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1、关于阑尾炎教学查房关于阑尾炎教学查房现在学习的是第1页，共40页查房目标查房目标l熟悉熟悉熟悉阑尾切除术后并发症l了解了解特殊类型阑尾炎l掌握掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗阑尾炎中医辨证分型中医治疗现在学习的是第2页，共40页重点：重点：急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则难点：难点：急性阑尾炎鉴别诊断现在学习的是第3页，共40页【概念概念】肠痈是指发生在肠道的痈肿，相当肠痈是指发生在肠道的痈肿，相当于西医的急性阑尾炎。于西医的急性阑尾炎。现在学习的是第4页，共40页l腹部外科常见疾病腹部外科常见疾病l是最常见的急腹症是最常见的急腹症l发病率
2、发病率1/1000，住院病人住院病人1/100，普外科手术病人，普外科手术病人1/10，外科急，外科急腹症第腹症第1位，死亡率位，死亡率1-5/1000左右。左右。l年龄：新生儿到80-90 岁，20-30 岁约占40。l性别：男：女23：1。l职业、地区和季节：无明显相关。一、流行病学一、流行病学现在学习的是第5页，共40页病例资料病例资料汇报病史：略现在学习的是第6页，共40页 解剖生理概要解剖生理概要l阑尾是一个盲管（单向通行），包括阑尾及阑尾系膜,长度68cm,外径0.51cml解剖多变（回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、回肠位、肝下位、反位、肠系膜内、缺如、多重阑尾、阑尾闭锁等）l
3、基底部固定（麦氏点McBurney）-寻找阑尾的关键现在学习的是第7页，共40页 解剖生理概要解剖生理概要l阑尾动脉为终末动脉，栓塞后可致阑尾坏死穿孔。l阑尾静脉最终回流至门静脉。l阑尾神经阑尾神经传入脊髓节段在胸10、11，故阑尾炎初期。现在学习的是第8页，共40页西医病因西医病因 梗阻梗阻 obstruction 开口受压：开口受压：淋巴滤泡增生、肿瘤压迫 细长盲管细长盲管 阑尾扭曲阑尾扭曲 管腔狭窄管腔狭窄 异物堵塞：异物堵塞：粪石、蛔虫 感染感染 infection G-杆菌（杆菌（大肠杆菌）和厌氧菌为主大肠杆菌）和厌氧菌为主现在学习的是第9页，共40页中医病因病机中医病因病机饮食不节
4、饮食不节 脾胃受损，肠道失调脾胃受损，肠道失调糟粕积滞，生湿生热糟粕积滞，生湿生热气血瘀滞气血瘀滞积于肠道积于肠道 寒温不适寒温不适 外邪侵入肠中外邪侵入肠中经络阻塞经络阻塞气血凝滞气血凝滞郁久化热郁久化热 情志不畅情志不畅肝气郁结肝气郁结传化失职传化失职食积痰凝瘀积食积痰凝瘀积 暴急奔走暴急奔走 跌补损伤跌补损伤气血不和气血不和败血浊气败血浊气壅遏肠中壅遏肠中肠肠痈痈现在学习的是第10页，共40页三、临床病理分型三、临床病理分型l 单纯型：炎症主要位于黏膜及黏膜下层单纯型：炎症主要位于黏膜及黏膜下层 轻度炎症、症状轻轻度炎症、症状轻l 化脓型：炎症波及全层化脓型：炎症波及全层 脓性渗出、阑尾
5、腔内脓肿形成脓性渗出、阑尾腔内脓肿形成l 坏疽型：阑尾循环障碍血运阻断、坏死、穿孔坏疽型：阑尾循环障碍血运阻断、坏死、穿孔l 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿 炎性肿块、阑尾周围脓肿形成炎性肿块、阑尾周围脓肿形成现在学习的是第11页，共40页正常阑尾正常阑尾急性阑尾炎 慢性阑尾炎慢性阑尾炎 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿吸收吸收急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎弥漫性腹弥漫性腹膜炎膜炎死死亡亡疾病转归疾病转归现在学习的是第12页，共40页 临床表现及诊断临床表现及诊断l 局部症状局部症状：l 典型：典型：转移性右下腹痛（转移性右下腹痛（80%）不典型：不典型：右
