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1、高血压合理用药的高血压合理用药的常见热点和误区常见热点和误区 顼志敏顼志敏Xu Zhimin 国家心血管病中心国家心血管病中心顼志敏介绍顼志敏介绍 XU ZhiminXU Zhimin 中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士国国家家心心血血管管病病中中心心专专家家委委员员中国临床药理分会中国临床药理分会 委员委员北京高血压学会北京高血压学会 常委常委中美脑中风协作组中美脑中风协作组 药物治疗核心专家药物治疗核心专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国老年保健协会心血管专业委员会常委中国老年保健协会
2、心血管专业委员会常委 1：高高血血压压合合理理选选药药前前考考虑虑哪些要点？哪些要点？1）明确诊断、科学评估：明确诊断、科学评估：病情危险程度、病情危险程度、效效/险和效险和效/价比值，价比值，2）综合评估上述信息后，）综合评估上述信息后，高、中、低高、中、低危险性分层危险性分层，制定个性化治疗方案。制定个性化治疗方案。3）掌握有证据的高血压药物群特点）掌握有证据的高血压药物群特点包括：包括：普利类普利类/沙坦类、沙坦类、地平类、地平类、利尿剂及洛尔类，等。利尿剂及洛尔类，等。药物的种类效应药物的种类效应,个药效应。个药效应。4）注意将指南与经验相结合。）注意将指南与经验相结合。要达标，要达标
3、，多尽早用多尽早用2种降压药；种降压药；选选RAS拮抗剂（拮抗剂（ACEI/ARB）和）和/或钙拮或钙拮抗剂（抗剂（CCB）作为主药，）作为主药，利尿剂和利尿剂和/或或阻滞剂作为辅药，阻滞剂作为辅药，顽固性高血压可试用更多药物合用。顽固性高血压可试用更多药物合用。5）优质达标、高效保护）优质达标、高效保护24小时平稳小时平稳血压血压3-4mg/dl）和血钾较高）和血钾较高（5.5mg/dl）严重肾功能不全患者。）严重肾功能不全患者。（b）普利）普利/沙坦类优先适应证：沙坦类优先适应证：心力衰竭、左室肥厚、心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿
4、病肾病、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。心房颤动和代谢综合征等。（c）利尿剂是最佳配角）利尿剂是最佳配角，可增加可增加30-50%降压幅度，降压幅度，还能加快达标。还能加快达标。（d）Beta阻滞剂（阻滞剂（2线、合并）线、合并）单独降压幅度较小，最适合用于：单独降压幅度较小，最适合用于：高血压合并心衰、心梗、高血压合并心衰、心梗、冠心病心绞痛、心肌病、冠心病心绞痛、心肌病、以及各种心跳快的情况等。以及各种心跳快的情况等。（3）因病：）因病：即即优先适应症优先适应症:基线血压、基线血压、危险程度、危险程度、
5、并发疾病、并发疾病、身体状况。身体状况。4：高危人群：高危人群：高高血血压压合合并并冠冠心心病病及及其其等等危危证如何选药？证如何选药？冠心病等危症包括：冠心病等危症包括：(1)各各种种动动脉脉粥粥样样硬硬化化:缺缺血血性性脑脑卒卒中中、周周围围动动脉脉疾疾病病、腹腹主主动动脉脉瘤瘤和和症症状状性性颈颈动脉病（如动脉病（如TIA）等。）等。(2)糖尿病。糖尿病。(3)多项危险因素，危险多项危险因素，危险15%。举例举例：一男性，：一男性，45岁，高血压岁，高血压5年，最年，最高高180/120 mmHg，忽高忽低，忽高忽低160-150/100-90 mmHg；心超示左室肥厚；心超示左室肥厚:
6、IVS及及PW均均13 mm，空腹血糖空腹血糖6.7 mmol/L，尿蛋白（，尿蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，30支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。诊断：高血压诊断：高血压3级、极高危。级、极高危。药物治疗：药物治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg，Qd；替替米米沙沙坦坦氢氢氯氯噻噻嗪嗪（80+12.5mg）Qd；尼群地平尼群地平10 mg,Tid；2周后尼群地平换为氨氯地平周后尼群地平换为氨氯地平5mg/日日1年年至至今今平平稳稳在在130-120/80-70 mmHg。配配合合生生活活方方式式改改善善，血血糖糖5.9 mmol/L，尿蛋白（，尿蛋白（-），且已戒烟，限酒。），且已戒烟，
