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1、解放军第解放军第184医院住院医师规培医院住院医师规培外科基地教学组外科基地教学组王克强王克强急性阑尾炎急性阑尾炎诊诊 疗疗解放军第解放军第184医院住院医师规培医院住院医师规培外科基地教学组外科基地教学组学习要求学习要求1.了解急性阑尾炎的病因、临床病理分型了解急性阑尾炎的病因、临床病理分型2.掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法3.掌握阑尾切除术后并发症掌握阑尾切除术后并发症4.熟悉特殊类型阑尾炎熟悉特殊类型阑尾炎阑尾的位置阑尾的位置一、阑尾的解剖特点 1盲管，长约68cm，直径约0.60.8cm。2阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。3阑尾系膜较阑尾短，故阑
2、尾容易迂曲。4阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。阑尾解剖图阑尾解剖图二、急性阑尾炎二、急性阑尾炎（一）病因：（一）病因：解剖学基础：盲管、细菌寄居解剖学基础：盲管、细菌寄居1、管腔阻塞：、管腔阻塞：淋巴滤泡增生（淋巴滤泡增生（60），粪石（），粪石（35）2、血运障碍：、血运障碍：扭转、肠道功能紊乱扭转、肠道功能紊乱（二）临床分型（二）临床分型1、急性、急性单纯性单纯性阑尾炎阑尾炎2、急性、急性化脓性化脓性阑尾炎阑尾炎3、急性、急性坏疽及穿孔性坏疽及穿孔性阑尾炎阑尾炎4、阑尾、阑尾周围脓肿周围脓肿（三）临床表现（三）临床表现l症状症状（1）转移性右下腹痛：）转移性右下腹痛：上腹或脐周上腹或脐周
3、右下腹部右下腹部（2）胃肠道症状：）胃肠道症状：恶心、呕吐恶心、呕吐。（3）全身症状：）全身症状：发热、乏力、休克等发热、乏力、休克等。（可有可无，可轻可重）可有可无，可轻可重）l体征体征（1）右下腹压痛）右下腹压痛最常见、最主要体征最常见、最主要体征（2）腹膜刺激征）腹膜刺激征反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。（3）右下腹包块）右下腹包块边界不清，固定边界不清，固定考虑阑尾周围脓肿。考虑阑尾周围脓肿。闭孔内肌试验闭孔内肌试验腰大肌征腰大肌征罗罗氏氏征征实验室检查实验室检查v血白细胞计数血白细胞计数增高，增高，1020109/Lv中性粒细胞比例中性粒细胞比例增
4、高增高v尿检查尿检查阴性阴性v尿镜检见红细胞尿镜检见红细胞炎症阑尾与输尿管炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近或膀胱靠近v单纯性阑尾炎或老年病人单纯性阑尾炎或老年病人白细胞计白细胞计数可不高数可不高影像学检查影像学检查v腹部平片腹部平片盲肠扩张和液气平面，盲肠扩张和液气平面，偶见钙化的粪石或异物影；鉴别诊断。偶见钙化的粪石或异物影；鉴别诊断。vB超超肿大的阑尾、脓肿或粪石。肿大的阑尾、脓肿或粪石。vCT有助于诊断阑尾周围脓肿。有助于诊断阑尾周围脓肿。外科疾病消化道穿孔消化道穿孔1、多有溃疡病史、多有溃疡病史2、突发上腹痛剧、突发上腹痛剧3、上腹压痛明显、上腹压痛明显4、右下腹轻压痛外科疾病外科疾病1、病
5、程反复、病程反复2、右上腹为主、右上腹为主3、Murphyssign急性胆囊炎急性胆囊炎外科疾病右侧输尿管结石右侧输尿管结石1、腰部酸痛或绞痛2、叩击痛、放射痛3、大量血尿内科疾病急性胃肠炎急性胃肠炎1、不洁饮食、不洁饮食2、呕吐腹泻多、呕吐腹泻多3、发热腹痛轻、发热腹痛轻内科疾病急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎1、多发于儿童及青少年、多发于儿童及青少年2、上感或肠道感染病史、上感或肠道感染病史3、右下腹压痛点不固定、右下腹压痛点不固定妇产科疾病右侧输卵管炎右侧输卵管炎1、右下腹疼痛、右下腹疼痛（无转移性）（无转移性）2、右下腹压痛位置稍低、右下腹压痛位置稍低3、妇科会诊、双合诊检查、妇科
