高血压病诊疗的相关问题课件.ppt

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1、高血压病诊疗的相关问题第1页，此课件共43页哦问题与思索：问题与思索：1 1、关于诊断、关于诊断 分期、分级、危险度分层？分期、分级、危险度分层？分期、分级、危险度分层？分期、分级、危险度分层？2 2 2 2、24242424小时动态血压小时动态血压小时动态血压小时动态血压 ABPM ABPM ABPM ABPM 的启示？的启示？的启示？的启示？3 3 3 3、“理想血压理想血压理想血压理想血压”的水平？的水平？的水平？的水平？4 4 4 4、症候群、症候群、症候群、症候群 高血压综合征、胰岛素抵抗综合征、代谢综合征？高血压综合征、胰岛素抵抗综合征、代谢综合征？高血压综合征、胰岛素抵抗综合征、

2、代谢综合征？高血压综合征、胰岛素抵抗综合征、代谢综合征？5 5 5 5、治疗期望与目的、治疗期望与目的、治疗期望与目的、治疗期望与目的 替代治疗指标替代治疗指标替代治疗指标替代治疗指标?预后指标？预后指标？预后指标？预后指标？6 6 6 6、药物治疗的期限？、药物治疗的期限？、药物治疗的期限？、药物治疗的期限？7 7 7 7、个体化治疗原则与药物选择？、个体化治疗原则与药物选择？、个体化治疗原则与药物选择？、个体化治疗原则与药物选择？8 8 8 8、如何拟订诊断与治疗方案？、如何拟订诊断与治疗方案？、如何拟订诊断与治疗方案？、如何拟订诊断与治疗方案？9 9、循证医学、循证医学、循证医学、循证医

3、学 大规模、多中心临床实验的意义大规模、多中心临床实验的意义大规模、多中心临床实验的意义大规模、多中心临床实验的意义第2页，此课件共43页哦高血压的定义：指以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。平均动脉压 =心排血量（心排血量（COCO）x x 总外周阻力（总外周阻力（PR）原发性:高血压病（或原发性高血压）高血压病（或原发性高血压）高血压 -原因未明、原因未明、占占占占95%95%95%95%？继发性:继发性高血压继发性高血压 -有明确而独立的病因、有明确而独立的病因、占占占占5%5%5%5%？第3页，此课件共43页哦病因及机制原发性高血压（高血压病）遗传学说 肾素血管紧张素系统（RAS

4、）高钠：仅针对体内有遗传性钠运转缺陷者 精神神经学说 血管内皮功能异常 其他：胰岛素抵抗、代谢综合征、第4页，此课件共43页哦病因及机制 继发性高血压 肾脏疾病 肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 先天性肾脏疾病 继发性肾病变（结缔组织病、糖尿病肾病、继发性肾病变（结缔组织病、糖尿病肾病、肾淀粉样变等）肾淀粉样变等）肾血管狭窄肾血管狭窄第5页，此课件共43页哦继发性高血压 内分泌疾病 库欣（柯兴、Cushing syndrome）综合征 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 肾上腺性变态综合征 甲状旁腺功能亢进 垂体前叶功能亢进 长期口服避孕药 绝经期综合征第6页

5、，此课件共43页哦继发性高血压 血管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 颅脑病变 脑肿瘤 颅内压增高 脑外伤 脑干感染第7页，此课件共43页哦继发性高血压 其他 高原病 红细胞增多症 高血钙 糖皮质激素、拟交感神经药、干草等药物第8页，此课件共43页哦高血压的血压水平诊断：*正常的理想血压：120/80mmHg120/80mmHg *临界期高血压：140-159/90-94 mmHg 140-159/90-94 mmHg （目前标准已为高血压）（目前标准已为高血压）（目前标准已为高血压）（目前标准已为高血压）*高血压：收缩压 160 mmHg、及/或舒张压或舒张压 95 mmHg95 mmHg

6、*单纯收缩期高血压：收缩压高于正常、舒张压在正常范围（注：以上血压水平均须以在非同日、多次测量血压后的平均值为准）第9页，此课件共43页哦高血压的分期、分级、危险度分层（先决条件：血压高于正常值）血压高于正常值）_分期分期分级分级危险度分层危险度分层_ ：无组织器官受累无组织器官受累1 1级：级：140-159/90-95140-159/90-95轻度高血压轻度高血压低度低度危险组危险组（临界（临界+舒张压舒张压95-10095-100）_：有器官受累、有器官受累、2 2级：级：160-179/95-109160-179/95-109中度中度危险组危险组但为功能代偿但为功能代偿中度高血压中度高

