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1、溃疡性结肠炎的中西医治疗溃疡性结肠炎的中西医治疗溃疡性结肠炎世界的研究热点v发病率逐渐增高，成为临床常见病发病率逐渐增高，成为临床常见病v溃疡性结肠炎的住院人数和门诊人数在稳定增长，因此推测中国的患病溃疡性结肠炎的住院人数和门诊人数在稳定增长，因此推测中国的患病率约为率约为11.6/1011.6/10万。万。v难治性疾病难治性疾病v激素和美沙拉嗪仍是治疗主要药物，而美沙拉嗪激素和美沙拉嗪仍是治疗主要药物，而美沙拉嗪1212周缓解率为周缓解率为37%37%，1 1年年复发率国内为复发率国内为11.3%-73%11.3%-73%。长期使用激素易产生毒副作用、激素依赖及。长期使用激素易产生毒副作用、
2、激素依赖及激素抵抗。生物制剂价格高昂，只是改善了重度患者的预后，整体疗效激素抵抗。生物制剂价格高昂，只是改善了重度患者的预后，整体疗效并未提高。并未提高。v癌变风险高癌变风险高v溃疡性结肠炎患者中结肠炎相关结肠癌的溃疡性结肠炎患者中结肠炎相关结肠癌的1010年发病率为年发病率为2%2%，2020年发病率年发病率为为8%8%，3030年发病率为年发病率为18%18%。v中医药疗效确切中医药疗效确切v87.6%87.6%中医治疗和中西医结合治疗文献的疗效高于中医治疗和中西医结合治疗文献的疗效高于90%90%。西医概况环境环境环境环境精神心理因素精神心理因素精神心理因素精神心理因素免疫反应免疫反应免
3、疫反应免疫反应遗传易感性遗传易感性遗传易感性遗传易感性感染感染感染感染UCUC病 因治 疗5-ASA5-ASABBE EC CDDAA糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂生物制剂生物制剂手术手术粪菌移植粪菌移植中医沿革隋隋巢元方巢元方诸病源候论诸病源候论痢病诸候痢病诸候（581618年）年）凡痢，口里生疮，则肠间亦凡痢，口里生疮，则肠间亦有疮也。此由挟热痢，脏虚热有疮也。此由挟热痢，脏虚热气内结，则疮生肠间；热气上气内结，则疮生肠间；热气上冲，则疮生口里。然肠间、口冲，则疮生口里。然肠间、口里生疮，皆胃之虚热也。里生疮，皆胃之虚热也。东晋东晋葛洪葛洪肘后备急方肘后备急方
4、（317420年）年）记载用新鲜的粪汁或发酵的粪记载用新鲜的粪汁或发酵的粪水治疗食物中毒、腹泻、发热水治疗食物中毒、腹泻、发热并濒临死亡的患者。述并濒临死亡的患者。述“饮粪饮粪汁一升，即活汁一升，即活”。最早使用“粪菌移植”方法描述了IBD类似的临床表现创立系列有效方药白头翁汤白头翁汤 葛根芩连汤葛根芩连汤黄芩汤黄芩汤 乌梅丸乌梅丸桃花汤桃花汤 芍药汤芍药汤驻车丸驻车丸 开噤散开噤散UC中医诊疗方案及共识意见中医诊疗方案及共识意见诊断v中医诊断标准中医诊断标准v参照参照2009年中华中医药学会脾胃病分会年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结溃疡性结肠炎中医诊疗共识肠炎中医诊疗共识”制定制定v有持
5、续或反复发作的腹泻，黏液脓血便，伴有腹痛、有持续或反复发作的腹泻，黏液脓血便，伴有腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。里急后重和不同程度的全身症状。v病程较长，多在病程较长，多在46周以上，常持续或反复发作。周以上，常持续或反复发作。v发病常与饮食、情志、起居、寒温等诱因有关。发病常与饮食、情志、起居、寒温等诱因有关。v结合结肠镜、钡剂灌肠、结肠黏膜组织学检查结果结合结肠镜、钡剂灌肠、结肠黏膜组织学检查结果即可确诊。即可确诊。1.1.大肠湿热证大肠湿热证 2.2.脾虚湿蕴证脾虚湿蕴证3.3.寒热错杂证寒热错杂证 4.4.脾肾阳虚证脾肾阳虚证主主症症次次症症腹痛，腹泻，腹痛，腹泻，便下黏液脓血；
6、便下黏液脓血；舌质红，苔黄舌质红，苔黄腻。腻。身热，小便短身热，小便短赤；赤；口干口苦，口干口苦，口臭；口臭；脉滑数。脉滑数。大便溏薄，黏液白大便溏薄，黏液白多赤少，或为白冻；多赤少，或为白冻；或黏液脓血便，白或黏液脓血便，白多赤少，或为白冻；多赤少，或为白冻；腹部隐痛，脘腹胀腹部隐痛，脘腹胀满，食少纳差。满，食少纳差。肢体倦怠，神疲懒肢体倦怠，神疲懒言；言；舌质淡红，舌质淡红，边有齿痕，苔白腻；边有齿痕，苔白腻；脉细弱或细滑。脉细弱或细滑。下痢稀薄，夹有粘下痢稀薄，夹有粘冻，反复发作；冻，反复发作；肛肛门灼热；门灼热；腹痛绵绵。腹痛绵绵。四肢不温；四肢不温；舌质舌质红，或舌淡红，苔薄红，或舌