7、限酒。思路分析：思路分析：（1）因该患者为心血管病极高危病人）因该患者为心血管病极高危病人，替米沙坦证据多、耐受性，替米沙坦证据多、耐受性，长效长效24小时，小时，减减轻轻左左室室肥肥厚厚、减减少少蛋蛋白白尿尿，肾肾排排1%-2%，心梗脑梗二级预防心梗脑梗二级预防。（2）加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦，）加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦，对血糖、血脂影响小。对血糖、血脂影响小。地平与利尿剂合用不推荐，地平与利尿剂合用不推荐，不如不如ACEI/ARB合用利尿剂合用利尿剂。（3）因该患者血压难控制，）因该患者血压难控制，复方复方ARB+氢氯噻嗪氢氯噻嗪合用氨氯地平，三联用药合用氨氯地平，三联用药（2+1
8、模式模式）。）。合理配伍新复方。合理配伍新复方。（4）不不用用短短效效硝硝苯苯地地平平，对对心心血血管管高高危危者有害。者有害。阿阿替替洛洛尔尔，比比其其他他阻阻滞滞剂剂和和/或或ACEI/ARB的的疗效较差疗效较差。更好的、价廉的药，为何不优化应用？更好的、价廉的药，为何不优化应用？（5）合用阿司匹林）合用阿司匹林协同预防心脑血管病。协同预防心脑血管病。（6）值得强调，）值得强调，血压、血脂、血糖、血压、血脂、血糖、体重、生活方式体重、生活方式“五达标五达标”误区误区4 高危者未早期重视：达标太少、太晚、高危者未早期重视：达标太少、太晚、且不稳定且不稳定纠正纠正:动动脉脉粥粥样样硬硬化化危危
9、险险性性，越越高高危危者者，越越应应：尽尽早强化达标，平稳维持，高效保护好血管！早强化达标，平稳维持，高效保护好血管！5：收缩期血压升高：收缩期血压升高为主的患者为主的患者选药时注意什么？选药时注意什么？（1）五大类降压药五大类降压药，都可以，都可以长效钙拮抗剂（长效钙拮抗剂（CCB）和噻嗪类利尿剂，）和噻嗪类利尿剂，效果更好些。效果更好些。（2）单纯性收缩期高血压）单纯性收缩期高血压因动脉硬化、血管弹性差所致，因动脉硬化、血管弹性差所致，即即收收缩缩压压增增高高明明显显、而而舒舒张张压压过过低低、脉脉压加大。压加大。（3）心脑肾重要器官的有效供血）心脑肾重要器官的有效供血，需平均动脉压需平均
10、动脉压60-70mmHg以上，以上，=1/3收缩压收缩压+2/3舒张压舒张压若若BP140/50mmHg时，其平均动脉压为时，其平均动脉压为72 mmHg，故降压需要把握好适度，不宜过低。故降压需要把握好适度，不宜过低。误区误区5 中低危者或高龄老人，将血压降的过快中低危者或高龄老人，将血压降的过快或过低或过低纠正纠正:中中低低危危者者、70岁岁者者、体体弱弱、严严重重肝肝肾肾功功能能不不全全、双双侧侧颈颈动动脉脉或或肾肾动动脉脉明明显显狭狭窄窄等等，应应该该选选择择安安全全有有效效药药物物，缓缓慢慢降降压压达达标标，目目标标血压一般不宜血压一般不宜120/60 mmHg6：舒舒张张期期血血压
11、压升升高高为为主主的的患者选药时注意什么？患者选药时注意什么？（1）五大类降压药，都可以五大类降压药，都可以其中其中ARB/ACEI，效果更好些。，效果更好些。（2）以舒张期高血压为主患者）以舒张期高血压为主患者中青年多见，因动脉痉挛、阻力高所致，中青年多见，因动脉痉挛、阻力高所致，选择选择ACEI/ARB为主，合用利尿剂更佳为主，合用利尿剂更佳若心率过快合用若心率过快合用Beta阻滞剂。阻滞剂。仍未达标，可合用仍未达标，可合用CCB等。等。（3）多药小剂量配用）多药小剂量配用比单药量用足更好些比单药量用足更好些可以扬长避短、优势互补。可以扬长避短、优势互补。（4）中青年高血压患者，）中青年高
12、血压患者，若合并代谢综合证，若合并代谢综合证，不不主主张张利利尿尿剂剂单单独独合合用用Beta阻阻滞滞剂剂（阿阿替洛尔）来控制血压。替洛尔）来控制血压。（5）有有些些人人经经治治后后，若若血血压压偏偏低低时时（70岁岁）、体体弱弱、合合并并严严重重肝肝肾肾疾疾病病、口口服服药药物物较较多多、中中低低危危患患者者，应应该该缓慢缓慢逐渐达标逐渐达标5）如如2-3种种长长效效药药物物仍仍不不能能平平稳稳降降血血压压，尤尤晨峰高血压晨峰高血压：可可合理分时段用药合理分时段用药，在血压高峰前，在血压高峰前，提前提前一个药效高峰时间段一个药效高峰时间段。6）每天一次用药，每天一次用药，最好最好在早晨空腹时
