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1、髋关节置换术麻醉的几个关注点髋关节置换术麻醉的几个关注点一、病例回顾一、病例回顾 2013年我院骨科共行髋关节置换术年我院骨科共行髋关节置换术14例，年例，年龄龄5285岁，岁，ASA II-III级，其中椎管内麻醉级，其中椎管内麻醉12例，全身麻醉例，全身麻醉2例，麻醉效果满意，术中术例，麻醉效果满意，术中术后无麻醉相关并发症。后无麻醉相关并发症。二、回顾以上病例髋关节置换术麻二、回顾以上病例髋关节置换术麻醉需关注哪些问题？醉需关注哪些问题？老年患者，心血管，呼吸，神经及肾功能较差老年患者，心血管，呼吸，神经及肾功能较差常伴有多器官系统的并发症，例如循环、呼吸系常伴有多器官系统的并发症，例如
2、循环、呼吸系统等统等术中出血较多，容易造成循环不稳定，造成严重术中出血较多，容易造成循环不稳定，造成严重的并发症的并发症骨水泥植入综合征骨水泥植入综合征部分患者合并类风湿性关节炎病史部分患者合并类风湿性关节炎病史麻醉方法的选择，全身麻醉或椎管内麻醉麻醉方法的选择，全身麻醉或椎管内麻醉术中躁动如何处理术中躁动如何处理如果发生脂肪栓塞，如何诊断及处理如果发生脂肪栓塞，如何诊断及处理血栓栓塞的预防及椎管内麻醉的相关处理血栓栓塞的预防及椎管内麻醉的相关处理三、几个重点问题，你会处理吗？三、几个重点问题，你会处理吗？麻醉方式的选择，全身麻醉或椎管内麻醉麻醉方式的选择，全身麻醉或椎管内麻醉骨水泥植入综合征
3、骨水泥植入综合征术中躁动如何处理术中躁动如何处理脂肪栓塞综合征的原因及处理脂肪栓塞综合征的原因及处理血栓栓塞的预防及椎管内麻醉的相关处理血栓栓塞的预防及椎管内麻醉的相关处理麻醉方式的选择麻醉方式的选择优点优点缺点缺点注意点注意点全全身身麻麻醉醉 可保证通气安全、肌松可保证通气安全、肌松良好，能够根据手术时良好，能够根据手术时间来调整麻醉时间。间来调整麻醉时间。术后恶心呕吐发生术后恶心呕吐发生率高，血流动力学率高，血流动力学变化明显，术后镇变化明显，术后镇痛效果不满意。痛效果不满意。1.全面考虑保证呼全面考虑保证呼吸道安全的处理措吸道安全的处理措施施2.无颈椎关节炎病无颈椎关节炎病史常规气管插管
4、史常规气管插管3.有颈椎关节炎病有颈椎关节炎病史保证颈椎的纵向史保证颈椎的纵向稳定，在患者清醒稳定，在患者清醒或麻醉诱导后由纤或麻醉诱导后由纤支镜引导插管支镜引导插管椎椎管管内内麻麻醉醉 术后镇痛效果满意，深术后镇痛效果满意，深静脉血栓发生率低，恶静脉血栓发生率低，恶心呕吐少，出血量少。心呕吐少，出血量少。血流动力学改变，血流动力学改变，硬膜穿刺后头痛，硬膜穿刺后头痛，而且如果镇静剂用而且如果镇静剂用量过大后或手术中量过大后或手术中需转换为全身麻醉需转换为全身麻醉时，可能会出现气时，可能会出现气道管理困难。道管理困难。1.阻滞持续时间阻滞持续时间2.患者舒适度患者舒适度3.血栓栓塞的预防血栓栓
