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1、中华肝脏外科手术学电子杂志 2012 年 8 月第 1 卷第 1 期（创刊号）Chin J Hepat Surg(Electronic Edition),August 2012,Vol 1,No.1临床研究DOI:10.3877/cma.j.issn.20953232.2012.01.008基金项目:国家青年自然科学基金项目（81000177）；广东省科技计划项目（2010B031600215）作者单位:510630广州，中山大学附属第三医院肝胆外科通讯作者:邓美海，Email：肝细胞肝癌 840 例临床分析颜见姚志成钟跃思李明亮邓美海【摘要】目的探讨肝细胞肝癌（肝癌）与乙型肝炎病毒（HBV）
2、感染的相关性及不同治疗方法的疗效。方法回顾分析 2001 年 1 月至 2006 年 6 月中山大学附属第三医院收治的 840 例肝癌患者的临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。收集患者合并肝硬化情况、肿瘤大小与数目、肝功能、肿瘤临床分期、HBV 感染等相关资料，分析肝癌临床特征及其与 HBV 感染的关系。将病例按不同治疗方式分为手术切除组、肝移植组、消融和（或）介入组（综合治疗组）、保守治疗组，分别为 191 例、107 例、349 例、193 例，分析 4 组患者的存活情况。结果840 例肝癌患者中合并肝硬化 675 例，占80.4%；小肝癌 210 例，占 25%；单发肿瘤
3、 550 例，占 65.5%；肝功能 ChildPugh 分级 A 级 429 例，占51.1%，B 级 287 例，占 34.2%，C 级 124 例，占 14.8%；巴塞罗那临床肝癌分期 BD 期（中晚期）共725例，占 86.3%。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性者 795 例，占 94.6%。606 例肝癌患者接受了乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）定量检测，定量检测阳性者 488 例，占 80.5%；肝癌合并肝硬化患者的 HBVDNA 含量明显高于无合并肝硬化的肝癌患者（t=2.32，P0.05）。手术切除组 1、2、5 年存活率分别为 85%（163/191）、75%（14
4、4/191）及 31%（60/191）；肝移植组相应为 72%（77/107）、62%（67/107）、31%（33/107）；综合治疗组相应为 71%（248/349）、50%（176/349）、10%（34/349）；保守治疗组相应为8%（16/193）、3%（7/193）、0。结论HBV 感染是导致肝癌发生的主要原因，大多数患者合并肝硬化。手术切除是治疗肝癌的首选方法，肝移植亦可以取得良好的治疗效果，对于不能手术切除和肝移植患者，积极综合治疗不失为有效的治疗措施，保守治疗效果较差。【关键词】肝细胞肝癌；乙型肝炎病毒；肝硬化；根治性肝切除术；肝移植；综合治疗；生存分析Analysis of
5、 the clinical features and treatment outcomes of 840 patients with hepatocellularcarcinomaYAN Jian,YAO Zhicheng,ZHONG Yuesi,LI Mingliang,DENG Meihai.Department ofHepatobiliary Surgery,The Third Affiliated Hospital of Sun Yatsen University,Guangzhou 510630,ChinaCorresponding author:DENG Meihai,Email:
6、【Abstract】ObjectiveTo analyze the relationship between hepatocellular carcinoma(HCC)andhepatitis B virus(HBV)and treatment effect of HCC.MethodsClinical data of 840 cases with HCC inthe Third Affiliated Hospital of Sun Yatsen University from January 2001 to June 2006 were collected andanalyzed retro
7、spectively,which included liver cirrhosis complication,tumor size and number,liver function,clinical staging,HBV infection and other relevant information.Local ethical committee approval had beenreceived and that the informed concent of all participating subjects was obtained.The patients were divid
