及受阻是异常分娩的特征之一，应严密产程进展缓慢及受阻是异常分娩的特征之一，应严密 观察观察产
34、程进展产程进展，及时发现异常情况。，及时发现异常情况。注重病因学诊断注重病因学诊断第二十一章第二十一章第二十一章第二十一章 异常分娩异常分娩异常分娩异常分娩可能经阴道分娩的异常分娩的处理可能经阴道分娩的异常分娩的处理若无阴道分娩的绝对禁忌，原则上给予每个产妇阴道试产的机会。若无阴道分娩的绝对禁忌，原则上给予每个产妇阴道试产的机会。必要时可行必要时可行产钳助产、胎头吸引术产钳助产、胎头吸引术助产。助产。潜伏期延长潜伏期延长首选治疗性休息，应用镇静剂。首选治疗性休息，应用镇静剂。活跃期延长及停活跃期延长及停滞滞在排除绝对性在排除绝对性头盆不称头盆不称的前提下，可人工破膜，的前提下，可人工破膜，配合
35、缩宫素滴注，试产配合缩宫素滴注，试产2 24 4小时小时 。第二产程延长第二产程延长高度警惕头盆不称，立即行阴道检查，充分判高度警惕头盆不称，立即行阴道检查，充分判定头盆相称的基础上，指导产妇配合宫缩加腹定头盆相称的基础上，指导产妇配合宫缩加腹压，也可以滴注缩宫素压，也可以滴注缩宫素第二十一章第二十一章第二十一章第二十一章 异常分娩异常分娩异常分娩异常分娩产钳助产及胎头吸引术助产处理异常分娩产钳助产及胎头吸引术助产处理异常分娩第二十一章第二十一章第二十一章第二十一章 异常分娩异常分娩异常分娩异常分娩难以经阴道分娩的异常分娩的处理难以经阴道分娩的异常分娩的处理产程中一旦发现胎头高直位、前不均倾位
36、、颏后位及额先露产程中一旦发现胎头高直位、前不均倾位、颏后位及额先露 时，均应终止阴道试产，行剖宫产术。时，均应终止阴道试产，行剖宫产术。明显头盆不称、肩先露均应择期行剖宫产术。明显头盆不称、肩先露均应择期行剖宫产术。发生病理性缩复环，立即抑制宫缩，同时尽早行发生病理性缩复环，立即抑制宫缩，同时尽早行剖宫产术。剖宫产术。第二十一章第二十一章第二十一章第二十一章 异常分娩异常分娩异常分娩异常分娩 异常分娩处理示意图异常分娩处理示意图潜伏期延长潜伏期延长胎头下降延胎头下降延缓、停滞缓、停滞宫颈扩张宫颈扩张宫缩乏力宫缩乏力(无明显头盆不称无明显头盆不称)不协调性不协调性协调性协调性人工破膜缩宫素人工
37、破膜缩宫素有进展有进展无进展无进展持续性枕持续性枕横横(后后)位位徒手转胎位徒手转胎位为枕前位为枕前位阴道助产术阴道助产术经阴道经阴道自然分娩自然分娩强镇静剂强镇静剂无效伴无效伴胎儿窘迫胎儿窘迫剖宫术剖宫术骨盆明显狭窄胎位异常骨盆明显狭窄胎位异常(肩肩先露、足先露、高直后位、先露、足先露、高直后位、前不均倾位、颏后位前不均倾位、颏后位)巨大胎儿、联体胎儿、胎儿巨大胎儿、联体胎儿、胎儿窘迫（窘迫（SS2 2，宫口未开全），宫口未开全）先兆先兆 子宫破裂子宫破裂 第二十一第二十一第二十一第二十一 异常分娩异常分娩异常分娩异常分娩THANKS FOR YOUR ATTENTIONTHANKS FOR YOUR ATTENTION