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1、 镇痛镇静谵妄评估工具镇痛镇静谵妄评估工具 在在ICUICU的应用的应用镇痛镇静治疗现状镇痛镇静治疗现状p镇痛与镇静治疗是重症加强治疗病房镇痛与镇静治疗是重症加强治疗病房(ICU)(ICU)病人病人 基本治疗一部分，保持患者安全和舒适是基本治疗一部分，保持患者安全和舒适是ICUICU综综 合治疗的基础。合治疗的基础。p应用镇痛镇静药物：应用镇痛镇静药物：p减轻应激反应减轻应激反应p辅助治疗患者的紧张焦虑及躁动辅助治疗患者的紧张焦虑及躁动p提高患者对机械通气、各种提高患者对机械通气、各种ICUICU日常诊疗操作的耐受能力日常诊疗操作的耐受能力镇痛镇痛镇静治疗现状镇静治疗现状镇静策略镇静策略 提供
2、安全、舒适的镇静状态，同时避免镇静不足提供安全、舒适的镇静状态，同时避免镇静不足 或过度镇静的危害。或过度镇静的危害。p应用准确性好、可重复的评分工具定时评估镇静水平。应用准确性好、可重复的评分工具定时评估镇静水平。p阿片类药物和一种镇静药物在内的镇痛镇静联合用药方案。阿片类药物和一种镇静药物在内的镇痛镇静联合用药方案。p医护人员良好合作与沟通，是镇静策略成功实施的关键。医护人员良好合作与沟通，是镇静策略成功实施的关键。镇痛镇痛镇静管理面临的问题镇静管理面临的问题护士缺乏专业培训护士缺乏专业培训p 了解了解镇痛镇静镇痛镇静管理方案管理方案p 评估工具的选择和使用评估工具的选择和使用p 药物剂量
3、的维持和调整药物剂量的维持和调整医护合作的问题医护合作的问题护理人员配置不足的问题护理人员配置不足的问题一、一、镇痛镇痛镇静治疗目标镇静治疗目标镇静深度镇静深度：保持患者应答反应和清醒为镇静目标保持患者应答反应和清醒为镇静目标pICU患者保持患者保持轻度镇静轻度镇静水平可以缩短机械通气时间，缩短水平可以缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数。住院天数。p保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同时保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同时不增加不增加心肌缺血的发生率。心肌缺血的发生率。p调整镇静药输注速率维持调整镇静药输注速率维持浅水平浅水平的镇静。的镇静。ICU ICU 病人为什么要镇痛镇静
4、病人为什么要镇痛镇静气管插管及气管切开，长时间卧床气管插管及气管切开，长时间卧床1.1.自身严重疾自身严重疾病的影响病的影响病人因为病重而难以自理；各种有创诊治操作；病人因为病重而难以自理；各种有创诊治操作；自身伤病的疼痛。自身伤病的疼痛。2 2.环境因素环境因素病人被约束于床上；灯光长明；昼夜不分；各病人被约束于床上；灯光长明；昼夜不分；各种噪音（机器声、报警声、呼喊声种噪音（机器声、报警声、呼喊声）；睡）；睡眠剥夺；邻床病人的抢救或去世眠剥夺；邻床病人的抢救或去世3.3.隐匿性疼痛隐匿性疼痛对疾病预后的担心；死亡的恐惧；对家人的思对疾病预后的担心；死亡的恐惧；对家人的思念与担心念与担心4.