7、淡红，苔薄黄；黄；脉弦，或细弦。脉弦，或细弦。久泻不止，大便稀久泻不止，大便稀薄；薄；夹有白冻，或夹有白冻，或伴有完谷不化，甚则伴有完谷不化，甚则滑脱不禁；滑脱不禁；腹痛喜腹痛喜温喜按，形寒肢冷，温喜按，形寒肢冷，腰酸膝软。腰酸膝软。腹胀，食少纳差；腹胀，食少纳差；舌质淡胖，或有齿舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润；痕，苔薄白润；脉脉沉细。沉细。上述证候确定：主症必备，加次症上述证候确定：主症必备，加次症2 2项以上即可诊断项以上即可诊断 诊断证候诊断标准（证候诊断标准（2015年中医诊疗共识补充热毒炽盛证）年中医诊疗共识补充热毒炽盛证）5.5.肝郁脾虚证肝郁脾虚证6.6.热毒炽盛证热毒炽盛证7.7
8、.阴血亏虚证阴血亏虚证主症主症次症次症情绪抑郁或焦虑不安，情绪抑郁或焦虑不安，常因情志因素诱发大便常因情志因素诱发大便次数增多；次数增多；大便稀烂大便稀烂或粘液便；或粘液便；腹痛即泻，腹痛即泻，泻后痛减。泻后痛减。嗳气不爽，食少腹胀；嗳气不爽，食少腹胀；舌质淡红，苔薄白；舌质淡红，苔薄白；脉弦或弦细。脉弦或弦细。便下脓血次数较多，便下脓血次数较多，或便血量多次频；或便血量多次频；腹腹胀、腹痛明显；胀、腹痛明显；发热，发热，脉滑数。脉滑数。里急后重较剧；里急后重较剧；烦烦躁不安；躁不安；舌质红、苔舌质红、苔黄燥。黄燥。久泻不止，便下脓久泻不止，便下脓血；血；排便不畅，大排便不畅，大便干结夹有粘液
9、便血；便干结夹有粘液便血；舌红少津或舌质淡。舌红少津或舌质淡。腹中隐隐灼痛；腹中隐隐灼痛；口燥咽干；口燥咽干；脉细弱。脉细弱。上述证候确定：主症必备，加次症上述证候确定：主症必备，加次症2 2项以上即可诊断项以上即可诊断 诊断证候诊断标准证候诊断标准诊断v西医诊断标准西医诊断标准v参照参照2012年中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组年中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组“我国我国炎症性肠病诊断与治疗的共识意见炎症性肠病诊断与治疗的共识意见”及及2012年年ECCO欧洲第欧洲第二次炎症性肠病循证共识二次炎症性肠病循证共识v临床表现：有持续或反复发作的腹泻，黏液脓血便伴腹痛、临床表现：有持续或反
10、复发作的腹泻，黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在里急后重和不同程度的全身症状。病程多在46周以上。可周以上。可有关节、皮肤、眼、口腔及肝胆等肠道外表现。有关节、皮肤、眼、口腔及肝胆等肠道外表现。v结肠镜检查结肠镜检查v钡剂灌肠检查钡剂灌肠检查v黏膜组织学检查黏膜组织学检查 1234在排除其他疾病基础上出现在排除其他疾病基础上出现典型临床表现为临床疑诊，典型临床表现为临床疑诊，安排进一步检查；安排进一步检查；同时具备结肠镜或（及）放射影同时具备结肠镜或（及）放射影像特征者，可临床拟诊；像特征者，可临床拟诊；拟诊的基础上，再加上黏膜组织病理拟诊的基础上，再加上黏膜组织病理学特
11、征或（及）手术切除标本病理检学特征或（及）手术切除标本病理检查特征者，可以确诊；查特征者，可以确诊；初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者，暂不确诊变不典型者，暂不确诊UC，需随访，需随访36个月个月诊断诊断要点急性感染性肠病急性感染性肠病阿米巴肠病阿米巴肠病肠道血吸虫病肠道血吸虫病其他：肠结核、缺血性性肠炎、放射性肠炎等其他：肠结核、缺血性性肠炎、放射性肠炎等UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染诊断第一步诊断第一步排除以下疾病排除以下疾病诊断n结肠镜检查并活检是结肠镜检查并活检是UC诊断的主要依据。结肠镜下诊断的主要
12、依据。结肠镜下UC病病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为：变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为：n黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、自黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细发或接触出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；颗粒状；n病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；n可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉和桥黏膜等可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉和桥黏膜等 同时具备结肠镜或（及）放射影像特征，可临床拟诊同时具备结肠镜或（及）放射影像特征，可临床拟