7、血压（亦有舒张压从（亦有舒张压从101101起）起）高度高度危险组危险组_：器官受累、器官受累、3 3级：级：180/110180/110功能失代偿功能失代偿重度高血压重度高血压极高度极高度危险组危险组_第10页，此课件共43页哦以上值得注意的是：*分期：代表器官是否受累及其受累程度；*分级：代表当时血压的水平，是否需紧急处理；*危险度分层：结合分期与分级及危险因素确定处理原则及预后评估。第11页，此课件共43页哦关于“分期的靶器官受累”评判：*心脏：左心室肥大、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭 *脑血管：脑出血、脑梗塞、短暂性脑缺血发作（脑出血、脑梗塞、短暂性脑缺血发作（TIATIA）*肾脏：蛋白

8、尿、血肌酐升高 *眼底：级：动脉变细、级：动静脉交叉压迫、级：动静脉交叉压迫、级：眼底出血及渗出、级：眼底出血及渗出、级：视乳头水肿级：视乳头水肿 *周围动脉疾病:等等。第12页，此课件共43页哦关于“危险度分层”评估：危险因素：*吸烟吸烟 *高脂血症高脂血症 *糖尿病糖尿病 *大于大于6060岁的男性及绝经期后女性、岁的男性及绝经期后女性、有心血管病家族史的中高龄者等。有心血管病家族史的中高龄者等。靶器官受累：相当于以往相当于以往“分期”的概念。第13页，此课件共43页哦关于“高血压病危险度分层”的评判*轻危：分层分层1 1级、级、不伴上列危险因素、不伴靶器官损害；不伴上列危险因素、不伴靶器

9、官损害；*中危：分层分层1 1级、级、伴伴1-2个危险因素、无明确靶器官损害；*高危：分层1-2级、级、至少至少3 3个危险因素、器官损害但无失代偿；*极高危：分层分层3级及以上、及/或靶器官损害有失代偿表现。或靶器官损害有失代偿表现。第14页，此课件共43页哦高血压的特殊类型：恶性高血压（急进型高血压）*以肾小动脉纤维样坏死为突出特征以肾小动脉纤维样坏死为突出特征 *中青年多见中青年多见 *血压持续升高、舒张压血压持续升高、舒张压130mmHg130mmHg *头痛、视力模糊，眼底出血、渗出视乳头水肿头痛、视力模糊，眼底出血、渗出视乳头水肿 *持续蛋白尿、管型尿、血尿，最终肾功能衰竭持续蛋白

10、尿、管型尿、血尿，最终肾功能衰竭 *预后不佳，死于肾衰竭、脑卒中、心力衰竭预后不佳，死于肾衰竭、脑卒中、心力衰竭第15页，此课件共43页哦高血压的特殊类型：高血压危重症 *高血压危象：高血压时，外周血管阻力骤然升高所致。高血压时，外周血管阻力骤然升高所致。3 3级高血压，伴有交感神经活动亢进，血中而儿茶酚胺升高。*高血压脑病：高血压时，引发急性脑血液循环障碍，导致脑水肿及急高血压时，引发急性脑血液循环障碍，导致脑水肿及急性颅高压综合征表现。性颅高压综合征表现。第16页，此课件共43页哦高血压的特殊类型：老年人高血压：年龄60岁，以单纯收缩期高血压为主，常伴靶器官损害，血压波动大，易出现体位性低

11、血压。第17页，此课件共43页哦24小时动态血压监测（ABPM）的启示：勺形样改变与昼夜节律的思索昼夜节律变化的干扰因素？“白大衣”性高血压脑出血与阻塞性疾病（心肌梗死、脑梗塞、肾梗塞等）药物治疗投药时间：高峰期？短效？长效？对传统“阶梯治疗”的冲击24小时的理想血压水平第18页，此课件共43页哦 BpABPMBpABPM的启示的启示(mmHg)timetime012h24h012h24h第19页，此课件共43页哦 自测血压周记自测血压周记本周小结本周小结本周小结本周小结 日日 期期 8 am 12 am 6 pm 10 pm 血压血压血压血压 心率心率心率心率 血压血压血压血压 心率心率心率

