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1、胃癌术后常见的并发症及观察要点2019.09-萍胃癌术后并发症术后出血术后出血感染感染十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂胃肠吻合口瘘胃肠吻合口瘘胃排空障碍胃排空障碍术后梗阻术后梗阻倾倒倾倒综合征综合征其他：碱性反流性胃炎等其他：碱性反流性胃炎等术后出血胃出血 是术后最常见最早出现的并发症，术后胃管不断吸出新鲜血液，24小时后仍不停止，则为术后出血。可通过禁食、维持有效的胃肠减压、严密观察病情等措施预防和及时发现术后出血；加强对腹腔引流的观察,及时记录引流液的量、颜色和性质，遵医嘱应用止血药物和输新鲜血等。一旦发生出血，应采取有效的止血措施，若经非手术治疗不能有效止血或出血量大于500ml/h时，
2、应积极完善术前准备。原因1、术后24小时以内的胃出血,多为术中止血不彻底2、术后4-6天出血,多为属吻合口黏膜坏死脱落3、术后10-20天出血,为吻合口缝线处感染,黏膜下脓肿腐蚀血管所致。 观察和护理（非手术为主）严密观察生命体征变化预防早期出血、血容量不足引起的脉数及血压下降,病人取平卧位,6小时后如血压平稳取半卧位,保持腹肌松弛,减轻疼痛,利于呼吸和循环。遵医嘱应用止血药物、抗酸药物和输注新鲜血等非手术治疗,多数病人出血可停止。只有少数病人经上述处理出血不止时,需要再次手术止血。严密观察引流液颜色、性质及量,并认真记录。一般24小时引流液量在200ml左右,为血浆样浅红色渗出液。如手术当日
3、在短时间内有鲜红血样液体流出,量在300500ml左右,且脉速、血压下降、面色苍白,应考虑有出血倾向,带及时报告医生。有阻塞时或侧孔吸住胃壁,及时纠正,以免影响减压效果。可用少量温盐水冲洗,必要时应重新放置每2小时冲洗胃管,每次不得超过20m1,并相应抽出。冲洗时避免压力过大、冲洗液过多,以免引起吻合口出血。感染观察和护理1. 监测全身性和局部性的感染症相和症状2. 监测可能受感染的状况3. 监测完全的颗粒性白血球数、白细胞计数（WBC）及分别计数的结果4. 促进足够的营养摄取5. 足够的休息6. 给予免疫制剂7. 保持切口敷料清洁、干燥，注意观察体温变化，遵医嘱给予抗菌药物定时应用教导患者和
4、家属如何避免感染8. 严格执行无菌操作9. 限制陪护人员，定期开窗通风，消毒灭菌10.护士在术前应做好相应的术前指导工作。嘱患者戒烟,指导患者进行有效呼吸,掌握深呼吸和咳嗽、咳痰的正确方法和重要意义。鼓励患者多做深呼吸、进行有效咳嗽和咳痰；痰多者给予叩背以利于排痰,促进气道内分泌物的排出,必要时遵医嘱定时给予药物雾化吸入，指导患者咳嗽时如何保护好腹部切口,避免腹压突然增大引起切口裂开。十 二 指 肠 残 端 破 裂可因胃肿瘤侵及十二指肠切除困难、瘢痕水肿严重、缝合处愈合不良或因胃肠吻合口输入段梗阻,使十二指肠内压力升高而致残端破裂。一般多发生在术后36日。表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹
5、肌紧张等。术前应评估患者机体营养状况,术后及时纠正低蛋白,指导患者正确进食。发生十二指肠残端破裂应立即手术处理并分别于十二指肠内和腹腔置管,术后持续减压引流,抗感染。同时纠正水、电解质失衡,给予肠外和肠内营养。胃肠吻合口破裂或瘘吻合口瘘吻合口瘘是胃癌术后较严重的并发症，由于近年来吻合器的应用和手术技巧的提高，其发生率已有所下降。多发生在术后5d。早期吻合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征，须立即行手术处理；发生较晚者可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘，应先行禁食、胃肠减压、局部引流、肠外营养和抗感染等综合措施，必要时行手术治疗。吻合口破裂（瘘）和十二指肠残端破裂的观察及护理1.心理护理 ：吻
6、合口瘘或十二指肠残端破裂一旦发生,给患者带来极大的思想负担，护士主动与患者交流,建立良好的护患关系,使患者产生安全感和信任感,消除或减轻患者及家属的不良情绪。2.严密观察记录：生命体征变化和腹部体征变化,倾听患者主诉，注意血糖和电解质变化，电解质必须控制在正常范围内,血钾过高或过低时均可使胃肠平滑肌张力减退,从而加重麻痹。3.引流管护理 ：由于瘘或残端破裂引起腹膜炎,有效引流是控制感染的主要措施。向患者说明各类留置导管的重要性,以取得配合;导管必须妥善固定,防止受压、折叠、扭曲,协助患者翻身及整理床单位时,防止牵拉脱管或逆流;引流袋位置勿过高,每日更换引流袋,严格无菌操作,准确记录引流液的量、