13、诊诊断脓性分泌物附着脓性分泌物附着钡剂灌肠主要改变为：钡剂灌肠主要改变为：黏膜粗乱和黏膜粗乱和(或或)颗粒样改变颗粒样改变肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损肠管短缩肠管短缩,袋囊消失呈铅管样袋囊消失呈铅管样结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查或CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位诊断肠粘膜增粗，周围毛刷样改变肠粘膜增粗，周围毛刷样改变肠粘膜消失肠粘膜消失周围毛刷样改变周围毛刷样改变铅管征铅管征肠壁变硬，蠕动功能几乎丧失。肠壁变硬，蠕动功能几乎丧失。左侧图片：乙状结肠；右侧图片：横结肠和升结肠。左侧图片：乙状结
14、肠；右侧图片：横结肠和升结肠。n活动期：活动期：n粘膜表面糜烂，浅溃疡形成；粘膜表面糜烂，浅溃疡形成；n固有膜内重度弥漫性急慢性炎细胞浸润，包括中性粒细胞、固有膜内重度弥漫性急慢性炎细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等，有隐窝脓肿和隐窝淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等，有隐窝脓肿和隐窝周围炎；周围炎；n隐窝结构的改变：隐窝大小不一、排列不规则、分支状，隐窝结构的改变：隐窝大小不一、排列不规则、分支状，杯状细胞减少等。杯状细胞减少等。n缓解期：缓解期：n粘膜糜烂或溃疡愈合；粘膜糜烂或溃疡愈合；n固有膜内中性粒细胞浸润减少或者消失，淋巴细胞、浆细固有膜内中性粒细胞浸润减少或者
15、消失，淋巴细胞、浆细胞浸润，尤其在隐窝基底部。淋巴滤泡形成；胞浸润，尤其在隐窝基底部。淋巴滤泡形成；n隐窝结构改变：隐窝减少，萎缩，腺体缩短，大小不一，隐窝结构改变：隐窝减少，萎缩，腺体缩短，大小不一，分支状，排列不规则，杯状细胞减少。有时可见腺体增生，分支状，排列不规则，杯状细胞减少。有时可见腺体增生，异型增生（上皮内瘤变）以及潘氏细胞化生（结肠脾曲以异型增生（上皮内瘤变）以及潘氏细胞化生（结肠脾曲以远）。远）。拟诊黏膜或（及）手术标本病理检查特征，可以确诊拟诊黏膜或（及）手术标本病理检查特征，可以确诊诊断 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 炎症仅限于粘膜（炎症仅限于粘膜（M）溃疡（溃疡（U）隐窝脓
16、肿（隐窝脓肿（A）粘膜层连续弥漫性炎症粘膜层连续弥漫性炎症临床类型临床类型病变范围病变范围严重程度严重程度（包含病情分期）（包含病情分期）肠外表现肠外表现和并发症和并发症举例：溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期，中度）举例：溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期，中度）诊断完整的诊断包括：完整的诊断包括：大肠湿热证大肠湿热证 脾虚湿蕴证脾虚湿蕴证寒热错杂证寒热错杂证 脾肾阳虚证脾肾阳虚证 治法治法 主方主方 药物药物清热化湿清热化湿调气行血调气行血 芍药汤芍药汤黄连、黄芩、白头翁、黄连、黄芩、白头翁、木香、炒当归、炒白芍、木香、炒当归、炒白芍、生地榆、白蔹、肉桂、生地榆、白蔹、肉桂
17、、生甘草。生甘草。健脾益气健脾益气化湿助运化湿助运参苓白术散参苓白术散党参、茯苓、炒白术、党参、茯苓、炒白术、山药、炒苡仁、砂仁、山药、炒苡仁、砂仁、白及、炒白芍、陈皮、白及、炒白芍、陈皮、桔梗、黄芪、木香、黄桔梗、黄芪、木香、黄连、地榆、补骨脂、炙连、地榆、补骨脂、炙甘草。甘草。温中补虚温中补虚清热化湿清热化湿 乌梅丸乌梅丸乌梅、黄连、黄柏、肉乌梅、黄连、黄柏、肉桂、干姜、党参、炒当桂、干姜、党参、炒当归、制附片。归、制附片。健脾补肾健脾补肾温阳化湿温阳化湿 理中汤合四神丸理中汤合四神丸党参、干姜、炒白术、党参、干姜、炒白术、甘草、补骨脂、肉豆甘草、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、蔻、吴茱萸
