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1、CRECRE的流的流行分布及行分布及耐药机制耐药机制医学知识医学知识讲解讲解主要致病的主要致病的细菌菌主要的耐主要的耐药问题一、CRE的定义 肠杆菌科细菌对亚胺培南、美罗培南或厄他培南等任一碳青霉烯类药物耐药即定义为耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）。瑞金医院大瑞金医院大肠埃希菌耐埃希菌耐药监测2013年大肠埃希菌(1278株)对各种抗菌药物的敏感率2000-2012年大肠埃希菌对各种抗菌药物的敏感率ESBL的检出率为52%瑞金医院肺炎克雷伯菌耐瑞金医院肺炎克雷伯菌耐药监测2013年肺炎克雷伯菌（767株）对各种抗菌药物的敏感率2000-2012年肺炎克雷伯菌对各种抗菌药物的敏感率碳青碳青酶烯水解水
2、解酶能够水解碳青霉烯类抗菌药物-内酰胺酶有3类：A类：获得性碳青霉得性碳青霉烯水解水解酶（KPC）B类：OXA（23，48）D类：金属：金属酶（IMP及及VIM，NDM-1）各种碳青霉烯水解酶的水解谱和抑制谱分子分类功能分组酶水解谱抑制谱青霉素早期头孢超广谱头孢氨曲南碳青霉烯EDTA克拉维酸A2fNMCIMISMEKPCGES+-+-+B13IMPVIMGIMSPM+-+-D2dOXA+-碳青霉碳青霉烯水解水解酶产碳青霉烯水解酶是革兰阴性杆菌对碳青霉烯类耐药的重要机制。该类酶包括A类KPC酶，和B类金属酶IMP及VIM，NDM-1，以及D类的OXA-23和OXA-48。中国CRE产生最主要的碳
3、青霉烯水解酶为KPC-2，在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，粘质沙雷菌、奇异变形杆菌等肠杆菌科细菌中均有发现，流行地区包括浙江、上海、江苏、湖南、北京、山东等多省市，其中长江三角洲地区发生率达30%左右。-内内酰酰胺胺类类/-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂合合剂临剂临床床应应用用专专家共家共识识2001年在美国北卡年在美国北卡罗来来纳州首次州首次报道道属于属于A类丝氨酸碳青霉氨酸碳青霉烯酶-内内酰胺胺酶水解包括碳青霉水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有抗生素在内的所有-内内酰胺胺类抗生抗生素素酶抑制抑制剂不能抑制不能抑制编码基因位于基因位于质粒上粒上主要位于主要位于肠杆菌科杆菌科细菌菌肠杆菌科中的碳青霉
4、杆菌科中的碳青霉烯酶：KPCKPC酶（Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase）产KPC酶菌株的耐菌株的耐药性性单产KPC酶菌株表现只是对碳青霉烯类抗生素低度耐药，合并膜孔蛋白缺失，高度耐药可与其它质粒介导的耐药基因同时存在，如qnr、OXA、ESBLs、AmpC、氨基糖苷甲基化酶基因等，可形成所有常规抗菌药物耐药（PDR）。肠杆菌科中的碳青霉杆菌科中的碳青霉烯酶：NDM-1酶New Delhi metallo-lactamase 1(NDM-1)新德里金属内酰胺酶型nNDM-1 -酶（蛋白（蛋白质）n产NDM-1的的(肠杆菌科杆菌科)细菌菌超超级细菌菌编码基因位
5、于质粒上，水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有-内酰胺类抗生素（氨曲南除外）三、CRE的流行分布产KPC酶肠杆菌科杆菌科细菌的分布菌的分布产产NDM-1菌株的分布菌株的分布Patrice Nordmann,Thierry Naas,and Laurent Poirel.Emerging Infectious Diseases,2011，17(10)9000人感染CRE（7900KP，1400EC），600人死亡，几乎对所有抗菌药物耐药！美国美国CRE的流行的流行现状（状（2013）中国CR-KP的分布（2014）肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一药物耐药。全国肺炎
6、克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率为6.4%，各省肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率范围是1.2%-18.9%，其中上海市耐药率最高，为18.9%，宁夏回族自治区最低，为1.2%RJ2015.1-2月CRE科室分布情况科室科室菌株数菌株数急诊急诊ICUICU8 8外科外科ICUICU病区病区3 3呼吸科监护呼吸科监护(RICU)(RICU)2 2呼吸科六楼病区呼吸科六楼病区2 2内科急症病房内科急症病房2 2灼三病区灼三病区2 2创伤外科病房创伤外科病房1 1九舍七病区九舍七病区1 1九舍三病区九舍三病区1 1九舍四病区九舍四病区1 1泌外病区泌外病区1 1外二病区外二病区1 1消化三楼病区消化三楼病区
7、1 1心外监护心外监护1 1胸腔介入中心胸腔介入中心1 1胸外科病区胸外科病区1 1移植一病区移植一病区1 1灼四病区灼四病区1 1合计合计3131RJ2015.1-2月CRE菌株分布情况细菌名称细菌名称菌株数菌株数肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 2121大肠埃希菌大肠埃希菌2 2奇异变形杆菌奇异变形杆菌 2 2弗劳地枸橼酸弗劳地枸橼酸杆菌杆菌1 1解脲寡源杆菌解脲寡源杆菌 1 1普通变形杆菌普通变形杆菌 1 1阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1 1粘质沙雷菌粘质沙雷菌1 1植生拉乌尔菌植生拉乌尔菌 1 1合计合计3131RJ2015.1-2月CRE标本类型分布情况标本类型标本类型菌株数菌株数痰液痰液6 6中段
8、尿中段尿6 6引流液引流液4 4创面创面3 3血液血液3 3肛周肛周2 2胸水胸水2 2胆汁胆汁1 1分泌物分泌物1 1脓液脓液1 1咽拭咽拭1 1支气管灌洗液支气管灌洗液 1 1合计合计3131四、CRE的耐药性抗菌药物肺炎克雷伯菌（40株）产酸克雷伯(1株)阴沟肠杆菌(1株)弗氏枸椽酸（1株）MIC范围MIC50MIC90亚胺培南4-2563225643232美洛培南16-2563225683232厄他培南16-25632256163232头孢吡肟2-25612825664256128头孢他啶32-25625625612825632头孢噻肟64-25625625625625696氨曲南12
9、8-256256256256256256头孢西丁16-256128256256256256哌拉西林256256256256256256哌拉西林/三唑巴坦128-256256256256256256头孢哌酮/舒巴坦32-256256256256256256环丙沙星8-25632256323232TMP/SMZ0.25-323232323232阿米卡星阿米卡星2-256425622562多粘菌素多粘菌素B0.5-41220.51多粘菌素多粘菌素E0.5-20.5110.51替加环素替加环素0.5-212242 43株株产KPC-2菌株抗菌菌株抗菌药物敏感性物敏感性CRE的耐药表型的耐药表型小结肠杆菌科细菌对任一碳青霉烯类药物耐药即定义为耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE），被列为最为严重的耐药细菌之一。我国CRE以CR-KP为代表，分布广泛，全国均有发现，主要在ICU引起严重感染。CRE的耐药机制主要是产酶（KPC-2，NDM-1），多数同时合并膜孔蛋白的缺失。CRE的耐药性强，除多粘菌素和替加环素之外几乎无药可治（XDR）。