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1、 血血 栓栓 与与 止止 血血 的的 检检 验验 在生理状态下，血液在心脏和血管内呈流在生理状态下，血液在心脏和血管内呈流 体状态进行循环，既不发生出血，也不形成血体状态进行循环，既不发生出血，也不形成血 栓，主要是由于机体具有栓，主要是由于机体具有正常止血和凝血功能正常止血和凝血功能 与与抗凝血机制处于动态平衡抗凝血机制处于动态平衡之故。之故。当某些因素使机体的正常止血和凝血功能当某些因素使机体的正常止血和凝血功能 发生障碍或抗凝机制增强，发生障碍或抗凝机制增强，则可导致易出血倾则可导致易出血倾 向，临床上统称为向，临床上统称为出血性疾病出血性疾病。反之，如果凝血机制增强可引起血栓形反之，如
2、果凝血机制增强可引起血栓形成，称为成，称为血栓性疾病血栓性疾病。本节主要介绍出血性疾。本节主要介绍出血性疾病。病。出血性疾病的临床特征为出血性疾病的临床特征为皮肤、粘膜或内皮肤、粘膜或内皮肤、粘膜或内皮肤、粘膜或内脏自发性出血脏自发性出血脏自发性出血脏自发性出血或或轻微创伤后出血不止。轻微创伤后出血不止。轻微创伤后出血不止。轻微创伤后出血不止。机体的完整而有效的止血功能有赖于下列机体的完整而有效的止血功能有赖于下列 因素维持：因素维持：完整的完整的血管壁血管壁血管壁血管壁；有效的有效的血小板血小板血小板血小板数量与功能；数量与功能；凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统（凝血因子）与（凝血因子）与
3、抗凝和纤溶系抗凝和纤溶系抗凝和纤溶系抗凝和纤溶系 统统统统之间的平衡。之间的平衡。发生出血的原因发生出血的原因发生出血的原因发生出血的原因 血管壁有缺陷；血管壁有缺陷；血小板数量异常或功能缺陷；血小板数量异常或功能缺陷；凝血机制的紊乱：凝血机制的紊乱：凝血因子缺陷；凝血因子缺陷；循环系统中抗凝物质增多或纤维蛋白溶解亢进。循环系统中抗凝物质增多或纤维蛋白溶解亢进。这些因素可以是单独的，也可以是复合的障碍。这些因素可以是单独的，也可以是复合的障碍。正常止血、凝血机制正常止血、凝血机制正常止血、凝血机制正常止血、凝血机制 正常止血机制需要有正常止血机制需要有血管壁血管壁血管壁血管壁、血小板血小板血小
4、板血小板和和凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统 参与来完成。参与来完成。止血过程可以分为两个阶段：止血过程可以分为两个阶段：以以血小板和血管壁血小板和血管壁血小板和血管壁血小板和血管壁的作用为主形成的作用为主形成血小板血栓血小板血栓血小板血栓血小板血栓的的 一期止血一期止血一期止血一期止血；以以凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子的作用为主形成的作用为主形成纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓的的二期二期二期二期 止血止血止血止血。血血 管管 损损 伤伤 血管壁血管壁血管壁血管壁 血血血血 小小小小 板板板板 凝凝凝凝 血血血血 因因因因 子子子子 收缩收缩(反射性；反射性；粘附粘附 (
5、激活激活)血管活性物质血管活性物质)聚集聚集 凝血活酶凝血活酶 释放释放 凝血酶凝血酶 纤维蛋白纤维蛋白 血小板血栓血小板血栓血小板血栓血小板血栓 纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓 一期止血一期止血 二期止血二期止血 血管壁的作用血管壁的作用 血管损伤以后：血管损伤以后：1小血管收缩，使血流缓慢或阻断；小血管收缩，使血流缓慢或阻断；2血小板粘附、聚集、释放；血小板粘附、聚集、释放；3凝血系统的激活；凝血系统的激活；4局部血液粘稠度增高。局部血液粘稠度增高。血小板的作用血小板的作用 血管损伤后血管损伤后1.血小板血小板粘附粘附粘附粘附（经经vWF介导）；介导）；2.血小板血小板聚