5、4.对未来生命对未来生命 的担忧的担忧6ICU ICU 病人镇痛镇静的目的和意义病人镇痛镇静的目的和意义1.1.消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感2.2.帮助消除心理恐惧，改善病人睡眠，诱导遗忘，帮助消除心理恐惧，改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在减少或消除病人对其在ICUICU治疗期间病痛的记忆治疗期间病痛的记忆3.3.减轻或消除病人焦虑，躁动甚至谵妄，防止病人减轻或消除病人焦虑，躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为，干扰治疗，保护病人的生命安全的无意识行为，干扰治疗，保护病人的生命安全4.4.降低氧耗量和代谢率，减轻缺血再灌注损伤降低氧耗量和代谢率，减
6、轻缺血再灌注损伤5.5.保证治疗措施的实施，降低并发症和意外的发生保证治疗措施的实施，降低并发症和意外的发生7ICU ICU 病人镇痛镇静的目的和意义病人镇痛镇静的目的和意义6.6.降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机 体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧 输送状态，并减轻各器官的代谢负担。输送状态，并减轻各器官的代谢负担。7.7.有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并 较长时间维持一种低代谢的较长时间维持一种低代谢的“休眠休眠”状态，可减状态，可减 少
7、各种应激和炎性损伤，减轻对器官的损害。少各种应激和炎性损伤，减轻对器官的损害。8二、评估工具的选择和使用二、评估工具的选择和使用 疼痛评估：疼痛评估：对于成人对于成人ICU所有患者所有患者常规检测疼痛常规检测疼痛。行为疼。行为疼 痛评分（痛评分（BPS）与重症疼痛观察工具（）与重症疼痛观察工具（CPOT）对于内科）对于内科 术后、创伤（脑外伤除外）不能自己表达的、运动功能完术后、创伤（脑外伤除外）不能自己表达的、运动功能完 好、行为可以观察到的成人好、行为可以观察到的成人ICU患者是最适当与可靠的行患者是最适当与可靠的行 为疼痛评分来监测疼痛。为疼痛评分来监测疼痛。疼痛主观评估疼痛主观评估 0
8、-10 NRS中，中，0表示无痛表示无痛,10 表示最痛表示最痛,数数字越大表示越痛字越大表示越痛,要求患者从要求患者从 0 到到 10 的的 11 个点中选择最能代表其疼痛强度的数字个点中选择最能代表其疼痛强度的数字 不痛不痛 疼痛难忍疼痛难忍0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 数字评定量表数字评定量表 (numeric rating scale,NRS)疼痛主观评估疼痛主观评估 面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表(faces pain scale-revised,FPS-R)通过面部表情显示不同程度的疼痛，通过面部表情显示不同程度的疼痛，0表示无表示无痛，痛，10表示非常痛表示非常
9、痛,从左至右依次表示越来从左至右依次表示越来越痛越痛,由患者指向表示其疼痛程度的那张脸由患者指向表示其疼痛程度的那张脸 疼痛客观评估疼痛客观评估危重症患者疼痛观察工具危重症患者疼痛观察工具CPOT评估患者四个行为方面：评估患者四个行为方面：面部表情面部表情 动作动作 肌张力、声音肌张力、声音 对机械通气的依从性对机械通气的依从性每方面数值每方面数值0-2；CPOT 数值范围数值范围0-8 来确定疼痛行为来确定疼痛行为的数值；的数值；0 代表不痛，代表不痛，8 代表最痛。代表最痛。(critical-care pain observation tool）指指 标标 描描 述述 评评 分分 分分值
10、值面部表情面部表情 未观察到肌肉紧张未观察到肌肉紧张 自然自然 ，放松，放松 0 0表现出皱眉、眉毛放低、眼眶绷紧和提肌收缩表现出皱眉、眉毛放低、眼眶绷紧和提肌收缩 紧张紧张 1 1 以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合扮怪相扮怪相 2 2体体 动动 不动不动 (并不表示不存在疼痛并不表示不存在疼痛)无体动无体动 0 0缓慢缓慢 、谨慎的运动、谨慎的运动 ，触碰或抚摸疼痛部位，触碰或抚摸疼痛部位 ，通过运动寻求关注通过运动寻求关注 保护性体动保护性体动 l l拉拽管道拉拽管道 ，试图做起来，试图做起来 ，运动肢体猛烈摆动，运动肢体猛烈摆动，不遵从指挥令不遵从指挥
