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1、 腹部外科学腹部外科学 胆道疾病胆道疾病 考点：考点：1胆道分为肝内和肝外两部分。肝外胆道胆道分为肝内和肝外两部分。肝外胆道包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。胆总管。2胆囊三角有重要临床意义，胆囊动脉走胆囊三角有重要临床意义，胆囊动脉走行其中。行其中。3胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合形胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合形成共同通道，然后开口于十二指肠乳头，此解成共同通道，然后开口于十二指肠乳头，此解剖关系很重要。剖关系很重要。4B超检查为胆道疾病首选方法。超检查为胆道疾病首选方法。5X线腹平片可发现部分结石和胆囊钙化。线腹平片可发现部分结石
2、和胆囊钙化。6PTC可了解胆管病变部位。可了解胆管病变部位。PTCD可作为可作为减轻黄疸的方法。减轻黄疸的方法。7ERCP除可了解十二指肠乳头情况，还可除可了解十二指肠乳头情况，还可用于治疗如乳头切开、胆管内取石等。用于治疗如乳头切开、胆管内取石等。8胆囊结石约半数病人无明显症状。典型胆囊结石约半数病人无明显症状。典型的表现是阵发性右上腹绞痛向右肩部放散，即的表现是阵发性右上腹绞痛向右肩部放散，即胆绞痛。胆绞痛。9胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法。胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法。10肝外胆管结石合并梗阻感染后可出现肝外胆管结石合并梗阻感染后可出现 Chacot三联征，即腹痛、高热、黄疸。
3、三联征，即腹痛、高热、黄疸。11急性胆囊炎表现为右上腹绞痛向右肩放急性胆囊炎表现为右上腹绞痛向右肩放射，墨菲征阳性。射，墨菲征阳性。12经非手术治疗无效，考虑有胆囊穿孔、经非手术治疗无效，考虑有胆囊穿孔、腹膜炎，老年人病情较重者应急诊手术。腹膜炎，老年人病情较重者应急诊手术。13 AOSC典型临床表现为：典型临床表现为：Reynolds五联五联征，即在腹痛、发热、黄疸的基础上出现休克征，即在腹痛、发热、黄疸的基础上出现休克和精神症状。治疗原则为急诊手术解除胆道梗和精神症状。治疗原则为急诊手术解除胆道梗阻。阻。14胆道蛔虫症典型表现为阵发性剑突下钻胆道蛔虫症典型表现为阵发性剑突下钻顶样疼痛，缓解
4、时宛如正常人。顶样疼痛，缓解时宛如正常人。15胆管癌主要表现为进行性加重的梗阻性胆管癌主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸。黄疸。一、解剖一、解剖(一一)胆囊与肝外胆管的解剖胆囊与肝外胆管的解剖胆管与胆总管胆管与胆总管 左、右肝管出肝后，在肝门部汇左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。胆总管直径为合形成肝总管。胆总管直径为0.40.6cm，长，长约约3cm、其下端与胆囊管汇合形成胆总管。有、其下端与胆囊管汇合形成胆总管。有时除左、右肝管外，还有副肝管（时除左、右肝管外，还有副肝管（6%-10%）。）。胆总管胆总管 长约长约79cm，直径，直径0.60.8cm。若直。若直径超过径超过1cm，视为
5、病理情况。胆总管分为四段，视为病理情况。胆总管分为四段，十二指肠上段；十二指肠上段；十二直肠后段；十二直肠后段；胰腺段；胰腺段；十二直肠壁内段。十二直肠壁内段。胆囊胆囊 为囊性器官，呈梨型，位于肝脏脏面的胆为囊性器官，呈梨型，位于肝脏脏面的胆囊窝内。长囊窝内。长812cm，宽，宽35cm容积容积4060cm3。胆囊内分为底、体、颈三部。颈上部。胆囊内分为底、体、颈三部。颈上部呈囊性扩大，称呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常嵌袋，胆囊结石常嵌于此处。于此处。胆囊管胆囊管 由胆囊颈延伸而成，长由胆囊颈延伸而成，长23cm，直径，直径0.3cm。胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱襞，。胆囊起始
6、部内壁粘膜形成螺旋状皱襞，称称Heister瓣。胆囊管大多称呈锐角汇入胆总管瓣。胆囊管大多称呈锐角汇入胆总管右侧壁，但常有异常，也可很短或缺如。右侧壁，但常有异常，也可很短或缺如。胆囊三角（胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管、胆总管、三角）是由胆囊管、胆总管、肝脏下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝左动肝脏下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝左动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域生误伤的区域。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志