12、心率 血压血压血压血压 心率心率心率心率 血压血压血压血压 心率心率心率心率 第20页，此课件共43页哦高血压综合征、胰岛素抵抗综合征代谢综合征？肥胖腰围指数高血压糖耐量异常及2型糖尿病甘油三脂升高胆囊结石痛风OSAS免疫功能的影响湿疹，带状疱疹等结果心脑血管事件、肾功能心功能、肺功能等等第21页，此课件共43页哦诊断与治疗方案的拟订1、“急则治标、缓则治本”首先区别急症高血压非急症高血压2、针对急症高血压能迅速安全降压3、针对非急症高血压 评估评估+合理（个体化）方案的拟订合理（个体化）方案的拟订第22页，此课件共43页哦诊断与治疗的思索：1、评估：24小时的血压趋势：ABPMABPMABP

13、MABPM 自测血压自测血压自测血压自测血压 靶器官受累评估：分期、分级、分期、分级、危险度危险度分层分层继发性高血压是否除外：并发症：TIATIA及脑卒中、及脑卒中、及脑卒中、及脑卒中、心力衰竭及肾功能不全等心力衰竭及肾功能不全等心力衰竭及肾功能不全等心力衰竭及肾功能不全等伴随症：糖耐量异常及糖尿病、糖耐量异常及糖尿病、糖耐量异常及糖尿病、糖耐量异常及糖尿病、OSASOSAS、甲亢等、甲亢等、甲亢等、甲亢等其他相关因素：酗酒、起居、精神等酗酒、起居、精神等酗酒、起居、精神等酗酒、起居、精神等第23页，此课件共43页哦替代指标替代指标(Surogate Endpoint)(Surogate E

14、ndpoint)与药物作用直接有关的指标与药物作用直接有关的指标 如：血压如：血压如：血压如：血压 LVH LVH LVH LVH 血脂血脂血脂血脂 EF EF EF EF 心律失常心律失常心律失常心律失常 表现为症状或检测指标的改善表现为症状或检测指标的改善 较短时间内即可显示较短时间内即可显示 与最终的临床预后与最终的临床预后/？临床预后指标临床预后指标(Outcome Endpoint)(Outcome Endpoint)病死率、病残率（事件、并发症等）病死率、病残率（事件、并发症等）长期、大规模人群的观察随访长期、大规模人群的观察随访在高血压治疗中治疗价值在高血压治疗中治疗价值的观测指

15、标的观测指标第24页，此课件共43页哦第25页，此课件共43页哦2、治疗的选择：*非药物治疗：运动、调节、心理卫生*药物治疗：“急则治标，缓则治本”急：急：针对急症高血压者缓：缓：针对需长期接受药物治疗者第26页，此课件共43页哦长期用药的思考：用药原则：（不应仅以“血压”改变为单一指标）*降压及调压*缩减左心室肥厚、防治心脏及血管重塑（重构）*减低心脑血管事件发生*改善或不影响肾血流灌注量*不影响糖代谢及脂代谢*长效药物的益处 替代治疗指标替代治疗指标 +预后（长期）指标预后（长期）指标第27页，此课件共43页哦长期用药的思考：常用药物：*ACEI及ARB（AA）*钙离子拮抗剂*受体阻滞剂*

16、利尿剂第28页，此课件共43页哦关于关于ACEIACEI（angiotensin-convertingenzymeinhibitorsangiotensin-convertingenzymeinhibitors）短效短效（一代）（一代）中效中效（二代）（二代）长效长效（三代）（三代）代表药物代表药物卡托普利卡托普利依那普利依那普利苯那普利（洛丁新）苯那普利（洛丁新）（巯甲丙脯酸）（巯甲丙脯酸）（悦宁定）（悦宁定）福新普利（蒙诺）福新普利（蒙诺）（开搏通）（开搏通）培哚普利（雅士达）培哚普利（雅士达）雷米普利雷米普利 等等等等结构机团结构机团含巯基含巯基含氢基含氢基含磷基等含磷基等排泄途径排泄途

