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1、糖尿病心脑血管疾病的防治糖尿病心脑血管疾病的防治成都中医药大学附属医院内分泌科1l我国糖尿病发病的特点l糖尿病的临床表现l为什么2型糖尿病患者容易并发心脑血管疾病？l心脑血管疾病的防治2我国糖尿病发病的特点我国糖尿病发病的特点l在我国患病人群中，以2型糖尿病为主、占93.7，1型糖尿病占5.6，其它类型糖尿病仅占0.7。l经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关。l我国未诊断的糖尿病比例高于发达国家（新诊断患者占总人数比例为70 vs.48）。对群众宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查尤对群众宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查尤为重要！为重要！3糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现l代谢紊乱
2、症状群：多饮、多食、多尿、消瘦，俗称代谢紊乱症状群：多饮、多食、多尿、消瘦，俗称“三多一少三多一少”；l感染：感染：反复发作、不易控制的感染，好发皮肤、泌尿生殖道、肺结反复发作、不易控制的感染，好发皮肤、泌尿生殖道、肺结核等；核等；l急性严重代谢紊乱：酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、乳酸酸中急性严重代谢紊乱：酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖昏迷；毒、低血糖昏迷；l慢性并发症：慢性并发症：大血管病变：冠状动脉大血管病变：冠状动脉冠心病，脑血管冠心病，脑血管缺血性或出血性脑血缺血性或出血性脑血管病，外周血管管病，外周血管下肢动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化微血管病变：糖尿病肾病、糖尿
3、病性视网膜病变、糖尿病心肌病微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病心肌病神经病变神经病变糖尿病足糖尿病足4糖尿病患者大血管病变患病率高糖尿病患者大血管病变患病率高患病率中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.19912000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析.中国医学科学院学报2002;24:447-51.5来自来自25 个国家的个国家的110 个研究中心（个研究中心（n=4961）Bartnik M,et al.Europ Heart J 2004;25;1880-90欧洲心脏调查：欧洲心脏调查：超过超过2/3的冠心病患者合并高血糖的冠心病患者合并高血糖71
4、%6中国心脏调查：中国心脏调查：约约80冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并高血糖 已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病(OGTT)Da-Yi Hu.European Heart Journal(2006)27,25732579.77%中国中国7个城市个城市52家医院（家医院（n=3513）心血管疾病合并高血糖的现象在中国更为显著！心血管疾病合并高血糖的现象在中国更为显著！7糖尿病患者大血管病变患病率高糖尿病患者大血管病变患病率高患病率中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.19912000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析.中国医学科学院
5、学报2002;24:447-51.8l糖尿病人群伴发高血压相当常见，我国糖尿病患高血压占2840%，国外达4080。l高血压与中风有着密切关系，亚洲人的血压和中风之间的相关性比欧洲人更明显。l高血压还会加速心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和发展，明显增加糖尿病患者的死亡率。92型糖尿病患者容易并发心脑血管疾病型糖尿病患者容易并发心脑血管疾病l糖尿病使发生心血管疾病的危险性增加2-42-4倍，使大血管病变更严重、更广泛、发病年龄更早、预后更差。l美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告（NCEP-ATP）指出，既往无心肌梗死的糖尿病患者10年内发生心血管事件的危险与既往曾患心肌梗死的非
6、糖尿病患者相似。l20世纪80年代以后，随着医学的发展，西方国家普通人群中冠心病发病率及病死率均呈明显下降趋势。但是糖尿病人群心血管疾病的患病率及死亡率却日益增加。l心血管疾病是糖尿病患者致残、致死，并造成经济损失的主要原因。中国糖尿病防治指南2005年版 102型糖尿病患者容易并发心脑血管疾病型糖尿病患者容易并发心脑血管疾病l糖尿病脑血管病以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见，由于糖尿病高血压发生率甚高，亦可发生出血性脑病。l 我国糖尿病脑卒中的特点：发病率较西方国家为高；北方又普遍高于南方；各年龄段糖尿病者脑血管病发生率较非糖尿病者明显增高，女性尤甚。l糖尿病脑血管病的危险因素包括高血糖