7、颜色、性质。4.TPN（肠外营养支持）：患者不能经口摄取饮食,又因合并感染,使机体处于高分解状态,不利于瘘口愈合。TPN可同时给予白蛋白、新鲜血或血浆,以改善低蛋白血症,促进瘘口愈合。5.控制感染 ：胃手术后并发吻合口瘘、十二指肠残端破裂患者均有不同程度的腹膜炎,在有效引流同时使用有效抗生素,对高热持续不退、中毒症状重的患者可予以适量激素配合使用,增加控制感染的效果。胃排空障碍 胃瘫是胃癌术后较常见的并发症之一，并且往往手术彻底性越高，其出现的可能性越大，可能与迷走神经切断及胃张力改变有关。 观察：常发生在术后710d，多在拔除胃管后开始进食或进食数日内出现上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃
8、液和胆汁；X线稀钡检查可见胃膨胀、无张力、胃肠吻合口通过欠佳。 处理及护理：包括禁食、进行持续胃肠减压，遵医嘱给予肠外营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力 药物，一般均能经非手术治愈。心理安慰：由于胃瘫者常有恐惧、焦虑等现象，患者心理压力较大，家属应做好安慰工作，并且医生也应告知患者病情。帮助患者建立信心。术后梗阻术后梗阻： 包括吻合口梗阻、输入襻梗阻和输出襻梗阻，后两者见于毕罗式胃切除术后1）输入襻梗阻：可分为急、慢性两类。慢性不完全性输入襻梗阻表现为进食后出现右上腹胀痛，呈喷射状大量呕吐，呕吐物不含食物，仅为胆汁。急性完全性输入襻梗阻表现为上腹部剧烈疼痛、呕吐频繁，量少、多不含
9、胆汁，呕吐后症状不缓解，上浮有压痛性肿块；该类易发生肠绞窄。处理:术后梗阻可采取保守治疗，包括禁食、胃肠减压、营养支持等，若无缓解，应行手术治疗。2）输出襻梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。处理：若保守治疗无效，应行手术治疗。3）吻合口梗阻：表现为进食后出现上腹饱胀和呕吐，呕吐物为食物且不含胆汁。处理：若行非手术治疗无效，应行手术接触梗阻。观察和护理：1、病情观察：监测患者的病情变化和生命体征,记录患者出入量,纠正患者体内的酸碱、电解质、水平衡紊乱, 与此同时,护理人员还应当密切观察患者腹痛的部位、范围、性质、时间,以及呕吐、腹胀、排便、排气、肠鸣音、肠蠕动等恢复及缓解情况。2、肠胃减压：
10、降低胃肠道积气、积液,减轻肠腔内部的压力,促进肠壁血液循环。3、胃管注药：通过胃管注入药液或植物油剂能够发挥促进排便、排气的重要作用。叮嘱患者家属不要在患者禁食期间当着患者的面吃东西,避免对患者造成刺激。4、灌肠：促进排便、排气是灌肠的重要作用。5、支持治疗护理：根据患者的具体情况,遵循医嘱给予患者静脉补充电解质和热量,调节患者体内的酸碱失衡、水和电解质紊乱。应当根据患者的实际情况,调整液体量、蛋白质等,使患者营养平衡。倾倒综合征倾倾倒综合征倒综合征指由于手术，在胃切除与胃空肠吻合术后失去幽门或其正常功能，胃内食物骤然倾倒至十二指肠或空肠，一般认为缺乏幽门的正常控制时，大量高渗性食糜容易倾入肠
11、腔，使肠腔膨胀，自主神经反射性的反应以及肠壁释出的五羟色胺、血管活性肠肽的作用所致。倾倒综合征1）早期倾倒综合征：常见发生于毕罗式胃切除术后，多于进食后30分钟内，病人出现心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等表现，伴有恶心呕吐等消化道症状。原因：术后进食高渗性食物或液体，造成循环血量，尤其是进食甜流质饮食，出现了以循环系统和胃肠道为主要表现的症状。处理方法：指导病人调节饮食，包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质食物，宜进食低碳水化合物、高蛋白饮食，进食时限制饮水，进餐后平卧1020分钟。饮食调整后症状不缓解，应用生长抑素治疗。2）晚期倾倒综合征： 又称低血糖综合征，病人表现为餐后24小时出
12、现头晕、心慌、出冷汗甚至晕厥。高渗食物迅速小肠 小肠快速吸收 引起高血糖 导致胰岛素大量释放 继发反应性低血糖处理方法：指导病人饮食中加入果胶延缓碳水化合物吸收等措施，症状严重者，可用奥曲肽皮下注射。护理原则： 减少胃内容物反流，降低反流物的刺激性。嘱病人睡前不再进食，晚餐与入睡的间隔应拉长，大于3小时。每餐后让病人处于直立位或餐后散步，借助重力促进食物排空。另外要忌食刺激性食物，避免剧烈运动。遵医嘱口服降低反流物的刺激性药物。反流性食管炎导致胃癌术后并发症的发生的原因非常多。其中最直接的原因就是胃癌患者自身的原因。很多肿瘤病人同时会患有心、肺疾病，糖尿病、脂肪肝等。遇到这种情况，必须在手术前采取一些针对性的措施：如对糖尿病病人，应先把血糖降下来；心脏不好的病人，需先让其心脏功能有所恢复。其次是手术方式，一定要遵循普遍适用的原则。再次是术后的营养支持一定要跟上，要加强蛋白质的补充，以预防各种可能的并发症。以上介绍的胃癌术后的并发症是比较常见的并发症，同时也会出现一些比较特殊的并发症，因此对于胃癌术后的护理工作对胃癌术后并发症的预防是非常有帮助作用的。Thanks