7、。脉和胆管的重要标志。血管与神经血管与神经 胆总管的血液供应主要来自胃十二胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状，胆囊动脉正常分支在胆总管相互吻合成丛状，胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占时源自肝右动脉（约占85%），少数可能来自），少数可能来自肝固有动脉，或肝左动脉，或胃十二指肠动脉。肝固有动脉，或肝左动脉，或胃十二指肠动脉。胆囊静脉和肝外胆道静脉直接汇入门静脉。神胆囊静脉和肝外胆道静脉直接汇入门静脉。神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经，行胆囊
8、切除术时，如过度牵拉胆囊致感神经，行胆囊切除术时，如过度牵拉胆囊致迷走神经激惹，可诱发胆心反射，甚至发生心迷走神经激惹，可诱发胆心反射，甚至发生心脏骤停。脏骤停。(二二)胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖 80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌）。壶腹末端通常开口于十二指肠降部括约肌）。壶腹末端通常开口于十二指肠降部下下1/3或中或中1/3处的十二指肠乳头。另有处的十
9、二指肠乳头。另有15%20%的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。二、二、胆囊结石胆囊结石 胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。主要见于成年人，女性常见，主的混合性结石。主要见于成年人，女性常见，尤以经产妇和服用避孕药者常见，男女之比约尤以经产妇和服用避孕药者常见，男女之比约为为1：3.胆结石随着年龄增长其性别差异减少，胆结石随着年龄增长其性别差异减少，50岁时男女之比为岁时男女之比为1：1.5，老年人中男女发病，老年人中男女发病率基本相等。这可能与雌激素在胆囊结石形成率基本相等。这可能与雌激素在胆囊结石
10、形成中的作用有关。中的作用有关。(一一)临床表现临床表现 约约20%40%的胆囊结石患者可终生无症状，的胆囊结石患者可终生无症状，称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛，称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛，或急、慢性胆囊炎。症状出现与否和结石的大或急、慢性胆囊炎。症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。有症状胆囊结石的主要临床表现为：有关。有症状胆囊结石的主要临床表现为：1.胃肠道症状胃肠道症状 进食后特别是进食油腻食物后出进食后特别是进食油腻食物后出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀
11、，伴嗳气等常误诊为等常误诊为“胃病胃病”。胆绞痛胆绞痛 是典型表现，当饱食、进食油腻食物后是典型表现，当饱食、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而发生绞痛。胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。Mirrizzi综合症综合症 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部位持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部位和颈部
12、的较大结石，可引起胆总管狭窄或胆囊和颈部的较大结石，可引起胆总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎，胆管炎，及胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎，胆管炎，及梗阻性黄疸，称为梗阻性黄疸，称为Mirrizzi综合症。其发病率约综合症。其发病率约占胆囊的占胆囊的0.71.1%。解剖学变异，尤其是胆。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要原因。囊管与肝总管平行是发生本病的重要原因。胆囊积液胆囊积液 胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而导致胆囊积液，积液呈透明无色，性物质，而
