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1、肩锁关节脱位肩锁关节脱位普星宇普星宇 解剖关系 损伤机制 脱位分型 临床表现 诊断治疗 讨论维持其稳定性的结构维持其稳定性的结构关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带 喙锁韧带（喙锁韧带（斜方韧带和锥形韧带斜方韧带和锥形韧带）三角肌及斜方肌的腱性附着部分三角肌及斜方肌的腱性附着部分 肩锁关节解剖肩锁关节解剖损伤机制损伤机制肩锁关节脱位肩锁关节脱位肩部常见损伤，约占肩部损伤的肩部常见损伤，约占肩部损伤的12%,12%,占全身关节脱位的占全身关节脱位的3.2%3.2%原因原因直接暴力直接暴力:直接撞击肩峰直接撞击肩峰间接暴力间接暴力:过度牵引引起扭伤及脱位过度牵引引起扭伤
2、及脱位多见于自行车、足球、体操、摔跤和排球等多见于自行车、足球、体操、摔跤和排球等TossyTossy分类法此分类目前少用分类法此分类目前少用u型：锁骨轻度移位型：锁骨轻度移位(肩锁韧带肩锁韧带撕裂撕裂)u型：锁骨外端直径一半上翘突出型：锁骨外端直径一半上翘突出 (肩锁韧带肩锁韧带断裂断裂和喙锁韧带和喙锁韧带牵拉伤牵拉伤)u型：锁骨外端完全移位型：锁骨外端完全移位 (肩锁和喙锁韧带肩锁和喙锁韧带断裂断裂)肩锁关节脱位分型肩锁关节脱位分型RockwoodRockwood分型分型(6(6型型)-)-目前最常用分类目前最常用分类u型为肩锁关节挫伤型为肩锁关节挫伤,喙锁韧带保持完整喙锁韧带保持完整,影
3、像学无脱位表现影像学无脱位表现 u型为肩锁关节囊破裂及肩锁韧带断裂，肩锁关节半脱位型为肩锁关节囊破裂及肩锁韧带断裂，肩锁关节半脱位u型型:喙锁间斜方韧带与圆锥韧带完全断裂喙锁间斜方韧带与圆锥韧带完全断裂,肩锁关节完全分离肩锁关节完全分离,锁骨锁骨外侧端浮动感外侧端浮动感(“琴键征琴键征”阳性阳性)u型型:锁骨外端向后移位进入或穿过斜方肌锁骨外端向后移位进入或穿过斜方肌,难以推压复位难以推压复位 u型型:三角肌与斜方肌附着部均从锁骨外侧半上完全分离三角肌与斜方肌附着部均从锁骨外侧半上完全分离 锁骨外端向上严重移位位于皮下锁骨外端向上严重移位位于皮下u型型:锁骨端往内、下脱位移位至喙突、联合肌腱与
4、胸壁间锁骨端往内、下脱位移位至喙突、联合肌腱与胸壁间 可伴有臂丛神经或腋血管损伤可伴有臂丛神经或腋血管损伤 临床表现临床表现局部有肿胀，疼痛，局部有肿胀，疼痛，“琴键征琴键征”。诊断诊断外伤史外伤史+临床表现临床表现+影像学影像学u、型损伤：采用非手术疗法非手术疗法 方法：“8”字绷带、三角巾悬吊、外固定架u优点：操作简单、价廉、创伤小操作简单、价廉、创伤小u缺点：u 固定时间长固定时间长,影响日常生活影响日常生活u 功能受限功能受限,肌肉萎缩肌肉萎缩(一)非手术治疗非手术治疗治疗方法治疗方法(二二)手术治疗：手术治疗：肩锁关节脱位的手术指征：肩锁关节脱位的手术指征：新鲜的新鲜的Rockwoo
5、d IV、V、VI型损伤；型损伤；身体瘦，锁骨外侧突出的患者；身体瘦，锁骨外侧突出的患者；重体力劳动者、体育活动多的年轻患者以及专业的投掷运重体力劳动者、体育活动多的年轻患者以及专业的投掷运动员等对肩关节功能要求高的患者。动员等对肩关节功能要求高的患者。(二二)手术治疗：手术治疗：型及以上损伤型及以上损伤肩锁关节脱位手术要考虑如下几个原则：肩锁关节脱位手术要考虑如下几个原则：1.肩锁关节达到肩锁关节达到精确复位精确复位；2.修复或者使用自体修复或者使用自体/异体替代韧带，尽可能达到原有的异体替代韧带，尽可能达到原有的生物生物力学形态力学形态；3.在损伤的韧带牢固愈合之前，复位及重建的韧带必须有