18、、五味子、益智仁。益智仁。中医治疗方法辨证论治UC中医诊疗共识（2015）肝郁脾虚证肝郁脾虚证热毒炽盛证热毒炽盛证阴血亏虚证阴血亏虚证治法治法主方主方药物药物疏肝理气，健脾和中疏肝理气，健脾和中 痛泻要方合四逆散痛泻要方合四逆散药物：炒陈皮、白术、白芍药物：炒陈皮、白术、白芍、防风、炒柴胡、炒枳实、防风、炒柴胡、炒枳实、党参、茯苓、山药、炙甘草。党参、茯苓、山药、炙甘草。清热祛湿，凉血解毒清热祛湿，凉血解毒 白头翁汤白头翁汤白头翁、黄连、黄柏、秦白头翁、黄连、黄柏、秦皮、黄芩、金银花、白芍，皮、黄芩、金银花、白芍，赤芍、丹皮、生地黄、地赤芍、丹皮、生地黄、地榆。榆。滋阴养血，益气健中滋阴养血，
19、益气健中 驻车丸合四物汤驻车丸合四物汤黄连、阿胶、当归、白黄连、阿胶、当归、白芍、生地黄、太子参、芍、生地黄、太子参、北沙参、麦冬、乌梅、北沙参、麦冬、乌梅、石斛、山药、炙甘草。石斛、山药、炙甘草。中医治疗方法辨证论治UC中医诊疗共识（2015）中医治疗方法中药灌肠适应症UC 病变局限在左半结肠、60cm 以下病变肠段，尤其直肠、乙状结肠病变最近部分研究表明广泛结肠病变亦可获益轻中度患者可单独局部用药，而重度患者须联合全身用药研究发现，46%的患者仅直肠、乙状结肠受累，17%扩展至左半结肠，37%为全结肠。v一、灌肠液温度v与肠腔温度接近，一般在3940为宜v二、灌肠液剂量v灌肠液剂量120m
20、lv三、灌肠时间v晚睡前灌肠v四、方法与体位v肛管插入直肠2030厘米，液面距肛门不超过30厘米，根据患者的耐受情况，调节灌肠速度为80100滴/分，同时观察病情灌肠结束后，取左侧卧位30分钟平卧位30分钟右侧卧位30分钟，后可取舒适体位v可根据病变部位，选择体位，病位在直肠、乙状结肠和左半结肠(脾曲以远)，取左侧卧位，广泛结肠和全结肠，取左侧卧位30分钟平卧位30分钟右侧卧位30分钟。可使药液在肠道内保留较长时间v五、注意事项v肛门、直肠、结肠等手术后的病人，排便失禁者不宜作保留灌肠。v拔管后轻揉肛门，尽量保留药液1h以上中医治疗方法中药灌肠灌肠SOP中医治疗方法其他疗法n针灸治疗针灸治疗n
21、耳针耳针n穴位注射穴位注射n中医穴位埋线中医穴位埋线 n隔药灸治疗技术隔药灸治疗技术 n结肠透析仪中药灌肠治疗结肠透析仪中药灌肠治疗 v基础护理基础护理定时测体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹痛及腹泻次数、量、定时测体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹痛及腹泻次数、量、色、形等，必要时留取标本送检。如有患者便血，则应估计出血量及出血色、形等，必要时留取标本送检。如有患者便血，则应估计出血量及出血部位。腹泻频繁者应注意水、电解质、酸碱平衡，鼓励多饮水。注意观察部位。腹泻频繁者应注意水、电解质、酸碱平衡，鼓励多饮水。注意观察并发症。并发症。v生活调摄生活调摄注意休息，重症者应卧床休息，轻症可适当活动，如散步
22、、注意休息，重症者应卧床休息，轻症可适当活动，如散步、太极拳等，但应保证充分睡眠及休息。避免受凉、防止肠道感染。太极拳等，但应保证充分睡眠及休息。避免受凉、防止肠道感染。v心理护理心理护理注意劳逸结合，生活有序，保持充足的睡眠。保持情绪稳定注意劳逸结合，生活有序，保持充足的睡眠。保持情绪稳定愉快，避免不良刺激，避免精神过度紧张。愉快，避免不良刺激，避免精神过度紧张。v饮食护理饮食护理v皮肤护理皮肤护理保持臀部清洁干燥，便后用温水擦洗，肛周涂油保护。长期保持臀部清洁干燥，便后用温水擦洗，肛周涂油保护。长期卧床者注意皮肤护理，如臀部及肛门等，必要时可外擦万花油于长期受压卧床者注意皮肤护理，如臀部及
23、肛门等，必要时可外擦万花油于长期受压的皮肤面。的皮肤面。中医治疗方法护理与调摄UC中医临床路径中医临床路径住院中医临床路径住院中医临床路径中医临床路径标准住院流程n适用对象适用对象n诊断依据诊断依据n治疗方案选择治疗方案选择n标准住院日标准住院日n进入路径标准进入路径标准n中医证侯学观察中医证侯学观察n入院检查项目入院检查项目 n治疗方法治疗方法 n出院标准出院标准 n有无变异及原因分析有无变异及原因分析 适用对象n西医诊断为溃疡性结肠炎活动期的轻、中度住院患者西医诊断为溃疡性结肠炎活动期的轻、中度住院患者n中医诊断中医诊断:第一诊断为久痢第一诊断为久痢n西医诊断西医诊断:第一诊断为溃疡性结肠
24、炎第一诊断为溃疡性结肠炎(ICD-10:K51.902)诊断依据n疾病诊断疾病诊断n中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见（溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见（2009）”n西医诊断标准：西医诊断标准：2012年中华医学会消化病学分会年中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组炎症性肠病学组“我国炎症性肠病诊断与治疗的我国炎症性肠病诊断与治疗的共识意见共识意见”诊断依据n证候诊断证候诊断n 参照参照“国家中医药管理局国家中医药管理局十一五十一五重点专科重点专科协作组久痢（溃疡性结肠炎）诊疗方案协作组久痢（溃疡性结肠炎）诊疗方案”n