7、、高血压、血脂异常、血液高血糖、高血压、血脂异常、血液流变学异常、吸烟以及慢性炎症状态流变学异常、吸烟以及慢性炎症状态等。其中高血压高血压尤为重要，为糖尿病缺血性脑病的独立危险因素，因此降压治疗对降低脑卒中的发病率十分重要。中国糖尿病防治指南2005年版 11为什么为什么2型糖尿病患者容易并发心脑血管型糖尿病患者容易并发心脑血管疾病？疾病？l动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病人群中的发生率高于相应的非糖尿病人群；l糖脂代谢紊乱、血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等；l胰岛素抵抗、高胰岛素血症促进动脉粥样硬化形成：胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的两大机制之一，在发病之前
8、相当长一段时间内已经存在；大约50的2型糖尿病患者在诊断时已经存在大血管并发症 对初次诊断的对初次诊断的2型糖尿病患者进行并发症的筛查非常重要！型糖尿病患者进行并发症的筛查非常重要！对尚未大血管并发症的糖尿病患者应该进行及时、正确的防对尚未大血管并发症的糖尿病患者应该进行及时、正确的防治！治！122 2型糖尿病自然病程型糖尿病自然病程Adapted from International Diabetes Center(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖肥胖 糖尿病诊断糖尿病诊断 未控制的高血糖未控制的高血糖 050100150200250-10-5051015202530糖
9、尿病病史（年）糖尿病病史（年）血糖血糖(mg/dL)相对功能相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素抵抗50100150200250300350空腹血糖空腹血糖餐后餐后 血糖血糖微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症13糖尿病患者心脑血管疾病的防治糖尿病患者心脑血管疾病的防治l大血管病变的筛查l控制血糖l控制高血压l改善血脂异常l抗血小板治疗 应严格控制所有可治疗的危险因素，以最大限度应严格控制所有可治疗的危险因素，以最大限度地降低大血管病变的风险，而不能只关注血糖！地降低大血管病变的风险，而不能只关注血糖！14大血管病变的筛查大血管病变的筛查l胰岛素抵抗在糖尿病发病前510年就已存在，大约5
10、0的2型糖尿病患者在诊断时就已经存在大血管并发症，所以2型糖尿病患者在初次诊断时就应该筛查有无大血管并发症。l以后至少每年一次评估心血管病变的危险性，评估的内容包括：当前或以前心血管病病史；年龄；腹型肥胖；常规的心血管危险因素（吸烟、血脂异常和家族史）；血脂谱和肾脏损害（低HDL胆固醇、高甘油三酯和尿白蛋白排泄率增高等）；房颤（可导致中风）；心电图，对有罹患大血管疾病可能性的患者（如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常），应作运动试验来评估心脏情况。中国2型糖尿病防治指南2007年版15心脑血管疾病的防治心脑血管疾病的防治l建立良好的生活方式建立良好的生活方式饮食治疗运动疗法戒烟和减少酒精摄入
11、l药物治疗药物治疗控制血糖降低血压改善血脂抗血小板治疗16建立良好的生活方式（建立良好的生活方式（1 1）l建立良好的生活方式可以减少糖尿病发生的风险，而且效果优于药物：我国大庆研究显示生活方式干预降低糖尿病风险51；芬兰DPS研究显示强化生活方式干预降低2型糖尿病发病风险58，而且长期慢性的体重减轻比短期急剧的体重减轻效果更好；美国DPP研究显示生活方式干预降低糖尿病风险58，二甲双胍也有效（39）、但是对年龄60岁或BMI 35kg/m2的人群效果差；17建立良好的生活方式（建立良好的生活方式（2 2）l良好的生活方式还可以减少减少患心血管疾病的危险，而且效应可以持续若干年：肥胖或超重患者
12、，饮食治疗有利于减轻体重、改善胰岛素抵抗、改善高血糖、减少降糖药物剂量，也有利于纠正高血脂和高血压；适当的体育锻炼有助于2型糖尿病病人减肥、减轻胰岛素抵抗，改善血糖代谢、缓解轻中度高血压、高血脂，减少患心血管疾病的危险；我国大庆糖尿病预防长期跟踪随访研究（长达20年）显示良好生活方式在14年后对心血管死亡有明显降低的趋势。关键在于长期的坚持！关键在于长期的坚持！18糖尿病患者如何建立正确的饮食习惯糖尿病患者如何建立正确的饮食习惯l营养治疗的目标：并非一味的吃得越少越好！并非一味的吃得越少越好！提供均衡营养的膳食；维持合理体重：超重的患者体重减少的目标是体重在3-6个月期间减轻5%10%。消瘦的