13、导致胆囊积液，积液呈透明无色，成为成为“白胆汁白胆汁“。（二）诊断（二）诊断 病史：反复发作的胆绞痛。体检：右上腹病史：反复发作的胆绞痛。体检：右上腹压痛，可有不同程度右上腹肌紧张，压痛，可有不同程度右上腹肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩痛。确证常依据影像学检查，征阳性，肝区叩痛。确证常依据影像学检查，B超检查是首选方法，准确率达超检查是首选方法，准确率达96%。口服法。口服法胆囊造影显示为胆囊内充填缺损，对诊断和了胆囊造影显示为胆囊内充填缺损，对诊断和了解胆囊功能有帮助，解胆囊功能有帮助，CT、MRI也可显示胆囊结也可显示胆囊结石，价格昂贵，不做常规。石，价格昂贵，不做常规。（三）胆囊切除
14、术的适应症及手术方式（三）胆囊切除术的适应症及手术方式胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。对于无胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。对于无症状的胆囊结石，一般只需要观察及随诊，胆症状的胆囊结石，一般只需要观察及随诊，胆囊切除术适应症：囊切除术适应症：口服胆囊造影胆囊不显影；口服胆囊造影胆囊不显影；结石直径超过结石直径超过2cm；合并瓷化胆囊；合并瓷化胆囊；合合并糖尿病者在糖尿病已控制时；并糖尿病者在糖尿病已控制时；有心肺功能有心肺功能障碍者。因后两种情况，一旦发作或发生并发障碍者。因后两种情况，一旦发作或发生并发症而被迫实施急诊手术时，危险性远较择期手症而被迫实施急诊手术时，危险性远较择期手术大，
15、总的趋势是对年轻人采取较积极的手术术大，总的趋势是对年轻人采取较积极的手术态度，对老年人则采取较保守态度。态度，对老年人则采取较保守态度。行胆囊切除时，下列情况应同时行胆总管探查行胆囊切除时，下列情况应同时行胆总管探查术：术：术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；反复发包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；反复发作的但绞痛、胆囊炎；有胰腺炎病史；术中胆作的但绞痛、胆囊炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。手术中扪及胆总管内有结石，蛔虫或肿块；或手术中扪及胆总管内有结石，蛔虫
16、或肿块；或发现有胰腺炎；或行胆管穿刺抽出脓性、血性发现有胰腺炎；或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒，有条件者应常规行胆汁或泥沙样胆色素颗粒，有条件者应常规行术中胆道造影，以减少不必要的胆总管探查和术中胆道造影，以减少不必要的胆总管探查和提高探查阳性。提高探查阳性。腹腔镜胆囊切除术的适用于无手术禁忌症的所腹腔镜胆囊切除术的适用于无手术禁忌症的所有胆囊良性疾病。其禁忌症包括：有胆囊良性疾病。其禁忌症包括：疑有胆囊疑有胆囊癌者；癌者；合并原发性胆管结石及胆道狭窄者；合并原发性胆管结石及胆道狭窄者；肝硬化并门静脉高压者；肝硬化并门静脉高压者；有凝血机制障碍有凝血机制障碍及出血倾向者；及出
17、血倾向者；腹腔内严重感染及腹膜炎者；腹腔内严重感染及腹膜炎者；妊娠合并胆石症者；妊娠合并胆石症者；Mirrizzi综合症；综合症；合合并肠瘘者；并肠瘘者；严重心肺功能障碍及不能耐受气严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全身麻醉者；管插管全身麻醉者；腹腔内广泛而严重粘连腹腔内广泛而严重粘连者；不宜建立人工气腹者。者；不宜建立人工气腹者。三三 急性胆囊炎急性胆囊炎 急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。约（或）细菌性炎症。约95%的患者合并有的患者合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；胆囊结石，称为结石性胆囊炎；5%的患的患者未合并胆囊结石称非结石性胆囊炎
18、。者未合并胆囊结石称非结石性胆囊炎。（一）临床表现及诊断（一）临床表现及诊断 1、病史、病史 女性多见，男女的发病率随着年女性多见，男女的发病率随着年龄的变化，龄的变化，50岁前男女的之比为岁前男女的之比为1：3.5岁后为岁后为1：1.5。多数患者发病前曾有胆囊疾病的表现。多数患者发病前曾有胆囊疾病的表现。典型发病过程表现为突发性右上腹阵发性绞痛，典型发病过程表现为突发性右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或在夜间发作。常在饱餐、进食油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部，伴恶疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部，伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状，如病变发展，心、呕吐、厌
