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1、高血压诊疗的热点思考欧家满欧家满阳江市人民医院内一科阳江市人民医院内一科高血压病不仅是高血压高血压病不仅是高血压高血压病是一种由多种病因相互作用所致的、复杂的、进行性的心血管综合征血压升高（elevated blood pressure）并不等同于高血压病,高血压病不仅仅是血压升高,高血压是高血压病一个标志高血压病不再是高血压病还找不到高血压基因高血压正常高值要治疗？高血压正常高值要治疗？降压幅度和速度降压幅度和速度高血压的综合管理高血压的综合管理高血压分级与分期高血压分级与分期高血压正常高值要治疗？高血压正常高值要治疗？降压幅度和速度降压幅度和速度高血压的综合管理高血压的综合管理高血压分级与
2、分期高血压分级与分期危险分层与血压水平危险分层与血压水平 其他危险因素及病史 1 级 140-159/90-99 2 级 160-179/100/109 3 级 180/110 无危险因素 低危中危高危1-2 危险因素 中危中危很高危 3 个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危高危很高危存临床情况很高危很高危很高危回归回归分期（1979年靶器官损伤为导向）分级（心血管整体风险评估）“分期”（病理生理进程为主导）原来的分级不完善，有人一开始认为极高危组其实是有内涵的；而且3级高血压就不能变了这种说法不尽对，值得深思新定义的好坏新定义的好坏好：定义了高血压与它的危害（并发症），让病人自动自觉服药不好
3、：操作难度，病人能难掌握高血压正常高值要治疗？高血压正常高值要治疗？降压幅度和速度降压幅度和速度高血压的综合管理高血压的综合管理高血压分级与分期高血压分级与分期 重视高血压前期的干预重视高血压前期的干预高血压前期增加心血管病危险（高血压定义的数字太漂亮了140/90mmHg）高血压前期药物干预研究TROPHY:美国高血压预防研究30-65岁；SBP130-139，DBP89mmHg随机用坎地沙坦16mg或安慰剂，2年；停药后观察2年THROPHY试验结果试验结果 坎地沙坦 安慰剂 RR P （n=391）（n=381）2年高血压发生率 13.6%40.4%0.34 0.0014年高血压发生率
4、53.2%63.0%0.84 0.007严重不良事件 3.5%5.9%2年BP 2.0/1.1 mmHg意 义若不治疗，4年内约有2/3“高血压前期”病人发展成高血压2年内只需治疗4个“高血压前期”病人就能预防1例发展成高血压PHARAO研究研究1008例高血压前期随机用雷米普利或安慰剂，随访3年雷米普利组出现高血压的比例明显低于安慰剂组 （34.4%比 42.9%，P0.001)说明高血压前期处理有好处，使病人进入高血压的机率减少。但没有临床事件的调查高血压正常高值要治疗？高血压正常高值要治疗？降压幅度和速度降压幅度和速度高血压的综合管理高血压的综合管理高血压分级与分期高血压分级与分期“Th
5、e existence of a J-shaped curve relating outcomes to achieved blood pressure has so far been suspected as a result of post-hoc analyses.”有无有无“”型曲线存在？型曲线存在？“The curve may only occur at blood pressure levels much lower than those aimed at with intense antihypertensive therapy.”“某些某些post-hoc分析（分析（事后比较检
6、验事后比较检验）已怀疑血压下降）已怀疑血压下降程度与病人死亡率之间程度与病人死亡率之间存在存在J形曲线形曲线。”“此此J形曲线仅发生在形曲线仅发生在血压下降至远低于目血压下降至远低于目标值时标值时。”1998年LANCET的血压最佳试验（HOT）：强化血压控制可减少心血管事件，引导血压越低越好的观念INVEST:收缩压与主要终点事件的关系收缩压收缩压(mmHg)Messerli FH,et al.Ann Intern Med.2006 Jun 20;144(12):884-93.主要终点事件主要终点事件(%)110110-120120-130130-140140-150150-160160主要
7、终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗国际维拉帕米国际维拉帕米SR/SR/群多普利：群多普利：CA VS ACEICA VS ACEI于高冠心者于高冠心者收缩压与主要终点事件的发生呈现收缩压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在型曲线，且在119 mmHg时事件发生率最低，拐点是时事件发生率最低，拐点是112 mmHgINVEST:舒张压与主要终点事件的关系舒张压与主要终点事件的关系舒张压舒张压(mmHg)Messerli FH,et al.Ann Intern Med.2006 Jun 20;144(12):884-93.主要终点事件主要终点事件(%)6060-7070-8080-9090-1
8、00100-110110主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗对对INVEST研究中研究中22576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，舒张压与主要终例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，舒张压与主要终点事件的发生呈现点事件的发生呈现J型曲线，且在型曲线，且在84 mmHg时事件发生率最低，拐点是时事件发生率最低，拐点是72 mmHgJ曲线再探讨：TNT分析发现血压对于冠心病患者不宜过低对一项关于胆固醇“越低越好”的大型临床试验(TNT研究1998X5LDL75PK100mg/dl)进行分析发现，血压并非降得越低越好。收缩压和舒张压与心血管事件之
9、间的“J形曲线”关系是存在的 结果和INVEST研究一样，相对于收缩压130 140 mm Hg和舒张压70 80 mm Hg的患者，收缩压110 mm Hg和舒张压60 mm Hg的患者发生心血管事件的风险分别增加3倍和3.3倍。庆幸的是，J形曲线的拐点相对平缓，就是说，只有在血压降得太低的时候，心血管事件才会显著增加。但是舒张压一旦低于60 mm Hg，心血管事件发生风险就增加了4倍 2009,ASH其实HOT也没有错，它入选的病人是用于探索3个不同目标舒张压值的降压效果(80mmHg、85mmHg和90mmHg)舒张压舒张压(mmHg)Messerli FH,et al.Ann Inte