8、edinto 4 groups according to different treatment:191 cases with surgical resection,107 cases with livertransplantation,349 cases with ablation and(or)intervention treatment(comprehensive treatment),and 193cases with conservative treatment.The effects of the four treatment groups were analyzed.Result
9、sAmongall patients,675 cases had liver cirrhosis,which accounted for 80.4%.Two hundred and ten cases werediagnosed as small HCC,which accounted for 25%.Five hundred and fifty cases developed a single tumor,which accounted for 65.5%.For the ChildPugh grade,429 cases(51.1%)were grade A,287 cases(34.2%
10、)were grade B,and 124 cases(14.8%)were grade C.According to Barcelona clinical liver cancer(BCLC)3 3中华肝脏外科手术学电子杂志 2012 年 8 月第 1 卷第 1 期（创刊号）Chin J Hepat Surg(Electronic Edition),August 2012,Vol 1,No.1肝细胞肝癌（肝癌）是常见的恶性肿瘤之一，其病死率位居所有肿瘤病死率的第 3 位1。我国每年新发 36 万例肝癌，死亡 35 万例，给社会及人民健康带来极大的危害2。近年来，国内外已有临床及实验研究证明肝
11、癌的发生与乙型肝炎病毒（hepatitisB virus，HBV）感染有着密切的联系，但 HBV 在肝癌中所起的具体作用尚未清楚。为此，本研究回顾性分析了 840 例肝癌患者的临床资料，以了解患者的 HBV 感染与肝癌发生的关系以及不同治疗方法的疗效，现将结果报道如下。资料与方法一、一般资料收集 2000 年 1 月至 2011 年 6 月中山大学附属第三医院收治的 840 例肝癌患者的临床资料，进行回顾性分析。患者年龄 1187 岁，中位年龄 53 岁，其中男性 755 例（89.9%），女性 85 例（10.1%），男女之比 8.91。所有病例均符合 2001 年全国肝癌协会制订的肝癌诊断
12、标准3。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。二、研究方法1.收集临床特征资料：收集 840 例肝癌患者合并肝硬化情况、肿瘤大小与数目、肝功能、肿瘤临床分期等临床资料。根据患者入院前 1 个月的计算机断层摄影术（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）结果来判断是否合并肝硬化和确定肿瘤大小与数目。临床分期采用 巴 塞 罗 那 临 床 肝 癌（Barcelona Clinic LiverCancer，BCLC）分期标准4。2.调查乙型病毒性肝炎（乙肝）感染情况：收集患者 HBV 感染的实验室资料，主要指标有 H
13、BV 血清学标志物（HBV serum marker，HBVM），包括乙型 肝 炎 表 面 抗 原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、乙型肝炎表面抗体（hepatitis B surfaceantibody，抗HBs）、乙型肝炎 e 抗原（hepatitis B eantigen，HBeAg）、乙型肝炎 e 抗体（hepatitis B eantibody，抗HBe）、乙型肝炎核心抗体（hepatitis Bcore antibody，抗HBc）等指标，均采用酶联免疫吸附 测 定（enzymelinked immune absorbent assay，ELI
14、SA）法测定；乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（hepatitis B virusdeoxyribonucleic acid，HBVDNA）定量，其提取与定量检测采用聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）荧光定量法。3.比较肝癌不同治疗方法对患者存活率的影响：将病例按照不同的治疗方法分为 4 组。（1）手术切除组 191 例，其中男性 172 例，女性 19 例，平均年龄 47 岁；该组患者的一般状况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器病变，肝功能 ChildPugh 分级 A级，或 B 级经短期护肝治疗后肝功能恢复到 A 级，且无肝外转移性肿瘤，所用术式为根治性肝切除
15、术；（2）肝移植组 107 例，其中男性 86 例，女性 21例，平均年龄 43 岁；该组患者多合并严重肝硬化，肝功能 ChildPugh 分级 C 级，且肿瘤局限于肝内，无肝外转移，心、肺、肾功能可耐受肝移植术者；所用术式为原位肝移植术；（3）消融和（或）介入组（综合治疗组）349 例，其中男性 329 例，女性 20 例，平均年龄 53 岁；该组采用消融的患者为肝癌病灶较小而且不能或不宜手术者，特别是肝癌切除术后早期复发患者，采用经皮穿刺肝动脉化疗栓塞等介入治疗的患者为肿瘤病灶较大、不宜进行手术切除、肝功能 ChildPugh 分级 A 级、B 级者；（4）保守治疗组 193 例，其中男性