6、下腹持续性痛（20%）l 胃肠道症状：胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻l 全身症状：全身症状：低热、乏力现在学习的是第13页，共40页 解释解释支配阑尾的内脏神经（刺激定位不准）出现上腹或脐周痛炎症加重，刺激腹膜支配腹膜的躯体神经（刺激定位精准）出现右下腹疼痛现在学习的是第14页，共40页体征体征l强迫体位强迫体位:直立时直立时弯腰，平卧时屈右髋。l右下腹固定压痛点右下腹固定压痛点：最主要l腹膜刺激征腹膜刺激征:提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。l右下腹包块右下腹包块:提示阑尾周围脓肿右下腹皮肤感觉过敏右下腹皮肤感觉过敏：Sherren 三角。如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。现在学习的是第15页
7、，共40页实验室检查实验室检查l血常规 WBC及N%比例升高（不绝对）l尿常规 少量的红细胞可能系阑尾与输尿管及膀胱毗邻所致。现在学习的是第16页，共40页影像学检查影像学检查 l 腹部立位平片：腹部立位平片：盲肠扩张和液气平面，偶然可见钙化的粪石和异物影l 腹部腹部CT：阑尾增粗(管腔直径 6 mm)；阑尾粪石；阑尾周围脂肪内筋膜增厚、蜂窝织炎、脓肿；回盲部积液，壁增厚；周围小肠及乙状结肠肠壁增厚；肠梗阻；腹水l 腹部腹部B超超:肿大的阑尾直径6mm或阑尾周围脓肿l 腹腔镜检查腹腔镜检查现在学习的是第17页，共40页注意事项注意事项l临床上的阑尾炎患者就诊时的主诉往往只是一个时间横断面的主诉
8、，病史的询问非常重要l存在症状不典型的阑尾炎l要注意鉴别诊断（如阑尾周围脓肿）l综上所述，临床医师在作出阑尾炎诊断时既要慎重，也要果断，因为诊断决定治疗。现在学习的是第18页，共40页 鉴别诊断鉴别诊断现在学习的是第19页，共40页外科疾病外科疾病l右侧输尿管结石-阵发性绞痛，会阴部放射痛，尿Rt可见大量红细胞，泌尿系B超及KUB可见结石影l胃十二指肠溃疡穿孔-上腹部仍有疼痛，板状腹，腹膜刺激征，腹部立位平片可见膈下游离气体l急性肠系膜淋巴结炎-多见于儿童，无转移性腹痛，多继发于上呼吸道感染现在学习的是第20页，共40页外科疾病外科疾病lMeckel憩室炎l急性胆道感染l回盲部肿瘤、阑尾类癌等
9、现在学习的是第21页，共40页妇科疾病妇科疾病l黄体破裂l卵巢囊肿蒂扭转l异位妊娠破裂l盆腔炎现在学习的是第22页，共40页内科疾病内科疾病胃肠炎右下肺炎过敏性紫癜（肠型）右侧睾丸炎现在学习的是第23页，共40页 （急性单纯性阑尾炎、轻型化脓性阑尾炎、阑（急性单纯性阑尾炎、轻型化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿消散后期）尾周围脓肿消散后期）初为脘腹闷胀，随后转至右下腹，痛处拒按，按之初为脘腹闷胀，随后转至右下腹，痛处拒按，按之痛剧，或可扪及包块，恶心欲呕，微寒热，舌淡红，苔薄白痛剧，或可扪及包块，恶心欲呕，微寒热，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦紧。或薄黄，脉弦紧。现在学习的是第24页，共40页（相当于急性
10、化脓性阑尾炎、急性阑尾炎（相当于急性化脓性阑尾炎、急性阑尾炎并局限性腹膜炎及阑尾周围脓肿）并局限性腹膜炎及阑尾周围脓肿）l 腹痛较剧，右下腹硬满，腹皮挛急，高热口腹痛较剧，右下腹硬满，腹皮挛急，高热口干，恶心呕吐，便秘或腹泻，小便短赤，舌红，苔黄干，恶心呕吐，便秘或腹泻，小便短赤，舌红，苔黄厚腻。脉洪数或滑数。厚腻。脉洪数或滑数。现在学习的是第25页，共40页（相当于坏疽或穿孔性阑尾炎）（相当于坏疽或穿孔性阑尾炎）l 腹痛剧烈，弥漫全腹，腹皮挛急、腹胀拒按。壮腹痛剧烈，弥漫全腹，腹皮挛急、腹胀拒按。壮热恶寒，口干面赤，恶心呕吐，便秘或腹泻，小便短少，甚热恶寒，口干面赤，恶心呕吐，便秘或腹泻，小
11、便短少，甚可出现汗出肢冷、舌红绛，苔黄厚腻或黄燥，脉洪数或沉细可出现汗出肢冷、舌红绛，苔黄厚腻或黄燥，脉洪数或沉细数。数。现在学习的是第26页，共40页 六腑以通为用，通腑泻热是治疗肠痈的关键。清热解毒六腑以通为用，通腑泻热是治疗肠痈的关键。清热解毒、活血化瘀法及早应用可以缩短疗程。故本病的治疗以通腑泻热、活血化瘀法及早应用可以缩短疗程。故本病的治疗以通腑泻热为主要治疗原则，再根据不同阶段及气滞、血瘀、热毒等轻重程为主要治疗原则，再根据不同阶段及气滞、血瘀、热毒等轻重程度的不同而有所侧重，辩证加减，分型论治度的不同而有所侧重，辩证加减，分型论治l 以消炎止痛，手术切除阑尾，预防并发症的发生为治
