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1、胆道疾病胆道疾病1.2.3.胆道疾病常用的影像学胆道疾病常用的影像学检查BUS,X-ray(BUS,X-ray(平片平片平片平片,上腹上腹上腹上腹,静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影)PTCD(percutaneous transhepatic PTCD(percutaneous transhepatic Cholangiography Drainage)Cholangiography Drainage)ERCP(endoscopic retrograde ERCP(endoscopic retrograde Cholangiopancreatography)Cholangiopancreato
2、graphy)CTCTMRI MRI Cholangiography in operationCholangiography in operationCholedochoscopyCholedochoscopy4.胆道疾病胆道疾病-胆囊胆囊结石石v 临临床表床表床表床表现现:无症状无症状(Silent Stone 20%40%)(Silent Stone 20%40%)胆胆绞绞痛，消化道症状，黄疸痛，消化道症状，黄疸v 转归转归:无症状，无症状，终终身无致病，胆囊癌身无致病，胆囊癌变变，胆源性胰腺炎，胆源性胰腺炎，速速发发性胆囊管性胆囊管结结石石5.胆道疾病胆道疾病-胆囊胆囊结石石v 诊断断
3、实验室室检查 影像学影像学检查v治治疗 保守治保守治疗 保胆取石保胆取石 胆囊切除胆囊切除(OC.MC.LC)6.胆道疾病胆道疾病-胆囊胆囊结石石v 并并发症症 切口感染切口感染 胆瘘胆瘘 出血出血v疑疑问 CBD扩张，黄疸黄疸7.Laparoscopic Cholecystectomy(LC)8.9.10.11.12.13.14.15.16.胆道疾病胆道疾病-肝外胆管肝外胆管结石石v 病理病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆 管炎,肝脓肿,胰腺炎(急,慢)v 临床表床表现:腹痛,发热,黄疸(Charcot 三联症)v 体体检:剑突下,右上腹压痛,肿大胆囊.v 实验室室检查:血常规、肝功能、B
4、超等v 鉴别诊断断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.17.胆道疾病胆道疾病-肝外胆管肝外胆管结石的治石的治疗v 手手术原原则：取尽结石，解除狭窄，通畅引流v 方法：方法：胆总管探查，“T”管引流 胆肠吻合：(Roux-y)Oddis扩约肌成形及EST.18.胆道疾病胆道疾病-肝内胆管肝内胆管结石石v 病因病理病因病理:感染,狭窄,胆汁代谢异常v 临床表床表现:与肝外胆管结石相似,可无黄疸,病史长者易合并胆管细胞癌v 治治疗:手术原则同肝外胆管结石v HCJ(高位胆管空肠Roux-y吻合)，肝叶切除v 残余结石反复胆道镜取石19.20.21.22.左肝外叶切除、胆道左肝外叶切除、胆道镜取石取石23
5、.左肝外叶切除左肝外叶切除24.胆道疾病胆道疾病-急性梗阻性化急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎梗阻梗阻梗阻梗阻 胆汁中胆汁中胆汁中胆汁中细细菌繁殖菌繁殖菌繁殖菌繁殖 胆管上皮炎症胆管上皮炎症胆管上皮炎症胆管上皮炎症溃疡溃疡 肝肝肝肝细细胞胞胞胞损损害害害害胆管胆管胆管胆管门门静脉瘘静脉瘘静脉瘘静脉瘘肝肝肝肝脏脏小小小小脓肿脓肿 胆汁血液返流胆汁血液返流胆汁血液返流胆汁血液返流 全身炎性反全身炎性反全身炎性反全身炎性反应综应综合症（合症（合症（合症（SIRS)SIRS)多器官功能不全或衰竭多器官功能不全或衰竭多器官功能不全或衰竭多器官功能不全或衰竭细细菌、胆菌、胆菌、胆菌、胆盐盐入血入血入血入血2