11、令 ，攻击工作人员，攻击工作人员 ，试图从床上爬，试图从床上爬出来出来 烦乱不安烦乱不安 2 2肌肉紧张肌肉紧张 对被动的运动不做抵抗对被动的运动不做抵抗 放松放松 0 0对被动的运动做抵抗对被动的运动做抵抗 紧张和肌肉僵硬紧张和肌肉僵硬 1 1对被动的运动做剧烈抵抗对被动的运动做剧烈抵抗 ，无法将其完成，无法将其完成 非常紧张或僵硬非常紧张或僵硬 2 2重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具指指 标标 描描 述述 评评 分分 分值分值对呼吸机的对呼吸机的顺应性（气顺应性（气管插管）管插管）无警报发生无警报发生 ，舒适地接受机械通气，舒适地接受机械通气 耐受呼吸机或机械通气耐受呼吸机或机械通
12、气 0 0警报自动停止警报自动停止 咳嗽但是耐受咳嗽但是耐受 1 1 不同步：机械通气阻断不同步：机械通气阻断 ，频繁报警，频繁报警 对抗呼吸机对抗呼吸机 2 2 或发声或发声（拔管后）（拔管后）用正常腔调讲话或不发声用正常腔调讲话或不发声 正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声 0 0叹息叹息 ，呻吟，呻吟 叹息叹息 ，呻吟，呻吟 l l喊叫，啜泣喊叫，啜泣 喊叫，啜泣喊叫，啜泣 2 2总分范围总分范围 0 08 8重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具疼痛行为列表（疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale,BPSBehavioral Pain Scale,BPS）分值描
13、述描述面部表情面部表情1放松放松2面部部分绷紧（比如皱眉）面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛做鬼脸，表情疼痛上肢上肢1无活动无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态肢体处于一种紧张状态permanently retractedpermanently retracted呼吸机的顺呼吸机的顺应性应性1耐受良好耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗人机对抗4没法继续使用呼吸机没法继续使用呼吸
14、机一看一看二摸二摸三听三听目标分值目标分值3-43-4分分 常见镇静及谵妄评估工具常见镇静及谵妄评估工具镇静镇静-激动评分（激动评分（SASSAS）RichmondRichmond躁动镇静评分躁动镇静评分(RASS)(RASS)脑电双频指数脑电双频指数 （BISBIS）CAM-ICUCAM-ICU16 镇静镇静-激动评分（激动评分（SASSAS）评分评分 临床特点临床特点7.7.危险躁动危险躁动 拉扯气管插管，翻越床栏，攻击医护人员拉扯气管插管，翻越床栏，攻击医护人员6.6.非常躁动非常躁动 需要束缚并反复语言劝阻，咬气管插管需要束缚并反复语言劝阻，咬气管插管5.5.躁动躁动 焦虑或身体躁动，
15、劝阻可安静焦虑或身体躁动，劝阻可安静 4.4.安静合作安静合作 安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3.3.镇静镇静 嗜睡状态嗜睡状态2.2.非常镇静非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动有自主运动1.1.不能唤醒不能唤醒 对恶性刺激无或有轻微反应对恶性刺激无或有轻微反应 17RichmondRichmond躁动镇静评分躁动镇静评分(RASS)(RASS)分值分值状态状态描述描述+4+4攻击性攻击性明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3+3非常躁动非常躁动拔、拽各种插管，或对人员有过
16、激行为拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2+2躁动躁动频繁地无目的动作或人机对抗频繁地无目的动作或人机对抗+1+1不安不安焦虑或紧张但无攻击性，或表现精力过剩焦虑或紧张但无攻击性，或表现精力过剩0 0警觉但安静警觉但安静-1-1嗜睡嗜睡不全警觉，但对呼唤持续清醒不全警觉，但对呼唤持续清醒1010秒，能凝视秒，能凝视-2-2轻度镇静轻度镇静对呼唤有短暂（少于对呼唤有短暂（少于1010秒）清醒，伴眨眼秒）清醒，伴眨眼-3-3中度镇静中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4-4深度镇静深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5-5不