13、患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重；获得并维持理想的血糖水平；减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压；l膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%-60%，由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的30%，蛋白质应提供饮食总热量的15%20%；l膳食中避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油及油炸食品；l使用磺脲类或胰岛素治疗的病人，酒精可诱发出现低血糖；l食盐摄入量限制在每天6g以内，尤其是高血压病人；19糖尿病患者如何正确地运动糖尿病患者如何正确地运动l养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中；l运动频率和时间为每周至少150分钟；l运动锻炼应为低、中等强
14、度的有氧运动，如步行、慢跑、游泳、跳绳等；l强度决定了效果：强度过低只能起到安慰作用；强度过大，无氧代谢比重增加、治疗作用降低，且可引起心血管负荷过度或运动器官损伤。l运动锻炼不应间断，若运动间歇超过34天，则效果及蓄积作用将减弱；l活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖；20糖尿病的管理：糖尿病的管理：血糖控制应重视血糖总体达标血糖控制应重视血糖总体达标21降低血压降低血压l治疗的目标是使血压降到130/80mmHg以下，血压持续超过130/80mmHg的病人都应接受治疗。l高血压的治疗应包括生活方式干预（着重于运动、减轻体重、限盐及限制饮酒）和药物：初始收缩压在
15、130-139mmHg或舒张压在80-90mmHg，可先予生活方式干预，至多3个月。如果生活方式干预不能达到理想的血压目标或初始血压 140/90 mmHg，即应开始使用降压药物，包括：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙离子通道阻断剂、受体阻断剂、噻嗪类利尿剂，其中血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂为首选药物：l为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。22纠正脂代谢紊乱纠正脂代谢紊乱l每年应至少检查一次血脂。用调脂药物治疗者，需要增加检测次数。l所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗。l现有研究已经证明他汀类调脂药对于降低心
16、脑血管疾病的危险、减少冠心病与中风的风险是有益的。l所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者，不论目前血脂水平如何，都应使用他汀类调脂药，以使低密度脂蛋白胆固醇降至2.07mmol/L以下或较基线状态降低30%40%。l对于没有心血管疾病的糖尿病患者：年龄在40岁以上者，如果低密度脂蛋白胆固醇在2.5mmol/L以上或总胆固醇在4.5mmol/L以上者，应使用他汀类调脂药；年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加）时开始使用他汀类调脂药。l一旦低密度脂蛋白胆固醇达到目标，如果甘油三酯超过1.5mmol
17、/L或高密度脂蛋白胆固醇低于1.1mmol/L，可考虑使用贝特类降脂药。23抗血小板治疗l阿司匹林可以有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件。无论是青年或中年、既往有或无心血管疾病、男性或女性，以及是否存在高血压，应用阿司匹林均可使心肌梗死降低约30%，卒中降低约20%。l具有心血管疾病病史的糖尿病患者，应用阿司匹林75-162mg/天作为二级预防措施；l心血管风险增加的2型糖尿病患者，包括年龄40岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿，应用阿司匹林75-162mg/天作为以下人群的一级预防措施；l30-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的
18、人群，应考虑应用阿司匹林75-162mg/天治疗；l阿司匹林不能耐受的患者，也可考虑氯吡格雷作为替代治疗，对于极高危患者，可考虑应用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗。24指标目标值血糖（mmol/L）空腹 半空腹4.46.14.48.0HbA1c（%）6.5血压（mmHg）130/80BMI(Kg/m2)男性 女性2524TC(mmol/L)4.5HDL-C(mmol/L)1.0TG(mmol/L)1.5LDL-C(mmol/L)2.5尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性 女性2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)主动有氧活动(分钟/周)15025总总 结结l2型糖尿病患者容易并发心脑血管疾病，如冠心病、高血压、缺血性或出血性脑血管疾病，而且这种现象在我国更为明显。l2型糖尿病患者心脑血管疾病的防治，不能只关注血糖，应严格控制所有可治疗的危险因素（高血脂、高血压、血小板聚集性增加），以最大限度地降低大血管病变的风险。l建立良好的生活方式，是有效的防治方法，关键要长期坚持。2627