19、食等消化道症状，如病变发展，疼痛转为持续性并阵发性加重，几乎每个急疼痛转为持续性并阵发性加重，几乎每个急性发作患者都有疼痛，如无疼痛可基本排除性发作患者都有疼痛，如无疼痛可基本排除该病。患者常有轻度发热，通常无畏寒，如该病。患者常有轻度发热，通常无畏寒，如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎，性胆管炎，10%25%的患者可出现轻度黄疸，可能是胆的患者可出现轻度黄疸，可能是胆色素通过受损的胆囊粘膜进入循环，或临近炎色素通过受损的胆囊粘膜进入循环，或临近炎症引起症引起Oddi
20、括约肌痉挛所致，若黄疸较重且持括约肌痉挛所致，若黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻可能。续，表示有胆总管结石并梗阻可能。2、体格检查、体格检查 右上腹可有压痛、反跳痛右上腹可有压痛、反跳痛及肌紧张，及肌紧张，Murphy症阳性，有些患者可扪及症阳性，有些患者可扪及重大有触痛的胆囊，如胆囊病变发展较慢，大重大有触痛的胆囊，如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包快，如病变发展快，胆囊发生坏死、压痛性包快，如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。3、实验室检查、实验室检查 85
21、%的患者有轻度的白细的患者有轻度的白细胞升高（胞升高（1215109/l）。血清转氨酶升高，）。血清转氨酶升高，AKP升高较常见，升高较常见，1/2患者有血清胆红素升高，患者有血清胆红素升高，1/3患者血清淀粉酶升高。患者血清淀粉酶升高。4、影响学检查、影响学检查 B超检查，可显示胆囊增超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有大，囊壁增厚甚至有“双边双边”征，以及胆囊内征，以及胆囊内结石光团，其对急性胆囊炎诊断的准确率为结石光团，其对急性胆囊炎诊断的准确率为65%90%。此外如。此外如99mTc-EHIDA检查，急性检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显
22、影，其敏感性几乎达性几乎达100%；反之如有胆囊显影，；反之如有胆囊显影，95%的患的患者可排除急性胆囊炎。者可排除急性胆囊炎。5、诊断及鉴别诊断、诊断及鉴别诊断 根据典型的临床表根据典型的临床表现，结合实验室及影像学检查，诊断一般无困现，结合实验室及影像学检查，诊断一般无困难，但应注意与消化道溃疡穿孔，急性胰腺炎，难，但应注意与消化道溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌或憩室穿孔，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。（二）（二）急诊手术适应症急诊手术适应症 1、发病在、发病在48-72小时以内者
23、。小时以内者。2、经非手术治疗无效且病情恶化者。、经非手术治疗无效且病情恶化者。3、有胆囊穿孔、弥漫性抚摸炎、急性化脓性、有胆囊穿孔、弥漫性抚摸炎、急性化脓性胆管炎、急性坏色性胰腺炎等并发症。胆管炎、急性坏色性胰腺炎等并发症。如患者的全身情况和胆囊局部及周围组织的病如患者的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许，应行胆囊切除术，对高危患者，理改变允许，应行胆囊切除术，对高危患者，或局部炎症水肿、粘连重，解剖关系不清者，或局部炎症水肿、粘连重，解剖关系不清者，在急诊情况下应选用胆囊造口术作为减压引流，在急诊情况下应选用胆囊造口术作为减压引流，3个月病情稳定后再行胆囊切除术。个月病情稳定后再行
24、胆囊切除术。四四 肝外胆管结石肝外胆管结石（一）临床表现（一）临床表现 平时可无症状，当结石阻塞胆管并继发感平时可无症状，当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为染时，其典型的临床表现为Charcot三联症，三联症，即腹痛、寒战高热、黄疸。即腹痛、寒战高热、黄疸。1、腹痛、腹痛 剑突下及右上腹部绞痛，呈阵发剑突下及右上腹部绞痛，呈阵发性或持续性疼痛，阵发性加剧，可向右肩背部性或持续性疼痛，阵发性加剧，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。放射，伴恶心、呕吐。2、寒战、高热、寒战、高热 约约2/3的患者在胆绞痛后的患者在胆绞痛后出现寒战、高热，一般表现为弛张热，体温高出现寒战、高热，一般表现为弛