13、服用在早晨空腹时服用，饭后使药效减少饭后使药效减少10%-20%，合并胃溃疡者，可饭后服用合并胃溃疡者，可饭后服用避免误区避免误区9 滥用老复方制剂（套餐疗法）；或者机滥用老复方制剂（套餐疗法）；或者机械刻板使用一二三步疗法（阶梯疗法）械刻板使用一二三步疗法（阶梯疗法）纠正纠正:应用自助餐疗法：每人配制最适合的处方应用自助餐疗法：每人配制最适合的处方12、如何避免抗高血压药物如何避免抗高血压药物 的不良反应？的不良反应？（1）RAS拮抗剂拮抗剂不良反应不良反应：ACEI常常见见咳咳嗽嗽，咽咽痒痒，少少见见血血管管神神经经性性水肿，水肿，ARB不不良良反反应应非非常常少少，ACEI咳咳嗽嗽时时可
14、可用用ARB代替。代替。两两种种药药的的禁禁忌忌证证：严严重重肾肾功功能能不不全全，肌肌酐酐超超过过3-4mg/dl,高高钾钾血血征征，双双侧侧肾肾动动脉重度狭窄，妊娠。脉重度狭窄，妊娠。两种药不能长期合用两种药不能长期合用（2）CCB：不良反应较轻，不良反应较轻，无绝对禁忌证。无绝对禁忌证。常见踝部常见踝部/下肢下肢水肿水肿，若轻微不用处理，若轻微不用处理，如明显合用小剂量利尿剂；如明显合用小剂量利尿剂；有些人可出现有些人可出现齿龈增生齿龈增生。（3）利尿剂：）利尿剂：小小剂剂量量（12.5-25mg/d）氢氢氯氯噻噻嗪嗪不不干干扰糖脂代谢，扰糖脂代谢，大大剂剂量量（50mg/d）可可能能干
15、干扰扰糖糖脂脂代代谢谢，加加重高尿酸及痛风，还可能引起低血钾征。重高尿酸及痛风，还可能引起低血钾征。若若合合并并痛痛风风或或对对磺磺胺胺类类药药物物过过敏敏，可可用用襻利尿剂（速尿片）襻利尿剂（速尿片）代替氢氯噻嗪。代替氢氯噻嗪。（4）Beta阻滞剂：阻滞剂：常见心跳慢；个别情况，大剂量时影响男性常见心跳慢；个别情况，大剂量时影响男性性功能。性功能。心率过缓（心率过缓（50bpm）、血压过低（）、血压过低（90/60mmHg）以及支气管哮喘着）以及支气管哮喘着忌用忌用。注意：注意：单纯降压可用单纯降压可用卡维地洛卡维地洛降幅更大些。降幅更大些。13、晨峰高血压合理用药、晨峰高血压合理用药病例摘
16、要：病例摘要：男，男，56岁，职员。高血压岁，职员。高血压15年，最高年，最高BP200/120 mmHg，正服：正服：复降片复降片1片，片，Qd；硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg,Bid；病例摘要：病例摘要：BP波动，尤晨起波动，尤晨起时明显：时明显：160-150/100-90 mmHg；心超心超LV肥厚肥厚:IVS及及PW均均13 mm，空腹空腹Glu6.5 mmol/L，尿蛋白（，尿蛋白（+），），烟烟20年，年，20支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。诊断：诊断：高血压高血压3级、极高危。级、极高危。调整药物治
17、疗：调整药物治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦替米沙坦80 mg，Qd，早服；，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平氨氯地平5 mg,Qd，因晨峰仍控制不好，因晨峰仍控制不好，2周后周后氨氯地平氨氯地平改为晚改为晚睡前（睡前（23:00）服药）服药；（据需要也可（据需要也可5mg Bid）调整药物治疗：调整药物治疗：3周后周后BP120/80mmHg，随访，随访1年平稳。年平稳。同同时时低低盐盐、低低糖糖和和低低脂脂饮饮食食，减减体体重重及及加强运动等生活方式改善，加强运动等生活方式改善，血糖血糖5.6 mmol/L，尿蛋白（，尿蛋白
18、（-），），戒烟、限酒。戒烟、限酒。病例分析与点评：病例分析与点评：（1）血压难控制，三联用药。）血压难控制，三联用药。注意：国际上的固定剂量的复方降压药注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为多数为2药配伍药配伍；而老复方剂多而老复方剂多4药以上，品种老化，国际药以上，品种老化，国际指南已不推荐。指南已不推荐。病例分析与点评：病例分析与点评：（2）指南早强调，不用）指南早强调，不用短效硝苯地平短效硝苯地平来来控制血压，控制血压，阿替洛尔阿替洛尔比其他比其他BB和和/或或ACEI/ARB的的疗效较差疗效较差。为何不优化用更好的、价廉的药物？为何不优化用更好的、价廉的药物？高血压治疗四化高血压治疗四化优化优化简化简化个性化个性化人性化人性化大预防：大预防：重视慢性大病的防治重视慢性大病的防治，不断，不断探索疾病控制新模式，预防为主、防治结合。探索疾病控制新模式，预防为主、防治结合。大健康：大健康：一疾病人群的康复；二一疾病人群的康复；二最重最重要的是要的是“三高三高”人群的健康；人群的健康；三提高全民族三提高全民族健康水平。健康水平。大血管：大血管：心、脑、肾、周围等，动脉心、脑、肾、周围等，动脉粥样硬化：系统性、全身性、联动性粥样硬化：系统性、全身性、联动性谢谢