17、易觉醒不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应对呼唤或躯体刺激无反应RASSRASS实施方法实施方法观察病人，是否警觉但安静（评分为零）观察病人，是否警觉但安静（评分为零）是否病人符合持续躁动或兴奋（是否病人符合持续躁动或兴奋（+1+1+4+4）如果病人不警觉，大声呼唤病人名字嘱病人睁眼看讲话者，如果病人不警觉，大声呼唤病人名字嘱病人睁眼看讲话者，必要时重复必要时重复患者有睁眼和目光交流可持续超过患者有睁眼和目光交流可持续超过10s10s（评分（评分-1-1）患者有睁眼和目光交流持续不超过患者有睁眼和目光交流持续不超过10s10s（评分（评分-2-2）患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分患者
18、对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3-3）如果病人对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理如果病人对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨刺激仍无反应则按压胸骨患者对生理刺激有一些活动（评分患者对生理刺激有一些活动（评分-4-4）患者对呼唤或生理刺激无反应（评分患者对呼唤或生理刺激无反应（评分-5-5）脑电双频指数脑电双频指数 （BISBIS）脑电双频指数脑电双频指数（Bispectralindex,Bispectralindex,BISBIS）：）：是目前以脑电来判断镇静水平是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的和监测麻醉深度的较为准确的一
19、种方法。一种方法。局限性：因为需要一定的技术局限性：因为需要一定的技术和设备，故在临床上开展起来和设备，故在临床上开展起来 一定困难。一定困难。20脑电双频指数脑电双频指数 （BISBIS）BISBIS值值 代表状态代表状态 85-100 85-100 正常状态正常状态 65-85 65-85 镇静状态镇静状态 40-65 40-65 麻醉状态麻醉状态 40 40 呈现爆发抑制呈现爆发抑制 0 0 完全无脑电活动状态完全无脑电活动状态 （大脑皮层抑制）（大脑皮层抑制）21 应用范围应用范围:p评判麻醉深度和意识状态。评判麻醉深度和意识状态。p指导指导ICUICU镇静评分及用药。镇静评分及用药。
20、p控制镇静深度，避免镇静不足或过量。控制镇静深度，避免镇静不足或过量。p诊断脑死亡，评估神经系统疾病等。诊断脑死亡，评估神经系统疾病等。脑电双频指数脑电双频指数 （BISBIS）CAM-ICUCAM-ICU意识模糊评估法意识模糊评估法（CAM）：专门为非精神科医生开发的临）：专门为非精神科医生开发的临床谵妄评估工具床谵妄评估工具1CAM-ICU则是将则是将CAM应用于应用于ICU患者患者ICU意识模糊评估法（意识模糊评估法（CAM-ICU）是成人）是成人ICU最真实和可最真实和可靠的监测谵妄工具之一（靠的监测谵妄工具之一（A）2013 IPAD指南指南1Inouye SK,van Dyck C
21、H,Alessi CA,Balkin S,Siegal AP,Horwitz RI.Clarifying confusion:the confusion assessment method.A new method for detection of delirium.Ann Intern Med.1990;113:941-948.谵妄定义谵妄定义u谵妄是以基线心理状态的损谵妄是以基线心理状态的损 害或变化，意识丧失，或思害或变化，意识丧失，或思 维紊乱或意识水平的改变，维紊乱或意识水平的改变，所致脑功能障碍急性发作为所致脑功能障碍急性发作为 特征的一个综合征特征的一个综合征11。1Pun BT
22、,Ely EW.The importance of diagnosing and managing ICU delirium.Chest 2007;132:624-636 认知的改变认知的改变 记忆功能障碍记忆功能障碍 神志不清神志不清 语言障碍语言障碍 知觉受损的进展知觉受损的进展 如幻觉、妄想如幻觉、妄想意识水平的紊乱意识水平的紊乱对环境意识清晰度对环境意识清晰度的降低；的降低；注意力的集中、维注意力的集中、维持和转移的能力下持和转移的能力下降降谵妄特点谵妄特点Truman B,Ely EW.Monitoring delirium in critically ill patients.Cr