25、张热，体温高者可达者可达3940.C。3、黄疸、黄疸 胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动，完全性梗阻，特别是合并感染时，则黄波动，完全性梗阻，特别是合并感染时，则黄疸明显，呈进行性加深。黄疸时尿色变深，粪疸明显，呈进行性加深。黄疸时尿色变深，粪色变浅。色变浅。4、体格检查、体格检查 剑突下和右上腹部可有深压剑突下和右上腹部可有深压痛，感染严重可有腹膜刺激征象，并可出现肝痛，感染严重可有腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可被触及，有触痛。区叩痛。胆囊可被触及，有触痛。5、实验室检查、实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血清胆红素值及结合胆
26、红素比值升比例升高，血清胆红素值及结合胆红素比值升高，血清转氨酶和高，血清转氨酶和/或碱性磷酸酶升高，尿中胆或碱性磷酸酶升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。少。6、影像学检查：、影像学检查：B超检查为首选，可发超检查为首选，可发现胆管内结石及胆管扩张影像。现胆管内结石及胆管扩张影像。PTC及及ERCP或或MRCP可提供结石的部位、数量、大小，以可提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度。及胆管梗阻的部位和程度。CT一般只在上述检一般只在上述检查结果有疑问或不成功时才考虑使用。查结果有疑问或不成功时才考虑使用。(二二)治疗治
27、疗肝外胆管结石以手术治疗为主。肝外胆管结石以手术治疗为主。1、手术治疗原则、手术治疗原则 术中尽可能取尽结石；术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术中术中保持胆汁引流通畅，预防胆结石再发。保持胆汁引流通畅，预防胆结石再发。2、常用手术方法、常用手术方法 胆总管切开取石加胆总管切开取石加T管引流管引流术。术。胆肠吻合口。常用的是胆道空肠胆肠吻合口。常用的是胆道空肠Roux-en-Y吻合口，无论胆囊有无病变，必须同时切吻合口，无论胆囊有无病变，必须同时切除胆囊。除胆囊。Oddi括约肌成形术。括约肌成形术。经内镜下经内镜下括约肌切开取石术。括约肌切
28、开取石术。3、围手术期处理、围手术期处理 合并感染宜先用抗生素等非合并感染宜先用抗生素等非手术治疗，待控制后再行择期手术；如感染不手术治疗，待控制后再行择期手术；如感染不能控制，病情继续恶化，则应急诊手术治疗。能控制，病情继续恶化，则应急诊手术治疗。术前应纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；加强术前应纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；加强营养支持治疗及使用维生素等护肝治疗，对黄营养支持治疗及使用维生素等护肝治疗，对黄疸和凝血机制障碍的患者应注射维生素疸和凝血机制障碍的患者应注射维生素K。手。手术后应注意水、电解质及酸碱平衡，保持术后应注意水、电解质及酸碱平衡，保持T管管引流通畅，合理使用抗生素，维持心、
29、肺等重引流通畅，合理使用抗生素，维持心、肺等重要器官功能，防止各种并发症。要器官功能，防止各种并发症。T管引流胆汁量平均每天管引流胆汁量平均每天200400ml，超过表，超过表示胆总管下端有梗阻。如胆汁正常且引流量逐示胆总管下端有梗阻。如胆汁正常且引流量逐渐减少，手术后渐减少，手术后10天左右，经夹管天左右，经夹管23天，患天，患者无不适，先行经者无不适，先行经T管胆道造影，如无异常发管胆道造影，如无异常发现，造影现，造影24小时后，再次夹管小时后，再次夹管23天，仍无症天，仍无症状可予拔管。需注意：状可予拔管。需注意：拔掉拔掉T管前应常规行管前应常规行T管造影。管造影。造影后应开放造影后应开
30、放T管引流管引流24小时以上。小时以上。宜采用胶质宜采用胶质T管。硅胶管。硅胶T管对周围组织刺激小，管对周围组织刺激小，T管周围瘘管形成时间长，需推迟拔管时间。管周围瘘管形成时间长，需推迟拔管时间。对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，老年人或一般情况较差者，T管周围瘘管形成管周围瘘管形成时间亦较长，应推迟拔管时间。时间亦较长，应推迟拔管时间。拔管时切忌拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。如造影发如造影发现结石残留，则需保留现结石残留，则需保留T管管6周以上，待纤维窦周以上，待纤维窦道形成坚固后，再
31、拔掉道形成坚固后，再拔掉T管经窦道行纤维胆道管经窦道行纤维胆道镜取石。镜取石。五五 急性梗阻性化脓性胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。急性胆管炎和）。急性胆管炎和AOSC是同一疾病是同一疾病的不同发展阶段。的不同发展阶段。AOSC为急性重症型胆管炎为急性重症型胆管炎（A
