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1、五、口服降糖药物五、口服降糖药物 (一一)促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 1 1 磺脲类磺脲类 2 2 非磺脲类非磺脲类 (二二)双胍类双胍类 (三三)a-)a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 (四四)噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）(五五)选择性选择性SGLT-2SGLT-2抑制剂抑制剂 胰岛素促泌剂：磺脲类 格列奈类 肠促胰岛素 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类降糖药物种类降糖药物种类 胰岛素及其类似物 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）选择性SGLT-2抑制剂（一）促胰岛素分泌剂（一）促胰岛素分泌剂 1.1.磺脲类磺脲类 作作用用机机制制：磺磺脲脲类类作
2、作用用的的主主要要靶靶部部位位是是ATP ATP 敏感型钾通道（敏感型钾通道（K KATPATP)。促进胰岛素释放。促进胰岛素释放。剂量范围剂量范围 日服药日服药 生物半生物半 作用时间作用时间(h)(h)（mg/d)mg/d)次数次数 衰期衰期(h)(h)开始开始 最强最强 持续持续l l甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲 5003000 23 48 0.5 46 6125003000 23 48 0.5 46 612l l格列本脲格列本脲 2.515 12 1016 0.5 26 16242.515 12 1016 0.5 26 1624l l格列吡嗪格列吡嗪 530 12 36 1 1.52 1224
3、530 12 36 1 1.52 1224l l格列齐特格列齐特 80240 12 12 5 122480240 12 12 5 1224l l格列喹酮格列喹酮 30180 12 102030180 12 1020l l格列美脲格列美脲 16 1 9 102016 1 9 1020 磺脲类药的种类、剂量和作用时间 适应证：适应证：（1 1）2 2型型DMDM经经饮饮食食治治疗疗和和体体育育锻锻炼炼不不能能控控制制，如如已用胰岛素，日用量在已用胰岛素，日用量在202030U30U以下。以下。（2 2）肥肥胖胖的的2 2型型DMDM，用用双双胍胍类类控控制制不不佳佳或或不不能能耐耐受者。受者。（3
4、 3）2 2型型DMDM胰岛素不敏感，日用量胰岛素不敏感，日用量30U,30U,可加用磺可加用磺脲类药物。脲类药物。磺脲类不适用于：磺脲类不适用于：（1 1）1 1型型DMDM （2 2）2 2型合并严重感染、型合并严重感染、DKADKA、NHDC,NHDC,大手术大手术或妊娠或妊娠 （3 3）2 2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时不全时 （4 4）2 2型有酮症倾向者型有酮症倾向者 l l原发性失效原发性失效 首次应用首次应用1 1月未见明显效果，发生率月未见明显效果，发生率5%5%20%20%肥胖或胰岛肥胖或胰岛B B细胞储备功能低下的细胞储备功能低下
5、的2 2型糖尿病患型糖尿病患者；未被认识的者；未被认识的1 1 型糖尿病患者。型糖尿病患者。继发性失效继发性失效 治疗治疗1 13 3年后失效者年后失效者,最大剂量最大剂量3 3月后月后 FBG10mmol /L,HbA1c9.9%FBG10mmol /L,HbA1c9.9%每年发生率每年发生率5%5%10%10%寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法）寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法）处理处理 加用双胍类、加用双胍类、-糖苷酶抑制剂、改用或加用胰糖苷酶抑制剂、改用或加用胰岛素岛素l l副作用：副作用：低血糖低血糖低血糖低血糖 消化道消化道 恶心、呕吐、黄疸、恶心、呕吐、黄疸、GPTGPT升高升
6、高 血液系统血液系统 溶贫、再障、溶贫、再障、WBCWBC 过敏过敏 l l药物相互作用药物相互作用 水杨酸、磺胺、水杨酸、磺胺、受体阻滞剂等增受体阻滞剂等增加加降糖效降糖效应应 DHCT DHCT、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应2.2.非磺脲类非磺脲类 也作用于胰岛也作用于胰岛B B细胞膜上的细胞膜上的K KATPATP，模拟生理性模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖。胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖。种类种类:（1 1）瑞格列奈）瑞格列奈 （2 2）那格列奈）那格列奈(二二)双胍类双胍类作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用作用机制：促进葡萄糖的摄取和利
7、用 抑制肝糖异生及糖原分解抑制肝糖异生及糖原分解 改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性种类：二甲双胍、苯乙双胍种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用基本不用)适应证：适应证：肥胖或超重的肥胖或超重的2 2型糖尿病型糖尿病 可与磺脲类合用于可与磺脲类合用于2 2型型 1 1型型 胰岛素胰岛素+双胍类双胍类 禁忌证：禁忌证：DKADKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用 副作用：副作用：胃肠道反应胃肠道反应 乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）(三三)-