6、5.胆道疾病胆道疾病-急性梗阻性化急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎vCharcot 三联症vCharcot 五联症（Reynolds五联症)（+休克，中枢神经系统抑制表现）临床表床表现：v WBC Plate LF受损v 酸碱平衡失调，肾功能受损实验室室检查：26.胆道疾病胆道疾病-急性梗阻性化急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎原原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道方法：方法：非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用，PTCD、ENBD、EST 手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流治治 疗27.胆道胆道肿瘤瘤-胆囊息肉胆囊息肉v 肿瘤性：腺瘤、腺癌v 非肿瘤性：炎性、胆固醇性、腺肌症恶性可能：单发、无蒂
7、、广基、直径1cm.短期内迅速增大者影像学影像学结果与病理的关系：果与病理的关系：治治疗：随诊观察、手术 28.病理：腺癌（80%）、未分化癌、鳞癌转移途径：淋巴转移 直接侵犯治疗：单纯胆囊切除 胆囊癌根治术（范围）姑息手术疗效：五年生存率 胆囊癌与胰腺癌胆囊癌与胰腺癌胆囊癌与胰腺癌胆囊癌与胰腺癌 30.31.右肝管胆管癌行半肝切除右肝管胆管癌行半肝切除术32.病例分析男性，65岁。1994年12月因“胆囊结石”于某院行“胆囊切除术”，术后病理回报：胆囊高分化腺癌，侵及浅肌层。术后12天再行“胆囊床肝楔形切除+肝十二指肠韧带淋巴结清扫术”。术后康复出院。1998年4月9日起患者逐渐出现上腹剑突
8、下疼痛不适伴皮肤、巩膜黄染，无畏寒发热。诊断为胆总管狭窄（肿瘤复发可能性大）。4月31日行剖腹探查术，发现胆总管中段瘢痕狭窄，取病变组织活检未发现肿瘤细胞，行“狭窄段瘢痕切除整形吻合，T管支撑引流术”。术后黄疸及腹痛消失出院。6月8日行T管造影时不慎将T管脱出，即用导尿管置入窦道引流胆汁。之后引流管周围窦道常有胆汁外渗。2月后再发剑突下疼痛间断发热，入住我院。33.体查：皮肤巩膜无黄染。腹平软，右上腹肋缘下可见一长约20cm长切口瘢痕，右上腹瘘道引流管每日引流胆汁约150ml，周围可见少量胆汁外漏。剑突上有压痛，肝脾不大。白细胞：10.9109/L，血红蛋白135g/L，血小板240109/L
9、.肝功能正常。B超示：肝内胆管明显扩张，内径达15mm，胆总管上段扩张直径达20mm经瘘管造影示：胆总管中段狭窄，狭窄近端胆管显著扩张。34.9月14日于全麻下行（狭窄上方）总胆管-空肠Roux-Y吻合术。术中取部分瘢痕组织，送检未发现肿瘤细胞。术后胆管造影显示吻合空通畅，康复出院。35.产生胆道狭窄的原因？为何术后4年才出现狭窄？过分剥离胆管可能损伤破坏胆管周围3、9点方向的营养动脉，而引起胆管的缺血性损伤，最终导致胆管纤维性狭窄形成。36.外院胆道修复手术失败的原因？切除瘢痕后，大多两端距离较远，难以保证无张力吻合，或者胆管瘢痕组织未作适当切除，在血运不良的瘢痕组织上作胆管修复，必然导致手
10、术失败。37.如何避免胆囊切除术中的医源性损伤？对每例手术均持严谨态度术野清楚意外出血时切忌忙乱中盲目钳夹止血。胆囊三角的解剖分离是胆囊切除术的关键步骤。38.胰腺疾病胰腺疾病39.急性胰腺炎急性胰腺炎-病因病因1.1.胆道疾病：胆道疾病：胆道结石，蛔虫，胆道狭窄2.过量饮酒：胰腺受损，十二指肠乳头水肿3.3.暴暴饮饮暴食：暴食：胰液过量分泌 4.4.高高钙钙血症血症：胰蛋白酶活化，胰管结石，胰液分泌增加6.6.创伤创伤：钝器伤，穿通伤，手术操作，胰管造影7.7.胰腺缺血：胰腺缺血：低血压，血管病变8.8.其它：其它：药物，病毒感染,妊娠，内分泌和遗传因素5.5.高脂血症高脂血症9.特发型胰腺炎40.41.急性胰腺炎急性胰腺炎-病理病理42.症状：腹痛，腹胀，恶心、呕吐 体征：急性腹膜炎体征其他：发热，呼吸困难，黄疸，腹水，血 压下降，休克，出血，DIC实验室检查：血尿淀粉酶，血常规影像学检查：CT增强首选 急性胰腺炎急性胰腺炎-诊断断43.44.45.46.禁食、胃肠减压补充体液、防止休克解痉止痛抑制胰腺外分泌、抑制胰酶营养抗生素中药腹腔灌洗 急性胰腺炎急性胰腺炎-非手非手术治治疗47.胰腺坏死组织清除+胰周引流术胆道引流术胆囊切除术胰腺假性囊肿内引流术经皮穿刺置管引流内镜下囊肿胃肠吻合术 急性胰腺炎急性胰腺炎-手手术治治疗48.49.50.