32、CST）.(一一)病因病因急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性完全梗阻急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性完全梗阻和化脓性感染的结果。梗阻的最常见原因是胆和化脓性感染的结果。梗阻的最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经术后，经T管造影或管造影或PTC术后亦可引起。术后亦可引起。致病菌主要为革兰阴性细菌（大肠杆菌、克雷致病菌主要为革兰阴性细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌）和革兰阳性细菌伯菌、变形杆菌、假单胞菌）和革兰阳性细菌（粪链球菌、肠球菌）；合并
33、厌氧菌感染者常（粪链球菌、肠球菌）；合并厌氧菌感染者常见。在致病菌中，单一细菌感染约占见。在致病菌中，单一细菌感染约占40，两，两种细菌感染占种细菌感染占40，三种或以上细菌感染者占，三种或以上细菌感染者占20.(二二)临床表现和诊断临床表现和诊断1、病史和症状、病史和症状 患者多有胆道疾病史。发病急患者多有胆道疾病史。发病急骤，病情进展快。除具有一般胆道感染的骤，病情进展快。除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reyn-olds五联征。神经系统症状
34、主要表现为五联征。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。休克时也可表现为躁动、谵妄等。2、体格检查、体格检查 体温常持续升高达体温常持续升高达3940或更或更高。脉搏快而弱，达高。脉搏快而弱，达120次分以上，血压降次分以上，血压降低，呈急性重病容，可出现皮下瘀斑或全身发低，呈急性重病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度绀。剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝区叩痛；的压痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。有时可扪及肿
35、大的胆囊。3、实验室检查、实验室检查 白细胞计数升高，多白细胞计数升高，多20109l，中性粒细胞比例升高，胞质内可出现中毒，中性粒细胞比例升高，胞质内可出现中毒颗粒。血小板计数降低，最低可达（颗粒。血小板计数降低，最低可达（1020）109l；肝、肾功能受损，凝血酶原时；肝、肾功能受损，凝血酶原时间延长，低氧血症，失水，酸中毒和电解质紊间延长，低氧血症，失水，酸中毒和电解质紊乱。乱。4、影像学检查、影像学检查 因病情危重，因病情危重，B超最为实用，超最为实用，可在床旁进行。如患者情况允许，可行可在床旁进行。如患者情况允许，可行CT、MRCP检查，检查，5、诊断、诊断 结合临床典型的五联征表现
36、、实验室结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查可作出诊断。不具备典型五联征者，及影像检查可作出诊断。不具备典型五联征者，体温持续在体温持续在39以上，脉搏以上，脉搏120次分，白次分，白细胞细胞20109L，血小板降低时，即应考虑，血小板降低时，即应考虑急性梗阻性化脓性胆管炎。急性梗阻性化脓性胆管炎。(三三)治疗治疗 原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。只有解除胆管梗阻，有效地降低胆管内压力。只有解除胆管梗阻，才能控制胆管感染，制止病情进展。才能控制胆管感染，制止病情进展。1、非手术治疗、非手术治疗 既是治疗手段，又可作为术
37、前既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：准备。主要包括：联合使用足量有效的广谱联合使用足量有效的广谱抗生素。抗生素。纠正水、电解质紊乱。纠正水、电解质紊乱。恢复血容量，改善恢复血容量，改善组织器官的灌注和氧供；纠正休克，使用肾上组织器官的灌注和氧供；纠正休克，使用肾上腺皮质激素、维生素，必要时使用血管活性药腺皮质激素、维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等。物；改善通气功能，纠正低氧血症等。对症对症治疗：降温、支持治疗、吸氧等。术前治疗一治疗：降温、支持治疗、吸氧等。术前治疗一般应控制在般应控制在6小时内。对于病情相对较轻者，经小时内。对于病情相对较轻者，经短期积极治