8、葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂作用机制：抑制作用机制：抑制 -葡萄糖苷酶，延缓碳水葡萄糖苷酶，延缓碳水化合化合 物的吸收，降低餐后高血糖物的吸收，降低餐后高血糖种类：阿卡波糖种类：阿卡波糖 伏格列波糖伏格列波糖适应证：适应证：2 2型型DMDM，单用或与其他降糖药合用，单用或与其他降糖药合用 1 1型型DM,DM,与胰岛素合用与胰岛素合用禁忌证禁忌证：l l（1 1）过敏）过敏l l（2 2）胃肠功能障碍者胃肠功能障碍者l l（3 3）肾功能不全）肾功能不全l l（4 4）肝硬化）肝硬化l l（5 5）孕妇、哺乳期妇女）孕妇、哺乳期妇女l l（6 6）1818岁以下儿童岁以下儿童l l（7
9、7）合并感染、创伤、）合并感染、创伤、DKADKA等等副作用：胃肠道反应 加重磺脲类或胰岛素的低血糖(四)噻唑烷二酮类作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR),PPAR(PPAR),PPAR属于激素核受体超家族，被激活后调控属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS-2IRS-2、GLU-GLU-4 4、LPLLPL基因表达，抑制基因表达，抑制TNF-TNF-、瘦素基因表达。对胰岛素、瘦素基因表达。对胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂。的敏感性增强，被视为胰
10、岛素增敏剂。种类：罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾种类：罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁）丁）适应证适应证:单独或联合其他口服降糖药治疗单独或联合其他口服降糖药治疗2 2型型糖尿病糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者。尤其胰岛素抵抗明显者。不宜用于：1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭、肝功能不良。副作用：水肿、肝功能不良。六、胰岛素治疗六、胰岛素治疗（一）适应证（一）适应证 1.11.1型糖尿病型糖尿病 2.2.急性并发症急性并发症 3.3.严重慢性并发症严重慢性并发症 4.4.合并重症疾病合并重症疾病 5.5.围手术期围手术期 6.6.妊娠和分娩妊娠和分娩 7.27.2型经饮食和口服药物
11、控制不佳型经饮食和口服药物控制不佳 8.8.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病（二）制剂类型（二）制剂类型 来源：人（重组来源：人（重组DNADNA技术）、猪、牛技术）、猪、牛 浓度：浓度：40U/ml40U/ml、100U/ml 100U/ml 起效和维持时间：短效、中效、长效起效和维持时间：短效、中效、长效 (预混预混30R30R、50R)50R)l l作用类别作用类别 制剂制剂 皮下注射作用时间皮下注射作用时间（h h）开始开始 高峰高峰 持续持续l l速效速效 普通胰岛素普通胰岛素 （RI)0.5 24 68RI)0.5 24 68l l中效中
12、效 低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素(NPH)13 612 1826(NPH)13 612 1826l l长效长效 精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素 (PZI)38 1424 2836(PZI)38 1424 2836各种胰岛素制剂的特点胰岛素类似物胰岛素类似物 速效类似物速效类似物速效类似物速效类似物 1.1.赖脯胰岛素赖脯胰岛素 将将B B链链2828、2929位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒2.Aspart2.Aspart将将2828位脯氨酸置换为天门冬氨酸位脯氨酸置换为天门冬氨酸 15min15min起效，起效，303070min70min达高峰，维持达高峰，维持2 25h
13、5h 特慢类似物特慢类似物特慢类似物特慢类似物 B B链增加个精氨酸链增加个精氨酸,A,A链链2121位位 天冬氨酸置换为甘氨酸天冬氨酸置换为甘氨酸 1.51.52h2h起效，维持起效，维持24h24h，无峰值，无峰值（三）使用原则和剂量调节（三）使用原则和剂量调节 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素。在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素。个体化原则。根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗个体化原则。根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量，监测三餐前后血糖调整剂因素等决定初始剂量，监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖。量，注意低血糖。全胰切除全胰切除 404050U50U多数病人多数病
14、人 181824U/24U/天天初始剂量初始剂量 1 1型型 0.50.50.8U/kg/0.8U/kg/天天,不超过不超过1.0 1.0 2 2型型 0.2U/kg/0.2U/kg/天天 中长效中长效 0.2 U/kg/0.2 U/kg/天天,加至加至0.40.40.50.5占全天占全天30%30%50%50%2型糖尿病：睡前 NPH 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+NPH 1型糖尿病 胰岛素强化治疗 （1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH （2）胰岛素泵（CSII）空腹高血糖的原因：l l（1）夜间胰岛素作用不足l l（2）黎明现象l l（3）Somogyi现象注射方式和部位 方式：皮下静脉 RI CSII basal rate 0.52U/h bolus 三餐前 部位：上臂、大腿、腹壁、臀部