5、塞的预防4.麻醉时间麻醉时间34h，选择全身麻醉，选择全身麻醉，麻醉时间长短亦取麻醉时间长短亦取决于外科医生。决于外科医生。骨水泥植入综合征骨水泥植入综合征 骨水泥主要成分甲基丙烯酸甲酯（骨水泥主要成分甲基丙烯酸甲酯（MMA）,主要问题是骨水泥植入综合征：低血压、支主要问题是骨水泥植入综合征：低血压、支气管痉挛、低氧、心跳停止、猝死。发生机气管痉挛、低氧、心跳停止、猝死。发生机制：骨水泥进行关节成型术中髓内压峰值为制：骨水泥进行关节成型术中髓内压峰值为680mmHg，不用骨水泥的患者髓内压小于，不用骨水泥的患者髓内压小于100mmHg，长骨骨髓操作、扩随出现脂肪，长骨骨髓操作、扩随出现脂肪颗粒
6、及骨碎屑栓塞，骨髓腔内的压力超过骨颗粒及骨碎屑栓塞，骨髓腔内的压力超过骨髓腔内静脉丛的压力，脂肪及碎屑进入静脉髓腔内静脉丛的压力，脂肪及碎屑进入静脉系统。系统。骨水泥综合征的预防：新型骨水泥装置，骨水泥综合征的预防：新型骨水泥装置，远端长骨钻孔，应用骨水泥前灌洗骨髓腔，远端长骨钻孔，应用骨水泥前灌洗骨髓腔，减少骨髓腔内碎屑数量。减少骨髓腔内碎屑数量。手术医师抱怨手术过程中患者有体手术医师抱怨手术过程中患者有体动，你如何处理这种情况？动，你如何处理这种情况？这种情况对于麻醉医师来说是个挑这种情况对于麻醉医师来说是个挑战，分析患者出现体动的所有可能战，分析患者出现体动的所有可能原因非常重要，首先想
7、到并相应处原因非常重要，首先想到并相应处理的是缺氧、高碳酸血症、心肌缺理的是缺氧、高碳酸血症、心肌缺血、低血压或高血压。亦需要考虑血、低血压或高血压。亦需要考虑甲基丙烯酸酯水泥的毒性作用，因甲基丙烯酸酯水泥的毒性作用，因其亦可造成上述情况的发生。只有其亦可造成上述情况的发生。只有排除上述所有因素后，才考虑椎管排除上述所有因素后，才考虑椎管内阻滞不全。内阻滞不全。阻滞不全改行全麻、放置喉罩，即使在侧卧位时亦可安全置入LMA，使用挥发性麻醉药和阿片类药物实施麻醉如果认为LMA不安全则行气管插管躁动保证气道安全给予芬太尼、咪唑安定丙泊酚、氯胺酮等手术邻近结束手术大部分未完成论述脂肪栓塞综合征的原因及
8、处理论述脂肪栓塞综合征的原因及处理 在全关节置换手术过程中，如果患者出现在全关节置换手术过程中，如果患者出现低氧血症和躁动，应考虑发生脂肪栓塞可低氧血症和躁动，应考虑发生脂肪栓塞可能。能。在全髋关节置换术中，脂肪栓塞的发病率在全髋关节置换术中，脂肪栓塞的发病率为为0.1%，在全膝关节置换中，发病率为，在全膝关节置换中，发病率为7%。对于脂肪栓塞综合征，目前尚无确切的治对于脂肪栓塞综合征，目前尚无确切的治疗方案。支持治疗的目的是保持血流动力疗方案。支持治疗的目的是保持血流动力学稳定、保证良好的氧合与通气，是目前学稳定、保证良好的氧合与通气，是目前唯一的治疗选择。脂肪栓塞综合征通常唯一的治疗选择。
9、脂肪栓塞综合征通常35 天缓解。天缓解。脂肪栓塞综合征诊断标准脂肪栓塞综合征诊断标准(Gurd)严重严重 腋下腋下/结膜下瘀斑结膜下瘀斑 低氧血症低氧血症 中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制 肺水肿肺水肿轻度轻度 发热发热 心动过速心动过速 黄疸黄疸 尿或痰中脂肪微粒尿或痰中脂肪微粒 视网膜脂肪栓塞视网膜脂肪栓塞 血细胞比容血细胞比容/血小板计数降低血小板计数降低 红细胞沉降率增加红细胞沉降率增加（具备（具备1个主要和个主要和4个次要标准方可诊断为脂肪栓塞综合征）个次要标准方可诊断为脂肪栓塞综合征）论述血栓栓塞的预防及椎管内麻醉论述血栓栓塞的预防及椎管内麻醉的相关处理的相关处理 对于矫形外科医师