16、 168 例，女性 25 例，平均年龄staging,725 cases(86.3%)were in B D stage(middlelate stage).Seventy hundred and ninety cases(94.6%)were hepatitis B surface antigen(HBsAg)positive.Among 606 cases of HCC patients receiving thehepatitis B virusdeoxyribonucleic acid(HBVDNA)quantitative test,488 cases were positive,w
17、hichaccounted for 80.5%.Serum HBVDNA concentration of HCC patients with liver cirrhosis was significantlyhigher than that of HCC patients without liver cirrhosis(t=2.32,P0.05).The 1,2 and 5 year survival ratesin surgical resection group were 85%(163/191),75%(144/191)and 31%(60/191)respectively,72%(7
18、7/107),62%(67/107),31%(33/107)in liver transplantation group,71%(248/349),50%(176/349),10%(34/349)incomprehensive treatment group,and 8%(16/193),3%(7/193)and 0 in conservative treatment group.ConclusionsHBV infection is the main cause of HCC,and most of the patients combine with livercirrhosis.Surgi
19、cal resection is the preferred treatment for HCC.The prognosis in patients with livertransplantation is also good.The comprehensive treatment is a good choice for those patients who areunsuitable for liver resection or liver transplantation.The effect of conservative treatment is poor.【Key words】Hep
20、atocellular carcinoma;Hepatitis B virus;Liver cirrhosis;Radical liver resection;Liver transplantation;Comprehensive treatment;Survival analysis3 4中华肝脏外科手术学电子杂志 2012 年 8 月第 1 卷第 1 期（创刊号）Chin J Hepat Surg(Electronic Edition),August 2012,Vol 1,No.1表2 4 组肝癌患者治疗后的 1、2 及 5 年存活率分组例数存活率1 年2 年5 年手术切除组19185%（
21、163/191）75%（144/191）31%（60/191）肝移植组10772%（77/107）62%（67/107）31%（33/107）综合治疗组34971%（248/349）50%（176/349）10%（34/349）保守治疗组1938%（16/193）3%（7/193）065 岁；该组患者为不适用上述 3 种治疗方式的患者，采用对症及中药等保守治疗。治疗后定期复查随访 15 年，分别计算 4 组患者的中位生存期及 1、2 及 5 年的存活率。三、统计学分析采用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析。存活率按寿命表法计算。所有计量资料进行正态性检验，非正态分布的资料经 Lg 转换呈
22、正态分布后再行t 检验。P0.05 为差异有统计学意义。结果一、肝细胞肝癌患者的临床特征840 例肝癌患者中合并肝硬化 675 例，占80.4%；小肝癌 210 例，占 25%，非小肝癌 630 例，占75%；单发 550 例，占 65.5%，多发 290 例，占34.5%；肝功能 ChildPugh 分级 A 级 429 例，占 51.1%，B 级287 例，占 34.2%，C 级 124 例，占14.8%；BCLC 分期A 期（早期）115 例，占 13.7%，B 期（中期）345 例，占 41.1%，C 期（晚期）259 例，占 30.8%，D 期（终末期）121 例，占 14.4%；B
23、D 期共 725 例，占86.3%。二、肝细胞肝癌患者的乙型肝炎病毒血清学标志物分布情况肝癌患者的乙型肝炎病毒血清学标志物分布情况（表 1）。从表 1 可见，HBsAg 阳性总例数为795例，占 94.6%。HBsAg、HBeAg、抗HBc 3 项阳性（“大三阳”）130 例，占 15.5%，HBsAg、抗HBe、抗HBc 3 项阳性（“小三阳”）551 例，占 65.6%。三、肝细胞肝癌患者的 HBVDNA 定量检测结果606 例肝癌患者接受了 HBVDNA 定量检测，HBVDNA 阳性者 488 例，占 80.5%（488/606），HBVDNA 阴性者 118 例，占 19.5%（118