17、径肾脏肾脏主要肾脏主要肾脏肾脏及肝脏肾脏及肝脏给药时间给药时间t.i.db.i.dq.dt.i.db.i.dq.d副作用副作用主要咳嗽、血钾主要咳嗽、血钾主要咳嗽、血钾主要咳嗽、血钾咳嗽咳嗽、血钾轻度、血钾轻度 肾功能影响肾功能影响+肾功能影响肾功能影响+肾功能影响肾功能影响 皮疹及味觉障碍皮疹及味觉障碍皮疹及味觉障碍皮疹及味觉障碍少少第29页，此课件共43页哦经典途径：经典途径：经典途径：经典途径：血管紧张素原血管紧张素血管紧张素占20%非经典途径：非经典途径：非经典途径：非经典途径：血管紧张素原血管紧张素占80%“逃逸逃逸逃逸逃逸”现象现象现象现象第30页，此课件共43页哦关于ARB（AA

18、）:（angiotnsinantagonist）AT1受体拮抗剂：受体拮抗剂：*氯沙坦(科素亚 海捷亚)*缬沙坦(代文)*伊贝沙坦(波立维)*厄贝沙坦等第31页，此课件共43页哦ATAT1 1 和和ATAT2 2受体的作用受体的作用血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩血管增殖血管增殖血管增殖血管增殖 醛固酮分泌醛固酮分泌醛固酮分泌醛固酮分泌心肌细胞增殖心肌细胞增殖心肌细胞增殖心肌细胞增殖交感神经活性增加交感神经活性增加交感神经活性增加交感神经活性增加血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖抗增殖抗增殖细胞凋亡细胞凋亡细胞凋亡细胞凋亡AT1AT2血管紧张素血管紧张素 II第32页，此课件共43页

19、哦ARB的其他作用：的其他作用：刺激胶元合成及纤维化增强过氧化物生成（血管壁）促进粘附分子，VCAM，ICAM-1的上调致炎作用（NF-B）刺激PAI-1的生成改变心肌细胞间传导性（心律失常）(Cir Res 1999,85 Hypertension 2001,37(Cir Res 1999,85 Hypertension 2001,37 J Clin Invest 1995,96 J Mol Med 2001,79)J Clin Invest 1995,96 J Mol Med 2001,79)第33页，此课件共43页哦ARB vs ACEIRAASRAAS充分完全的抑制充分完全的抑制增强增

20、强ATAT2 2亚型的作用亚型的作用安慰剂样的耐受性安慰剂样的耐受性 NK Hollenberg,PS SeverNK Hollenberg,PS Sever J of the RAAS 1:5,2000第34页，此课件共43页哦ARBARB在常见多发病中应用的益处在常见多发病中应用的益处高血压病高血压病 降压疗效已证实降压疗效已证实降压疗效已证实降压疗效已证实 心血管事件、死亡率、心血管事件、死亡率、心血管事件、死亡率、心血管事件、死亡率、脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中左室肥厚左室肥厚 肥厚肥厚肥厚肥厚 心血管事件心血管事件心血管事件心血管事件心力衰竭心力衰竭 动力学作用有益动力学作用有益动力学作

21、用有益动力学作用有益 生存率生存率生存率生存率 （注：（注：“”替代指标；替代指标；替代指标；替代指标；“”预后指标预后指标预后指标预后指标）第35页，此课件共43页哦心肌梗死后心肌梗死后 死亡率、死亡率、再梗塞再梗塞肾脏保护肾脏保护 微量蛋白尿、微量蛋白尿、微量蛋白尿、微量蛋白尿、尿酸尿酸尿酸尿酸 长期保护长期保护长期保护长期保护NIDDMNIDDM 胰岛素抵抗？胰岛素抵抗？胰岛素抵抗？胰岛素抵抗？心血管事件心血管事件心血管事件心血管事件 （注：（注：（注：（注：“”替代指标；替代指标；替代指标；替代指标；“”预后指标预后指标预后指标预后指标）第36页，此课件共43页哦关于钙拮抗剂（钙通道阻