38、疗，如病情好转，可在严密观察下短期积极治疗，如病情好转，可在严密观察下继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术。对于仍有休克者，也应在边者，应紧急手术。对于仍有休克者，也应在边抗休克的同时进行手术。抗休克的同时进行手术。2、手术治疗、手术治疗 首要目的在于抢救患者生命，力首要目的在于抢救患者生命，力求简单有效。一般采用胆总管切开减压、求简单有效。一般采用胆总管切开减压、T管管引流。但要注意仔细探查胆管，充分解除胆管引流。但要注意仔细探查胆管，充分解除胆管梗阻。胆囊病变多为继发，一般不做急诊切除，梗阻。胆囊病变多为继发，一般不做急诊切除，可留
39、待二期手术。多发性肝脓肿是严重而常见可留待二期手术。多发性肝脓肿是严重而常见的并发症，应注意发现和同时处理。单纯胆囊的并发症，应注意发现和同时处理。单纯胆囊造口术常难以达到有效的胆道引流，一般不宜造口术常难以达到有效的胆道引流，一般不宜采用。采用。胆管减压引流亦可采用胆管减压引流亦可采用PTCD和经内镜胆管引和经内镜胆管引流术流术(ENAD).如经如经PTCD或或ENAD治疗，病情无治疗，病情无改善，及时改行开腹手术。改善，及时改行开腹手术。六六 胆管癌胆管癌胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。胆总管下端的恶性肿瘤。(一一)临床
40、表现临床表现1、黄疸、黄疸 多呈进行性加重。大便灰白，可伴有多呈进行性加重。大便灰白，可伴有厌食、乏力、贫血、皮肤瘙痒和体重减轻。少厌食、乏力、贫血、皮肤瘙痒和体重减轻。少数无黄疸者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹数无黄疸者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块。部肿块。2、胆囊肿大、胆囊肿大 病变在中、下段的可触及肿大的病变在中、下段的可触及肿大的胆囊，胆囊，Murphy征可能阴性，而上段胆管癌胆征可能阴性，而上段胆管癌胆囊不可触及。囊不可触及。3、肝脏肿大、肝脏肿大 肋缘下可触及肝脏。黄疸时间较肋缘下可触及肝脏。黄疸时间较长可出现腹水或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫长可出现腹水或双下肢水肿。肿瘤侵
41、犯或压迫门静脉，可造成门静脉高压致上消化道出血；门静脉，可造成门静脉高压致上消化道出血；晚期患者可并发肝肾综合症。晚期患者可并发肝肾综合症。(二二)诊断诊断1、实验室检查、实验室检查 血清总胆红素、结合胆红素、血清总胆红素、结合胆红素、ALP和和-GT均显著升高，而均显著升高，而ALT和和AST只轻度只轻度异常。胆道梗阻致维生素异常。胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成吸收障碍，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原时间延长。血凝血因子受阻，凝血酶原时间延长。血清肿瘤标志物清肿瘤标志物CA19-9可升高。可升高。2、影响学检查、影响学检查 首选首选B超检查，可见肝内胆超检查，可见肝内胆管扩张或胆道肿物；彩
42、色多普勒超声可了解门管扩张或胆道肿物；彩色多普勒超声可了解门静脉及肝动脉有无侵犯；内窥镜超声探头频率静脉及肝动脉有无侵犯；内窥镜超声探头频率高且能避免肠气干扰，检查中、下段和肝门部高且能避免肠气干扰，检查中、下段和肝门部胆管癌侵润深度的准确性分别达到胆管癌侵润深度的准确性分别达到82.8%和和85%。在超声引导下还可行。在超声引导下还可行PTC检查，穿刺抽检查，穿刺抽取胆汁做肿瘤标记物，胆汁细胞学检查和直接取胆汁做肿瘤标记物，胆汁细胞学检查和直接穿刺肿瘤活检。穿刺肿瘤活检。ERCP仅对下段胆管癌诊断有帮助，或术前仅对下段胆管癌诊断有帮助，或术前放置内支架引流用。放置内支架引流用。CT、MRI能
43、显示胆道梗能显示胆道梗阻的部位、病变性质等，其中三维螺旋阻的部位、病变性质等，其中三维螺旋CT胆道胆道成像和磁共振胆胰管成像成像和磁共振胆胰管成像(MRCP)将逐渐代替将逐渐代替PCT及及ERCP等侵入性的检查。等侵入性的检查。核素扫描、核素扫描、血管造影有助于了解癌肿与血管的关系。血管造影有助于了解癌肿与血管的关系。模拟试题：模拟试题：（14题共用题干）题共用题干）男，男，30岁，餐后突发右上腹及剑突下痛，放射岁，餐后突发右上腹及剑突下痛，放射到右肩及后背部，到右肩及后背部，2小时后疼痛剧烈，伴恶心，小时后疼痛剧烈，伴恶心，并吐出所进食物，仍不缓解，急诊就医。数年并吐出所进食物，仍不缓解，急
44、诊就医。数年“胃病胃病”史及胆石症历史，间有胆绞痛发史及胆石症历史，间有胆绞痛发作，查体：痛苦病容。体温作，查体：痛苦病容。体温37.2，呼吸，呼吸28次次/分，浅快，律齐，全腹胀，上腹肌紧张，压痛分，浅快，律齐，全腹胀，上腹肌紧张，压痛反跳痛（），移动性浊音（反跳痛（），移动性浊音（），），WBC 12109/L。Hb 125g/L，尿淀粉酶，尿淀粉酶400（温氏（温氏法正常值法正常值32U)。1应该考虑以下的初步诊断，除了应该考虑以下的初步诊断，除了A胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔B急性胆囊炎急性胆囊炎C急性肠梗阻急性肠梗阻D急性胰腺炎急性胰腺炎E急性胃肠炎急性胃肠炎2排除该项诊断的