6、集聚集聚集聚集（经纤维蛋白原介导）；（经纤维蛋白原介导）；3.血小板继续释放激活，发生血小板继续释放激活，发生释放释放释放释放反应，加速血小反应，加速血小 板聚集，形成板聚集，形成血小板血栓血小板血栓血小板血栓血小板血栓(白色血栓白色血栓)，达到，达到一期止血一期止血一期止血一期止血(初初 期止血期止血)；4.加速凝血酶的形成；加速凝血酶的形成；5.血栓收缩蛋白使纤维蛋白网收缩，血栓更为牢固。血栓收缩蛋白使纤维蛋白网收缩，血栓更为牢固。凝血因子的作用凝血因子的作用凝血因子的作用凝血因子的作用 外源性外源性 凝血途径凝血途径 凝血活酶凝血活酶凝血活酶凝血活酶 凝血共同途径凝血共同途径 内源性内源
7、性 的形成的形成 凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶和和 凝血途径凝血途径 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白的形成的形成 纤维蛋白单体交联后形成不溶性稳定的纤维构成纤维蛋白单体交联后形成不溶性稳定的纤维构成 纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓，堵塞创口达到，堵塞创口达到二期止血二期止血二期止血二期止血。抗凝血系统的作用抗凝血系统的作用 1细胞抗凝作用细胞抗凝作用 单核单核-吞噬细胞系统和肝细胞。吞噬细胞系统和肝细胞。2体液抗凝作用体液抗凝作用 抗凝血酶抗凝血酶(AT)、肝素辅因子肝素辅因子(HC)、蛋白蛋白C、蛋白蛋白S及其他。及其他。纤维蛋白溶解系统的作用纤维蛋白溶解系统的作用 纤溶酶原
8、激活物使纤溶酶原变为纤溶酶纤溶酶原激活物使纤溶酶原变为纤溶酶(PL)，纤溶纤溶 酶作用于：酶作用于：纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原使降解为碎片使降解为碎片X，Y，D，E，B142及及 其附属物其附属物 A，B，C，H；未交联的纤维蛋白单体未交联的纤维蛋白单体未交联的纤维蛋白单体未交联的纤维蛋白单体使降解为碎片使降解为碎片 X、Y、D、E、B1542及其附属物及其附属物 A，B，C，H；纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白使降解为碎片使降解为碎片X、Y、D、E、以及以及D-二二 聚体和其他复合物。聚体和其他复合物。出血性疾病的诊断出血性疾病的诊断 出血性疾病的诊断与筛查主要是明确引起出血性
9、疾病的诊断与筛查主要是明确引起 出血的原因。出血的原因。一般通过详细完整的采集病史和体格检查一般通过详细完整的采集病史和体格检查 可得到初步诊断。可得到初步诊断。然后通过实验室检查来确诊。然后通过实验室检查来确诊。病史和体征：发病年龄；发病年龄；出血方式出血方式；出血部位及特征；出血部位及特征；家族史家族史。实验室检查 首先选择简便的首先选择简便的筛选试验筛选试验筛选试验筛选试验以确定出血以确定出血性疾病的类别；性疾病的类别；然后，再根据筛选试验的结果，选择然后，再根据筛选试验的结果，选择更特异的更特异的确诊试验确诊试验，以确定出血性疾病的，以确定出血性疾病的诊断。诊断。一期止血缺陷的筛选选试
10、验 指血管壁和血小板异常所引起的止血功能指血管壁和血小板异常所引起的止血功能 缺陷。缺陷。出血主要是由于毛细血管壁的通透和脆性出血主要是由于毛细血管壁的通透和脆性 增加或血小板数量或质量异常所致。增加或血小板数量或质量异常所致。常选用常选用出血时间出血时间出血时间出血时间(BT)测定和测定和 血小板计数血小板计数 (BPC)作为筛选试验。作为筛选试验。出血时间出血时间测定是反映血管壁功能和血小板测定是反映血管壁功能和血小板 数量及质量相互作用的试验。数量及质量相互作用的试验。血小板计数血小板计数则反映骨髓生成和释放血小板，则反映骨髓生成和释放血小板，以及血小板的消耗和破坏之间平衡的试验。以及血
11、小板的消耗和破坏之间平衡的试验。筛选试验的结果分析筛选试验的结果分析筛选试验的结果分析筛选试验的结果分析 1BTBT和和和和BPCBPC均正常均正常均正常均正常 正常人或由单纯性血管壁通透正常人或由单纯性血管壁通透 性或性或(和和)脆性增加的血管性紫癜脆性增加的血管性紫癜(部分人部分人BT也可延长也可延长)。2BTBT延长、延长、延长、延长、BPCBPC减少减少减少减少 原发性或继发性血小板减少原发性或继发性血小板减少 性紫癜。性紫癜。3BTBT延长、延长、延长、延长、BPCBPC增多增多增多增多 原发性或反应性血小板增多原发性或反应性血小板增多 症。症。4BTBT延长、延长、延长、延长、BP