6、在损伤的韧带牢固愈合之前，复位及重建的韧带必须有足足够的稳定性够的稳定性，以免再移位；，以免再移位；4.一旦修复或重建的韧带牢固愈合，坚强的内植物或暂时性的一旦修复或重建的韧带牢固愈合，坚强的内植物或暂时性的稳定装置应该即刻移去，不然会断裂，松动或产生肩关节僵稳定装置应该即刻移去，不然会断裂，松动或产生肩关节僵硬。硬。(二二)手术治疗：手术治疗：型及以上损伤型及以上损伤1).1).肩锁关节的修复、内固定及重建肩锁关节的修复、内固定及重建2).2).喙锁韧带的修复、固定与重建喙锁韧带的修复、固定与重建3).3).肌肉动力的转位肌肉动力的转位4).4).锁骨钩钢板内固定术锁骨钩钢板内固定术5).5
7、).肩锁关节固定融合术肩锁关节固定融合术6).6).关节镜技术关节镜技术肩锁关节的修复、内固定及重建肩锁关节的修复、内固定及重建克氏针、钢丝张力带固定克氏针、钢丝张力带固定优点：优点：操作简便，固定牢固操作简便，固定牢固 缺点：缺点：再脱位发生率极高再脱位发生率极高 锁骨钩钢板内固定锁骨钩钢板内固定优点：优点：固定牢固固定牢固缺点：缺点：创伤较大，需要二次手术，磨损肩袖创伤较大，需要二次手术，磨损肩袖 使用加压螺钉固定锁骨和喙突使用加压螺钉固定锁骨和喙突 优点：优点：固定牢靠，疗效肯定固定牢靠，疗效肯定缺点：缺点：妨碍肩胛妨碍肩胛-锁骨的同步旋锁骨的同步旋 转功能转功能,取钉后易复发取钉后易复
8、发喙锁韧带的修复、固定与重建喙锁韧带的修复、固定与重建阔筋膜重建喙锁韧带阔筋膜重建喙锁韧带 优点：优点：修复了肩锁关节的重要韧带修复了肩锁关节的重要韧带缺点：缺点：替代物退变，筋膜条松驰，替代物退变，筋膜条松驰，创伤大，疗效不确定创伤大，疗效不确定生物材料、碳纤维人工韧带等重建喙锁韧带生物材料、碳纤维人工韧带等重建喙锁韧带 优点：优点：良好的生物相容性、柔韧性和强度良好的生物相容性、柔韧性和强度缺点：缺点：发展方向、价格较高发展方向、价格较高喙锁韧带的修复、固定与重建喙锁韧带的修复、固定与重建使用带线铆钉固定锁骨和喙突使用带线铆钉固定锁骨和喙突 优点：优点：操作简便，手术损伤小操作简便，手术损
9、伤小缺点：缺点：固定强度不高，易出现线结松动固定强度不高，易出现线结松动成复位丢失遥成复位丢失遥使用金属丝固定锁骨和喙突使用金属丝固定锁骨和喙突 优点：优点：操作简便、适于经济不发达地区操作简便、适于经济不发达地区缺点：缺点：二次手术，固定强度不高二次手术，固定强度不高优点：适于优点：适于喙肩韧带完整者喙肩韧带完整者，三角肌前方部分失去锁骨的附着，三角肌前方部分失去锁骨的附着 缺点：缺点：肌肉萎缩，肌力减弱肌肉萎缩，肌力减弱 ，仍需常规外固定。现较少应用，仍需常规外固定。现较少应用 锁骨外侧端切除术锁骨外侧端切除术将喙突尖部凿下，连同附着其上的肱二头肌短头、喙肱肌将喙突尖部凿下，连同附着其上的
10、肱二头肌短头、喙肱肌和部分胸小肌上移至锁骨用螺钉固定，形成动力性韧带和部分胸小肌上移至锁骨用螺钉固定，形成动力性韧带 优点：优点：稳定性好，恢复力学性能稳定性好，恢复力学性能缺点：缺点：技术要求较高、手术操作复杂，故而未得到广泛推广应用技术要求较高、手术操作复杂，故而未得到广泛推广应用肌肉动力的转位肌肉动力的转位l优点：优点：l操作简单、创伤小、能够早期进行功能锻炼操作简单、创伤小、能够早期进行功能锻炼l不需要二期取出内固定物不需要二期取出内固定物 l弹性固定，允许微动，该技术符合生物学固定原则，能达弹性固定，允许微动，该技术符合生物学固定原则，能达到较好的解剖复位到较好的解剖复位l缺点：缺点