25、 常见证候常见证候n大肠湿热证大肠湿热证n脾虚湿蕴证脾虚湿蕴证n寒热错杂证寒热错杂证n肝郁脾虚证肝郁脾虚证n脾肾阳虚证脾肾阳虚证n阴血亏虚证阴血亏虚证n热毒炽盛证（热毒炽盛证（2015年年UC中医共识补充）中医共识补充）治疗方案的选择n参照参照“国家中医药管理局国家中医药管理局十一五十一五重点专科协作组久痢（溃疡性结肠重点专科协作组久痢（溃疡性结肠炎）诊疗方案炎）诊疗方案”和中华中医药学会脾胃病分会和中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见（共识意见（2009）”。n诊断明确，第一诊断为久痢诊断明确，第一诊断为久痢(溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎)。n患者适合并接受
26、中医治疗。患者适合并接受中医治疗。标准住院日v 标准住院日标准住院日28天天 进入路径标准n第一诊断必须符合久痢和溃疡性结肠炎（第一诊断必须符合久痢和溃疡性结肠炎（ICD-10编码编码:K51.902）的患者）的患者n疾病分期属于活动期疾病分期属于活动期 n疾病分度属于轻、中度疾病分度属于轻、中度n患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径断的临床路径流程实施时，可以进入路径n合并有中毒性巨结肠、大出血、肠穿孔、重度异型增生等并发症并需要外合并有中毒性巨结肠、大出血、肠穿孔
27、、重度异型增生等并发症并需要外科手术治疗者不进入本路径科手术治疗者不进入本路径中医证候学观察n四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌象、脉四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌象、脉象的特点象的特点n注意证候的动态变化注意证候的动态变化检查项目n必须的检查项目必须的检查项目n血常规、尿常规、大便常规血常规、尿常规、大便常规+OBn大便培养大便培养+药敏（药敏（3次）次）nC反应蛋白（反应蛋白（CRP）n血沉（血沉（ESR）n肝功能、肾功能、电解质肝功能、肾功能、电解质n腹部超声腹部超声n心电图心电图n胸部胸部X线片线片n肠镜和组织病理学检查（入院前肠镜和组织病理学检查（入院前3月内
28、未行检查者）月内未行检查者）n肿瘤标志物肿瘤标志物检查项目n可选择的检查项目可选择的检查项目n腹部平片、钡剂灌肠检查腹部平片、钡剂灌肠检查n腹部腹部MRIn血清白蛋白、血清铁蛋白血清白蛋白、血清铁蛋白n免疫指标：细胞免疫、体液免疫、细胞因子免疫指标：细胞免疫、体液免疫、细胞因子检查项目n复查项目（建议）：复查项目（建议）：n血常规、尿常规、大便常规血常规、尿常规、大便常规+OB n血沉血沉nC反应蛋白反应蛋白n肝肾功能（包括白蛋白）、电解质肝肾功能（包括白蛋白）、电解质n心电图心电图n入院检查或在治疗过程中出现异常的指标入院检查或在治疗过程中出现异常的指标 n肠镜（根据病情需要或检查周期确定）
29、肠镜（根据病情需要或检查周期确定）治疗方法n 辨证选择口服中药汤剂、中成药辨证选择口服中药汤剂、中成药n 外治法外治法n 其他疗法其他疗法n 护理：辨证施护护理：辨证施护出院标准n病情稳定，大便性状及次数明显好转，肉眼无明显脓血便病情稳定，大便性状及次数明显好转，肉眼无明显脓血便n体温正常，全身症状明显改善体温正常，全身症状明显改善n大便常规大便常规+隐血明显好转隐血明显好转有无变异及原因分析n因实验室检查结果异常而需要复查或病情无明显改善，导致住院时间延因实验室检查结果异常而需要复查或病情无明显改善，导致住院时间延长，住院费用增加长，住院费用增加n住院期间明确或者高度怀疑癌变，以及组织学检查
30、发现重度异型增生或住院期间明确或者高度怀疑癌变，以及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害伴轻、中度异型增生者，退出本路径肿块性损害伴轻、中度异型增生者，退出本路径n治疗过程中发生了病情变化，出现中毒性巨结肠、穿孔等严重并发症和治疗过程中发生了病情变化，出现中毒性巨结肠、穿孔等严重并发症和大出血经内科治疗无效者，退出本路径大出血经内科治疗无效者，退出本路径n因患者及其家属意愿而影响路径的执行，退出本路径因患者及其家属意愿而影响路径的执行，退出本路径门诊中医临床路径门诊中医临床路径区别适用范围适用范围1 1标准治疗时间标准治疗时间2 23 34 4进入路径的标准进入路径的标准表单设计表单设计适用