45、最主要根据是排除该项诊断的最主要根据是A患者有持续腹痛患者有持续腹痛B尿淀粉酶轻度升高尿淀粉酶轻度升高C上腹部存在肌紧张反跳痛上腹部存在肌紧张反跳痛D患者体温轻度高患者体温轻度高E患者有腹胀患者有腹胀3为了确立诊断可考虑进行以下检查，除了为了确立诊断可考虑进行以下检查，除了A急诊急诊B超检查超检查B立位腹平片检查立位腹平片检查C血淀粉酶检查血淀粉酶检查D诊断性腹腔穿刺检查诊断性腹腔穿刺检查E急诊上消化道钡餐检查急诊上消化道钡餐检查4早期处理中错误的是早期处理中错误的是A使用抗生素使用抗生素B为缓解疼痛，肌肉注射杜冷丁为缓解疼痛，肌肉注射杜冷丁50mgC安放胃肠减压管安放胃肠减压管D为监测尿量，
46、安放导尿管为监测尿量，安放导尿管E静脉输液静脉输液5急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是施是A大量使用有效抗生素大量使用有效抗生素B应用升压药物应用升压药物C补充血容量补充血容量D解除胆道梗阻，通畅引流解除胆道梗阻，通畅引流E纠正水、电解质平衡紊乱纠正水、电解质平衡紊乱6胆总管探查术，安放胆总管探查术，安放T管引流，术后拔除管引流，术后拔除T管的时间最短为管的时间最短为A术后术后8天天B术后术后10天天C术后术后12天天D术后术后14天天E术后术后18天天7以夏科以夏科(Charcot)三联征为典型表现的疾病三联征为典型表现的疾病是是A急性憩室炎急性
47、憩室炎B急性出血性胰腺炎急性出血性胰腺炎C急性胆管炎急性胆管炎D十二指肠憩室十二指肠憩室E胃溃疡胃溃疡8胆囊切除手术中胆囊切除手术中,不适合胆总管探查指征的不适合胆总管探查指征的是是A胆总管有扩张胆总管有扩张B曾有梗阻性黄疸史曾有梗阻性黄疸史C胆囊水肿胆囊水肿D术中胆管造影示胆管结石术中胆管造影示胆管结石E胆总管触到结石胆总管触到结石9下列需要急行胆道减压的疾病是下列需要急行胆道减压的疾病是A急性胆囊炎急性胆囊炎B胆囊结石胆囊结石C肝内胆管结石肝内胆管结石D急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎E胆囊结石嵌顿胆囊结石嵌顿10有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是有关胆道蛔虫症的临床表现，错误
48、的是A呕吐蛔虫史呕吐蛔虫史B疼痛呈间歇性发作疼痛呈间歇性发作C伴恶心、呕吐伴恶心、呕吐D发病发病1224小时前出现较明显黄疸小时前出现较明显黄疸E严重时可出现急性胆管炎严重时可出现急性胆管炎11黄疸病人合并肿大而无触痛的胆囊时，最黄疸病人合并肿大而无触痛的胆囊时，最可能是可能是A急性胆囊炎急性胆囊炎B慢性胆囊炎、胆囊积水慢性胆囊炎、胆囊积水C胆囊颈部结石嵌顿胆囊颈部结石嵌顿D中下段胆管癌中下段胆管癌E胆总管下段结石胆总管下段结石12以夏科以夏科(Charcot)三联征为典型表现的疾三联征为典型表现的疾病是病是A急性憩室炎急性憩室炎B急性出血性胰腺炎急性出血性胰腺炎C急性胆管炎急性胆管炎D急性胆
49、囊炎急性胆囊炎E先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症13引起急性胆囊炎的常见病因是引起急性胆囊炎的常见病因是A胆道蛔虫进入胆囊胆道蛔虫进入胆囊B胆囊息肉继发感染胆囊息肉继发感染C胆囊结石堵塞胆囊管胆囊结石堵塞胆囊管D胰腺炎致胰液反流胰腺炎致胰液反流E胆总管下端梗阻胆总管下端梗阻14有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是A呕吐蛔虫史呕吐蛔虫史B疼痛呈间歇性发作疼痛呈间歇性发作C伴恶心、呕吐伴恶心、呕吐D发病前发病前1224小时出现较明显黄疸小时出现较明显黄疸E严重时可出现急性胆管炎严重时可出现急性胆管炎15女性，女性，50岁黄疸病人，岁黄疸病人，B超检查显示肝内超检查显
50、示肝内胆管直径约胆管直径约1cm，应进一步选择的检查是，应进一步选择的检查是A静脉胆道造影静脉胆道造影B核素扫描核素扫描C经皮肝穿刺胆道造影经皮肝穿刺胆道造影D十二指肠低张造影十二指肠低张造影E腹腔动脉造影腹腔动脉造影16女，女，11岁，半天来突发右上腹钻顶样剧烈岁，半天来突发右上腹钻顶样剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，间歇期完全缓解，腹软，绞痛，伴恶心、呕吐，间歇期完全缓解，腹软，无局限压痛，最可能诊断为无局限压痛，最可能诊断为A急性胃炎急性胃炎B急性胆囊炎急性胆囊炎C胆道蛔虫症胆道蛔虫症D急性肝脓肿急性肝脓肿E急性胰腺炎急性胰腺炎17女性，女性，40岁，右上腹阵发性绞痛伴恶心、岁，右上腹阵发性绞痛