6、会诊、双合诊检查妇产科疾病异位妊娠异位妊娠1、停经史、贫血、停经史、贫血2、阴道不规则流血、阴道不规则流血3、促绒毛膜性腺激素阳性、促绒毛膜性腺激素阳性妇产科疾病卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转1、突发绞痛、突发绞痛2、腹部肿块、腹部肿块妇产科疾病黄体破裂黄体破裂滤泡破裂滤泡破裂1、月经中期、月经中期2、宫外孕类似、宫外孕类似诊诊 断断l转移性右下腹疼或右下腹疼转移性右下腹疼或右下腹疼l右下腹部右下腹部固定点固定点压痛压痛l白细胞升高白细胞升高三个决定性因素（三个决定性因素（80%）老人阑尾炎的特点老人阑尾炎的特点l阑尾壁变薄腔变细，血管硬化，网膜萎阑尾壁变薄腔变细，血管硬化，网膜萎缩，易穿孔、坏
7、死、扩散缩，易穿孔、坏死、扩散l临床症状轻而病理改变重，容易延临床症状轻而病理改变重，容易延误诊断和治疗误诊断和治疗l常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重等，使病情更趋复杂严重治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注意处理伴发的内科疾病（会诊）意处理伴发的内科疾病（会诊）小儿阑尾炎特点小儿阑尾炎特点l阑尾壁薄，大网膜发育不全，极易穿孔、阑尾壁薄，大网膜发育不全，极易穿孔、不易局限，死亡率较高不易局限，死亡率较高l发展较快且较重，早期即出现发展较快且较重，早期即出现高热，呕吐、腹胀、腹泻等症状高热，呕吐、腹胀、腹泻
8、等症状l右下腹压痛范围大，体征不明显、右下腹压痛范围大，体征不明显、不典型，少有肌紧张不典型，少有肌紧张一旦确诊，建议尽早手术治疗一旦确诊，建议尽早手术治疗妊娠期阑尾炎特点妊娠期阑尾炎特点l盲肠和阑尾被增大的子宫推向盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，故压痛部位会上移右上腹，故压痛部位会上移l大网膜难以包裹，腹膜炎不易局限大网膜难以包裹，腹膜炎不易局限l腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻手术中应尽量少刺激子宫手术中应尽量少刺激子宫尽量不放腹腔引流管尽量不放腹腔引流管建议请妇产会诊建议请妇产会诊转转 归归 l炎症消退：单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎炎症消退：单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎l炎
9、症局限：急性化脓、坏疽性阑尾炎炎症局限：急性化脓、坏疽性阑尾炎阑尾周围脓肿、内外瘘形成阑尾周围脓肿、内外瘘形成l炎症扩散：弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、门炎症扩散：弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、门静脉炎、肝脓肿、感染性休克静脉炎、肝脓肿、感染性休克l保守治疗（三代头孢+硝唑类）l手术治疗：切除、引流l内镜治疗：严格适应症治治 疗疗 绝大多数阑尾炎诊断明确后均应行手术治疗！绝大多数阑尾炎诊断明确后均应行手术治疗！阑尾手术适应证阑尾手术适应证1、化脓性或坏疽性阑尾炎、化脓性或坏疽性阑尾炎2、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术、小儿老人阑尾炎易穿孔尽