10、rn Med.2006 Jun 20;144(12):884-93.主要终点事件主要终点事件(%)6060-7070-8080-9090-100100-110110主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗VALUE1997X4.2:VALUE1997X4.2:络活喜更强效但低血压发生率低络活喜更强效但低血压发生率低Julius S et al.Lancet.June 2004;363.缬沙坦缬沙坦（DM少发）少发）(N=7649)氨氯地平（心梗少见可氨氯地平（心梗少见可能与降压大点有关）能与降压大点有关）(N=7596)mmHgSitting DBP b
11、y Time and Treatment GroupmmHgBaseline12448234612183036425460667585809001.02.012448234612183036425460663.0缬沙坦与氨氯地平缬沙坦与氨氯地平SBP的差异的差异1.04.05.0月月(或终末随访或终末随访)月月(或终末随访或终末随访)晕厥发生率晕厥发生率络活喜组络活喜组1.0%撷沙坦组撷沙坦组1.7%59%;P0.000122MERIT-HF,AHA nov 982008年ACCOMPLISH:VSVS后事件有后事件有20%20%下降下降络活喜更强效但低血压发生率低ACCOMPLISH研究中的
12、研究中的SBPmmHgMonth5740540451785010486642982804 10745757540852225033482542992529 1042Patients HCTZ/贝那普利贝那普利N=5762氨氯地平氨氯地平/贝那普利贝那普利N=5744131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm Hg0.9/1.1 mm HgJamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.低血压症状发生率低血压症状发生率氨氯地平组氨氯地平组2.5%HCT组组3.6%31%;P0.0001怎么降？怎么降？动脉压力感受器动脉压力感受器动脉压力感
13、受器动脉压力感受器兴奋兴奋降压过快降压过快降压过快降压过快心率增加心率增加心率增加心率增加心血管中枢心血管中枢心血管中枢心血管中枢心迷走神经心交感神经抑制抑制降压过快危害一：导致心率增加心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素 姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001降压过快危害二：引起冠脉血供不足冠心病及高血压患者降压过快降压过快降压过快降压过快心率过快心率过快心率过快心率过快舒张压降低冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉自我调冠脉自我调节力降低节力降低冠脉血供不
14、足回心血量减少回心血量减少回心血量减少回心血量减少冠心病冠心病高血压高血压冠心病不同阶段冠心病不同阶段降压治疗目标血压降压治疗目标血压(mmHg)降压速度降压速度特别注意特别注意(DBP)合并冠心病危险因素合并冠心病危险因素130/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHg稳定性心绞痛稳定性心绞痛130/80或或120/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHg不稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛或NSTEMI130/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHgSTEMI130/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHg缺血性心脏病心衰缺血性心脏病心衰130/80或或120/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHgNSTEMI：
15、非ST段抬高型心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死 2007ACC/AHA冠心病降压治疗建议 -冠心病高血压患者应和缓降压要降压但不能过快要降压但不能过快综合评价，如果危险因素多要多接近130/80mmHg,要慢慢来，3个月为期缓慢降时也要看耐受：有无临床症状，低血压和一些化验指标如CR K+等，如果不能耐受但未达标，不能继续降压中国底线 借鉴国外个体化治疗为原则，依据总体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降压的底线高血压正常高值要治疗？高血压正常高值要治疗？降压幅度和速度降压幅度和速度高血压的综合管理高血压的综合管理高血压分级与分期高血压分级与分期
16、综合防治的干预策略综合防治的干预策略综合防治综合防治综合评估综合评估综合治疗综合治疗让大众知道高血压让大众知道高血压:只是冰山的一角只是冰山的一角ACS,acute coronary syndrome;UA,unstable angina;NSTEMI,non-ST-segment elevation myocardial infarction;STEMI,ST-segment elevation myocardial infarction.Adapted from Goldstein JA.J Am Coll Cardiol.2002;39:1464-1467.持续的高凝血状态持续的高凝血状
17、态血管斑块血管斑块动脉硬化动脉硬化 临床临床 亚临床亚临床临床事件临床事件提高降压治疗依从性的措施q医师与患者之间建立良好的沟通q让患者与家属知道治疗计划q强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用让病友参与管理！让病友参与管理！增多对疾病的了解（知识讲座）保持信心和毅力改善生活方式积极、正规治疗措施美国对血压和血脂等多因素进行联合干预美国对血压和血脂等多因素进行联合干预的效益的效益1981至至1990年间，美国对多种心血管危险印年间，美国对多种心血管危险印务进行干预务进行干预1.减少减少43万例冠心病死亡万例冠心病死亡2.其中其中55%得益于降压，得益于降压，38%得益于降脂得益于降脂3.有
18、效的降压和降脂联合治疗将进一步降低心有效的降压和降脂联合治疗将进一步降低心血管病危险血管病危险（英国伦敦大学（英国伦敦大学Deanfield)合理膳食，有氧运动，合理膳食，有氧运动，戒烟限酒，心态平衡戒烟限酒，心态平衡这4句话16个字，使高血压发病率减少55%，脑卒中减少75%，糖尿病减少50%(每周步行3次可减少25%，4次33%，5次则42%)，肿瘤减少1/3，平均寿命延长10年以上 关健是生活质量高世界卫生组织前总干事中岛博士指出：“只要采取预防措施就能减少一半死亡”树立以高血压为突破口的综合防治策略戒烟戒烟调脂调脂减肥减肥降糖降糖+ASA运动运动+总结总结血压分级分期不能太过纠缠，临床为准高血压前期干预试验为我们提供了依据降压要小心，有J线和病友一起管理