31、范围n西医诊断为溃疡性结肠炎轻度的门诊患者西医诊断为溃疡性结肠炎轻度的门诊患者n中医诊断中医诊断:第一诊断为久痢第一诊断为久痢n西医诊断西医诊断:第一诊断为溃疡性结肠炎第一诊断为溃疡性结肠炎(ICD-10:K51.902)进入路径标准n第一诊断必须符合久痢和溃疡性结肠炎的患者第一诊断必须符合久痢和溃疡性结肠炎的患者n疾病分度属于轻度疾病分度属于轻度n患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理也不患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径n合并有中毒性巨结肠、大出血、肠穿孔、重度异型增生等
32、合并有中毒性巨结肠、大出血、肠穿孔、重度异型增生等并发症，需要外科手术治疗者不进入本路径并发症，需要外科手术治疗者不进入本路径标准治疗时间n标准治疗时间：标准治疗时间：8周周 UC中医治疗经验中医治疗经验病机认识活动期活动期活动期活动期n以本虚为主，兼有湿热，以本虚为主，兼有湿热，且本虚主要为脾虚，兼且本虚主要为脾虚，兼有肾亏有肾亏n部分患者可出现血虚、部分患者可出现血虚、阴虚和阳虚的临床证候阴虚和阳虚的临床证候特征特征n标实为主，病理因素主标实为主，病理因素主n要为湿热，兼有瘀热伤络要为湿热，兼有瘀热伤络n重度以热毒、瘀热为主重度以热毒、瘀热为主n反复难愈应考虑痰浊血瘀反复难愈应考虑痰浊血瘀
33、的因素的因素缓解期缓解期缓解期缓解期vUCUC的病位在大肠，与脾、肝、肾、肺诸脏的功能失调的病位在大肠，与脾、肝、肾、肺诸脏的功能失调有关有关vUCUC的病理性质为本虚标实，病理因素包括湿、热、瘀、的病理性质为本虚标实，病理因素包括湿、热、瘀、毒、虚毒、虚治疗原则p五脏之中，尤重脾肺五脏之中，尤重脾肺p补脾与补肺补脾与补肺p运脾与调肺运脾与调肺p化湿与化痰化湿与化痰p清肺与清肠清肺与清肠p木土相侮，肾宜相参木土相侮，肾宜相参p清化湿热，贯彻始终清化湿热，贯彻始终p凉血化瘀，修复肠络凉血化瘀，修复肠络p敛疡生肌，护膜为要敛疡生肌，护膜为要p调畅气机，慎用兜涩调畅气机，慎用兜涩 史载之方：史载之方
34、：“肺金之胜，亦生肺金之胜，亦生腹鸣溏泄。肺主清肃之气，流入腹鸣溏泄。肺主清肃之气，流入于中，变成寒中鹜溏。又肺主少于中，变成寒中鹜溏。又肺主少腹，故生斯疾。腹，故生斯疾。宜温其肺。宜温其肺。四味芍药散四味芍药散”考四味芍药散（白术、芍药、桔考四味芍药散（白术、芍药、桔梗、白芷）又名炙肝散，出于梗、白芷）又名炙肝散，出于中藏经，并广为方书收录。中藏经，并广为方书收录。治疗原则v分期治疗分期治疗v 活动期活动期清热化湿，调气和血，敛疡生肌清热化湿，调气和血，敛疡生肌v 缓解期缓解期健脾益气，兼以补肾固本，佐以清热化湿健脾益气，兼以补肾固本，佐以清热化湿v分级治疗分级治疗v轻中度轻中度v活动期活动
35、期中医辨证治疗诱导病情缓解中医辨证治疗诱导病情缓解v缓解期缓解期中药维持缓解中药维持缓解v重度重度v中西医结合治疗中西医结合治疗v中医治疗以清热解毒，凉血化瘀止血为主中医治疗以清热解毒，凉血化瘀止血为主v分部治疗分部治疗v直肠型或左半结肠型直肠型或左半结肠型采用中药灌肠或栓剂治疗采用中药灌肠或栓剂治疗v广泛结肠型广泛结肠型采用中药口服加灌肠方法治疗采用中药口服加灌肠方法治疗v治重治重“内疡内疡”，生肌敛疡，内外合治，可促进黏膜愈合，生肌敛疡，内外合治，可促进黏膜愈合精准辨证分层辨证分层辨证分层辨证分层辨证病机辨证病机辨证病机辨证病机辨证方证结合方证结合方证结合方证结合大肠湿热证大肠湿热证提高辨
36、证效率的有效途径提高辨证效率的有效途径把握复杂证候的重要方法把握复杂证候的重要方法 湿重于热湿重于热 热重于湿热重于湿 湿热并重湿热并重治疗要旨（1）v清热化湿是治标之主要治法清热化湿是治标之主要治法v活动期主以清化湿热活动期主以清化湿热v缓解期兼以清化湿热缓解期兼以清化湿热v清肠化湿贯穿始终以祛除病理因素清肠化湿贯穿始终以祛除病理因素v常用药：黄连（木香）、黄芩、黄柏、苦参（木香）、秦皮、常用药：黄连（木香）、黄芩、黄柏、苦参（木香）、秦皮、土茯苓、白头翁、马齿苋、地锦草、土茯苓、白头翁、马齿苋、地锦草、败酱草、椿根皮、仙鹤败酱草、椿根皮、仙鹤草、生苡仁草、生苡仁湿热蕴肠是病情活动的主要病理
37、因素，清肠化湿能有效诱导病情缓解清肠化湿常用药物特点 清热燥湿药清热燥湿药黄连：善清湿热，为治痢要药。黄连：善清湿热，为治痢要药。黄芩：善清肺与大肠湿热，有止血之功。黄芩：善清肺与大肠湿热，有止血之功。黄柏：善清下焦湿热，又能敛疡生肌。黄柏：善清下焦湿热，又能敛疡生肌。苦参：善清胃肠湿热苦参：善清胃肠湿热秦皮：清大肠湿热，又能收涩止痢。秦皮：清大肠湿热，又能收涩止痢。清热解毒药清热解毒药土茯苓：善解湿热之蕴毒。土茯苓：善解湿热之蕴毒。白头翁：善清肠胃湿热及血分热毒，为治热毒血痢之良药。白头翁：善清肠胃湿热及血分热毒，为治热毒血痢之良药。马齿苋：善清血分热毒，又能收敛止血。马齿苋：善清血分热毒，