11、：但是其在临床应用时间较短，但是其在临床应用时间较短，随访时间有限随访时间有限关节镜技术关节镜技术应用应用AC TightRope系统双EndobuttonEndobutton带袢钢板技术带袢钢板技术治疗肩锁关节脱位治疗肩锁关节脱位手术手术 示意图示意图 用用4.5mm的的ENDOBUTTON钻穿过锁骨钻穿过锁骨和喙突和喙突,之前导针已经通过锁骨和喙突之前导针已经通过锁骨和喙突ENDOBUTTON穿过锁骨和喙突穿过锁骨和喙突ENDOBUTTON在锁骨上放平以便系缝线在锁骨上放平以便系缝线 AC TightRope 内固定示意图A.TightRope A.TightRope 固定材料固定材料B.
12、TightRope B.TightRope 固定示意图固定示意图C.C.引入引入TightRope TightRope 固定材料固定材料D.TightRope D.TightRope 打结固定打结固定 A-A-清除肩袖间隙显露清除肩袖间隙显露 B-B-充分显露喙突根部充分显露喙突根部手手术术操操作作技技术术 C-C-置入置入ACLACL定位器定位器 D-D-定位器置入喙突根部定位器置入喙突根部手手术术操操作作技技术术 E-E-钻入钻入2.4mm2.4mm钻头钻头 F-F-钻入钻入4.5mm4.5mm钻头钻头 G-G-引入牵引线引入牵引线 H-H-放置钢板于喙突根部放置钢板于喙突根部 J-J-打
13、结固定后打结固定后优：优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动正常，无痛，上肢肌力正常，肩关节活动正常，X片示肩锁关节间隙片示肩锁关节间隙4mm；良：良：肩部微痛，上肢肌力肩部微痛，上肢肌力4级，关节活动轻度级，关节活动轻度受限，受限，X片示关节间隙片示关节间隙7mm；差：差：肩痛或夜间痛，肌力肩痛或夜间痛，肌力3级，关节活动受限，级，关节活动受限，X片示关节间隙片示关节间隙8mm；治疗效果分级（治疗效果分级（KarlssonKarlsson标准）标准）讨论讨论 手术方式的选择手术方式的选择优点优点缺点缺点克氏针钢丝克氏针钢丝张力带张力带操作简单创伤小符合生物力学原理费用低易发生克氏针松动滑脱和钢丝
14、在锁骨出入口处断裂，使固定失败；克氏针会破坏关节面，易引起创伤性关节炎”；克氏针限制了肩锁关节的微动功能，可导致肩锁关节疼痛和僵硬；克氏针抗旋转能力差，易引起克氏针退出或断裂，甚至发生克氏针刺破胸腔脏器等严重并发症。喙锁韧带修喙锁韧带修复重建复重建持续稳定固定好符合生物力学要求术式繁多，60多种；重建后期解剖复位往往难以维持，易引起创伤性关节炎。手术方式的选择手术方式的选择优点优点缺点缺点锁骨钩钢板锁骨钩钢板钩钢板的解剖型设计符合锁骨外形，钢板螺钉内固定牢靠，有利于早期功能锻炼和恢复。肩峰下关节外放置钢板，不损伤关节面，对肩袖影响小。易引起肩部疼痛等并发症；影响肩关节外展功能。需二次手术，在术后612个月取出钢板。放置过久不仅会导致肩峰下磨损疼痛和螺钉松动，甚至会致钢板疲劳断裂。肩锁关节固肩锁关节固定融合定融合可用于治疗肩锁关节反复脱位或中老年陈旧性脱位患者。影响肩关节功能。关节镜关节镜微创疼痛轻恢复快适应证较窄；手术技术要求高，学习曲线长；需要专门的辅助 导向工具，手术费用高。谢谢谢谢