12、CBPC正常正常正常正常 血小板功能缺陷或某些凝血血小板功能缺陷或某些凝血 因子缺陷，后者如血管性血友病、低因子缺陷，后者如血管性血友病、低(无无)纤维蛋白血症。纤维蛋白血症。血管壁异常的检测血管壁异常的检测血管壁异常的检测血管壁异常的检测 1毛细血管抵抗力试验（毛细血管脆性试验、束毛细血管抵抗力试验（毛细血管脆性试验、束 臂试验）。臂试验）。2出血时间测定。出血时间测定。3血管性血友病因子抗原（血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）测定。测定。4其他。其他。血小板异常的检测血小板异常的检测血小板异常的检测血小板异常的检测 1血小板计数。血小板计数。2血小板平均容积和血小板分布宽度测定。血小板平
13、均容积和血小板分布宽度测定。3出血时间测定。出血时间测定。4骨髓检查。骨髓检查。5血小板相关免疫球蛋白（血小板相关免疫球蛋白（PAIgG)测定。测定。6血小板粘附试验。血小板粘附试验。7血小板凝集试验。血小板凝集试验。8血小板有关因子测定。血小板有关因子测定。9血块退缩试验。血块退缩试验。二期止血缺陷的筛选试验二期止血缺陷的筛选试验二期止血缺陷的筛选试验二期止血缺陷的筛选试验 指凝血障碍或抗凝物质所引起的止血功能缺陷。主指凝血障碍或抗凝物质所引起的止血功能缺陷。主 要是由于凝血因子缺乏或体内产生理性抗凝物质所致的要是由于凝血因子缺乏或体内产生理性抗凝物质所致的 出血。出血。常选用常选用活化部分
14、凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 (APTT)和和血浆凝血血浆凝血血浆凝血血浆凝血酶原时间酶原时间酶原时间酶原时间(PPT)作为筛选试验。作为筛选试验。APTT是反映是反映内源凝血系统内源凝血系统内源凝血系统内源凝血系统有无障碍常用的较为敏有无障碍常用的较为敏感和准确的试验。感和准确的试验。PPT则是反映则是反映外源凝血系统外源凝血系统外源凝血系统外源凝血系统有无障碍主要的试验。有无障碍主要的试验。筛选试验的结果分析筛选试验的结果分析筛选试验的结果分析筛选试验的结果分析 1APTTAPTT和和和和 PTPT均正常均正常均正常均正常 正常人或仅见于遗传性正
15、常人或仅见于遗传性 继发性因子继发性因子X缺陷症。缺陷症。2APTTAPTT延长、延长、延长、延长、PTPT正常正常正常正常 内源性凝血途径缺陷内源性凝血途径缺陷 引起的出血性疾病，如血友病甲、血友病乙，因子引起的出血性疾病，如血友病甲、血友病乙，因子 缺陷症；或血循环中有抗因子缺陷症；或血循环中有抗因子、或或 抗体存在抗体存在 等。等。3APTTAPTT正常、正常、正常、正常、PTPT延长延长延长延长 外源性凝血途径缺陷外源性凝血途径缺陷 引起的出血性疾病，如因子引起的出血性疾病，如因子缺陷症、或血循环中有缺陷症、或血循环中有 抗因子抗因子抗体存在和口服双香豆素等。抗体存在和口服双香豆素等。
16、4APTT APTT 和和和和 PTPT均延长均延长均延长均延长 多数为共同凝血途径缺多数为共同凝血途径缺 陷引起的出血性疾病，如遗传性或获得性因子陷引起的出血性疾病，如遗传性或获得性因子、缺陷症。获得性主要见于肝脏疾病、缺陷症。获得性主要见于肝脏疾病、DIC、抗抗 凝药物治疗时、或血循环中有相应因子的抗体存在。凝药物治疗时、或血循环中有相应因子的抗体存在。凝血缺陷的检测凝血缺陷的检测凝血缺陷的检测凝血缺陷的检测 1凝血时间凝血时间(CT)测定。测定。2活化部分凝血溶酶时间活化部分凝血溶酶时间(APTT)测定。测定。3血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间(PT)测定。测定。4血浆纤维蛋白原血浆纤维
17、蛋白原(Fg)测定。测定。5简易凝血活酶生成试验简易凝血活酶生成试验(STGT)及纠正试验。及纠正试验。6各种血浆因子促凝活性的测定等。各种血浆因子促凝活性的测定等。纤溶活性增强的筛选试验纤溶活性增强的筛选试验纤溶活性增强的筛选试验纤溶活性增强的筛选试验 纤溶活性增强临床上可分为原发性和继发性：纤溶活性增强临床上可分为原发性和继发性：纤溶活性增强所致的出血多较严重，常见皮肤大纤溶活性增强所致的出血多较严重，常见皮肤大片瘀斑，皮下血肿，注射或创伤部位渗血不止。片瘀斑，皮下血肿，注射或创伤部位渗血不止。继发性纤溶见于继发性纤溶见于DIC，急性期时可出现循环衰竭、急性期时可出现循环衰竭、多脏器功能不