38、又能收敛止血。地锦草：清血分热毒，又能活血止血。地锦草：清血分热毒，又能活血止血。败酱草：清热解毒，消痈排脓，又能活血止痛。败酱草：清热解毒，消痈排脓，又能活血止痛。收涩药收涩药椿根皮：清热燥湿，涩肠止泻，可用于久泻久痢。椿根皮：清热燥湿，涩肠止泻，可用于久泻久痢。收敛止血药收敛止血药仙鹤草：收敛止血，涩肠止痢，兼能补虚，血痢及久病泻痢尤仙鹤草：收敛止血，涩肠止痢，兼能补虚，血痢及久病泻痢尤为适宜。为适宜。利水渗湿药利水渗湿药生苡仁：健脾渗湿，又能清肺肠之热。生苡仁：健脾渗湿，又能清肺肠之热。清热化湿常用药对v黄黄 连连黄黄 芩（伤寒论葛根芩连汤）芩（伤寒论葛根芩连汤）v白头翁白头翁黄黄 连、
39、黄柏、秦皮（伤寒论白头翁汤）连、黄柏、秦皮（伤寒论白头翁汤）v黄黄 连连木木 香（兵部手集方香连丸）香（兵部手集方香连丸）v黄黄 芩芩白白 芍（伤寒论黄芩汤）芍（伤寒论黄芩汤）v黄黄 连连乌乌 梅（外台秘要黄连丸）梅（外台秘要黄连丸）v苦苦 参参木木 香（奇方类编香参丸）香（奇方类编香参丸）v败酱草败酱草生苡仁（薏苡附子败酱散）生苡仁（薏苡附子败酱散）v椿根皮椿根皮地地 榆（鲁府禁方椿根散）榆（鲁府禁方椿根散）v椿根皮椿根皮苦苦 参参v马齿苋马齿苋地榆、槐角地榆、槐角v马齿苋马齿苋黄芩、黄连黄芩、黄连v地锦草地锦草马齿苋、地榆马齿苋、地榆治疗要旨（2）v凉血化瘀，宁络止血，修复肠络为辨病治疗之
40、法凉血化瘀，宁络止血，修复肠络为辨病治疗之法v地榆、槐花、紫草、茜草、三七、白及、丹皮、赤芍、侧柏叶等地榆、槐花、紫草、茜草、三七、白及、丹皮、赤芍、侧柏叶等v凉血宁络的药随证变凉血宁络的药随证变v止血与祛风止血与祛风v便血不止可参用风药：防风、荆芥（穗）便血不止可参用风药：防风、荆芥（穗）v止血与酸收止血与酸收v 白芷、乌梅：周慎斋遗书白芷、乌梅：周慎斋遗书 肠风治肠风下血不止肠风治肠风下血不止v 乌梅、僵蚕：济生方乌梅丸治便血乌梅、僵蚕：济生方乌梅丸治便血v止血与温摄止血与温摄v 侧柏叶汤：干姜侧柏叶汤：干姜v 黄土汤：附子黄土汤：附子湿热致瘀、瘀热伤络是血便的重要病机，重视凉血化瘀可提高
41、脓血便的疗效凉血化瘀止血常用药物特点 凉血止血药凉血止血药地榆：凉血止血，兼收敛止血，善治下焦出血。地榆：凉血止血，兼收敛止血，善治下焦出血。槐花（角）：善清大肠之火热。槐花（角）：善清大肠之火热。侧柏叶：善清血热，兼收敛止血，为治血热证之要药。侧柏叶：善清血热，兼收敛止血，为治血热证之要药。化瘀止血药化瘀止血药茜草：善走血分，凉血止血，又能活血行血。茜草：善走血分，凉血止血，又能活血行血。三七：功善止血，又能化瘀生新。三七：功善止血，又能化瘀生新。收敛止血药收敛止血药白及：为收敛止血之要药，又能敛疡生肌。白及：为收敛止血之要药，又能敛疡生肌。清热凉血药清热凉血药丹皮：善清血分实热。丹皮：善清
42、血分实热。赤芍：散瘀止痛力强。赤芍：散瘀止痛力强。紫草：凉血化瘀，又能敛疡生肌。紫草：凉血化瘀，又能敛疡生肌。凉血化瘀止血常用药对v地地 榆榆槐槐 花（角）（和剂局方槐角丸）花（角）（和剂局方槐角丸）v槐槐 花花荆芥穂（槐花散）荆芥穂（槐花散）v侧柏叶侧柏叶槐槐 花（槐花散）花（槐花散）v生生 地地丹丹 皮（犀角地黄汤）皮（犀角地黄汤）v丹丹 皮皮茜茜 草（十药神书十灰散）草（十药神书十灰散）v茜茜 根根黄黄 芩（芩（太平圣惠方茜根散）太平圣惠方茜根散）v茜茜 草草紫紫 草草v地地 榆榆苦苦 参参v白白 及及三三 七七v紫珠叶紫珠叶紫紫 草草治疗要旨（3）v v 调气和血贯彻治疗始终调气和血贯
43、彻治疗始终调气和血贯彻治疗始终调气和血贯彻治疗始终v v 调气调气调气调气v v 行气：木香、枳壳、陈皮；行气：木香、枳壳、陈皮；行气：木香、枳壳、陈皮；行气：木香、枳壳、陈皮；v v 补气：生黄芪、党参、白术补气：生黄芪、党参、白术补气：生黄芪、党参、白术补气：生黄芪、党参、白术v v 和血：当归、芍药和血：当归、芍药和血：当归、芍药和血：当归、芍药v v 气血壅滞，腹痛而排便不畅：短期使用大黄气血壅滞，腹痛而排便不畅：短期使用大黄气血壅滞，腹痛而排便不畅：短期使用大黄气血壅滞，腹痛而排便不畅：短期使用大黄v v 调气和血的药随证变调气和血的药随证变调气和血的药随证变调气和血的药随证变v v