24、/606）。HBVDNA定量阳性患者中合并肝硬化 413 例，占 84.6%（413/488），无合并肝硬化 75 例，占 15.4%（75/488）。肝癌合并肝硬化患者的 HBVDNA 含量明显高于肝癌无合并肝硬化患者，分别为 3.1210(5.51.5)copies/ml、2.1210(3.41.6)copies/ml（t=2.32，P0.05）。四、肝细胞肝癌患者的中位生存期与存活率经治疗后，手术切除组患者的中位生存期45 个月，5 年存活率 31%（60/191）；肝移植组中位生存期 41 个月，5 年存活率 31%（33/107）；综合治疗组中位生存期 37 个月，5 年存活率 10
25、%（34/349）；保守治疗组中位生存期 10 个月，5 年存活率为 0（表 2）。讨论目前，肝癌的发病机制尚未完全明确，流行病学调查发现，肝癌患者以男性多见，其中约有 1/3 的患者有慢性乙型病毒性肝炎病史，随着 HBV 感染时间的延长，发生肝癌的风险也大大增加5-6。本组资料中，肝癌发病以男性为主，男女比为 8.91，与上述结果一致。840 例肝癌患者中合并肝硬化 675 例，占 80.4%，提示大多数患者经历了“乙肝肝硬化肝癌”3 个阶段。本组研究结果中，840 例肝癌患者中 HBsAg 阳性者 795 例，HBV 感染率为 94.6%，HBV 血清学标志物以“小三阳”所占的比例最高，占
26、 65.6%，“大三注：表示阳性，表示阴性表1 840 例肝癌患者乙型肝炎病毒血清学标志物分布情况模式HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc例数比例（%）155165.6213015.539911.84283.35172.06151.83 5中华肝脏外科手术学电子杂志 2012 年 8 月第 1 卷第 1 期（创刊号）Chin J Hepat Surg(Electronic Edition),August 2012,Vol 1,No.1阳”次之，占 15.5%。“大三阳”代表 HBV 的高复制状态和临床高度感染期；“小三阳”代表 HBV 的低复制状态和临床低度感染期。该结果提示 HBV
27、感染是肝癌发生的重要因素。HBV 感染可能是肝癌发生的始动原因，HBV 感染早期患者处于 HBV 的高复制状态和临床高度感染期，随着 HBV 感染时间的延长，机体产生抗HBe，患者由“大三阳”转为“小三阳”，肝癌的发生极可能是 HBV 感染长期反复作用的结果。血清 HBVDNA 定量分析是评价 HBV 复制及传染性的指标，血清 HBVDNA 定量越高，表示病毒复制越活跃，传染性越强。根据本研究结果显示，HBVDNA 阳性者占 80.5%（488/606），提示 HBV 复制对肝癌的发生可能起到关键作用。肝癌合并肝硬化患者的 HBVDNA 含量高于无合并肝硬化患者，提示 HBVDNA 高复制状态
28、可能是肝硬化发生的重要原因，HBV 感染肝细胞引起肝纤维化导致肝硬化的发生。由此可推断，在病毒高复制状态时进行积极而有效的抗病毒治疗，有可能阻止肝硬化进程，进一步降低肝癌的发生率7-12。目前治疗肝癌的方法众多，主要的治疗方法有手术切除、肝移植、超声引导下消融、经皮穿刺肝动脉化疗栓塞或无水乙醇（酒精）注射、中西医结合对症治疗等。在确诊为肝癌之后，如何选择适宜的治疗方案，对患者预后非常重要。目前国内外多项大规模回顾性研究已证实，外科根治性手术切除可以获得最好的治疗效果，是治疗该病的首选方法13。有学者报道，肝癌患者手术切除后 5 年存活率可达40%，小肝癌可达 60%70%14。本组研究结果中，
29、手术切除组肝癌患者 5 年存活率 31%，与上述结果基本一致。肝癌合并有晚期肝硬化、接受肝移植术的患者 5 年存活率为 31%，说明肝移植也可以达到与手术切除一致的较好治疗效果，但是由于肝移植费用昂贵，供肝来源有限，因此在临床上受到很大的限制，不适宜广泛开展。近年来，随着肝癌诊治水平的不断提高，介入、消融治疗逐步应用于临床，对于一般状况较差、不能耐受手术的患者，介入和消融治疗仍然是不错的选择。有研究证实，介入后消融治疗比单独介入或消融治疗更有助于提高患者的平均存活期15。本组研究中综合治疗组患者也取得较好的临床效果，中位生存期为 37 个月，5 年存活率达 10%。虽然肝癌的治疗方法多样，且有
30、一定的疗效，但总体来说，4 组肝癌患者的 5 年存活率偏低，最高仅达 31%，其总体疗效较差的原因可能与大部分患者诊断肝癌时已为中晚期（临床分期 BD 期占 86.3%）有关。因此，肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗对肝癌患者的预后显得尤为重要16-19。综上所述，HBV 感染是导致肝癌发生的主要原因，大多数患者合并肝硬化。行积极而且有效的抗病毒治疗，有可能阻止肝硬化进程，降低肝癌的发生率。手术切除是治疗肝癌的首选方法，肝移植亦可以取得良好的治疗效果，对于不能手术切除和肝移植的患者，积极综合治疗不失为有效的治疗措施，保守治疗效果较差。参考文献1赵国雄,刘丽娟,龚虹云,等乙型肝炎病毒诱导肝细胞癌
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