18、全及多脏器功能不全及(或或)溶血。溶血。常采用常采用纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物（FDP）和和 D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体（D-D）检测作为筛选试验。检测作为筛选试验。FDP 是纤维蛋白原和纤维蛋白的降解产是纤维蛋白原和纤维蛋白的降解产 物的总和。物的总和。D-D是经因子是经因子 a交联后的纤维蛋白降交联后的纤维蛋白降 解产物。解产物。筛选试验的结果分析筛选试验的结果分析筛选试验的结果分析筛选试验的结果分析 1FDP FDP 和和和和 D-DD-D均均均均正常正常正常正常 表示纤溶活性正常。表示纤溶活性正常。2FDPFDP阳性、
19、阳性、阳性、阳性、D-DD-D阴性阴性阴性阴性 表示纤维蛋白原被降解，表示纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，为原发性纤溶。而纤维蛋白未被降解，为原发性纤溶。3FDPFDP阴性、阴性、阴性、阴性、D-DD-D阳性阳性阳性阳性 表示纤维蛋白被降解，表示纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，见于血栓自发性溶解。而纤维蛋白原未被降解，见于血栓自发性溶解。4FDP FDP 和和和和 D-DD-D均均均均阳性阳性阳性阳性 表示纤维蛋白原和纤维蛋表示纤维蛋白原和纤维蛋 白均被降解，白均被降解，见于继发性纤溶，如见于继发性纤溶，如DIC或溶栓治疗。或溶栓治疗。生理性抗凝蛋白和病理性抗凝物质检测生理性抗凝蛋
20、白和病理性抗凝物质检测生理性抗凝蛋白和病理性抗凝物质检测生理性抗凝蛋白和病理性抗凝物质检测 1血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶活性（活性（AT-:A)测定。测定。2血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶抗原（抗原（AT-:Ag)测定。测定。3血浆蛋白血浆蛋白C抗原（抗原（PC:Ag）测定。测定。4血浆游离蛋白血浆游离蛋白S（FPS）测定。测定。5血浆凝血酶抗凝血酶复合物测定。血浆凝血酶抗凝血酶复合物测定。6血浆游离肝素时间、肝素定量测定。血浆游离肝素时间、肝素定量测定。7狼疮抗凝血物质测定。狼疮抗凝血物质测定。纤溶活性的检测纤溶活性的检测纤溶活性的检测纤溶活性的检测 1优球蛋白溶解时间。优球蛋白溶解时间。2血浆硫酸
21、鱼精蛋白副凝固试验（血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3p试验）。试验）。3血浆凝血酶时间（血浆凝血酶时间（TT）测定。测定。4血浆纤维蛋白（原）降解产物（血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定。测定。5血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-D）测定。测定。6血浆纤溶酶激活物活性、纤溶酶原活性等测定。血浆纤溶酶激活物活性、纤溶酶原活性等测定。DICDIC的实验诊断标准的实验诊断标准的实验诊断标准的实验诊断标准 同时具有下列三项以上异常：同时具有下列三项以上异常：1血小板计数进行性下降血小板计数进行性下降 100109/L(白血病、肝白血病、肝 病病 50 109/L),或有血小板活化分子标志物增高。或有血小板活化分子标志物增高。2血浆纤维蛋白原含量血浆纤维蛋白原含量 20mg/L，或血浆或血浆 D-D 较正常增高较正常增高 4倍以上；倍以上；4PT延长或缩短延长或缩短 3秒以上秒以上，APTT延长或缩短延长或缩短 10秒以上；秒以上；5AT-活性活性 60%,或蛋白或蛋白C活性降低；活性降低；6血浆纤溶酶原抗原血浆纤溶酶原抗原（PLG：Ag）200mg/L；7因子因子：C活性活性 50%。