10、，全关节手术后一般对于矫形外科医师，全关节手术后一般需应用抗凝剂来预防血栓形成。可以采用需应用抗凝剂来预防血栓形成。可以采用许多药物，如肝素、低分子量肝素（许多药物，如肝素、低分子量肝素（low-molecular-weight heparin,LMWH）、华）、华法林以及一些新型药物，如凝血酶抑制剂。法林以及一些新型药物，如凝血酶抑制剂。如果采用的是椎管内麻醉，这些药物均有如果采用的是椎管内麻醉，这些药物均有引起硬膜外血肿的可能。引起硬膜外血肿的可能。血栓栓塞的预防与椎管内麻醉血栓栓塞的预防与椎管内麻醉（ASRA2002）皮下注射肝素皮下注射肝素 可安全实施椎管内麻醉可安全实施椎管内麻醉 最
11、好在阻滞操作后使用肝素最好在阻滞操作后使用肝素 如果治疗如果治疗4d,阻滞操作前须检查血小板计数阻滞操作前须检查血小板计数 LMWH 末次应用末次应用12h后方可实施椎管内麻醉后方可实施椎管内麻醉 每日每日1次用药次用药 术后可留置导尿术后可留置导尿 术后术后68h开始开始LMWH治疗治疗 每日每日2次用药次用药 术后需拔出导管术后需拔出导管 术后术后24h开始开始LMWH治疗治疗 导管拔出时间导管拔出时间 末次应用末次应用LMWH12h后后 导管拔除导管拔除2h后可再次应用后可再次应用LMWH四、论述全髋关节置换术患者的术四、论述全髋关节置换术患者的术后镇痛选择及腰丛神经阻滞的应用后镇痛选择
12、及腰丛神经阻滞的应用全身麻醉通常采用硫酸吗啡或芬太尼实施全身麻醉通常采用硫酸吗啡或芬太尼实施PCA椎管内麻醉加用长效吗啡可使其获得长达椎管内麻醉加用长效吗啡可使其获得长达24h的疼痛缓解，但需要合适的监测以防止的疼痛缓解，但需要合适的监测以防止延迟性呼吸抑制延迟性呼吸抑制硬膜外导管输注阿片类药物复合或不复合硬膜外导管输注阿片类药物复合或不复合局部麻醉药可提供满意的镇痛效果局部麻醉药可提供满意的镇痛效果腰丛神经阻滞麻醉，下段腰丛包括股神经、腰丛神经阻滞麻醉，下段腰丛包括股神经、闭孔神经、股外侧皮神经，但需在神经刺闭孔神经、股外侧皮神经，但需在神经刺激器引导下进行激器引导下进行以上对髋关节置换术中
13、四个重点问以上对髋关节置换术中四个重点问题进行了探讨题进行了探讨麻醉方式的选择，全身麻醉或椎管内麻醉麻醉方式的选择，全身麻醉或椎管内麻醉骨水泥植入综合征骨水泥植入综合征术中躁动如何处理术中躁动如何处理脂肪栓塞综合征的原因及处理脂肪栓塞综合征的原因及处理血栓栓塞的预防及椎管内麻醉的相关处理血栓栓塞的预防及椎管内麻醉的相关处理欢迎批评 欢迎指正麻醉学科任务的四个转化麻醉学科任务的四个转化由保障患者麻醉安全向提高整个围手术期患者安由保障患者麻醉安全向提高整个围手术期患者安全的转化全的转化由保证麻醉期间患者无痛苦向建设麻醉科主导的，由保证麻醉期间患者无痛苦向建设麻醉科主导的，多学科联合的，医护合作的多学科联合的，医护合作的“无痛医院无痛医院”的转化的转化由让患者麻醉前后满意向提高患者整个围手术期由让患者麻醉前后满意向提高患者整个围手术期满意度的转化满意度的转化由仅仅节约围麻醉期间的医疗资源向节约整体医由仅仅节约围麻醉期间的医疗资源向节约整体医疗资源的转化疗资源的转化