12、以消炎止痛，手术切除阑尾，预防并发症的发生为治疗原则。疗原则。现在学习的是第27页，共40页 根据病人的具体情况，包括病情轻重、炎症类型、病人根据病人的具体情况，包括病情轻重、炎症类型、病人体质，以及病情变化，严格掌握适应症，选择性地采用中西体质，以及病情变化，严格掌握适应症，选择性地采用中西医结合非手术治疗或手术治疗，既重视非手术疗法，但也清医结合非手术治疗或手术治疗，既重视非手术疗法，但也清楚地认识到不能一律取代手术治疗。楚地认识到不能一律取代手术治疗。现在学习的是第28页，共40页治疗治疗l 非手术治疗：头孢非手术治疗：头孢+甲硝唑甲硝唑 l 早期单纯性早期单纯性l 诊断不肯定诊断不肯定
13、l 患者情况或条件不允许：重要器官病变不能耐受手术患者情况或条件不允许：重要器官病变不能耐受手术l 形成炎性肿块形成炎性肿块l手术治疗：开放手术治疗：开放、LAl 阑尾切除术阑尾切除术l 脓肿切开引流术脓肿切开引流术 现在学习的是第29页，共40页 行气活血，通腑泻热。行气活血，通腑泻热。大黄牡丹汤合红藤煎加减大黄牡丹汤合红藤煎加减 通腑泻热、利湿解毒。通腑泻热、利湿解毒。复方大柴胡汤加减复方大柴胡汤加减 通腑排脓、养阴清热。通腑排脓、养阴清热。大黄牡丹汤合透脓散加减大黄牡丹汤合透脓散加减现在学习的是第30页，共40页 特殊情况特殊情况 超过72小时的阑尾炎，手术难度增加，若手术指征明确，仍应
14、行手术治疗，但术后并发症风险增高。现在学习的是第31页，共40页 急性阑尾炎的并发症急性阑尾炎的并发症l腹腔脓肿l内、外瘘形成l门静脉炎现在学习的是第32页，共40页 阑尾切除术后并发症阑尾切除术后并发症l出血l切口感染l粘连性肠梗阻l术后早期炎性肠梗阻（EPII）l阑尾残株炎（残端1cm）l粪瘘保守治疗有效现在学习的是第33页，共40页特殊类型阑尾炎特殊类型阑尾炎新生儿新生儿：穿孔率、死亡率高。尽早手术。尽早手术 小儿：小儿：易穿孔、腹痛、胃肠道及全身症状重。尽早手术 老人：老人：复杂、并发症多、死亡率高。及时手术妊娠期：妊娠期：中晚期妊娠阑尾部位差异大。尽早手术AIDS/HIV病人：病人：
15、症状体征不典型、WBC不高；穿孔率高40%。应尽早手术。现在学习的是第34页，共40页 慢性阑尾炎慢性阑尾炎l由急性阑尾炎迁延转变而来l临床表现，有急性阑尾炎病史，反复发作，呈不规则右下腹隐痛或不适，体征：右下腹固定的局限性压痛。现在学习的是第35页，共40页l诊断与治疗，X线钡剂灌肠有诊断价值！l明确诊断后手术治疗，并行病理检查，警惕恶变！现在学习的是第36页，共40页l 转移性右下腹疼痛是急性阑尾炎的特点，约有转移性右下腹疼痛是急性阑尾炎的特点，约有10102020的的急性阑尾炎病人不具有典型的转移性疼痛的特点。急性阑尾炎病人不具有典型的转移性疼痛的特点。l 急性阑尾炎在诊断时需注意对以下
16、几个问题作出较准确的急性阑尾炎在诊断时需注意对以下几个问题作出较准确的判断：判断：炎症的类型；炎症的类型；腹膜炎的范围；腹膜炎的范围；全身中毒症状的严重程全身中毒症状的严重程度；度；有否形成阑尾周围脓肿。有否形成阑尾周围脓肿。现在学习的是第37页，共40页l 腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，不同的个体，腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，不同的个体，病理损害程度不同，其反应有很大的差异。年轻力壮，病灶距前病理损害程度不同，其反应有很大的差异。年轻力壮，病灶距前腹膜近时反应重；小儿、年老体弱、孕妇、盲肠后位阑尾，反应腹膜近时反应重；小儿、年老体弱、孕妇、盲肠后位阑尾，反应轻或不明显。轻或不明
17、显。l 严格掌握手术与非手术治疗及中转手术的适应症。严格掌握手术与非手术治疗及中转手术的适应症。非手术治疗过程中，应动态观察病人的病情变化，非手术治疗过程中，应动态观察病人的病情变化，作为作为判断炎症发展或消退的参考，也可作为中转手术治疗的判断炎症发展或消退的参考，也可作为中转手术治疗的重要依据。重要依据。现在学习的是第38页，共40页急性阑尾炎经中西医结合非手术治疗炎症消退后，仍有较高急性阑尾炎经中西医结合非手术治疗炎症消退后，仍有较高复发率。因此，对诊断明确的急性阑尾炎，原则上应强调以手术治疗复发率。因此，对诊断明确的急性阑尾炎，原则上应强调以手术治疗为主，早期的外科手术治疗，既安全又可防止复发和预防并发症的发为主，早期的外科手术治疗，既安全又可防止复发和预防并发症的发生，是迄今治疗急性阑尾炎最重要的手段之一。生，是迄今治疗急性阑尾炎最重要的手段之一。现在学习的是第39页，共40页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第40页，共40页