22、断剂关于钙拮抗剂（钙通道阻断剂 calcium channel blocker CCBcalcium channel blocker CCB）代表药物代表药物 短效短效 中效中效 长效长效 心肌抑制心肌抑制 心率心率 头痛面红水肿头痛面红水肿非二氢吡啶类非二氢吡啶类 地尔硫唑地尔硫唑 *+（硫氮卓酮）（硫氮卓酮）（恬尔心）（恬尔心）（赐尔心泰）（赐尔心泰）维拉帕米维拉帕米 *+（异搏定）（异搏定）二氢吡啶类二氢吡啶类 硝苯地平硝苯地平 *+（心痛定）（心痛定）硝苯地平控释片硝苯地平控释片 *+（拜心同）（拜心同）硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片 *+（倪富达）（倪富达）尼群地平尼群地平 *+菲罗地

23、平菲罗地平 *+（波依定）（波依定）氨氯地平氨氯地平 *（洛活喜）（洛活喜）尼卡地平等尼卡地平等 *+第37页，此课件共43页哦关于受体阻滞剂（beta blockers）药物药物11选择性选择性 内在拟交感活性内在拟交感活性兼兼a a阻滞阻滞 短效短效 中效中效 普萘洛尔（心得安）普萘洛尔（心得安）*美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克）+*+*阿替洛尔（安酰心安）阿替洛尔（安酰心安）+*+*比索洛尔比索洛尔+*+*索他洛尔索他洛尔+*+*卡维地洛（洛得）卡维地洛（洛得）+*+*柳胺苄心安柳胺苄心安+*+*第38页，此课件共43页哦 ACEI AA ACEI AA阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂A

24、CEI AA ACEI AAACEI AA ACEI AA 钙拮抗剂钙拮抗剂第39页，此课件共43页哦紧急用药：（针对急症高血压）a阻滞剂：酚妥拉明、乌拉地尔等动静脉扩张剂：硝普纳、硝酸甘油等中枢性降压药：可乐定、甲基多巴等周围交感神经节抑制剂：胍乙啶、利血平等直接血管扩张剂：长压定、肼苯达嗪等舌下含服硝苯地平等中药：等等。第40页，此课件共43页哦类证据：推荐多中心、大样本临床实验循证医学类证据：酌情临床汇粹a：多数支持b:分歧相对较大类证据：一般不推荐个别专家意见、少数支持第41页，此课件共43页哦关于高血压患者生存研究（预后指标）关于高血压患者生存研究（预后指标）的一些著名研究的一些著名

25、研究暨氯沙坦的暨氯沙坦的LFE研究研究Mega-trialsMega-trialsCAPPPCAPPPNORDILNORDILSTOP-2STOP-2ComparatorComparatorTreatmentsTreatmentsACEIACEIvs.vs.blockers/blockers/DiurDiurCCBCCBvs.vs.blockers/blockers/DiurDiurACEIs/ACEIs/CCBsCCBsvs.vs.bockers/bockers/DiurDiurLosartanLosartanvs.vs.AtenololAtenololNumber ofNumber of

26、PatientsPatients10,98510,98510,88110,8816614661491939193Number ofNumber ofPrimaryPrimary Endpoints Endpoints69869880380365965910961096Composite PrimaryComposite PrimaryEndpointEndpointMI,MI,Stroke,CVStroke,CVDeathDeathMI,MI,Stroke,CV DeathStroke,CV DeathFatal MI,FatalFatal MI,FatalStroke,FatalStroke

27、,FatalCV DiseaseCV DiseaseMI,MI,Stroke,CVStroke,CVDeathDeathDifferences onDifferences onPrimary EndpointPrimary EndpointNSNSp=0.52p=0.52NSNSp=0.97p=0.97NSNSp=0.89p=0.8913%RR13%RRp=0.021p=0.021These data were from four independent,non-comparative studies.These data were from four independent,non-comp

28、arative studies.Hansson L et al Hansson L et al LancetLancet 1999;353:611-616;Hannson L et al 1999;353:611-616;Hannson L et al Lancet Lancet 2000;356:359-365;Hannson L et al 2000;356:359-365;Hannson L et al Lancet Lancet 1999;354(9192):1751-1756;Dahlf et al 1999;354(9192):1751-1756;Dahlf et al Lancet Lancet 2002;359:995-1003.2002;359:995-1003.第42页，此课件共43页哦关于关于“缬沙坦缬沙坦代文代文”的一些著名研究的一些著名研究第43页，此课件共43页哦