44、 调气与调肺：调肺气以助大肠传导之职：桔梗、白芷调气与调肺：调肺气以助大肠传导之职：桔梗、白芷调气与调肺：调肺气以助大肠传导之职：桔梗、白芷调气与调肺：调肺气以助大肠传导之职：桔梗、白芷v v 和血与化瘀：丹参、赤芍、参三七和血与化瘀：丹参、赤芍、参三七和血与化瘀：丹参、赤芍、参三七和血与化瘀：丹参、赤芍、参三七v v 疏和与收敛：用乌梅、木瓜与白芍、甘草相伍，酸甘相伍疏和与收敛：用乌梅、木瓜与白芍、甘草相伍，酸甘相伍疏和与收敛：用乌梅、木瓜与白芍、甘草相伍，酸甘相伍疏和与收敛：用乌梅、木瓜与白芍、甘草相伍，酸甘相伍v健脾益气以复运化之职，杜生湿之源健脾益气以复运化之职，杜生湿之源v 代表方：
45、参苓白术散代表方：参苓白术散v 常用药：黄芪：生用有生肌愈疡之效常用药：黄芪：生用有生肌愈疡之效v 白术、薏苡仁：运脾又可化湿白术、薏苡仁：运脾又可化湿v 山药：脾肾双补，有护膜之效山药：脾肾双补，有护膜之效v补肾以助气化之功，气化湿亦化补肾以助气化之功，气化湿亦化v 代表方：二神丸、四神丸代表方：二神丸、四神丸v 常用药：补骨脂：易致肝损，风险与效益？常用药：补骨脂：易致肝损，风险与效益？v 益智仁、菟丝子益智仁、菟丝子v 熟地：配伍苍术或砂仁熟地：配伍苍术或砂仁v重视脏腑相关的整体观念结合重视脏腑相关的整体观念结合v 肺气失调，大肠不固肺气失调，大肠不固调肺化痰调肺化痰v 脾胃虚弱，肝脾失
46、调脾胃虚弱，肝脾失调培土泻木培土泻木v 脾肾虚弱，久泻滑脱脾肾虚弱，久泻滑脱补肾培元补肾培元治疗要旨（4）治疗要旨（5）v 重视温药的使用重视温药的使用v 常用药物：干姜、炮姜、肉常用药物：干姜、炮姜、肉桂、附片桂、附片v 反佐温药以防苦寒伤阴反佐温药以防苦寒伤阴v 湿盛则阳微，温阳以助通阳湿盛则阳微，温阳以助通阳化湿化湿v 温通有助止痛，温摄有助止温通有助止痛，温摄有助止泻泻v 注意阳虚体质的辨识，治以注意阳虚体质的辨识，治以温补脾肾温补脾肾v 复杂证候的寒热药物联合应复杂证候的寒热药物联合应用用v清热化湿控制炎症：黄柏、黄连、苦参、青黛、白头翁、败酱草、秦皮等v收敛护膜保护黏膜：地榆、诃子
47、、赤石脂、石榴皮、五倍子、乌梅炭、枯矾等v生肌敛疡愈合溃疡：白及、参三七、血竭、儿茶、生黄芪、白蔹、炉甘石等v宁络止血消除血便：地榆、槐花、紫草、紫珠叶、紫珠草、蒲黄、血竭、大黄 炭、侧柏叶等v清热解毒预防癌变：野菊花、白花蛇舌草、生苡仁、仙鹤草等v重视灌肠给药，根据病情选用48味中药组成灌肠处方v可联合中成药：锡类散、云南白药、康复新液等v口服与灌肠联合应用是活动期最佳的治疗方法，能快速缓解病情治疗要旨（6）常用灌肠中成药锡类散 主要成分为牛黄、青黛、冰片、珍珠、象牙屑等。云南白药推断云南白药可能是用葛根淀粉做赋形剂。含有散瘀草、苦良姜、老鹳、白牛、田七、穿山龙、淮山药、草乌等。化学成分含人
48、参二醇、人参三醇等物质。康复新液美洲大蠊干燥虫体醇提取物。治疗要旨（6）常用栓剂三七阿胶栓（三七、阿胶、黄柏、地榆、紫草、罂粟壳、苦参、白及、白头翁、黄连、秦皮、延胡索）复方康肠栓剂（三七、黄柏、黄芪、冰片、明矾）清肠栓（马齿苋、青黛散、参三七等）溃结栓（白花丹根、三七、三叉苦）芪黄栓（黄芪、蒲黄、白术、五灵脂、槐花、川芎、薏苡仁、败酱草、白头翁、当归、白及）治疗要旨（6）常用灌肠协定方丹参灌肠液(丹参、黄芪、大黄)血竭灌肠健脾止泻方(黄连、黄柏、大黄、白及、五倍子、芍药、甘草)溃结露灌肠方(白头翁、苦参、丹参、赤芍、黄芪、白芍)达康灌肠液(苦参、生大黄、诃子、白芍、防风)清肠化湿方（黄连、黄
49、柏、诃子、三七粉、白及粉、锡类散）治疗要旨（6）治疗目标p深度缓解，包括临床症状缓解、黏膜愈合及组织学缓解深度缓解，包括临床症状缓解、黏膜愈合及组织学缓解p防止病情复发，提高生存质量防止病情复发，提高生存质量p减少并发症，降低重症患者手术率减少并发症，降低重症患者手术率中医治疗目标中医治疗目标中医治疗目标中医治疗目标v证候疗效评价证候疗效评价v临床疗效评价临床疗效评价v内镜学评价内镜学评价v病理学评价病理学评价v实验室检查评价实验室检查评价v生存质量评价生存质量评价疗效评价症状、体征疗效指数临床缓解症状、体征基本消失95%显效症状、体征明显改善70%-95%有效症状、体征有改善30%-70%无
50、效症状、体征无明显减轻或加重者11分，为临床缓解分，为临床缓解3-53-5分轻度活动：分轻度活动：6-106-10分中度活动，分中度活动，11-1211-12重度活动重度活动项目项目0分分1分分2分分3分分排便次数正常比正常增加12次/天比正常增加34次/天比正常增加5次/天或以上便血未见出血不到一半时间内出现便中混血大部分时间内为便中混血一直存在出血内镜发现正常或无活动性病变轻度病变（红斑、血管纹理减少、轻度易脆）中度病变（明显红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂）重度病变（自发性出血，溃疡形成）医师总体评价正常轻度病情中度病情重度病情临床疗效、内镜学疗效评价改良Mayo评分疗效评价v临床有效：总