10、早做手术4、妊娠早中晚期都可做手术、妊娠早中晚期都可做手术5、慢性或慢性阑尾炎急性发作、慢性或慢性阑尾炎急性发作6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个个月治愈的可做手术。月治愈的可做手术。特特 殊殊 准准 备备l妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮，减少宫妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮，减少宫缩，预防流产或早产。缩，预防流产或早产。l疑有穿孔、坏疽等情况，禁止灌肠。疑有穿孔、坏疽等情况，禁止灌肠。谈谈 话话 技技 巧巧l家属：可以保守治疗吗？家属：可以保守治疗吗？依照病情（单纯性阑尾炎）可以保守治疗，手术的最佳时机是发病后依照病情（单纯性阑尾炎）可以保守治疗，手术的最佳时
11、机是发病后72小时内。小时内。（育龄期女性，妊娠期间可能复发，建议积极手术治疗）（育龄期女性，妊娠期间可能复发，建议积极手术治疗）l家属：手术有风险吗？家属：手术有风险吗？手术的风险是客观、实际、真实存在的，但发生在谁身上、具体发生在何时，手术的风险是客观、实际、真实存在的，但发生在谁身上、具体发生在何时，就像喝水呛着、走路摔跤一样，有一定的不可预知性。就像喝水呛着、走路摔跤一样，有一定的不可预知性。l家属：阑尾是家属：阑尾是小小手术，手术，相信相信你们医生，你们医生，听你们的。听你们的。手术无大小。手术无大小。“阑尾无专家阑尾无专家”（位置变化无常）。依照病情，我们是（位置变化无常）。依照病
12、情，我们是建议建议手术，手术，具体还要在你们理解手术方式、风险等情况下自己决定。具体还要在你们理解手术方式、风险等情况下自己决定。讨论讨论：本次教学病例，最佳治疗方案：保守、手术？：本次教学病例，最佳治疗方案：保守、手术？l29岁男性，转移性右下腹痛岁男性，转移性右下腹痛27小时入院，伴有小时入院，伴有发热，最高达发热，最高达38l专科查体：腹部平软，右下腹压痛、反跳痛。专科查体：腹部平软，右下腹压痛、反跳痛。l辅助检查：辅助检查：血常规：血常规：19.12109/L，中性粒细胞，中性粒细胞比比83.4%；C-反应蛋白反应蛋白107.4mg/L；全腹部超声；全腹部超声及及CT考虑考虑急性阑尾炎
13、考虑考虑急性阑尾炎盆腔积液。盆腔积液。l胸片、心电图、淀粉酶等检查正常。胸片、心电图、淀粉酶等检查正常。结扎血管扎血管切断切断阑尾系膜尾系膜结扎扎阑尾尾荷包荷包缝合合切除切除阑尾尾包埋包埋阑尾残端尾残端术后并发症术后并发症l切口感染切口感染l出血出血l肠瘘肠瘘l残株炎残株炎l肠梗阻肠梗阻教教 学学 小小 结结l阑尾的解剖学特点及位置变化阑尾的解剖学特点及位置变化l急性阑尾炎的临床、病理分型急性阑尾炎的临床、病理分型l急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断l急性阑尾炎的转归急性阑尾炎的转归l急性阑尾炎的治疗急性阑尾炎的治疗l阑尾炎术后并发症阑尾炎术后并发症l术前谈话技巧术前谈话技巧
14、复习思考复习思考-病历分析病历分析女性患者，女性患者，28岁，已婚，无明显诱因出现持续性岁，已婚，无明显诱因出现持续性腹痛，开始为脐周阵发性痛，约腹痛，开始为脐周阵发性痛，约6小时后转为右下腹小时后转为右下腹持续痛。伴发热，持续痛。伴发热，T38.6。查体：右下腹压痛，局。查体：右下腹压痛，局限性肌紧张，反跳痛明显。辅助检查：血常规：限性肌紧张，反跳痛明显。辅助检查：血常规：12.0109/L，中性粒细胞比，中性粒细胞比86%；尿常规正常。；尿常规正常。问：问：1、最可能的诊断；诊断依据？最可能的诊断；诊断依据？2、该病例、该病例应与哪些疾病相互鉴别？应与哪些疾病相互鉴别？3、为明确诊断，还应追问哪些病史和检查？为明确诊断，还应追问哪些病史和检查？复习思考复习思考-病历分析病历分析 课课 后后 思思 考考 题题1、急性阑尾炎为何出现转移性右下腹痛？、急性阑尾炎为何出现转移性右下腹痛？2、消化内镜治疗阑尾炎的适应症及并发症？、消化内镜治疗阑尾炎的适应症及并发症？参参 考考 资资 料料1、黄家驷外科学黄家驷外科学第七版第七版2、外科学外科学人卫版人卫版陈孝平主编陈孝平主编3、中国知网、万方、维普等中文数据库中国知网、万方、维普等中文数据库Medline，Webofscience，Embase，etc.The EndThanksForYourAttention