23、it Care Nurse 2003;23:25-37ICUICU谵妄发生率谵妄发生率1Pandharipande P,Cotton BA,Shintani A,et al.Motoric subtypes of delirium in mechanically ventilated surical and trauma intensive care unit patients.Intenive Care Med 2007;33:1726-31.2Pisani MA,Araujo KLB,Van Ness PH,et al.A research algorithm to improve det
24、ection of delirium in the intensive care unit.Crit Care 2006;10:R121-9.ICUICU谵妄危险因素谵妄危险因素ICUICU谵妄危害谵妄危害ICUICU死亡率增加死亡率增加住住ICUICU时间延长时间延长住院时间延长住院时间延长缺血/梗塞ICUICU后认知障碍后认知障碍 -2013 IPAD指南指南CAM-ICUCAM-ICU价值价值Clin Interv Aging.2014V9N:879-85 国内外研究显示：CAM-ICU对ICU谵妄具有很高的识别能力。研究提示：研究提示：护士主导护士主导的对的对ICUICU患者应用患者应
25、用CAM-ICUCAM-ICU进行进行评估，可以改善患者谵妄的治疗效果评估，可以改善患者谵妄的治疗效果11。1Joo-Hee Jung,Jung-Hye Lim,Eun-Jung Kim,et al.The Experience of Delirium Care and Clinical Feasibility of the CAM-ICU in a Korean ICUJ.Clinical Nursing Research;2012,XX(X):1-17.CAM-ICUCAM-ICU价值价值谵妄如何评估谵妄如何评估 第一步第一步.评估意识水平：评估意识水平：RASSRASS1-21-2身身体
26、体刺刺激激1Sessler CN,Gosnell MS,Grap MJ et al.Ann J Respir Crit Med.2002;166:1338-1344.2Ely EW,Truman B,Shintani A et al.JAMA.2003;289:2983-2991.第二步第二步.评估意识内容：评估意识内容：CAM-ICUCAM-ICU1-31-31Inouye SK,van Dyck CH,Alessi CA,Balkin S,Siegal AP,Horwitz RI.Ann Intern Med.1990;113:941-948.2Ely EW,Margolin R,Fran
27、cis J et al.Crit Care Med.2001;29:1370-1379.3Ely EW.Inouye SK,Bemard GR et al.JAMA.2001:286:2703-2710特征特征1 1和特征和特征2 2同时同时为阳性，加上特征为阳性，加上特征3 3或或特征特征4 4其中之一为其中之一为阳性时，即认为发生了谵妄。阳性时，即认为发生了谵妄。CAM-ICUCAM-ICU操作流程操作流程谵妄危险因素与干预措施谵妄危险因素与干预措施危险因素危险因素干预措施干预措施 认知损害认知损害睡眠剥夺睡眠剥夺制动制动视觉损害视觉损害听力损听力损害害写下护理人员的名字，每天的日程写下护
28、理人员的名字，每天的日程与病人交流，讨论当前的重大事件与病人交流，讨论当前的重大事件减少环境噪音，调整治疗计划以利于睡眠减少环境噪音，调整治疗计划以利于睡眠尽可能活动，不能活动的病人进行被动锻炼尽可能活动，不能活动的病人进行被动锻炼早活动，减少限制病人活动的设备早活动，减少限制病人活动的设备改善视力的措施（如：眼镜，放大镜），适合改善视力的措施（如：眼镜，放大镜），适合病人的设备病人的设备改善听力的措施（便携式扩音装置、特殊的交改善听力的措施（便携式扩音装置、特殊的交流设备）流设备）小结小结1.镇痛与镇静治疗是镇痛与镇静治疗是ICUICU病人基本治疗一部分。病人基本治疗一部分。2.保持患者应答反应和清醒为一般镇静目标保持患者应答反应和清醒为一般镇静目标3.无评估，勿镇痛（镇静）无评估，勿镇痛（镇静）。选择合适的评分工具是实现镇痛镇静目标的基础。选择合适的评分工具是实现镇痛镇静目标的基础。4.对对ICUICU患者应用患者应用CAM-ICUCAM-ICU进行评估，可以改善患者谵妄的进行评估，可以改善患者谵妄的治疗效果治疗效果11。5.医护人员良好合作与沟通，是镇静策略成功实施的关键。医护人员良好合作与沟通，是镇静策略成功实施的关键。37 Thanks